INFECCIÓN VIH

WILFREDO CHICO SILVA

MÉDICO INFECTÓLOGO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO
MEDICINA 2_ 2024
 INFECCIÓN POR VIH

• El virus VIH/SIDA desconocido hasta los 80.

• Deterioro progresivo de la Inmunidad hasta el
estadio SIDA.
• Riesgo de enfermar y morir por infecciones
oportunistas y complicaciones neoplásicas
• TARGA enfermedad Terminal a crónica.

Maartens G, Celum C, Lewin SR. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet. 2014;
384(9939):258-271.

EXPECTATIVA
DE VIDA
 VIRUS DEL VIH

• Descubierto en los años 80

• Familia de Retrovirus, genoma ARN
• Replicación mediante ADN intermediario
Cargando…
• Su característica principal consiste en un
periodo de incubación prolongado
• Capacidad de ocasionar enf. Oncológicas.
• Sub-familia Orthoretrovirinae
• Genero Lentivirus
VIRUS DEL VIH
 ORIGENES
• Lentivirus similares al VIH de
primates.
• VIH tipo 1 deriva del virus de
inmunodeficiencia simiano
(SIVcpz) del Pan troglodytes
troglodytes Cargando…
subespecies de
chimpancé.
• La cepa lentivirus SIVcpz es
altamente homóloga con el VIH-1
• Más virulento e infeccioso
• Causante de la mayoría de las
infecciones
 TIPOS DE VIH
VIH-1 VIH-2
Subtipos África
M:SIVcpz a Humanos S XX (1910- Occidental
1930), exposición cutánea/mucosa
c/primates. Guinea –Bissau
Senegal
N: (1990) < 1%, Cameroon, Gabon y Menos contagioso
otros.

O: (1998), 13 casos en Cameroon

P : (2009), 2 personas de Cameroon
Zhu T, Korber BT, Nahmias AJ, Hooper E, Sharp PM, Ho DD. An African HIV-1 sequence from 1959
and implications for the origin of the epidemic. Nature. 1998;391:594-597
 ESTRUCTURA DEL VIH

• Núcleo denso
• Genoma viral: 2 cadenas ARN
• 9200 pares de nucleótidos
• Enzimas:
Transcriptasa inversa,
Proteasa,
Integrasa
• Envoltura: lipídica externa, 72 espículas.
• Antígenos: gp120 y gp41.
 ESTRUCTURA VIH
GENES ESTRUCTURALES: gag,
pol, env
GENES REGULADORES: vif, vpr,
vpu
Glucoproteínas tat, rev, nef

➢ Capa lipídica

➢ Matriz

➢ Cápside

➢ Genoma
GENOMA DEL VIH
GENES PROTEINAS PROTEINAS
ESTRUCTURALES REGULADORES ACCESORIOS

Integras
p55 a
p24 ARN
asa
p17
Fisiopatología

Virus de inmunodeficiencia humana

• Infección de célula hospedadora en superficie
A
(Linfocito TCD4+) c
• La entrada requiere de receptores y de o
correceptores en membrana celular (CCR5- pl
CXCR4) a
m
• Interactúan con glicoproteínas del virus (gp120 ie
y gp 41) n
to

• American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
• F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
Fisiopatología
Virus de inmunodeficiencia humana
Glicoproteínas:
Gp120: permite unión e interacción entre receptores y correceptores en membrana celular
Gp41: permite acercar a virus a la célula- logrando fusión de membranas

Cargando…
Al entrar se liberan 2 hebras de ARN y 3 enzimas para replicación viral:

Transcriptasa Reversa Integrasa Proteasa

• American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
• F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
Glucoproteínas
MECANISMO ENTRADA VIH-CÉLULA
REPLICACIÓN VIRAL
Integrasa
Transcriptasa reversa Integra el ADN del virus al genoma humano
Transforma la cadena de RNA en ADN Fábrica de virus

Proteasa
Corta y forma viriones
FISIOPATOLOGÍA
DISEMINACIÓN DEL VIH
 VIH-1 / 2

Efectos Patogénicos del VIH

• Citólisis directa de los T CD4

• Pérdida de precursores inmaduros de las células T
CD4+ (por infección directa, falta de citocinas para
la diferenciación)
• Fusión de células infectadas y no infectadas, con
formación de sincitios (células gigantes)
• Apoptosis
 VIH-1 / 2
EVENTOS INICIALES
• Acceso rápido a CDs con expresión de CD4, CCR5, DC-SIGN y
CLRs
• HIV en CDs transferido a CD4 en menos de 1 hora
• CDs + HIV migran a los linfáticos donde amplifican la
producción viral
• Virus infectan CDs y facilitan infección de TCD4 activadas y en
reposo.
• Virus se integra a un pool de células TCD4 en reposo
• Infección de TCD4 en reposo es la limitante principal para la
erradicación de la infección.
 EVENTOS INICIALES
• El virus es captado por las células dendríticas intraepiteliales
(genitourinarias o intestinal) y presentada a los linfocitos CD4 en el
tejido linfático de la mucosa, migrando luego el virus a los linfáticos
regionales, donde se replica y disemina sistémicamente a los tejidos
linfoideos, en especial al tejido linfático asociado al intestino
(GALT).
• Desde esos tejidos ocurre una replicación masiva de virus alcanzando
un crecimiento exponencial, mientras que ocurre una disminución
marcada de linfocitos T CD4 por su destrucción debido a infección
directa del virus o por apoptosis (al final de la tercera semana se
pierden el 80% de linfocitos T CD4 del GALT).
 Rol de la invasión del MALT
(Tejido linfoide asociado a
mucosas)
• En la infección aguda se establecen santuarios: SNC /
sistema hematopoyético / MALT.
• Células TH 17 (Tipos de linfocitos Cd4). ¿Cantidad o calidad?
• Se destruye alrededor de 60% de este tejido en las 6 primeras
semanas y manteniendo ese estado proinflamatorio hasta fase
SIDA: en modelos primates no humanos , depleción de T CD4 no
es causa suficiente para SIDA.
• Elite controllers: mayor activación inmune en primeras fases pero
que progresivamente entran a agotamiento.
 VIH – Formas de transmisión

• Relaciones sexuales
(Semen, flujo vaginal)

• Sangre y hemoderivados
(Transfusiones, jeringas)
• Transfusión de sangre: 9 infecciones por cada 10 exposiciones.
• Uso compartido de agujas o jeringas: 1 infección por cada 150
• Madre-niño
exposiciones
(Embarazo, parto, lactancia) • Exposición de la membrana mucosa a la sangre (p. Ej.,
Salpicaduras en los ojos): 1 infección por 1000 exposiciones
• Mordedura humana: 1 infección por cada 25,000 exposiciones

DGE-MINSA(2006). Análisis de la Situación Epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú: Bases Epidemiológicas para la Prevención y
Control.
1.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

