Patologias Esofágicas

Estructura:

El Esófago está compuesto por 4 capas:

- Mucosa
- Submucosa
- Muscular
- Adventicia

Division Funcional:
- EES (Esfínter Esofágico Superior)
- Cuerpo Esofágico

OM
- EEI (Esfínter Esofágico Inferior)

Factores De Proteccion

⮚ EEI contraído
⮚ Uniones intercelulares fuertes
⮚ Moco
⮚

.C
Peristaltismo esofágico (Movimiento que lleva el bolo)
⮚ Saliva rica en HCO3 (Neutraliza)
⮚ Angulo agudo de His (Evita que haya reflujo)
DD
ERGE
Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

Prevalencia (Argentina)

⮚ Estudio poblacional para evaluar prevalencia de ERGE, utilizando cuestionario de auto-informe validado. Total
LA

839 individuos estudiados (18 a 80 años) de 17 áreas de Argentina.

⮚ Prevalencia de pirosis (Acidez o ardor) y/o regurgitación, al menos semanal, fue de 23%.
⮚ Otro estudio: 397 pacientes sometidos a VEDA (Video endoscopia digestiva alta), 18 a 65 años, todos sufrían
síntomas típicos de ERGE al menos 2 días por semana. Prevalencia de esofagitis por reflujo fue 35%, de las
cuales 80% fueron formas leves o moderadas y solo 20% severas.
FI

⮚ Metaanálisis recientemente publicado: Argentina junto a [Link]., Reino Unido, Turquía y Suecia, tienen las
prevalencias de ERGE más altas del mundo.

Definicion

⮚ Distintos consensos basados en evidencias para dar una definición operativa y normas de manejo


consensuadas.
⮚ 1ero: GENVAL 99
⮚ último (2006) fue el “multicontinental” de Montreal.
En este se definió a la ERGE como aquel contenido gástrico que refluye al esófago y que genera síntomas
molestos y/o complicaciones esofágicas o extraesofágicas.

Guias de ERGE (2013)

Definen฀ Los síntomas o las complicaciones resultantes del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, la
cavidad oral (incluida la laringe) o los pulmones.

Clasificación

⮚ La subdividen en 2 formas:
- NO erosiva (ERNE): Presencia de síntomas, pero sin erosiones en el examen endoscópico.

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 - EROSIVA (ERE): Presencia de síntomas + erosiones en el examen endoscópico.

Sintomas

⮚ Esofágicos
- Pirosis o acidez
- Regurgitaciones ácidas (Hacia la zona de la garganta)
- Dolor de pecho: actualmente se lo considera como una manifestación esofágica!
Dolor u opresión de pecho฀ Hay gente que va al cardiólogo.
- Disfagia ฀implica descartar trastorno motor, estenosis o malignidad (!) SIGNO DE ALARMA que requiere
pronta evaluación!
Debe evaluarse rápido.

⮚ Extra esofágicos

OM
- Laringitis crónica (Irritacion característica de las cuerdas vocales)
- Tos crónica
- Asma por RGE (Aspiracion de contenido acido al aparato respiratorio ฀ Broncoconstriccion (DIRECTO) y
Estimulacion por acido en contacto con N Vago (INDIRECTO)

38% de pacientes pueden presentar síntomas de dispepsia (epigastralgia, saciedad precoz, náuseas, eructos)
superpuestos al reflujo.

.C
En un estudio realizado en Argentina se observó sobreposición entre ERGE y dispepsia del 13,6%.

Fisiopatologia
DD
⮚ Primero: fue equiparada a la hernia hiatal
⮚ Luego al esfínter esofágico inferior (EEI) hipotensivo
⮚ Finalmente a las relajaciones transitorias del EEI.
⮚ Actualmente: se comprende que todos estos elementos interactúan en la ERGE haciéndola una entidad
LA

multifactorial.

Modelo fisiopatológico actual:

ERGE: resulta como consecuencia de interacción de distintos factores en el tracto gastrointestinal superior:

⮚ Material gástrico (ácido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas) que es potencialmente nocivo para el
FI

esófago
⮚ Barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica (uge), que tiene como fin evitar ascenso del contenido
gástrico hacia esófago฀ No cumple su funcion
⮚ Mecanismos de defensa y reparación en el epitelio esofágico que contrarrestan efectos de la exposición al


ácido.

