PATOLOGÍA APENDICULAR - APENDICITIS AGUDA
Guias de Jerusalén/Apendicits 2020
- CIE 10 K-35
Proceso inflamatorio a nivel del apéndice, sobretodo a nivel de la base que produce la
obstrucción. Inflamación aguda del apéndice por virus o bacteria
- 10% se quedarán en observación
- 7% apendicitis en curso
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- Es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio, y rompe la cabeza a varios médicos
- Puede ser considerada una enfermedad difícil de identificar ya que muy pocas veces se
presenta como en los libros → forma atípica.
- Manejo quirúrgico-emergente
Embriología
- Apéndice resto vestigial, prueba de evolución.
Historia
- Leonid Rogozov fue el primer y único cirujano, en realizar una autoapendicetomia.
- Perros y gatos no tienen apéndice
- Historia: primera cirugía Claudios Amyant, niño en 1736
- Reginald H Fitz, uso por primera vez apendicits y recomendó considerar el tratamiento
quirúrgico, 1886
Anatomía
Resto embrionario
Función inmunitaria
Mide 1 a 30 cm de largo x 1cm de ancho (6 - 9cm en adulto promedio)
Localiza a nivel de válvula ileocecal, inferior
Irrigada por la rama de arteria mesentérica superior, ileoapendicecolica o ser rama apendicular de
la ileocólica
Inervada por ramas plexo mesentérico superior (T10-L1)
4 capas histológicas: mucosa, submucosa(alberga folículos), muscular, serosa.
Posiciones anatómicas
● 64% retrocecal ascendente lateral
● 0.5% retroileal ascendente
● 32% pelvica
● 1% subsecal
Función:
- Órgano inmunitario
- Secreción activa de inmunoglobulinas @)IgA
- Es un órgano útil pero no esencial
- A los 60 años el apéndice ya no hay tejido linfoide y se
oblitera por completo la luz apendicular
Epidemiologia:
- Riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de 8.6% para los varones y de
6.7% para las mujeres
- Entre 2 a 3 decenio de vida
- El sexo femenino, siendo estas más intervenidas quirúrgicamente porque presentan
también enfermedades ginecológicas que se pueden confundir con patología apendicular
- La edad a la que se presenta 15 a 25 años, lo que no quiere decir que en los extremos de
la vida no se pueda presentar, siendo en estos cuadros muy atípicos.
Etiología
La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone como el
principal factor etiológico de la apendicitis aguda
¿Qué produce obstrucción?
La obstrucción puede darse en la base, en la parte media o en la porción distal, lo que depende
del proceso obstructivo y la gravedad, lo más frecuente es la porción distal afectando a todo
el órgano.
** Hay situaciones en las que el paciente ya es apendicectomizado, y el órgano presentaba
una unión apendicular muy larga y el cirujano no corto la base sino la unión, dejando un
remanente y se presenta riesgo para volver a presentar el cuadro en el futuro @)apendicitis
del muñón apendicular, con clínica y complicaciones iguales a que si presenta el órgano
completo, debido a esto no se debe descartar una apendicitis incluso en pacientes ya
apendicectomizados.
• Fecalitos: heces puras que se estacionan en la luz del apéndice (principal causa)
• Hiperplasia linfoide: principal causa en los niños
• Parasitarias: ascaris lumbricoides
• Cálculos biliares
• Cuerpos extraños: semilla de frutas
• Oncológicas
Fisiopatología
Nemotécnia:
• ESGAPE
• Edematosa/ congestiva
• Supurada
• GAngrenosa
• PErforativa
4 fases: Comparadas con las 4 capas que se desarrollan
1. Fase Congestiva(mucosa): obstrucción del apéndice (no hay comunicación del medio
interno con el externo), el moco o jugo que produce el apéndice no tiene una puerta de
salida pero aún así se sigue produciendo y por lo tanto como tiene capacidad de distensión,
aumenta de tamaño y aumenta la presión sobre la pared apendicular, lo que genera un
aumento de tamaño y sobretodo produce una congestión del órgano @) enrojecimineto
(como un camarón).