TRANSMISIÓN EFECTIVA DEL VIH

A través de:
Sangre
Productos plasmáticos contaminados
Semen
Secreciones vaginales y cervicales
Leche materna

NO SON FUENTE DE CONTAGIO

La convivencia
Los contactos físicos
El sudor, la saliva, la orina, las heces
La picadura de insecto
1.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Transmisión sexual

• Factores que incrementan el riesgo de transmisión sexual:

Presencia de ITS ulcerativa
Estadio SIDA
Número de parejas sexuales
Coito receptivo
Ausencia de circuncisión
Transmisión por sangre y derivados
• Riesgo de 100%
• La selección de donantes ha reducido la transmisión por esta vía
• Tamizaje sistemático de banco de sangre
• La exposición a jeringas reutilizadas por usuarios de Drogas

Transmisión vertical

• Puede darse por el pasaje intraútero del virus durante la gestación

(riesgo 25% - 30 % de casos)
• Por exposición a sangre o secreción al momento del parto(riesgo de
60% - 75% de casos)
• Por lactancia materna (14% - 29% de casos)
HISTORIA – NATURAL VIH : FASES
 ESTADÍOS CLÍNICOS

https://www.researchgate.net/figure/An-illustration-of-the-different-stages-of-HIV-infection_fig1_325014602 [Accessed 5 Mar. 2020].

ESTADÍOS CLÍNICOS
• Los estados que definen la infección aguda y la infección temprana
están caracterizados por la secuencia de aparición de marcadores
virales y anticuerpos en la sangre caracterizando así los seis estadios
de la infección aguda.
• Los test más sensibles y de cuarta generación pueden detectar a ambos,
antígenos y anticuerpos, disminuyendo el “período de ventana” (virus
positivo-anticuerpo negativo) en cinco días.
• Los test para detección de RNA viral cierran esta diferencia por un
adicional de siete días.
Cargando…
VIH: INFECCION AGUDA
INFECCIÓN AGUDA
Presencia de altos niveles de RNA viral en plasma en presencia de un
Test de Elisa negativo y/o Western Blot negativos o indeterminados (< 3
bandas positivas ) englobando respuesta inmune humoral.

INFECCIÓN TEMPRANA
Incluye tener documentado un plasma libre de anticuerpos al menos seis
meses antes.
INFECCIÓN AGUDA POR VIH
• 50 a 70% de las personas con infección por VIH experimentan un
síndrome clínico agudo unas tres a seis semanas después de la
infección primaria.
• El sistema de estadificación de Fiebig se ha utilizado para describir
las diferentes etapas de la infección aguda por VIH, que van desde
la Etapa 1 (ARN del VIH positivo sólo) hasta la Etapa VI (ARN
del VIH y transferencia Western completa).
• La linfadenopatía ocurre en ~70% de las personas con infección
primaria por VIH.
• Aproximadamente el 10% de los pacientes manifiestan un curso
fulminante de deterioro inmunológico y clínico después de la
infección primaria, incluso después de la desaparición de los síntomas
 iniciales.

INFECCIÓN AGUDA POR VIH

➢ Inmediatamente después de la exposición y transmisión, el virus se
replica en la mucosa, en la submucosa y drena hacia el tejido
linforeticular y no puede ser detectado en plasma. Esta fase es
denominada “fase de eclipse” y dura entre 7 a 21 días.
➢ Una vez que el RNA viral alcanza concentraciones de 1 a 5 copias
por mililitro de plasma el virus puede ser detectado usando métodos
muy sensibles de amplificación de ácidos nucleicos.
➢ En concentraciones de 20 copias por mililitro puede ser detectado
por exámenes de uso clínico monitorizando así la carga viral.
 SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO
Clínicamente, más del 70% de pacientes presentan algún síntoma o
signo de la infección primaria. La mitad o dos tercios de ellos presentan
el SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO, conjunto de
manifestaciones clínicas variadas e inespecíficas que puede comprender
fiebre, adenopatías cervicales, tos seca no productiva, rash en tronco y
hepato/esplenomegalia.
En ocasiones este síndrome puede acompañarse de cuadros
neurológicos como encefalitis, neuropatía periférica o Sindrome de
Guillián Barré. Por lo general, el paciente se recupera completamente.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL SÍNDROME RETROVIRAL
AGUDO
 VIH-1 / 2
HISTORIA – NATURAL VIH : ESTADIOS FIEBIG

INFECCIÓN AGUDA y SRA NO son lo mismo

 LINFOCITOS T CD4

• Son un tipo de glóbulos blancos que expresan el

receptor CD4.
• Parámetros de inicio de TARGA.
• Éxito/Fracaso INMUNOLÓGICO.
• Regulan la respuesta inmune celular
• Su valor normal es 500 a 2000 células por µl
 CARGA VIRAL

• Expresa la cantidad de virus en sangre

• Parámetro de seguimiento de TRATAMIENTO.
• Éxito/Fracaso VIROLÓGICO.
• Se expresa en miles de copias y/o logaritmos de 10
• Cargas altas son mayores de 100,000copias/ ml.
 Determinar la cifra absoluta y el porcentaje de linfocitos CD4+ antes de iniciar el TAR y, una vez
Linfocitos iniciado, como parámetro de monitorización periódica de la respuesta inmunológica al mismo
CD4+ (A-I).
En aquellos con buena reconstitución inmunológica (300-500 linfocitos CD4+/uL durante al menos dos años)
Monitorización de forma anual.
En aquellos con >500 CD4+/uL y cociente CD4/CD8 >0,5 durante al menos dos años Opcional el recuento de los
mismos
Linfocitos CD8+ y Determinar la cifra de linfocitos CD8+ o el cociente
CD4/CD8 cuando se determine la cifra de linfocitos
cociente CD4/CD8 CD4+ en sangre (B-II).

Las elevaciones persistentes de las cifras de linfocitos CD8+ (>1500/uL) o los valores bajos del cociente
CD4/CD8 traducen inmunosenescencia y se han asociado a morbimortalidad por complicaciones del SIDA,
independientemente de la cifra de linfocitos CD4+.
Por tanto, su monitorización puede ser de utilidad para identificar a los sujetos que se beneficiarían de un
seguimiento más estrecho.

Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
 Carga viral Determinar la CVP antes del inicio del TAR y periódicamente durante el
plasmática del VIH- tratamiento con una técnica con limite de detección de CVP <50 copias/ml para
1 la supresión virológica

Estudio genotípico de resistencias del VIH-1 en la transcriptasa inversa y en la proteasa en

todos los pacientes antes de iniciar TAR
Resistencia
Se recomienda esperar a conocer el resultado del estudio genotípico de resistencias si se va
genotípica del VIH-1
a iniciar el TAR con una pauta basada en ITINN (A-II)
frente a fármacos
antirretrovirales
Se recomienda la realización de un estudio genotípico de resistencias del VIH-1 en todos los
pacientes con FV, incluyendo resistencias en la integrasa si el régimen incluye un INI (A-I).