Cuando la barrera antirreflujo se ve superada con frecuencia de tal manera que los mecanismos de defensa se
vuelven insuficientes, el paciente desarrolla ERGE.

1. Barrera antirreflujo

Unión Gastro-Esofágica: constituida por EEI y Anillo diafragmático (AD). Ambas fuerzas actúan en una forma
integrada y sinérgica para evitar el reflujo.

⮚ El Anillo Diafragmático: rol fundamental en prevención del reflujo inducido por esfuerzos.
⮚ Las relajaciones transitorias del EEI son el mecanismo fisiopatogénico (mas continuas y mas importantes) más
frecuente que la presencia de un EEI hipotensivo.
⮚ La degradación mecánica de UGE comienza con alteraciones funcionales sutiles y termina con una hernia
hiatal evidente.

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⮚ Factores que interactúan en la alteración de la UGE: la laxitud del anclaje entre el EEI-AD, incremento en su
distensibilidad como así también un incremento de la presión intrabdominal.
Existen además factores de riesgo para la alteración de la UGE como la edad y la obesidad.
La obesidad central promueve la aparición de ERGE por un aumento en la presión intraabdominal y el
desarrollo de hernia hiatal.

Mecanismos Fisiopatologicos

RTEEI (Relajaciones Transitorias y espontaneas del esfínter esofágico inferior)

⮚ Intervienen en la fisiopatología de los episodios de RGE tanto en individuos sanos como en pacientes con
ERGE y presión del EEI normal.

Caracteristicas de las relajaciones:

OM
⮚ NO son inducidas por deglución
⮚ Son de corta duración
⮚ Originan, transitoriamente, una cavidad común entre esófago y estómago.

Desarrollo de esófago de Barret y adenocarcinoma por grasa abdominal

⮚ La grasa abdominal, metabólicamente activa, puede predisponer al desarrollo de esófago de barrett y al

.C
adenocarcinoma del esófago
⮚ A través de mecanismos independientes de la ERGE que promueven la progresión de la inflamación a
metaplasia y neoplasia.
DD
⮚ Estos incluyen alteraciones en los niveles de adipoquinas, citoquinas y quemoquinas

2. Factores Gastricos
⮚ El retraso en el vaciamiento gástrico puede provocar reflujo debido a que el estómago está lleno durante más
tiempo.
⮚ Asimismo, el aumento de la presión intragástrica puede gatillar relajaciones transitorias del EEI.
LA

⮚ Con respecto a la secreción gástrica de ácida y pepsina (a pesar que intuitivamente pensaríamos que está
aumentada en la ERGE) varios estudios muestran que no es de relevancia y hasta está disminuida
significativamente en algunos pacientes
FI

3. Trastornos motores del esófago

⮚ Trastornos en la motilidad del esófago presentes en aprox 30% de los pacientes con ERGE: la motilidad
esofágica inefectiva es la alteración más prevalente.
⮚ (Sin embargo, su relevancia como mecanismo patogénico todavía no es clara. De hecho, se debate si la


alteración en la motilidad del esófago es un fenómeno primario o secundario a la inflamación)

4. Saliva

⮚ La deglución de saliva promueve tanto la peristalsis 1ria con la neutralización del reflujo ácido por presencia
de HCO3.

⮚ Varias publicaciones reportaron que el flujo de saliva está disminuido en pacientes con ERGE.

5. Reflujo Biliar
⮚ Su rol en la fisiopatología de la ERGE ha sido subestimado.
⮚ No sólo la cantidad, sino también las composiciones del contenido refluido pueden ser importantes en la
patogénesis de la ERGE.
⮚ Varios estudios muestran que la concentración total de ácidos biliares en el aspirado del esófago está
aumentada en pacientes con ERGE con esofagitis moderada y severa

6. Mecanismos de defensa de la mucosa esofágica

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Hay que resaltar la importancia fisiopatológica de estos mecanismos.