- Si se quita la obstrucción se acabaría el proceso inflamatorio que produce la apendicitis
- La pared del apéndice estará presionada, es decir todo el contenido va hacia la pared,
esta pared tiene vasos sanguíneo (vénulas) los cuales normalmente son gruesos y
empiezan a obstruirse y pueden quedar colápsados al final del proceso y se encharca la
sangre y como respuesta sale líquido intravascular al intersticio
- Como no puede fluir sangre, se produce una salida de los vasos hacia el intersticio y
salida del liquido @)EDEMA, y se presenta con una pared aumentada de tamaño y brillante
- También se colapsan vasos linfáticos adicional a los venosos @)aumenta el edema
- No diagnosticable a simple vista, usualmente con histopatología
2. Fase Supurativa(submucosa): en la superficie del órgano se presentan masas fibrosas
que da la apariencia de moco
- Hasta esta fase se conoce como APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
- Erosiones de la mucosa
- Se caracteriza por secreción continua y proliferación bacteriana
- Translación bacteriana
- Presencia de exudados y fibrina
- Dolor migra hacia el cuadrante anterior derecho, por lo general 6H desde que inicio en la boca
del estomago
Tratamiento Profiláctico: se hace a todos los pacientes (Cefazolina 2gr en 30 a 60
minutos previos a la incisión operatoria), con el objetivo de disminuir la posibilidad de
infección sitio operatorio (pregunta examen) y en el postoperatorio NO le doy antibiótico.
Es decir no existe traslocación bacteriana hacia el exterior del órgano y no se da
contaminación.
3. Fase Necrótica o gangrenosa(muscular): La pared del apéndice estaría colapsada casi
por completo, y cesa el aporte arterial al órgano y aparecen zonas de necrosis en la
superficie del apéndice (podridas), es una fase COMPLICADA. Representan zonas de
mayor debilidad del órgano y será el sitio por donde podrá perforarse (explotar) el órgano
y sale todo el material que se estuvo acumulando. Tiene la misma carga bacteriana que
tiene el intestino grueso. En esta fase ya se da una traslación bacteriana.
-Irrigación arteriolar deficiente
-Infartos elipsoidales en el borde antimesenterico
-Presencia de microperforaciones
-Presencia de fibrina
4. Fase Perforativa(serosa): cuando se vence la presión de la pared sale todo el contenido
PURULENTO. La salida como ya sé menciono antes se da por las zonas de necrosis de la
pared, que se vuelve débil o vulnerable.
-Invasión bacteriana
-Alteración riesgo sanguíneo e infarto
-Perforación con formación de abceso local
-Peritonitis generalizada, abcesos intraperitoneal
- Estas dos últimas fases: APENDICITIS AGUDA COMPLICADA: porque hay traslación
bacteriana hacia la cavidad abdominal y ya no solo se da profilaxis
- Tratamiento Terapéutico o específico: el microorganismo más frecuente es E. Coli,
esta en todos los procesos patológicos o inflamatorios del abdomen. Hay otras
bacterias anaerobias (bacteroides fragilis), por los que se necesita un antibiótico que
cubra todo: CLINDAMICINA o METRONIDAZOL.
- Tomar muestra para cultivo de secreción en paciente INMUNODEPRIMIDOS
- En el pasado la Ampicilina era considerado importante para infecciones por la
seguridad, pero tiene una resistencia importante al E. coli (100%) por lo que ya no
sirve
- Ceftrixona resistencia para E. Coli (60%)
- Piperacilina-Tazobactam
- Carbapenémicos: última linea de antibiótico, alto espectro. Pero el problema es que
existen bacterias como la E. Coli que son resistentes porque produce
carbapenemasa.