Determinar el HLA-B*5701 en todos los pacientes antes de iniciar un régimen de

Alelo HLA-B*5701
TAR que contenga ABC por el riesgo de presentar una reacción de
hipersensibilidad (A-I).

Determinar el tropismo del VIH-1 cuando se vaya a utilizar un antagonista del

Tropismo del VIH-1 receptor CCR5 (A-I) y cuando fracase un régimen con un antagonista del
receptor CCR5 (A-I)
Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
 inmunodeficiencia humana. Actualización 2020.

CONTROLADORES DE ÉLITE
Pacientes con diagnóstico de infección VIH, 0,5 % de las personas infectadas
que consiguen mantener niveles indetectables de carga viral (o cargas virales
muy bajas, con repuntes virales conocidos como blips) sin necesidad de tomar
Terapia antirretroviral
BLIPS
Episodios aislados y transitorios de viremia de bajo grado (entre 500 y 1000
copias/ml), significan una variación del laboratorio o escapes de replicación
viral.
PROGRESOR LENTO
Pacientes con VIH presentan la enfermedad que avanza mucho más lente y
controlada, son capaces de “frenar” la replicación viral y no muestran
síntomas de infección sin Terapia antirretroviral
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

a. Dos PRUEBAS RÁPIDAS de detección de

anticuerpos para VIH (tercera generación) de
diferentes fabricantes, con resultados reactivos.
b. Una PRUEBA RÁPIDA de detección de
anticuerpos para VIH (tercera generación) y una
PRUEBA RÁPIDA de detección de anticuerpos y
antígeno para VIH ( cuarta generación), con
resultados reactivos.
c. Una PRUEBA RÁPIDA (tercera o cuarta
generación) y un ELISA para VIH con resultados
NTS N° 169–MINSA/2020/DGIESP
reactivos.
 DIAGNÓSTICO
se realiza mediante un procedimiento de serología

Detección de anticuerpos VIH 1/2 o Detección de anticuerpos VIH 1/2 y

antígeno p24 del VIH 1

Los ensayos serológicos pueden ser de CRIBADO o CONFIRMACION

Identifican
Identifican13-15 días si las muestras reactivas
INMUNOENSAYO muestras
es la prueba de screening contienen anticuerpos
reactivas específicos
más coste-efectiva 20-25 días

33-35 días

40 dias

Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
 inmunodeficiencia humana. Actualización 2020.

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

PRUEBAS DE SCREENING
EIA (ELISA)
• El método más utilizado es el enzimoinmunoanálisis (EIA),
existiendo técnicas de primera , segunda, tercera
generación y 4ta G.
• Sensibilidad 99.5 %, especificidad no óptima.
• Los EIA de Cuarta generación son los utilizados en la
actualidad por su mayor sensibilidad, detectan
anticuerpos dentro de las 4 – 6 semanas de exposición
y p24 antígeno del VIH.
• Resultados falsos positivos: Anticuerpos contra
antígenos de clase II (después de embarazo, transfusión
sanguínea, trasplante), los autoanticuerpos, hepatopatías,
vacunación reciente contra la gripe, las infecciones virales
agudas.
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

TEST DE SCREENING

EIA (ELISA)
FALSOS POSITIVOS
• Vacunación reciente (influenza, rabia, etc)
• Enfermedades autoinmunes (LES)
• Embarazo
• Mieloma múltiple
• Enf. Renal crónica terminal
• Malaria
• Dengue
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

PRUEBAS DE SCREENING

EIA (ELISA)

FALSOS NEGATIVOS

• Periodo de ventana de la infección

• Agammaglobulinemia
• Baja sensibilidad de EIA de 4ta generación.
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

TEST CONFIRMATORIOS –
•
Western Blot
El Western blot es el más utilizado en la confirmación de los
resultados obtenidos por screening.
• El WB, permite distinguir contra que antígenos virales se
dirigen los anticuerpos de la muestra a estudiar.
• Existen diversos criterios de positividad de acuerdo a
diferentes instituciones que los han definido, la OMS en
reunión de expertos en 1990 recomendó la
presencia de al menos 2 bandas de la envoltura .
El resto de los patrones se considera indeterminado.
• Confirmación positiva : presencia
gp120/gp160 + gp41 o p24
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH
TEST CONFIRMATORIOS – Western Blot
Principales bandas del Western blot
•Gp160 Precursora de la envoltura
•Gp120 Glucoproteína externa
•Gp41 Glucoproteína transmembrana
•P55 P40 Precursora del core
•P24 Proteína principal
•P17 Proteína de la matriz
•P66 P51Transcriptasa inversa
•P31 Endonucleasa
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH
CAUSAS DE WB INDETERMINADO PARA VIH-1
I = Infección por VIH-2, HTLV1, schistosomiasis.
N = Neoplasias.
D = Diálisis.
E = Etnia (africanos)
T = Tiroiditis
E = Elevadas bilirrubinas
R = Reumatológicas enfermedades
M = Múltiples embarazos
I = Inmunizaciones
N = Nefrótico con proteinuria masiva
E = Error del procesamiento de la muestra
 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

PRUEBAS SUPLEMENTARIAS

• Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA).