⮚ 1ero: es preepitelial: la presencia de una capa de agua que tiene limitada capacidad de buffer, compuesta de
HCO3 de la saliva y de las glándulas de la mucosa.
⮚ 2do: proteínas de adhesión epiteliales que impiden difusión de H+ y de otras sustancias luminales como
ácidos biliares y tripsina.
Las proteínas intercelulares están disminuidas tanto en los pacientes con ERNE como en aquellos con ERE.
⮚ 3ero: post-epitelial: neutralización de los H+ por el HCO3 sanguíneo.

7. Integridad de la mucosa esofágica

⮚ Actualidad: NO hay discusión sobre el rol de la alteración de la integridad de la mucosa en pacientes con
esofagitis erosiva.

OM
(Hopwood describió por primera vez a fines de 1970 que los pacientes con esofagitis tienen espacios
intercelulares dilatados en las zonas no erosionadas. Más de 15 años después esto fue confirmado y aún
descripto en pacientes con ERNE)

.C
DD
Diagnostico

⮚ Combinación:
LA

● Síntomas
● Estudios endoscópicos
● Monitoreo ambulatorio de reflujo
● Respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP)
FI

⮚ Síntomas típicos (pirosis y regurgitación): en una revisión sistemática: 30-76% sensibilidad/ 62-96%
especificidad para la presencia de ERGE.
⮚ Respuesta a la administración empírica de IBP: alternativa para confirmar la ERGE, aunque un metaanálisis
mostró algunas limitaciones: sensibilidad 78%/especificidad 54%.


Endoscopia Digestiva

A pesar de que la mayoría de los pacientes no presentarán hallazgos anormales:

⮚ Endoscopía: debe ser la herramienta fundamental ฀ permite categorizar enfermedad en sus diferentes
fenotipos que implican distintos tratamientos (suspender IBP (Inhibidores de la bomba de protones 15 días
antes del estudio)
⮚ Hallazgos endoscópicos asociados a ERGE son:
● Esofagitis erosiva en sus distintos grados de severidad (clasificación de Los Ángeles)
● la estenosis péptica
● el esófago de Barrett.

Clasificacion de pacientes con endoscopia normal

Pacientes con endoscopía NORMAL se subdividen en grupos:

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⮚ Pacientes con ERNE (no erosiva): pacientes con endoscopía normal pero con evidencia de ERGE en la
pHimetría
⮚ Pacientes sin ERGE: pero con otra enfermedad que genera los síntomas: ej acalasia o esofagitis eosinofílica.
⮚ Pacientes sin evidencia de enfermedad orgánica, es decir, aquellos con trastornos funcionales como la pirosis
funcional (pacientes con endoscopía y pHimetría normales

Videoendoscopia alta llega hasta la segunda porción del duodeno

Biopsia Esofagica en ERGE

Actualmente:

⮚ NO está recomendada la realización de BIOPSIAS de Esófago de rutina en pacientes con síntomas de ERGE sin
hallazgos anormales en la endoscopía, excepto cuando la presentación clínica sugiere esofagitis eosinofílica.

OM
(en ese caso las biopsias son sustanciales para diagnosticar esta enfermedad)

pHmetria

El monitoreo ambulatorio de reflujo se realiza mediante pHmetria

⮚ Unico test que permite determinar la presencia de:

- exposición ácida anormal en el esófago

.C
- La frecuencia del reflujo
- La asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo.
⮚ Excelente sensibilidad (77-100%) y especificidad (85-100%) en pacientes con esofagitis erosiva
DD
⮚ En pacientes con ERGE no erosiva la sensibilidad es menor.

pHmetría de 24 hs

Se registra cual fue el tiempo total (en 24 hs) en el que el pH fue ácido en el esófago (pH <4) y el N° de episodios
de reflujo
LA

⮚ Prueba que valora cuantitativamente cada momento que se produce un episodio de reflujo acido hacia
esófago.
⮚ Se introduce una sonda trasnasal que posee un sensor con electrodos que censan el registro: 2 sectores, 1 en
el estómago y otro a 5-10 cm por encima del otro, en esófago.
⮚ Permite estudiar grado e intensidad del reflujo gastro-esofágico
FI

Cuantas veces el pH fue <4, cuantos episodios tuvo y se relaciona con el registro que hace el paciente de los
síntomas.


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Esofagograma Baritado

⮚ No es un estudio recomendado para el diagnóstico de ERGE, ya que su sensibilidad para detectar signos de
esofagitis es extremadamente baja.

