ESÓFAGO

ANATOMÍA:
Es un tubo de paredes musculares lisas que se encuentra cerrado normalmente y se abre con el paso de alimentos.
Tiene una porción cervical que inicia a nivel de C6, que pasa por detrás de la tráquea, luego baja por el mediastino
pasando por detrás del corazón y atraviesa el diafragma por un orificio llamado HIATO ESOFÁGICO para entrar en el
abdomen hasta comunicarse con el estómago a través del CARDIAS a nivel de T11, entonces tenemos que el esófago se
divide en esófago cervical, esófago torácico y esófago abdominal, todo este trayecto desde C6 hasta T11 mide
Aproximadamente unos 25 – 30 cm.
En el recorrido esofágico encontramos distintas improntas producidas por las estructuras vecinas con las que está en
íntimo contacto como son: El cartílago cricoideo de la laringe, el cayado aórtico, la aurícula izquierda, el hiato
diafragmático. (Ver figura 1)
Figura 1
El introito esofágico (músculo cricofaríngeo o esfínter esofágico superior) corresponde a la porción más inferior del
constrictor faríngeo inferior. La transición entre las fibras oblicuas del músculo tiro faríngeo y las transversales del
cricofaríngeo origina una zona de posible debilidad (triangulo de Killian) en el segmento faringoesofágico (lugar de origen
del divertículo de zenkel y una zona frecuente de perforación durante la esofagoscopia).
La posición del vago en el esófago se debe al crecimiento desigual de la curvatura mayor del estomago en relación con
la menor, con la consiguiente rotación anterior del vago izquierdo y posterior del vago derecho.

El músculo estriado del esófago superior procede de los arcos braquiales caudales y esta inervado por el nervio vago.
El músculo liso del esófago inferior proviene del mesénquima asplácnico y esta inervado por un plexo nervioso visceral
derivado de las células de la cresta neural.
A cada lado del esófago cervical se encuentra la vaina carotidea y la glándula tiroidea, mientras que los nervios
laringorrecurrentes se disponen a ambos lados del surco situado entre el esófago y la tráquea.
El esófago torácico pasa por detrás del cayado aórtico y los grandes vasos y se curva hacia la izquierda de la tráquea por
detrás del bronquio principal izquierdo. Atraviesa el hiato diafragmático torácico a la altura de la undécima vértebra
torácica.
El esófago abdominal (1-2cm de largo) se extiende del hiato esofágico hasta el cardias para constituir la unión esófago-
gástrica. La localización de esta unión se ha definido de diversos modos: 1. La unión del epitelio escamoso esofágico y
el epitelio cilíndrico gástrico, 2. La unión de la capa musculas anular esofágica con las fibras oblicuas del estomago
(cuerda de Willlis o collar de helvetius). La unión epitelial escamocilindrica (ora serrata o línea z) es la unión
gastroesofágica clínicamente.
El esófago presenta 3 áreas definidas de estrechamiento anatómico. La constricción cervical aparece a la altura del
esfínter cricofaríngeo, el punto más estrecho del tubo digestivo (diámetro 14mm). La constricción broncoaórtica (15-
17mm) se sitúa a la altura de la cuarta vértebra torácica por detrás de la bifurcación traqueal. La constricción
diafragmática (16-19mm) se encuentra en el punto del paso del esófago a través del diafragma.
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El esófago es un tubo muscular revestido de mucosa que carece de capa serosa y está rodeado por una capa adventicia
fibroalveolar laxa.
Entre las capas musculares se encuentra un tabique intramuscular formado por tejido conjuntivo que contiene vasos
sanguíneos delgados y células ganglionares (plexo de Auerbach). El tercio superior del esófago posee músculo estriado
y los dos tercios inferiores se conforman de músculo liso. La submucosa contiene las glándulas mucosas, los vasos
sanguíneos, el plexo nervioso de Meissner y un sistema linfático extenso.
Mucosa: Es un epitelio escamoso estratificado o de varias capas de células no queratinizante, que recubre la luz del
esófago en su parte interna. Este epitelio está renovándose continuamente por la formación de nuevas células de sus
capas basales. Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por una fina capa de
moco, formado por las glándulas cardiales y esofágicas.
Capa muscular: Está formado a su vez por una capa interna de células musculares lisas concéntricas y otra capa
externa de células musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas peristálticas que conducen el bolo
alimenticio al estómago.