• RIPA.
• Antigenemia (medición de p24), que permite el diagnóstico
durante la primoinfección, en hijos de madres VIH(+),
monitorización de respuesta a TARV en algunos
portadores, identificación de individuos seropositivos con
elevada infectividad.
• Cultivo viral.
• PCR (detección de ácidos nucleicos ).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO VIH:
Resumen
PRUEBAS PARA TAMIZAJE
a. ELISA VIH (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
Análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas, permite la detección de
anticuerpos contra el VIH. Presenta la más alta sensibilidad de todas las
pruebas basadas en anticuerpos. Demora unos días y requiere
laboratorio. Los resultados se emiten como “NO REACTIVO” o
“REACTIVO”. En este último caso al paciente debe realizarse una
prueba confirmatoria.
La prueba de ELISA VIH de cuarta generación, permite detectar
simultáneamente antígeno p24 y anticuerpos contra el VIH. Su
reactividad por lo tanto es más precoz, reduce el periodo de ventana de
detección del virus hasta aproximadamente una semana.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO VIH:
Resumen
PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN
a. Wester blot (o inmunotransferencia):
Es un método para detectar antígenos del VIH. Es una prueba muy
específica y se usa para confirmar una prueba reactiva de ELISA VIH.
Los resultados se emiten como “POSITIVO”, “NEGATIVO” o
“INDETERMINADO”Pacientes en vías de seroconversión pueden tener
resultado “INDETERMINADO”.
b. Inmunofluorescencia indirecta (IFI):
Los resultados son comparables al Western blot, pero por ser más
 PRUEBAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL
TRATAMIENTO
a. Recuento de Linfocitos T CD4
b. Carga Viral (CV)
c. Genotipo
El test de genotipificación es una prueba de amplificación genética por
PCR, de las regiones del genoma del virus implicadas en el desarrollo
de resistencia a los antirretrovirales, para luego analizar su secuencia
nucleotídica.
Las mutaciones encontradas indicarán el grado de resistencia a
determinados antirretrovirales o familias de los mismos.
 CLASIFICACIÓN CLÍNICA OMS
Estadio clínico 1
• Asintomático
• Linfadenopatía generalizada persistente
Estadio clínico 2
• Pérdida moderada de peso idiopática* (menos de 10% del peso
corporal presumido o medido)**
• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis,
amigdalitis, faringitis, otitis media)
• Herpes zóster
• Queilitis angular
• Úlceras orales recurrentes
• Erupciones papulares pruriginosas
• Dermatitis seborreica
• Onicomicosis
 Estadio clínico 3
• Pérdida grave de peso idiopática (más de 10% del peso corporal
presumido o medido)
• Diarrea crónica idiopática durante más de un mes
• Fiebre persistente idiopática (mayor de 37,5º C, intermitente o
constante, durante más de un mes)
• Candidiasis oral persistente
• Leucoplasia oral vellosa
• Tuberculosis pulmonar
• Infecciones bacterianas graves (como neumonía, empiema, piomiositis,
osteomielitis, artritis, meningitis, bacteriemia)
• Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
• Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia
crónica (< 50 x 109/l) idiopática
 Estadio clínico 4
• Síndrome de consunción por VIH
• Neumonía por Pneumocystis
• Neumonía bacteriana grave recurrente
• Infección crónica por herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de más de un
mes de duración, o visceral de cualquier duración)
• Candidiasis esofágica (o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los
pulmones)
• Tuberculosis extrapulmonar
• Sarcoma de Kaposi
• Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)
• Toxoplasmosis del sistema nervioso central
• Encefalopatía por VIH
• Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis)
• Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Criptosporidiasis crónica
• Isosporiasis crónica
• Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis)
• Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea)
• Linfoma (cerebral o de células B, no Hodgkin)
• Carcinoma cervical invasivo
• Leishmaniosis atípica diseminada
 ESTADIO CLÍNICO VIH SEGÚN OMS

• ESTADÍO 1: se enferman dentro de las 6 semanas de haber contraído el

virus, puede desaparecer en 2 semanas y son altamente contagiosos.
• ESTADÍO 2: puede durara hasta 10 años, recuento linfocito CD4
normal.
• ESTADÍO 3: deterioro de la inmunidad.
• ESTADÍO 4: mayormente linfocito CD4 < 200 cel/mm3, múltiples
infecciones, virus se reproduce activamente
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR VIH.
CDC/OMS, 1987
o Grupo I: Infección aguda.
CLASIFICACIÓN DE LOS CDC
o Grupo II: Infección asintomática. DE 1993
o Grupo III: Linfadenopatía generalizada persistente.
o Grupo IV: Otras enfermedades:
o Subgrupo A: Enfermedad constitucional.
o Subgrupo B: Enfermedad neurológica.
o Subgrupo C: Enfermedad infecciosa XXX:
secundaria SIDA
o Categoría C1: Enfermedad infecciosa
especificada en la definición SIDA de los
CDC (tabla 1).
o Categoría C2: Otras enfermedades
infecciosas secundarias.
o Subgrupo D: Cánceres secundarios.
o Subgrupo E: Otras condiciones.

Infección por VIH/sida en el mundo actual. (2014). MEDISAN. [online] Available at: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192014000700015 [Accessed 5 Mar.
2020].
 ¿QUÉ SON LOS
ANTIRRETROVIRALES?
Los fármacos antirretrovirales son medicamentos específicos para el
tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
Los antirretrovirales actúan en varias etapas del ciclo de replicación del
VIH:
• La entrada,
• La fusión,
• La enzima transcriptasa reversa,
• La enzima proteasa
• La enzima integrasa,
 CRITERIOS DE INICIO TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

• Todo paciente con diagnóstico de infección VIH, independiente de

valor de linfocitos CD4 e independiente de presencia de síntomas.
• Alguna de las siguientes condiciones, independientemente de
presencia de síntomas y recuento de CD4:
• Nefropatía relacionada al VIH
• Deterioro neuro-cognitivo asociado a VIH
• Neoplasias no relacionadas al VIH que necesiten quimio o
radioterapia
• Coinfección con hepatitis B crónica que requiera tratamiento
• Coinfección hepatitis C crónica que requiera tratamiento
• Enfermedades autoinmunitarias relacionadas a VIH
 • Gestación mayor de 12 semanas

PUNTOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIRRETROVIRALES

EN EL LINFOCITO T CD4
 FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES EN EL PERÚ Y SUS MECANISMOS DE ACCIÓN

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA
Bloquean a la enzima transcriptasa reversa, evitando la formación de ADN viral a partir del ARN.
Inhibidores de transcriptasa Inhibidores de Transcriptasa
Reversa Nucleósidos (ITRN) Reversa No Nucleósidos (ITRNN)
------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
------ ----
Zidovudina Efavirenz
Abacavir Nevirapina
Tenofovir (ITR nucleótido) Etravirina
Lamivudina
Emtricitabina
 FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)

Inhiben a las proteasas del VIH, lo que evita la escisión de las poliproteínas formadas en los ribo-
somas, impidiendo la formación de proteínas estructurales y enzimas virales. Siempre se utilizan
en conjunto con ritonavir (otro IP indicado a dosis subterapéuticas) o cobiscistat, para potenciar
su efecto
----------------------------------------------------------------
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir/ritonavir
Darunavir/ritonavir

INHIBIDORES DE INTEGRASA (II)

Raltegravir
Dolutegravir
 FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

ANTAGONISTA DE CORRECEPTORES CCR5

Se unen al correceptor CCR5 celular, modificando su conformación e impidiendo su unión con la
glicoproteína 120 viral, lo que interfiere con la fusión de las membranas y el ingreso del virus a las
células
--------------------------
Maraviroc
INHIBIDOR DE FUSIÓN
Altera la estructura de la glicoproteína 41 de la envoltura viral, lo que impide la aproximación de las
membranas del virus y de la célula y su posterior fusión
----------------------------
Enfuvirtide
 ¿QUÉ ES EL TARV?
La terapia antirretroviral (TARV) es la asociación de dos o más
medicamentos antirretrovirales utilizados para controlar la
replicación del VIH y reducir la probabilidad de resistencia.

El TARV está diseñado para suprimir la replicación viral.