OM
Vemos las estenosis Se ven otros tipos de trastornos

.C
Factores Involucrados en ERGE

Factores ambientales:
DD
⮚ Sobrepeso y obesidad
⮚ Hábitos alimentarios incorrectos
⮚ Falta de AF regular
⮚ TBQ
LA

Siempre sugeridos como factores de riesgo. Sin embargo, el rol patogénico exacto de esos factores es aun objeto
de debate y su necesidad de modificación controversial

Rol de la Obesidad

⮚ Un mecanismo generador RGE importante en sujetos obesos sería aumento Nº RTEEI (Relajaciones
FI

transitorias del esfínter gastroesofágico inferior)

⮚ PPAL estímulo para generación de RTEEI es la distensión gástrica, la que genera una intensa estimulación de
receptores tensión y estiramiento del estómago proximal (mecanoreceptores)

Uno de los abordajes más importantes es:



⮚ Control del peso

⮚ Control del perímetro abdominal.

Numerosos estudios que han demostrado la correlación entre la obesidad y la ERGE.

Hay evidencia que indica la eficacia de la reducción de peso en la disminución de los síntomas de ERGE.
Uno de estos estudios mostró que pequeña disminución en IMC de 3,5 kg/m2 conlleva a un 40% de disminución
en el riesgo de ERGE, aún en mujeres con IMC normal.

Consecuencias del Reflujo Cronico

⮚ Esofagitis
⮚ Hemorragia
⮚ Úlceras
⮚ Fibrosis

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⮚ Estenosis
⮚ Epitelio de Barret
⮚ Cáncer!

Complicaciones del ERGE

1. Estenosis Esofagica:
- Ulceraciones a repetición ฀ Cicatrizacion recurrente฀Fibrosis=Disminucion de la luz esofágica฀Todo esto
provocaría Disfagia.

Disfagia: Sintoma de Alarma que suele ir asociado a perdida de peso y/o anemia.

2. Epitelio de Barret (O metaplasia intestinal en esófago)

- Predispone al Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica (1/3 inferior) en el 5-10% de los pacientes

OM
(cambian las celulas y se parecen a las intestinales)
3. Hemorragia
⮚ Es poco común ,< 2% de los pacientes

Tratamiento

¡Aunque está generalmente recomendado realizar modificaciones en el estilo de vida, las evidencias son casi

.C
anecdóticas!

⮚ Es importante limitar estas recomendaciones a una dieta saludable y evitar o utilizar con moderación
alimentos o actividades específicas que desencadenen los síntomas.
⮚ Evitar la ingesta de alimentos con alto contenido graso, por al menos 2 o 3 horas antes de recostarse (medida
DD
que resultó en mejoría de los síntomas de ERGE y exposición esofágica al ácido en estudios caso-control)

Reducir la secreción acida gástrica

● Es la estrategia de manejo mas aceptada para la ERGE

LA

Las opciones de tratamientomedico incluyen antiácidos, antiH2 (Bloqueadores de receptores de histamina a nivel
gástrico) IBP (Inhibidor de la bomba de protones)

❖ Inhibidores de la secreción ácida

● Anticolinérgicos: antiespasmódicos (ej: Buscapina, Sertal) tienen poco efecto sobre producción de ácido y
FI

en altas concentraciones disminuyen presión del EEI.

Bloquean receptores Ach (Acetilcolina) (SN Parasimpático)
● Bloqueantes H2: es la Ranitidina (ej:Taural), efecto leve฀ Solo bloquean un receptor de los que forman el
acido clorhídrico , no sirve en casos graves. Son los Antihistamínicos H2.
● IBP: Prazoles, ej: Omeprazol, Rabeprazol, son muy efectivos para bloquear la secreción ácida


Es mas global y bloquean la producción de acido.