- Para nuestro medio todavía hay sensibilidad para la Ceftriaxona para E. Coli, pero no
para anaerobios, y para eso sirve el Metronidazol o la Clindamicina.
- Se podría dar una quinolona (Ciprofloxacina) más Metronidazol
- Ampicilina más Sulbactam
- Sepsis abdominal no sirven porque son de línea más débil, en este caso uso
Carbapenémicos o Piperacilina/Tazobactam
Formación del PLASTRÓN APENDICULAR:
- Es una complicación de la apendicitis
- Se forma a partir del epiplón (delantal del cirujano, es un soldado del abdomen), tiene vida
propia porque ante una apendicitis se va hacia el apéndice y trata de englobarlo con el
objetivo de que el proceso inflamatorio se quede limitado en un proceso apelotonado y no
se disemine a otro lugar del abdomen
- En los adultos es muy frecuente, cuando no se diagnostica tempranamente
- En los niños, como el epiplón es inmaduro y no tiene el tamaño suficiente, por lo que no se
da el plastrón y se da un cuadro más complicado aún.
- Cuando se forma por completo: NO se opera, sin embargo algunos no están bien formados
y se puede abrir y diseminar la infección
- Clínica: dolor en fosa iliaca derecha, dolor a la palpación, leucocitosis, fiebre,
ecográficamente se ve el apelotonamiento.
CLINICA
Dolor de inicio epigástrico
Dolor tardío en fosa iliaca derecha (6h) (sensibilidad, 81%; especificidad, 53%)
Nausea, Vomito y anorexia
Fiebre
Signos de hipersensibilidad
- Masculino que tiene dolor en fosa iliaca derecha: tiene Apendicitis hasta que se demuestre
lo contrario
- Femenino, puede ser una gran cantidad de cosas (ginecológicas y otros origenes) = requiere
exámenes de imagen para realizar un diagnostico diferencial Se puede confundir con
gastroenteritis o ITU
Signos
- De sabaleta o Dumphy: más sensibilidad y especificidad
tiene. En decúbito dorsal le pide que tosa, 4 o 5 veces, si
hay rebote en cuadrante inferior derecho.
- McBurney positivo: dolor a la comprensión. Tiene
Apendicitis hasta que no se demuestre lo contrario,
incluye incluso una expresión facial
- 4 o 5 signos debemos dominar para llegar al diagnóstico
(pregunta de examen)
- **El diagnóstico NO se hace por imagen, solo sirve para realizar un adecuado
diagnóstico diferencial sobre todo en el sexo femenino
LABORATORIO
- Biometría y química sanguínea
- Leucocitosis de 10 a 18 mil con neutrofilia del 70% y 80%
- >18 MIL RIESGO DE PERFORACIÓN CON o sin abceso
- Proteína C sobre 15 g/dl, induce apendicitis complicada
- VSG
SISTEMA DE CALIFICACIÓN CLINICA
- Escala de Alvarado: no da criterio certero de diagnóstico de apendicitis, pero es
importante analizar los parámetros que esta evalúa
- Interpretación:
- < 4: no apendicitis
- 5 - 6: compatible con apendicitis
- 7 - 8: probable apendicitis
- 9 - 10: muy probable apendicitis
REVISAR ESCALA DE ALVARADO
GUÍAS DE JERUSALÉN
AIR Y AAS como predictores clínicos de Apendicitis Aguda.
En pacientes pediátricos, adultos, VIH y embarazadas: no se puede diagnosticar solo con
la clínica, hay que usar imágenes. Y también en pacientes con alvarado de 4 a 6.
Útiles en la predicción de AA en niños: PCR > 10 mg/L y leucocitos > 16.000/ml.
Imágenes
Pacientes clasificados como alto riesgo según Alvarado – AIR – AAS menores de 40 años
pueden no requerir imágenes diagnósticas (evitar y pasar a cirugía).
