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Sso-F-18 Racs

El documento es un formato para reportar actos y condiciones sub estándar en el área de seguridad y salud ocupacional. Incluye secciones para la identificación del reportante, clasificación del acto o condición, potencial de pérdida y descripción de la observación. Está destinado a ser utilizado internamente y requiere aprobación de la gerencia general.

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FORMATO Código: PLT-SSO-FO-18

RACS Versión: 01
Fecha: 28/05/2023
Reporte de Actos y Condiciones Sub Estándar
Páginas 1 / 1

NOMBRES (Reportante): _____________________________________________


CARGO: _____________________________ DNI:__________________
AREA DEL REPORTANTE: ____________________________________________
FECHA: _____________________ HORA: _________________________

FIRMA: _______________________

CLASIFICACIÓN
ACTO SUB ESTÁNDAR CONDICION SUB ESTÁNDAR

POTENCIAL DE PERDIDA

BAJO MODERADO ALTO


LUGAR DE LA OCURRENCIA: ________________________________________
* Marque con un "X" dentro del recuadro.
DESCRIPCION DE LA OBSERVACION

Elaborado por: Uso: Aprobado por:


Área de SSOMA Interno Gerencia General

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