● Antigastrina: ej. Proglumida

❖ Neutralizadores฀ Drogas que actúan sobre el ácido ya producido

● Hidróxido de Magnesio
● Hidróxido de Aluminio
● Mezcla de ambos ej. Mylanta, Alludrox

❖ Proquineticos฀ Drogas que aumentan presión EEI (Proquineticos)

● Metoclopramida (Reliverán): aumenta la P EEI y actúa inhibiendo el centro del vómito, atraviesa la BHE
(Barrera hematoencefalica)
● Domperidona (Euciton): también atravieza la BHE
● Mosapride (Mosar): no posee efectos colaterales

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 Mosapride no tiene efectos colaterales, pero había un precursor que tenia un efecto adverso฀ Produccion de
torsión de punta a nivel cardiaco (Sisapride)

Todas estas drogas favorecen el vaciamiento gástrico y por consiguiente disminuyen el reflujo

❖ Sucralfato (Quelante de Sales biliares)

● Se utiliza en caso de Reflujo Biliar
Se une a las sales biliares y las quela, con lo que disminuye el reflujo biliar, también ejerce un efecto protector
sobre la mucosa.
Si se ve la mucosa gástrica rosada y manchas amarillas o verdosas en videoendoscopia digestiva alta son sales
biliares.

Drogas Estrella

OM
IBP
⮚ tratamiento de primera línea!
⮚ Hay pocas diferencias entre los distintos IBP disponibles.
⮚ Existen en la actualidad seis clases de IBP disponibles (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol,
esomeprazol y dexlanzoprazol)
Esomeprazol y Dexlanzoprazol฀ Son modificaciones de los originales omeprazol y lanzoprazol y tienen efecto

.C
mas activo.
⮚ Entre potenciales efectos adversos: cefalea, diarrea y dispepsia en menos del 2% de los pacientes

Problemas potenciales de IBP

DD
⮚ Deficiencias de vitaminas y minerales
⮚ Asociación con neumonía
⮚ Con diarrea adquirida en la comunidad
⮚ Fractura de cadera y osteoporosis
⮚
LA

Aumento en los eventos cardiovasculares en pacientes en tratamiento concomitante con clopidogrel.

IBP / B12 /Fe

Absorción de B12 requiere presencia de ácido gástrico y pepsina,para liberarla de las proteínas de la dieta.

B12:
FI

⮚ En 2 revisiones recientes, no se encontró evidencia que documente déficit de vitamina B12 en usuarios de IBP
crónicos.
⮚ Sin embargo, estudio reciente observó que en pacientes ancianos institucionalizados que reciben IBP debe


considerarse la deficiencia de vitamina B12.

Fe+:

⮚ El ácido gástrico también es necesario para la absorción de hierro.

⮚ La anemia ferropénica ha sido reportada en pacientes con:
- Gastritis atrófica
- Resección gástrica o vagotomía

Pero NO hay evidencia en la actualidad que demuestre desarrollo de anemia ferropénica en pacientes que
reciben IBP

Infecciones
⮚ El uso crónico de IBP puede promover crecimiento de la microflora intestinal no benéfica.
⮚ En base a las evidencias actuales, uso de IBP puede ser un factor de riesgo para Clostridium difficile y otras
infecciones entéricas y debe ser utilizado con cautela en pacientes susceptibles.

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⮚ El aumento en el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad no pudo ser claramente documentado en
asociación con el uso crónico de IBP.
Calcio
⮚ Metabolismo del calcio: estudio con mayor tiempo de seguimiento a la fecha, observó que el uso de IBP los 5
años previos no estuvo asociado con osteoporosis

Tratamiento No farmacológico

Modificaciones en el estilo de vida:

⮚ Elevar la cabecera de la cama (45°)

⮚ Evitar las prendas ajustadas
⮚ No acostarse después de comer (2 hs)
⮚

OM
Evitar factores que favorecen la PIROSIS

Factores que disminuyen la presión de EEI

Dietéticos

⮚ Alcohol
⮚ Grasas
⮚
⮚
Chocolate
Menta

Medicamentos .C
DD
⮚ Anticolinérgicos
⮚ Bloqueantes cálcicos
⮚ Bloqueantes adrenérgicos

Hormonales
LA

⮚ Progesterona
⮚ Secretina
⮚ CCK
⮚ Glucagon
FI

Mecánicos

⮚ Distensión gástrica
⮚ Distensión abdominal


⮚ Tabaquismo

Factores que irritan la mucosa

Dietéticos

⮚ Alcohol
⮚ Teobromina (yerba mate)
⮚ Gaseosas colas
⮚ Aleáceos (cebolla, ajo, puerro)
⮚ Ácidos orgánicos