POCUS (Ecografía en el punto de atención) es un medio diagnóstico inicial confiable.
TAC con baja dosis de contraste en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y ECO
negativa.
RM en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis posterior a ECO no
concluyente. ECO primera línea en niños.
Manejo no operatorio
Estrategia antibióticos primero: segura y efectiva en pacientes seleccionados con
apendicitis no complicada. Discutirlo como alternativa quirúrgica. En embarazadas no
aplica.
Seguro en niños con AA no complicada, pero aumenta tasa de fallo si hay apendicolito.
Uso de antibioticoterapia IV y luego oral según condición del paciente.
Pocos datos aún como para dar una recomendación.
Esquema: Amoxi/Clavulanato o Ceftriaxona 2 gr c/24 h o Cefotaxima + Metronidazol 500
mg c/6h.
Tiempo de apendicectomía
Hasta 24 horas no pasa nada, retrasar más de 24 horas en AA no complicado si aumenta
la tasa de complicaciones o perforación.
Apendicitis complicada: operar en 8 horas.
Manejo quirúrgico
● Se prefiere laparoscopía que abierta. La apendicectomía laparoscópica ofrece
ventajas significativas como menor dolor, menor riesgo de ISO, menor estancia,
retorno temprano a las actividades diarias, menor costo y mejor calidad de vida. Igual
en niños.
● Uso de técnica convencional de tres puertos para apendicectomía laparoscópica por
menor tiempo operatorio, menor dolor postoperatorio y menor incidencia de ISO a
comparación de la técnica de un puerto. En niños ambas técnicas son buenas.
● La apendicectomía laparoscópica ambulatoria es factible y segura en apendicitis no
complicada.
● La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre la succión sola en la
apendicitis complicada. La realización de irrigación durante la apendicectomía
laparoscópica no previene absceso intraabdominal o ISQ.
● La técnica de disección del mesoapéndice con electrocoagulación monopolar y
energía bipolar son las técnicas más rentables (las otras son LigaSure, bisturí
armónico, endoclip, endoloop).
● Uso de endoloops/ligadura con sutura o clips poliméricos para el cierre del muñón
tanto en adultos como en niños.
● Uso de endograpadoras cuando se trata de casos complicados.
● Ligadura simple sobre la inversión del muñón, ya sea en la apendicectomía abierta
o laparoscópica.
● La colocación de un drenaje intraabdominal en apendicitis aguda complicada no
presenta beneficios e incluso prolonga la estancia hospitalaria, ni en niños.
● Apendicectomías con herida contaminada/sucia, prevenir ISQ con protectores del
borde de la herida (protector de anillo ) en apendicectomía abierta.
● Recomendamos el cierre primario de la piel con una sutura intradérmica absorbible
única para heridas de apendicectomía abiertas.
● Histopatología de rutina después de la apendicectomía.
● Clasificación intraoperatoria.
● Sugerimos la extirpación del apéndice, si el apéndice parece "normal" durante la
cirugía y cuando no se encuentra ninguna otra enfermedad en pacientes
sintomáticos.
● La cirugía laparoscópica es el tratamiento de primera línea para el absceso
apendicular.
● No se recomienda la apendicectomía de intervalo de rutina después del tratamiento
no quirúrgico para la apendicitis complicada en adultos jóvenes (< 40 años) y niños.
La tasa de recurrencia en AA perforada y el flemón tratado con MNO es entre 12-
24%. Apendicectomía para pacientes con síntomas recurrentes.
Antibióticos
● Una sola dosis preoperatoria de antibióticos de amplio espectro, en pacientes con
apendicitis aguda sometidos a apendicectomía.
● No recomendamos antibióticos postoperatorios para pacientes con apendicitis no
complicada.
● Apendicitis complicada: 3 - 5 días de antibióticos (no prolongar)
● En niños igual, se debe evitar en la apendicitis no complicada. En complicada dar
terapia inferior a 7 días, y en primeras 24 a 48 horas hacer el cambio a vía oral.