La consecuencia de ello es:
El incremento del recuento de linfocitos T CD4,
La mejoría de la función inmune
La evolución clínica, y la prolongación del tiempo de sobrevida.
 OBJETIVOS DEL TARV
• Disminuir la CV a niveles indetectables (supresión máxima y
prolongada de la CV)
Reducir la transmisión del VIH
Prevenir la aparición precoz de cepas resistentes
• Incrementar los linfocitos T CD4 (restauración y preservación de
la función inmune).
• Reducir la frecuencia de infecciones oportunistas (morbilidad) y la
mortalidad asociada a VIH.
• Disminuir la aparición de virus resistentes a los antirretrovirales y
preservar opciones futuras mediante el uso adecuado de los ARV
disponibles.
• Mejorar la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de las

ANTIRRETROVIRALES

Inhibidores de Inhibidor Inhibidor Inhibidor Antagonista

Transcriptasa Reversa de de de CCR5
Proteasa Fusión Integrasa

Análogos Análogos No Indinavir Enfuvirtide Raltegravir Maraviroc

nucleósidos nucleótidos nucleósidos Nelfinavir Dolutegravir
Lopinavir Eviltegravir
Bictegravir
Zidovudina Tenofovir Efavirenz Ritonavir
Lamivudina Nevirapina Saquinavir
Didanosina Delavirdine Amprenavir
Estavudina Etravirina Atazanavir
Abacavir Fosampre
navir
Zalcitabina
Tipranavir
Emtricitabina
Darunavir

Aprobados por la FDA

FLUXOGRAMA PARA INICIO DEL
TARV
 ¿QUÉ ESQUEMA UTILIZAR?

• Simplificación
• Armonizar esquemas
• Simplifica la distribución
• Seguro en la GESTACIÓN
• Eficaz en hepatitis B
• Menos interacciones con anti TB
• Menor costo
 Esquemas alternativos

Tenofovir / Emtricitabina + Efavirenz

(TDF/FTC+EFV)

Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz

(TDF+3TC+EFV)

Abacavir / Lamivudina + Efavirenz

(ABC/3TC+EFV)

Abacavir + Lamivudina + Efavirenz

(ABC+3TC+EFV)
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• El esquema de Zidovudina/Lamivudina/Nevirapina (AZT/3TC/NVP) (DC) como esquema de
inicio será utilizado cuando los esquemas de inicio tengan contraindicaciones para su uso.
• No se deberá iniciar tratamiento con esquemas que contengan: Estavudina (d4T) o didanosina
(ddl).
• En pacientes antes tratado o que abandonaron TARGA deberán iniciar el último esquema
TARGA.
• Medicamentos como parte de ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA: ATAZANAVIR,
LOPINAVIR/RITONAVIR, DARUNAVIR, RALTEGRAVIR, DOLUTEGRAVIR,
ETRAVIRINA, MARAVIROC.
• Con el uso de Abacabir se contará con una prueba de HLA 5701 negativo y carga viral menor
de 100 000.
 EVALUACIONES PARA EL INICIO DEL
TARV
• Evaluación por equipo multidisciplinario.
• Recuentos de linfocitos T CD4.
• Carga viral.
• Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, glucosa basal, úrea,
creatinina sérica, TGP, perfil lipídico, examen de orina completo, test
de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Detección de enteroparásitos.
• Detección de otras ITS: antígeno de superficie y anticore para virus de
la hepatitis B, anticuerpos para virus de la hepatitis C, pruebas para el
diagnóstico de sífilis(RPR,VDRL o pruebas rápidas).
• Radiografía de tórax.
MONÍTOREO DEL PACIENTE CON VIH
EN TARV
¿QUE DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE MONITOREO?
La adherencia
Los efectos adversos
La respuesta al TARV (efectividad).
 EFECTOS ADVERSOS DEL TARGA
• Zidovudina : Acidosis láctica, Anemia, neutropenia, lipoatrofia, miopatía,
hepatoxicidad
• Tenofovir: Disminución de la tasa de filtración glomerular, osteoporosis
• Lamivudina: Neuropatía periférica, dislipidemia.
• Abacavir: Infarto de miocardio, reacciones de hipersensibilida, dislipidemia,
pancreatitis.
• DDI/D4T : Ácidosis láctica, Neuropatía periférica, lipoatrofia, esteatohepatitis,
pancreatitis
• Nevirapina : Rash, hepatotoxicidad
• Lopinavir/Ritonavir : Alteraciones metabólicas, hiperglicemia, dislipidemia
• Atazanavir: Bloqueo atrioventricular de primer grado, nefrolitiasis,
hiperbilirrubinemia indirecta.
Inhibidores de la transcriptasa inversa No análogos de
nucleósidos (ITINAN)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
Inhibidores de la proteasa (IP)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
Inhibidores de la proteasa (IP)

•Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013 Valencia
 PROFILAXIS
ENFERMEDAD TBC CON INH
(TPI)
Criterios:
Todo paciente con diagnóstico infección por VIH, independiente
de su estadío clínico
Requisitos:
- No antecedente de TBC (con VIH)
- Evaluación médica que indique que clínicamente no
tiene TBC
- Radiografía de torax normal
- Baciloscopía de esputo negativa
Fármaco: Isoniazida, 5mg/Kg/día (300mg/día dosis máxima)
Tiempo: 6 meses.
 PROFILAXIS CON COTRIMOXAZOL
(TPC)

Prevenir:
➢ Neumonía por Pneumocystis jirovecci
➢ Encefalitis por Toxoplasma
➢
Criterios
Cargando…
Diarrea por coccideas: Isosporiasis, ciclosporiasis

CD4 < 200 cel/mm3

Dosis: TMP-SMX 160/800mg 01 tab día.
Tiempo: Suspender con 2 controles de CD4 > 200 cel/mm3
separados 3 meses
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
Varón, 33 años, parejas sexuales casuales; uso de preservativo
esporádico, sífilis tratada hace 2 años, hiporexia, baja de peso

TE: 2 días TE: 3 semanas TE: 12 días

Cefalea, +- confusión, Cefalea holocraneal Cefalea persistente
debilidad muscular, +- increscendo, pulsatil, +- holocraneal, fiebre,
convulsión fiebre, vómitos Incoherente, somnoliento
Despierto, confuso Despierto, confuso, no soporoso, no déficit
Hemiplejía o hemiparesia déficit motor, +- edema motor, +- signos
de papila meníngeos

SÍNDROME DE SÍNDROME DE SÍNDROME

FOCALIZACIÓN HIPERTENSIÓN ENCEFALÍTICO O
NEUROLÓGICA ENDOCRANEANA MENINGOENCEFALÍT
ICO
 SINDROMES CLÍNICOS VIH ESTADIO
IV
SINDROME DE DÉFICIT MOTOR- ENCEFALITIS FOCAL
(FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA)
Encefalitis por Toxoplasma gondii- Toxoplasmosis cerebral
(Cefalea, confusión, déficit motor, fiebre, convulsiones)

SINDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA- MENINGITIS

CRIPTOCOCÓSICA.
Criptococosis cerebral
(cefalea intensa, fiebre, malestar general, signos meníngeos)
SINDROME ENCEFALÍTICO O MENINGO
ENCEFALÍTICO
(TRANSTORNO DEL SENSORIO)
Meningotuberculosis