Físicos

⮚ Temperaturas extremas

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Factores que aumentan la presión Intrabdominal

Dietéticos

⮚ Alimentos de difícil digestibilidad

Mecánicos

⮚ Sobrepeso/Obesidad
⮚ Retraso del vaciamiento gástrico
⮚ Meteorismo
⮚ Constipación

Sin embargo…

OM
⮚ Bibliografía: resultados contradictorios identificación alimentos “reflugénicos”
⮚ Viejos estudios experimentales: alimentos ricos en grasas, chocolate y carminativos disminuyen presión EEI y
aumentan esófago a exposición ácida. (Chocolate, carminativos)
⮚ Sin embargo, efectos de grasas sobre EEI podrían ser dependientes del IMC del paciente.

RGE y Alcohol

.C
⮚ Varios estudios sobre efectos OH y café.
⮚ Mientras que algunos autores sugieren al OH como FR independiente para desarrollo de síntomas asociados a
ERGE, otros autores no encontraron relación.
DD
Alcohol y TBQ:

⮚ Efecto tóxico directo sobre mucosa esofágica

⮚ Podrían disminuir presión del EEI
⮚ Prolongar tiempo vaciamiento gástrico
LA

Conclusion

⮚ No existe información definitiva con respecto al efecto de la dieta sobre las manifestaciones clínicas del RGE.
⮚ Sin embargo, a pesar de insuficiente evidencia al respecto, las recomendaciones dietarias siguen formando
parte de la terapéutica de 1era línea de la ERGE
FI

Actividad Fisica y RGE

⮚ Realizar AF moderada en forma regular, en asociación a modificaciones dietarias (dieta baja en grasas) sería
recomendable para prevenir los síntomas de reflujo.


⮚ AF vigorosa podría ser peligrosa en individuos predispuestos al RGE.

Tratamiento Quirurgico

La Cirugía Antirreflujo está indicada en casos de:

⮚ Fracaso del tto medicamentoso

⮚ Pacientes con Trastornos Motores asociados
⮚ Estenosis o úlcera recidivante
⮚ Esofagitis severa
⮚ Esófago de Barret con displasia de alto grado

Funduplicatura de Nissen

El procedimiento que se realiza es la FUNDUPLICATURA DE NISSEN, una valvuloplastía (en 360 grados) que
refuerza el EEI

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Otras Esofagitis

OM
Causas

⮚ Causticos: requieren atención inmediata, pueden causar fibrosis a largo plazo

⮚ Virus
- Herpes simple: se forma una ampolla esofágica. Se trata con Aciclovir
- CMV: en algunos pacientes se forman úlceras profundas. Se trata con Ganciclovir (Antiviral)

.C
Sintoma Comun: Odinofagia (Px traga con dolor)

⮚ Hongos: por Cándida Albicans, la infección se da en 2 etapas:

DD
1)Hay una adherencia superficial a la mucosa esofágica, aquí actúan los Factores de Protección
2) Hay invasión del epitelio, asociada a un defecto en la inmunidad celular
Se da en Inmunosuprimidos: VIH, Linfoma, Leucemia, DM

También en patologías que interfieren con la peristalsis esofágica:

● Acalasia
LA

● Esclerodermia
● Cáncer

Sintomas: Odinofagia
FI

Tratamiento: Nistatina o Ketoconazol y en Inmunosup. Fluconazol.

Disfagia

Deglucion Normal


Dura entre 5-10 segundos y consta de 3 fases:

1. Oral
2. Faríngea
3. Esofágica

Todas deben ser adecuadas y coordinadas, para prevenir la sofocación, aspiración hacia pulmón, o ambas

Definicion

⮚ Síntoma que se caracteriza por la imposibilidad de deglutir alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos en
cualquiera de las cuatro etapas de la deglución, y que puede desencadenar neumonía, desnutrición y
deshidratación.
Aumento de la estancia hospitalaria!
⮚ Condición patológica presente en el 8 % de la población general, y entre un 40-68 % adultos mayores
institucionalizados.

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⮚ Incidencia en aumento!!

Clasificacion

⮚ Orofaríngea (DOF) o de transferencia o alta: imposibilidad de comenzar la deglución o faríngea, que puede
provocar aspiración traquebronquial.
⮚ Esofágica o de transporte o baja: por afecciones que comprometen la ESTRUCTURA o la FUNCIONALIDAD del
esófago.