Alvarado: MANTRELS
Estudios de imagen
- Ecografía
- Diagnóstico de apendicitis: Estructura tubular con terminación ciega Incomprensible,
diámetro superior a 6mm(signo de diana), cuando hay apendicolito proyecta sombra
posterior acústica
- Apendicolito
- Engrosamiento de la pared del apéndice
- Líquido peri-apendicular
- Mc Burney ecográfico +
- **Operador dependiente = desventaja
- Mujeres en edad fértil permite observar afecciones ginecológicas
Tomografía
Nunca pidan simple no sirve para nada, se debe pedir contrastada. En general la CT es más
sensible y específica que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis.
Diámetro superior a 6mm, con defecto de llenado al contraste, infiltración de grasa y líquido. No
llena líquido.
HOMBRES: si hay duda TOMOGRAFÍA
MUJERES: ecografía de cajón. Desconfiar y asegurarse. Observación, cuantificación y
cualificación.
Notas:
- La principal localización es la Retrocecal y puede dar síntomas urinarios
- En posición pélvica puede dar síntomas de diarrea y tenesmo
- Principal síntoma es el dolor y este es la guía para el diagnóstico adecuado
- Síntomas acompañantes: anorexia, vómito, estreñimiento, diarrea, tenesmo. La presencia
de estos síntomas puede tumbar a la semiología del dolor pero la ausencia de estos no
descarta el diagnóstico.
- Dunphy: al toser
- Blumberg: presenta dolor en el punto de McBurney al soltar
- Mussy: es el blumberg en cualquier parte del abdomen
- Leucocitosis más de 18.000 perforación
- Ecografía: signo en diana o tiro al blanco. Solo sirve para diagnóstico diferencial
Diagnóstico
- Clínica positiva, eco positiva y fórmula positiva: opera
- Clínica negativa, ecografía positiva, formula positiva: Cuando hay dudas del diagnostico se
hace una TAC que es el Gold Standar para el diagnostico de esta patología. Sin embargo a
veces no nos ayuda y se hace una Laparscopía diagnóstica, se convierte en terapéutica
si se encuentra una apendicitis y se resuelve el problema. ** En ciertos casos cuando esta
sano igual se le realiza una apendicetomía
- Observación clínica, NO OPERO, esperar hasta que la clínica sea clara. La ecografía no es
importante
- Clinica positiva, ecografia negativa y formula negativa: OPERA
- Clinica negativa, ecografia negativa y formulal positiva: NO OPERA
Hay que dar a la clínica el puesto que se merece
Diagnóstico diferencial:
Los diagnósticos erróneos constituyen mas del 15.3% de los casos, en orden descendente de
frecuencia son:
- Linfadenitis mesentérica aguda (YS, ST, CY)
- Padecimientos patológicos no orgánicos: revisar en Schwartz
- Enfermedad inflamatoria de la pelvis
- Torsión de quiste ovárico
- Rotura de folículo de Graaf
- Gastroenteritis aguda
- Cólico renal
- Divertículo de Meckel
- Adenitis mesentérica:
• Es un dx diferencial importante de la apendicitis aguda. Antecedente de infección de
VRS
• El agente causal es la Yersinia Enterocolítica (adultos)
• La observación de ganglios permiten realizar el diagnóstico = mesointestino lleno
de ganglios grandes = diagnóstico es intraoperatorio
• Tratamiento: ciprofloxacina en adultos, pero en los niños la causa es viral
• Clínica: dolor e hipersensibilidad difusa y rara vez presenta rigidez verdadera
- Divertículo de Merckel:
• Clínica similar a la apendicitis aguda
• Se localiza a 60 cm de la válvula ileocecal
• Tiene tejido pancreático y puede dar patología oncológica a largo plazo
- Transtornos ginecológicos:
• Rotura de embarazo ectópico: antecedentes de irregularidades menstruales, dolor