Vascularización del esófago.

El esófago cervical recibe sangre de la arteria tiroidea superior e inferior del tronco tirocervical y ambos lados se
comunican a través de los vasos colaterales. La irrigación sanguínea principal del esófago torácico proviene de 4 a 6
arterias esofágicas aorticas, complementadas por vasos colaterales de la tiroidea inferior, intercostal, bronquial, frénica
inferior y gástrica izquierda.
El drenaje venoso esofágico esta a cargo de las venas hipofaríngea, ácigus, hemiácigus, intercostal y gástrica.

Inervación
La inervación es simpática y parasimpática. En el cuello los nervios laríngeos superiores provienen del vago y se
dividen en ramas laríngea externa e interna, el laríngeo externo inerva el músculo cricotiroideo y parcialmente el
constrictor faríngeo inferior. El nervio laríngeo interno es el nervio sensitivo de la superficie faríngea de la laringe y la
base de la lengua.
Las ramas laríngeas recurrentes del vago aportan inervación parasimpática al esófago cervical así como al esfínter
esofágico superior, la lesión del nervio laríngeo recurrente puede manifestarse con disfonía y disfunción del esfínter
esofágico superior con aspiración o deglución secundarias. En el tórax el nervio vago envía fibras a la musculatura
estriada, así como fibras preganglionares al músculo liso. La inervación simpática se compone de fibras dirigidas hacia el
esófago cervical desde los ganglios simpáticos superior e inferior, al esófago torácico desde los nervios, torácico superior
y asplácnico y al esófago intrabdominal desde el ganglio semilunar. Los plexos de Meissner y Auerbach constituyen un
sistema nervioso autónomo intrínseco en el interior de la pared esofágica.
El nervio laríngeo recurrente derecho está en relación con subclavia derecha y el laríngeo recurrente izquierdo con arco
aórtico.
El flujo linfático de los dos tercios superiores del esófago tiende dirigirse en sentido superior, mientras que el tercio distal
suele ser en sentido inferior, pero todos los vasos linfáticos están comunicados entre sí.

Ondas peristálticas esofágicas:

Onda primaria: Es una onda progresiva que se inicia con la deglución.
Onda secundaria: Es una onda progresiva espontánea (no se origina como respuesta a la deglución) que nace a nivel
del esfínter cricofaríngeo.
Onda terciaria: es una onda espontánea que se produce en forma simultánea en todos los niveles del esófago. No es una
onda normal y se la encuentra sólo en condiciones patológicas y en los ancianos.

Esfínteres:
En condiciones normales y de reposo, ambos (EES o cricofaríngeo y EEI o gastroesofágico) permanecen cerrados, de
manera que el esófago tiene una cavidad virtual (sin lumen), con sus paredes adosadas.

Esfínter esofágico superior: (EES), divide la faringe del esófago. Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo
adhiere al cricoides. Este músculo es estriado, es decir, voluntario, el cual inicia la deglución.
Esfínter esofágico inferior: (EEI) o zona esofágica distal de alta presión (ZAP), Separa el esófago del estómago.
Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una
presión elevada cuando se mide en reposo. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios
estímulos como a) la llegada de la onda peristáltica primaria, b) la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo
alimenticio (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto por
contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos. La
presión normal de reposo en la ZAP oscila entre 10 y 20mmHg.

Enfermedades:
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 Anillo Vasculares: Aparecen al inicio de la vida adulta en la cual hay obstrucción típica del esófago en el lugar del
cayado aórtico y grandes vasos.
 Membranas esofágicas Superiores (Plummer Vinson): Se refiere al desarrollo de disfagia cervical en pacientes con
anemia ferropénica crónica.
 Membranas esofágicas inferiores (anillo de Schatzki): Aparecen en la unión epitelial escamoso cilíndrica y se observan
como consecuencia de la elevación de esta unión por encima del diafragma debido a una hernia del hiato.
 Membranas Congénitas
 Quistes esofágicos y duplicaciones quísticas
 Discinesia esofágica.
 Disfunción del esfínter esofágico superior
A) Acalasia
B) Espasmo Esofágico difuso
Divertículos esofágicos
A) Divertículos faringoesofágicos (Zenker):
B) Los divertículos parabronquiales(del tercio medial del esófago
C) Divertículos epifrénicos (supradiafragmáticos)

LESION POR INGESTION DE CAUSTICOS.