Disfagia Orofaringea o Alta

⮚ Los pacientes tienen dificultades para iniciar la deglución

⮚ Habitualmente identifican área cervical como área que presenta el problema

OM
.C
DD
LA
FI

Disfagia Esofagica o Baja

⮚ Si es para sólidos y líquidos: problema de motilidad esofágica



⮚ Si se da solo con sólidos (nunca con líquidos) sugiere posibilidad obstrucción mecánica (estenosis luminal < 15
mm diámetro)
⮚ Si es progresiva, considerar estrechez péptica o un carcinoma:
- Pacientes con estenosis péptica habitualmente tienen larga historia de pirosis y regurgitaciones pero sin
pérdida de peso.
- A la inversa, pacientes con CA esofágico tienden a ser pacientes añosos con pérdida marcada de peso.

Manifestaciones Clinicas

❖ Generales
⮚ Dificultad para controlar secreciones orales
⮚ Ausencia o debilidad deglutoria
⮚ Movimiento disminuido de la boca y la lengua
⮚ Carraspera

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⮚ Perdida de peso/Deshidratacion
⮚ Infecciones respiratorias bajas
❖ Al comer o beber (No comienza el proceso deglutorio)
⮚ Lentitud para iniciar la deglución
⮚ Masticacion o deglución descordinada
⮚ Muchas degluciones para un solobocado
⮚ Regurgitacion oral o nasal de alimentos o liquidos
⮚ Tos
⮚ Cambios en la voz
⮚ Retencion de alimentos
⮚ Ahogos frecuentes
❖

OM
Luego de la ingesta
⮚ Cambios en el patrón respiratorio
⮚ Voz ronca
⮚ Fatiga

Consecuencias Clínicas

.C
DD
LA

Consecuencias Clínicas (DOF)

FI

❖ Penetracion: Entrada de material a la laringe a nivel de las cuerdas vocales

❖ Aspiracion: Material más allá de las cuerdas vocales e ingresa en la tráquea y va directamente a la via
respiratoria.


OJO! Aspiración no es sinónimo de Neumonia.

Depende de la carga microbiana del aspirado, el ph, el volumen, status inmunológico del huésped, clearance
mucociliar (Posibilidad del árbol resp de limpiar y depurar el cont aspirado)
Consecuencias clínicas

❖ Desnutrición Morbilidad, infecciones, complicaciones

❖ Disminuye la cicatrización y recuperación
❖ Aumenta la estancia hospitalaria!

Diagnostico

❖ Tamizaje “detección precoz”

❖ Herramienta disponible: EAT-10 (Eat Assesment Tool)
❖ Evaluación clínica: MECV-V (método de exploración clínica volumen-viscosidad)o bedside
❖ Estudios de imagen: Video fluoroscopia y FEES(evaluación endoscópica de la deglución

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MECV-V

⮚ Test clínico de deglución con diferentes volúmenes y consistencias

⮚ Desarrollado por personal especializado Fonoaudiología, a veces kinesio
⮚ Un liquido y un semisólido (Flan o vainillas) y se ve el trago. (Se evalúan 3 consistencias)

OM
.C
DD
LA

Signos que detecta el MECV-V:

⮚ Inadecuado sellado labial.

⮚ Residuos en la lengua, abajo de ella o en encías.
⮚
FI

Deglución fraccionada.
⮚ Sensación residuos en boca y faringe

Limitaciones:

⮚ NO detecta aspiraciones silentes (Gente que no tose, no babea pero aspira igual) y penetraciones (son las que


llegan a la laringe sin entrar a las vías respiratorias)

⮚ DEBE complementarse con videofluorosopía
⮚ Variabilidad Inter Profesional

Videofluoroscopia (Videodeglucion) ฀ Gold Standard

⮚ Prueba radiológica (sustancia marcadas) en la que se obtiene una secuencia de ingesta con diferentes
volúmenes y consistencias.

FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)

⮚ Examen portátil y seguro฀ Se requiere de un nasofaringolaringocopio flexible

⮚ Evalua anatomía faringo-laríngea, manejo de saliva y secreciones, efectividad de la tos, elevación laríngea.
Movilidad cordal, movilidad del velo del paladar
⮚ Luego se administran alimentos: papilla y líquido espeso con colorante, en cantidades progresivas.

