CUERPO DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DE COD: CBVT-ENF-FOR-001

TAURAMENA
VERSION: 05
FECHA: 11/10/2023
REPORTE DE ATENCION PREHOSPITALARIA
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I. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA: ______________________ H. llamado: ______________ MÓVIL: ___________ PLACA: ____________ CONSECUTIVO N°

DIRECCIÓN EVENTO: ___________________________________________________________ BARRIO VEREDA CUAL:_____________________________________________________

MUNICIPIO: __________________________________________ COD.: DEPARTAMENTO: ________________________________________ COD.:

H. salida _____:_____ H. atencion inicial______:______ H.salida del evento______:______ H.ingreso en IPS______:______ H. retorno_____:______
CODIGO CRUE: _______________ RD. OPERADOR: _________________________________ Hora:_________ SIRAS:___________________________________________ KM:__________
II. DATOS DE LA PERSONA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Identificación: R.C.___ _ T.I.____ C.C.____ Otro: __________ N°: _______________________ Edad: Sexo: M F EPS/SOAT:

Dirección: Fecha de nacimiento: DD-MM-AA Teléfono N°:

Acompañante: Identificación N°: Parentesco: Teléfono N°:

III.MOTIVO DE LA ATENCIÓN

IV. LOCALIZACION DE LA LESION

H.A Herida abierta DEF Deformidad DOL Dolor Av Avulsion Amp Amputación
C Contusión CR Crepitación Edm Edema Lux Luxación Q Quemadura 1 ,2, 3
H Hematoma HEM Hemorragia Sen sensibilidad Lac Laceración Otra
V. VALORACION INICIAL
ESCALA GLASGOW DEL ADULTO ESCALA GLASGOW DEL NIÑO
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular Respuesta ocular Respuesta verbal Respuesta motora
6 Obedece 5 Orientodo 4 espontanea 4 espontanea 5 sonrie interactua 6 obedece
5 Localiza dolor 4 desorientado 3 al llamado 3 Al llamado 4 se puede controlar 5 localiza dolor
4 Retira 3 incoherente 2 al dolor 2 Al dolor 3 llora al dolor 4 retira
3 Flexiona 2 sonido incomprensible 1 sin respuesta 1 Sin respuesta 2 gemido al dolor 3 Flexiona
2 extiende 1 sin respuesta VALOR ESCALA 1 sin respuesta 2 Extiende
1 sin respuesta ________/15 1 sin respuesta
Izquierda ___ Normal ___ Miotica ___ Midriatica ___ Reactiva ___ No reactiva ___ N P F
PUPILAS
Derecha ___ Normal ___ Miotica ___ Midriatica ___ Reactiva ___ No reactiva ___ N P F
OTORRAGIA Si ___ No ___ Izquierda ___ Derecha ___ Líquido: _______________________________________________

SIGNOS VITALES Fc: Min FR: Min TA: / mg/Hg SPO2 % T: °C Glasgow: /15
VI. TRATAMIENTO
Inmovilización espinal (cuello - espalda) Tracción Monitoría S.V. VIA AEREA
Ferulación Caminó a la ambulancia Control de hemorragia PERMEABLE

Aspiración oral Líquidos endovenosos NO PERMEABLE

Suministro de oxígeno L / min. Cánula binasal Máscara Véntury BWM

Otro: Cual?
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Síntomas Ant.patologicos
Ant. Alergicos Ant. Quirurgicos
Ant. Farmacologicos Evento

VII. NOTAS / OBSERVACIONES

Quien elaboró: Registro N°.:

VIII. ENTREGA DE PACIENTE

Estado general:

Signos vitales: Fc___________ / min. Fr ___________ / min. T/A __________ / __________ mmHg SP O² __________ % GLASGOW _______ / 15

IPS: Fecha Hora CIE 10:

Médico de urgencias: ______________________________ N° CC: Registro N°: ______________________ Triage: __________

IX. RESPONSABLE

Nombre y apellidos - Personal asistencial

Nombre y apellidos - Conductor Nombres y apellidos - Auxiliar de enfermería

X. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES / RECHAZO DE SERVICIOS ASISTENCIALES

Al firmar el presente documento declaro que me niego a aceptar el tratamiento y traslado a un Centro Asistencial y reconozco así mismo, que el personal de la ambulancia recomendó este tratamiento / traslado.
Por tal razón EXIMO a dichas personas de toda responsabilidad.

Nombre y apellidos Documento de identificación N°.

Nombre y apellidos Testigo: Documento de identificación N°.