La gravedad y localización de la lesión esofágica depende de la naturaleza (Alcalina, ácida, sólida, líquida), de la
concentración de la sustancia, la cantidad ingerida y la duración del contacto con los tejidos. Los compuestos alcalinos
producen necrosis por licuefacción y ocasiona quemaduras profundas. Los ácidos producen necrosis de coagulación y
forman una escara que limita la penetración hística. Las sustancias alcalinas sólidas tienden a adherirse y a quemar la
bucofaringe, mientras que las líquidas se ingieren con rapidez y producen menos lesiones bucofaríngeas y más lesiones
esofágicas o gástricas. Las localizaciones vulnerables por retraso relativo del tránsito son la región cricofaríngea, el
esófago medio donde se unen la aorta y el bronquio principal izquierdo y el esófago distal proximal al EEI.
En el caso de ingestión de sustancias ácidas, es posible que el esófago no sufra lesiones por la relativa tolerancia del
epitelio escamoso. No obstante, la entrada de ácido al estómago genera piloroespasmo, arrastra el ácido al antro pilórico
distal y origina una gastritis grave que puede llevar a necrosis y perforación en 24 a 48 horas.
El diagnostico se establece por Historia Clínica, radiografías torácicas y esofagoscopia. La gravedad de la lesión
esofágica se clasifica como de primer grado (hiperemia y edema), segundo grado (Ulceración) o tercer grado (edema
masivo y formación de escaras con o sin necrosis total.
La complicación más común de las lesiones grado II o III es la estenosis que suele aparecer entre tres a ocho semanas
después de la lesión inicial.
La incidencia del Carcinoma esofágico en las víctimas de lesiones cáusticas es 1000 veces mayor que en la población
general.

PERFORACION ESOFAGICA

Sus causas más comunes son iatrogenia, espontánea y traumática.

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La iatrogénica más común se presenta durante la endoscopia y es más común a la altura del área cricofaríngea.
El síndrome de Boerhaave (Ruptura espontánea del esófago por distensión) es la forma más común de perforación
espontánea. Las rupturas suelen tener lugar en la cara posterior izquierda del esófago inferior y son cinco veces más
comunes en los varones.
En el Síndrome de Mallory Weiss hay un desgarro de la mucosa (único o múltiple) de la unión esofagogátrica con
hematemesis posterior a vómitos repetitivos pero no se asocia a dolor. La disfagia en estos casos es tardía.
En términos globales la supervivencia de pacientes con perforación esofágica cervical es del 94%, la supervivencia de
pacientes con perforación de esófago torácico es de 66% y la de pacientes con perforación de esófago abdominal es de
71%.

TUMORES ESOFAGICOS BENIGNOS

Son Infrecuentes y solo constituyen entre un 0.5% y un 0.8% de las neoplasias esofágicas
El 60% de neoplasias benignas corresponden a leiomiomas, el 20% son quistes y el 5% son pólipos.

CANCER DE ESOFAGO

Es la sexta neoplasia maligna más frecuente a nivel mundial. Suele detectarse ya en fase avanzada. El tipo histológico
más común es el epidermoide.
Factores de riesgo: Tabaquismo (5 veces), Consumo abusivo del alcohol (5 veces), combinación de consumo abusivo de
alcohol y tabaquismo (25 a 100 veces aumento del riesgo), raza negra (5 veces), Varones (4 a 6 veces más que las
mujeres).

Se ha descrito participación de de otros factores como cinc, nitrosaminas, desnutrición, hipovitaminosis, anemia, mala
higiene dental, caries, cirugía gástrica previa y el consumo prolongado de alimentos o bebidas muy calientes. Hay
aumento de incidencia del carcinoma esofágico en los pacientes con queratosis palmoplantar (Tilosis) la cual se hereda
con rasgo autosómico dominante.