SINDROMES NEUROLÓGICOS
Lesión quística hiperdensa única con captac
Halo en anillo
Diagnóstico:
Toxoplasmosis cerebral
Dx diferencial:
Linfoma primario del sistema nerviosos centra
Tuberculoma
Criptococoma
Absceso piógeno
Goma sifilítico
 SINDROMES CLÍNICOS VIH ESTADIO
IV
ENCEFALITIS POR CITOMEGALOVIRUS
Demencia: letargo, confusión, fiebre
Ventriculoencefalitis:parálisis de nervios craneales, nistagmo
Poliradiculomielopatías: debilidad progresiva de extremidades inferiores, retención
urinaria

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SUBAGUDA

Neumonía por Pneumocystosis
(disnea progresiva, fiebre, tos no productiva, dolor torácico)
SIGNOS DE ALARMA Y REFERENCIA DE PACIENTES
CON VIH
Las manifestaciones clínicas y/o formas de presentación de las
enfermedades oportunistas en pacientes con infección por VIH
avanzado o en estadío 3 y 4 de la OMS2017, más frecuentes son:
Manifestaciones gastrointestinales
o Disfagia y odinofagia
o Diarrea
Manifestaciones respiratorias
o Tos y/o disnea
Manifestaciones neurológicas
o Cefalea
o Alteraciones del estado mental

DISFAGIA Y ODINOFAGÍA
DEFINICIÓN: disfagia dificultad para deglutir alimentos y odinofagia sensación de dolor al
deglutir alimentos. Nos indican que hay esofagitis (más frecuente) o presencia de úlceras en el
esófago.
ETIOLOGÍAS: Cándida, Herpes simple, Citomegalovirus, úlceras idiopáticas o por VIH.
DIARREA
DEFINICIÓN: deposiciones líquidas en forma continua. Pueden ser diarrea aguda (menos de dos semanas), diarrea
persistente (de dos a cuatro semanas) o diarrea crónica (por más de cuatro semanas).
ETIOLOGÍAS:
Causa infecciosa:
Enterobacterias (Shigella, ETEC, Salmonella no typhica, Campylobacter jejuni),
Enteroparásitos (Giardia lamblia y/o Entamoeba histolítica), coccideos (Criptosporidium, Microsporidium, Cystoisospora,
Cyclospora), etc. En más del 20% de casos no se logra determinar el agente causal, pudiendo ser atribuido a VIH, entre otras.
Manejo del paciente con diarrea es la fluídoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratación del paciente.
Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 días) o diarrea aguda asociada a fiebre o deposiciones con sangre,
se recomienda el siguiente esquema:
TOS Y DISNEA
DEFINICIÓN: aparición, persistencia o empeoramiento de la tos (seca
o productiva), y/o dificultad para respirar (leve, moderada o severa),
dolor toráxico.
CAUSAS:
Los agentes infecciosos que causan compromiso pulmonar en pacientes
con VIH pueden ser
Bacterias (S.pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, P.aeruginosa),
Hongos (Pneumocysti jirovecci, Histoplasma capasulatum,
Criptococcus neoformans),
Virus (Citomegalovirus),
Parásitos (Strongiloides stercoralis).
CEFALEA
DEFINICIÓN: dolor de cabeza, severo, por más de 48 horas y
claramente diferente en sus características de cefaleas previas.
ETIOLOGÍAS:
Infecciones (Toxoplasmosis cerebral, MEC tuberculosa, MEC
criptococósica, neurosífilis, MEC viral, MEC crónica debido a VIH,
Leucoencefalopatía multifocal progresiva, tripanosomiasis cerebral,
etc.),
Neoplasias (Linfoma, Sarcoma de Kaposi, etc.),
Efectos adversos a medicamentos (efavirenz, nevirapina, etc.),
Otros diagnósticos de exclusión (migraña, cefalea tensional, sinusitis)
En nuestra población, en paciente con VIH con linfocitos T CD4 menor

LA CARGA VIRAL COMO MARCADOR

DE LA RESPUESTA AL TARV
• “Descentralizando tanto el TARV como carga viral”
La OMS ha propuesto la medición de la carga viral como el
marcador más importante de la respuesta a la TARV, en base a la
evidencia que ha demostrado que, alcanzar una carga viral
indetectable se asocia con una disminución de la progresión de la
enfermedad por VIH, así como a la disminución de la mortalidad y
previene la transmisión del VIH a las parejas sexuales.
COINFECCIÓN TUBERCULOSIS VS
INFECCIÓN VIH

WILFREDO
CHICO SILVA
MÉDICO
INTRODUCCIÓN

• Pacientes con VIH tienen una probabilidad hasta 50 veces mayor de sufrir TB
• Niños infectados con VIH tienen seis veces más riesgo de morir de tuberculosis
• El VIH aumenta probabilidad de recidiva en pacientes tratados de TB

OMS. Hablemos de Tuberculosis y VIH. La carga mundial de tuberculosis y su relación con el VIH. 2017
FISIOPATOLOGÍA
Tuberculosis
• Macrófagos en células epiteliales (granulomas) intervienen en detención del Mycobacterium.
• La inflamación atraen linfocitos y monocitos de las vías sanguíneas próximas.
• Incremento inflamación alrededor de foco primario y ganglios regionales
• La lesión parenquimatosa de la puerta de entrada o nódulo de Gohn, las adenopatías satélite
y la linfangitis que une ambos elementos, constituyen el complejo primario o complejo de
Ghon o Ranke.

• American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
• F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
Neumonitis
(nódulo Ghon)
FISIOPATOLOGÍA

Tuberculosis
• Entre 6 y 10 ss tras infección, sistema inmune contiene infección primaria y elimina focos
• Pequeño número permanece viable en granuloma

La enfermedad se desarrolla por fracaso en sistema inmune

• American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
• F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
FISIOPATOLOGÍA

Virus de inmunodeficiencia humana

• Infección de célula hospedadora en superficie (Linfocito
TCD4+) A
• La entrada requiere de receptores y de correceptores en c
membrana celular (CCR5- CXCR4) o
• Interactúan con glicoproteínas del virus (gp120 y gp 41) pl
a
m
ie
•
•
American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
nt
o
FISIOPATOLOGÍA

Virus de inmunodeficiencia humana

Glicoproteínas:
• Gp120: permite unión e interacción entre receptores y correceptores en membrana celular
• Gp41: permite acercar a virus a la célula- logrando fusión de membranas
Al entrar se liberan 2 hebras de ARN y 3 enzimas para replicación viral:

Transcriptasa Reversa Integrasa Proteasa

• American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
• F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
FISIOPATOLOGÍA

Virus de inmunodeficiencia humana

Una vez los nuevos componentes del virus están listos- estos se agrupan
Salen a la superficie cubiertos por membrana de la célula hospedera
Cada VIH se replica miles de millones de veces al día
Destruye células inmunitarias, progresión de la enfermedad

• American Academy of Pediatric. Tuberculosis. Report the Committee on infectiuos Diseas, 2010.
• F. Baquero. J. Melano, Tuberculosis, Tratado de pediatría- Cruz. 2015.
TB pulmonar en Infección VIH
CD4 > 200 cel CD4 < 200 cel