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⮚ Existe un protocolo único estandarizado para volcar datos obtenidos

Decisiones a partir de los resultados

⮚ Alimentación vía oral exclusiva?

⮚ NXB e implementación de soporte nutricional?
⮚ Soporte nutricional y alimentación vía oral terapéutica o recreacional?
La etapa voluntaria puede rehabilitarse, la involuntaria (Cuando hay acv x ej) no.. y se tiene en cuenta.

Tratamiento

OM
.C
DD
Alteraciones de Motilidad Esofagica

Las que afectan al EES:

Dificultad en la relajación o contracción, en general se asocia con patologías neurológicas.

LA

Hay 3 importantes:
⮚ ACV: puede quedar afectado el centro de la deglución o la coordinación de los músculos faríngeos.
⮚ Parkinson: puede afectar el centro de la deglución. El paciente presenta sialorrea y dificultad para
manejar el bolo alimenticio y para tragar (Genera mucha saliva)
El parkinson rigido El px se le afecta la deglución x la rigidez.
FI

⮚ Divertículo de Zenker: lesión adquirida que se manifiesta entre la 7ª y 8ª década de la vida.

Sintoma Comun: Disfagia Alta u Orofaringea

Las que afectan el EEI:



1. Acalasia: patología poco frecuente (1/200.000)

Hay ausencia de relajación o relajación incompleta del EEI, por destrucción del plexo de Auerbach, aparecen
ondas que NO son peristálticas. Se va dando en etapas

Causas:

- Idiopática, en su mayoría por un mecanismo autoinmune que ataca las células de relajación 75%
- Chagas 25%

Sintomas

⮚ Disfagia paradojal (antes y mas a líquidos que a sólidos) en el 100% de los casos.
⮚ Regurgitaciones alimentarias
⮚ Trastornos respiratorios en el 60% de los casos
⮚ Pérdida de peso en el 50% de los casos

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Tratamiento

A través de la relajación del EEI

⮚ Bloqueantes de los canales de calcio o vasodilatadores

⮚ Dilatación neumática
⮚ Inyección de toxina botulínica
⮚ Cirugía: cardiomiotomía de heller

El alimento queda retenido en el esofago, se descompone, entra en putrefacción y esto puede predisponer al
cáncer

2. Espasmo esofágico difuso: condición de hipermotilidad, se contrae todo el órgano con contracciones
simultáneas

OM
Síntomas

⮚ Dolor torácico

.C
DD
⮚ Disfagia y regurgitaciones
LA

Otras enfermedades que pueden ocasionar alteraciones en el esófago

DIABETES: en etapa de Neuropatía Diabética, se producen ondas terciarias no propulsivas

ALCOHOL: hay hipotonía del EEI=RGE, más ondas terciarias no propulsivas

FI

ESCLERODERMIA: falla la contracción muscular y hay incompetencia del EEI= RGE

Recordar

El Gold Standard para diagnosticar todas las patologías motoras del esófago es la manometría esofágica, que


mide las distintas presiones a lo largo del esófago

Cancer de Esofago

Tipos

❖ Adenocarcinoma
⮚ En su mayoría afectan el 1/3 inferior (EEI)
⮚ Derivan del epitelio cilíndrico
⮚ Epitelio de Barret Displasia celular (Las celulas cambian estructuras) Cáncer (Celulas neoplásicas)
⮚ Factor predisponente: RGE

❖ Carcinoma Epidermoide
⮚ Puede afectar cualquier parte del esófago
⮚ Derivan del epitelio pavimentoso estratificado

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 ⮚ Factor predisponente:
● Nitratos
● Alcohol
● Taninos
● TBQ
● Acalasia
● Déficit vitamínico

AMBOS REPRESENTAN MÁS DEL 95% DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL ESÓFAGO

❖ Linfoma
❖ Melanoma
❖ Carcinoma de células pequeñas

OM
Signos y Síntomas

Disfagia + perdida de peso฀ Se debe estudiar

Hasta que se toma una decisión quirúrgica o no hay que hacer apoyo nutricional y evaluar cada paciente
individualmente. Acompañar

.C
DD
LA
FI


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