pélvico, tumoración pélvica, hematocrito bajo por hemorragia intraabdominal
• Gonadotropina coriónica elevada
• Tratamiento quirúrgico urgente
- Apendicitis aguda en el embarazo
• Enfermedad extrauterina más frecuente durante el embarazo
• Abortos, malformaciones por el tratamiento que se presenta
● Dependiendo de la edad gestacional el apéndice cambia de localizacón a mayor edad
localización mas arriba
● Laparoscopica hasta el 5 mes
● Laparotomia desde el 6 mes
• En etapas tempranas del embarazo importa más la vida de la madre, pero en el
tercer trimestre se trata de hacer apendicectomía y niño a neonatología
• Incide en 1 de cada 766 en gestantes, el índice de apendicectomía negativa del 25%,
más alto en el segundo trimestre
Se puede encontrar tumores: más frecuente adenocarcinoma
TODA MASA >2 cm rececar 10 cm proximales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Incisión transversa y oblicua longitudinal son las más utilizadas
- En pacientes con sospecha de apendicitis los cirujanos hacen incisión de McBurney o
Rocky Davis
- Laparoscópica vs. abierta: la primera tiene más ventajas, pero a nivel público se hace la
segunda.
- **En la abierta hay menor incidencia de absceso abdominal
Dentro de 24h de migración del dolor
ATENCIÓN POSOPERATORIA
- Las pacientes deben continuar con antibióticos de amplio espectro por cuatro a siete día
- Puede presentarse íleo posoperatorio, por lo que debe iniciarse la dieta con base en la
valoración clínica diaria. Estas pacientes tienen más riesgo de infecciones de la herida
quirúrgica.
Complicaciones
PLASTRON O FLEMON APENDICULAR (otras literaturas dicen que son lo mismo y es
en ingles)
Plastron: tumoración inflamatoria constituida por el apéndice inflamado, vísceras
adyacentes y epiplón mayor. Puede contener o no pus
Flemon: asas de intestino apelotonadas adheridas al apéndice inflamatorio adyacente
como control de diseminación bacteriana
Cuando semiologicamente se determina que hay un problema local o generalizado
- Local: McBurney(dolor a la comprensión directa en punto McBurney), Bloomberg, Dun,
Rovsing, MUSSY positivo NO se opera al paciente, porque indica que tiene un plastrón
establecido
- Tratamiento clínico: antibiótico, analgésico y observación (porque podría abrirse)
Antibiótico: ceftriazona o cipro asociado a metronidazol o clindamicina/ Ampicilina +
sulbactam
Si shock: pipetazo o carbapenemicos
- Generalizado (cirugía de urgencia): MUSSY positivo (dolor a descompresión de cualquier
parte del abdomen), el cual sumando a la anamnesis, indica que hay una catástrofe dentro
del abdomen.
- En algunos casos la formación del plastrón ha sido adecuada y se rompe; esto se presenta
en hospitales docentes porque se PALPA al paciente, es uno de los principales causante
- Si no se abre y clínicamente esta bien se da el alta con antibiótico a la casa y se le llama
en 12 semanas
- Sugiere cirugía: Apendicectomia de intervalo, para así descartar o descubrir una causa
oncológica
‘’No sea operatorio nunca a menos que desarrolle un cuadro nuevamente’’ @)NO se está de
acuerdo porque una de las causas es la ONCOLOGICA que a pesar de ser raras podrían
estar presente y se podría dejar un CANCER
Plastron Apendicular: apendicits se administro antibiotico, y se origino el flemón y se cerró
completamente
DEBO ESPERAR 6 SEMANAS PARA intervenirle al paciente
Flemón: órganos adyacentes cierran la lesión. No se encuentra apéndice Licuefactaddo
Infección sitio Quirurgico
Pileflebitis: afectación de la via y torrente hepático. Mueren 95% de pacientes