➢200 CD4 < 200 CD4

Reacc. Inflamatoria +++ +

BAAR + ++++
Granulomas +++ +
TB en personas infectadas por VIH: las
manifestaciones de TB están relacionadas con el
grado de inmunosupresión
Median CD4 count / mm3

pulmonary
500

400 lymphatic,
serous
300
meningitis
200
disseminated
100
Duration of HIV
infection

De Cock KM et al JAMA
1992;268:1581
 FISIOPATOLOGÍA – ESPECTRO DE ENFERMEDAD

Pai M. Behr M. Dowdy D. Tuberculosis. NATURE REVIEWS-DISEASE PRIMERS. 2016(2):1-23. doi:10.1038/nrdp.2016.76

 ESPECTRO DE INFECCIÓN/ENFERMEDAD Y CORRELACIÓN CON NIVELES DE
DETECCIÓN BACTERIOLÓGICA (POR C. PÉREZ-VÉLEZ). 2016

Figure 1. Spectrum of disease states after exposure to M. tuberculosis and

correlations of manifestations with levels of bacterial detection
60

Hallazgos radiológicos y
manifestaciones clínicas

M 40
A
NI
F
ES Hallazgos radiológicos pero sin
manifestaciones clínicas
T
A 20

CI
O Sin hallazgos radiológicos (menos
N calcificación del foco de Ghon) y
sin manifestaciones clínicas CARGA
ES
BACTERIANA
0 TB Exposure Latent TB Infection Subclinical Pulmonary TB Non-severe PTB Severe/complicated PTB
Infección latente TB pulmonar asintomática

ESPECTRO DE INFECCIÓN Y
ENFERMEDAD
 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS CONVENCIONALES EN EL
PACIENTE CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS.

• PRUEBAS SENSIBLES: (NO específicas, incluyen TB para el

diagnóstico diferencial )
• Manifestaciones Clínicas de la TB
• Manifestaciones Radiológicas de la TB.
• Histopatología
• PRUEBAS ESPECIFICAS: (confirman diagnóstico, poco sensibles)
⁻ Diagnóstico Microbiológico Convencional:
Baciloscopia (BK), Cultivo, Identificación
⁻ Test de sensibilidad molecular: (además detectan resistencia a medicamentos)
 DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN POBLACIÓN MAYOR
DE 18 AÑOS

A toda persona de 18 años o más, con VIH, se le debe realizar el descarte

de TB, con:
• Historial y examen clínico: (al menos uno)
• Pérdida de peso, fiebre, tos, identificación de contacto TB
• Radiología
• Baciloscopía: Ziehl-Neelsen, fluorescencia, Xpert (PCR)
• Cultivo
• Prueba molecular (PCR en tiempo real automatizado – Xpert MTB RIF
o la que se disponga)
• Responsable: personal de salud del servicio de PC de VIH, en
coordinación con el servicio de PCT
 DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN POBLACIÓN
MAYOR DE 18 AÑOS

• Conocer el grado de inmunosupresión de los pacientes con VIH para

realizar una correcta evaluación de la clínica y radiografía de tórax,
dado que los patrones varían en función del grado de
inmunosupresión.
• Los pacientes con función inmunocelular relativamente intacta
(linfocitos CD4 por encima de 200/µl) presentan hallazgos clínicos y
radiológicos similares a los observados en la población general
negativa para el VIH.
• Grados severos de inmunodepresión (cifras de CD4 inferiores a 200
linfocitos/µl), las manifestaciones radiológicas y clínicas son atípicas
y diferentes de la población general
Con uno de los siguientes
síntomas busque TB:
•Tos de cualquier duración
•Fiebre
•Sudores nocturnos
•Perdida de peso

En ausencia de los 4 no es TB con

el 97% de probabilidad
 La afección miliar es mucho más frecuente en pacientes positivos para el VIH,
siendo en algunas series hasta 40 veces más frecuente que en la población general.

Sánchez Nistal MA, Gallego Gallego MS, Manrique Chico J, López Pino MA, Paul Díaz L.
Tuberculosis torácica en el adulto. Estudio comparativo de los hallazgos radiológicos entre enfermos VIH positivo y negativo.
An Med Intern (Madrid), 13 (1996), pp. 476-82
 Las adenopatías son el hallazgo radiológico más frecuente

Sánchez Nistal MA, Gallego Gallego MS, Manrique Chico J, López Pino MA, Paul Díaz L.
Tuberculosis torácica en el adulto. Estudio comparativo de los hallazgos radiológicos entre enfermos VIH positivo y negativo.
An Med Intern (Madrid), 13 (1996), pp. 476-82
Recomendaciones básicas para el diagnóstico de TB Resistente en PVV

• Clínica: Es similar en TB sensible o resistente

• Radiología: no diferencia TB sensible de la resistente
*Mala evolución Clínica y/o Radiológica NO siempre indica resistencia al esquema
proporcionado

• Antecedentes: sospechar TB resistente en:

• Antes tratados que fracasaron (TB MDR en esquemas de 1ra línea, TB XDR
en esquemas de 2da línea)
• Recaídas de intervalos cortos (menos de 6 meses luego de esquema de 1ra
línea o menos de 2 años en esquemas de 2da línea)
• Multitratados (mas de 2 tratamientos para TB)
• Contactos de TB resistente
• Historial de fármacos (un mes de monoterapia o el añadir un solo fármaco a un
esquema que está fracasando indica posible resistencia a esta droga
TB-DR y TB sensible tienen la misma presentación
clínica y radiológica
• TB-DR:
• Con frecuencia varios tratamientos previos y por lo tanto
enfermedad prolongada/avanzada, generalmente con malnutrición
• Cuidado con la coinfection VIH/TB: síntomas enmascarados
• Cuidado con la presentación de TB primaria en lugares con alta
prevalencia MDR y VIH
• TB-DR:
• Es una TB que no cura con los medicamentos habituales
• Es un DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

Síntomás clínicos y RX no son suficientes para diagnosticar

TB o TB-DR
 PRUEBAS ESPECIFICAS: (confirman
diagnóstico)
Diagnóstico Microbiológico Convencional:
• Xpert R MTB/RIF (Método amplificación ácido
nucleico-PCR). Método automatizado cerrado
• Baciloscopia,
• Cultivo,
• Identificación
• Test de sensibilidad
COMPROMISO:
• UNIVERSALIZACION DE PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD RAPIDA
• DESCENTRALIZACION DE PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD CONVENCIONALES
 PRUEBAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
Genotype MTBDR (Hain Lifescience) 6 horas
• Mutaciones RIF (rpoB) e INH (katG)
• Recomendada por OMS
• requiere que la muestra de esputo sea frotis positivo para poder utilizarlo