La acalasia, la esofagitis por reflujo, el esófago de Barret (Revestido por epitelio cilíndrico), la esofagitis por radiación, las
quemaduras por cáusticos, el síndrome de Plummer Vinson, la leucoplasia y la mucosa gástrica ectópica aumentan la
incidencia de Ca esofágico.

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Tiene un comportamiento biológico agresivo. Metastásica ampliamente por diseminación hematógena y afecta ganglios
linfáticos adyacentes.

La ausencia de serosa esofágica propicia la extensión tumoral local.

Supervivencia a 5 años alcanza un 3% cuando hay metástasis ganglionares y 42% en ausencia de afectación de
ganglios linfáticos.
Histopatológicamente 95% son tumores de carácter epidermoide.
60% de estos tumores que aparecen principalmente en el esófago torácico, se detecta en el tercio medio y cerca de un
30% se sitúa en el tercio distal.

La enfermedad crónica por reflujo desarrolla esófago de Barret (Un epitelio cilíndrico metaplásico sustituye a la mucosa
escamosa distal posiblemente por la exposición prolongada a RGE. El esófago de Barret es entidad significativa desde
el punto de vista clínico pues el adenocarcinoma aparece en pacientes con este esófago con frecuencia 30 a 40 veces
mayor que en la población general.

En el esófago de Barret pueden distinguirse hasta tres tipos diferentes de epitelio cilíndrico: 1. Metaplasia Intestinal
Especializada. 2. Epitelio de fondo gástrico y 3. Epitelio de Unión. La forma mas frecuente es la Metaplasia intestinal
especializada. La displasia y el carcinoma casi siempre se asocian a esta Metaplasia en el esófago de Barret. Es más
frecuente en los varones que en las mujeres 3:1. La edad promedio de diagnostico es de 55 años y la prevalencia se
eleva al aumentar la edad. Estudios moleculares han demostrado que las anomalías genómicas de este trastorno
comportan la perdida de heterocigocidad de diversos genes supresores de tumores, como 17p, 5q y 13q. Los genes
supresores de tumores p53, p16, los oncogenes h-ras, k-ras y los factores de crecimiento están implicados en la
trasformación neoplásica del esófago de Barret y en breve podrían ser marcadores pronósticos.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO:

El primero de ellos es el sistema muscular intrínseco del esófago distal. El segundo factor que contribuye a la presión del
EEI son las fibras oblicuas del cardias localizadas en la misma profundidad anatómica de las fibras anulares del esófago.
Y el último componente de la presión generada en la porción inferior de la zona de alta presión es la presión transmitida
por la cavidad abdominal.
La mayoría de sujetos presentan un cierto grado de reflujo, por ello hay que distinguir entre la enfermedad por reflujo
gastroesofagico (ERGE) y el reflujo gastroesofagico. . Aunque cualquier tipo de hernia hiatal puede dar lugar a
sintomatología de reflujo la forma más frecuente es la hernia de tipo I, también conocida como hernia del hiato por
deslizamiento.
La hernia tipo II es la hernia paraesofágica que se produce cuando la unión gastroesofágica se encuentra anclada en el
abdomen pero generalmente el defecto del hiato de gran tamaño permite la migración de las vísceras hacia el
mediastino. Una hernia tipo III es una combinación de las dos primeras en la que la unión gastroesofágica y la cúpula u
otras vísceras pueden moverse libremente hacia el mediastino.
La hernia hiatal no es una condición necesaria ni suficiente para diagnosticar ERGE, un gran número de personas con
hernia hiatal carece de síntomas y no precisa ningún tratamiento.
ESOFAGO DE BARRET:
El esófago de Barret es entidad significativa desde el punto de vista clínico pues el adenocarcinoma aparece en
pacientes con este esófago con frecuencia 30 a 40 veces mayor que en la población general, la incidencia del cáncer en
estos pacientes continua siendo muy baja.

En el esófago de Barret pueden distinguirse hasta tres tipos diferentes de epitelio cilíndrico: 1. Metaplasia Intestinal
Especializada. 2. Epitelio de fondo gástrico y 3. Epitelio de Unión. La forma más frecuente es la metaplasia intestinal
especializada.