GeneXpert (FIND) 2 horas

• Plataforma múltiple, automatizada

• Amplificación de ácidos nucleicos (PCR en
tiempo real)
• Cartucho cerrado que integra los pasos de
preparación, extracción, amplificación y
detección
• Sistema completo de control interno de los
reactivos
 La baciloscopía (BK)
Es el primer eslabón del
laboratorio para
la
investigación diagnóstica y la detección de
casos
(puede ser reemplazada por el GeneXpert para este
fin y es recomendable hacerlo entre SR con riesgo de
resistencia a los fármacos antituberculosos )

En relación con la TB-DR la baciloscopía también

es útil para:
• Encauzar PSD directas si es positiva
• Definir el aislamiento de un paciente

La baciloscopía puede detectar bacilos no viables

y por lo tanto tiene un valor limitado para el monitoreo de
tratamiento . Debe ser acompañada por el cultivo para este fin
BACILOSCOPÍA DE ESPUTO
CULTIVO

Empleado
para
 Diagnosti
MÉTODOS DE CULTIVO PARA EL AISLAMIENTO DE MICOBACTERIAS

➢ Cultivos en medios sólidos:

Löwenstein – Jensen, Ogawa y agar 7H10

➢ Sistemas automatizados en medio líquido MGIT (del inglés

Mycobacteria Growth Indicator Tube)

➢ Prueba MODS (del inglés Microscopic Observation Drug

Susceptibility),
 PRUEBAS RÁPIDAS PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS
MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR)

Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB

MDR son:
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility):
Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de
esputo con baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el
tratamiento anti tuberculosis.
Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a
isoniacida y rifampicina.
Los resultados se obtienen en promedio entre 7 a 14 días desde el inicio
de la prueba.
La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y
rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
 DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN POBLACIÓN MAYOR
DE 18 AÑOS

De persistir la sospecha y no confirmar TB:

• Referir al siguiente nivel de atención: evaluación especializada
(infectólogo, neumólogo, otro si se sospecha TB extra-pulmonar)
• Asegurar muestras para BK y cultivo de: esputo, heces, orina
• La evaluación complementaria incluye:
• TEM de tórax
• Broncoscopía
• Test moleculares
• Biopsias
 DIAGNÓSTICO DEL PERFIL DE RESISTENCIA PARA TB EN POBLACIÓN
CON COINFECCIÓN TB-VIH, MAYOR DE 18 AÑOS

• A TODO PACIENTE CON COINFECCIÓN TB-VIH, FROTIS O CULTIVO

POSITIVO SE LE DEBE REALIZAR PRUEBA RÁPIDA MOLECULAR, PARA
DETECTAR SENSIBILIDAD A “H” Y “R”. (ANTES DE INICIAR
TRATAMIENTO PARA TB)
• A TODO PACIENTE CON COINFECCIÓN TB-VIH, FROTIS NEGATIVO SE
LE DEBE REALIZAR PRUEBA RÁPIDA MOLECULAR (PCR EN TIEMPO
REAL O LA QUE SE DISPONGA), PARA DETECTAR SENSIBILIDAD A “R”.
(ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO PARA TB)
• A TODO PACIENTE CON COINFECCIÓN TB-VIH, CULTIVO POSITIVO SE
LE DEBE REALIZAR PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE 1° y 2° LÍNEA
•Prueba de sensibilidad:
• Confirman diagnóstico de resistencia
• Proporciones en Agar en Placa (APP) o Cultivo en medio sólido L-
J: son el estándar
• Resultados con resistencia son más confiables sobre las sensibles
• PS son mas confiables para: H,R,ISL y FQx
• Menos válidos para: E,Z.
• Menos recomendadas para el resto
• Posible resistencia cruzada:
• ISL: Km-Cm-S-Am
• FQx: Cfx-Ffx-Mfx
• H/Eto:
• Bdq/Cfz
 MANEJO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN
POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS
• Atención integral
• Responsables: Equipos multidisciplinarios de TB y VIH
• El EESS que brinda tratamiento y diagnostica TB, debe referir al EESS
que brinde tratamiento antirretroviral.
• Iniciar PRIMERO tratamiento anti-TB y posteriormente terapia anti
rretroviral
• Asegurar adherencia y monitoreo de ambos tratamientos
 TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN
POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS
• TB SENSIBLE-VIH, iniciar tratamiento para TB, según NT del PCT,
inmediatamente y supervisado en el EESS según domicilio.
• El inicio de tratamiento es responsabilidad del médico tratante del EESS
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN
POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN
POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS

Segunda Fase Diaria

Dosis Dosis máxima
(mg/Kg) diaria

5 (4-6) 300 mg

10 (8-12) 600 mg
 MANEJO DE LA COINFECCIÓN TB-VIH EN
POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS
Antes de iniciar tratamiento:
• Evaluación clínica y exámenes basales, como en TB-no VIH
• Exámenes adicionales , según el caso
DEFINICIONES OPERATIVAS en TB DR
• Caso de Tuberculosis mono-resistente: (U206)
• Se demuestra la presencia de M. Tuberculosis
• Cuenta con prueba de sensibilidad con resistencia a un solo medicamento (no por PS rápida)
• Caso de Tuberculosis poli-resistente: (U206)
• Se demuestra la presencia de M. Tuberculosis
• Cuenta con prueba de sensibilidad con resistencia a 2 o más medicamentos
• Caso de Tuberculosis multidrogo-resistente (TB MDR): (U202)
Se demuestra la presencia de M. Tuberculosis
Cuenta con prueba de sensibilidad con resistencia a H y R
• Caso No confirmado de TB MDR:
• Caso de TB que no cuenta con prueba de sensibilidad que confirme TB MDR y .
Puede tener una o más de las siguientes condiciones:
● Caso TB, FRACASO a esquemas con medicamentos de primera línea).
● Caso de TB activa, CONTACTO de un caso índice con TB MDR.
 DEFINICIONES OPERATIVAS en TB DR
Caso de Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR): (U205)
Cuenta con prueba de sensibilidad con resistencia a:
1. Rifampicina
2. Isoniazida
3. por lo menos una quinolona(Levofloxacino)
4. Por lo menos un Inyectable de segunda línea (Km,Cm).

Caso No confirmado de Tuberculosis Extensamente Resistente:

(U205)
Caso de TB que no cuenta con prueba de sensibilidad que confirme TB XDR.
Puede tener una o más de las siguientes condiciones:
● Caso TB MDR, FRACASO a esquemas con medicamentos de segunda línea,
(grupos A y B de la clasificación de drogas para TB DR de la OMS).
● Caso de TB activa, CONTACTO de un caso índice con TB XDR.
DEFINICIONES OPERATIVAS en TB DR

• Caso de TB PRE XDR:

• Caso de TB MDR con resistencia a fluoroquinolona: (U202)
Caso de TB con Prueba de Sensibilidad que presenta resistencia a
Isoniacida, Rifampicina y una fluoroquinolona, siendo sensible a
inyectables de segunda línea.

• Caso de TB MDR con resistencia a inyectables de 2da línea: (U202)

Caso de TB con Prueba de Sensibilidad que presenta resistencia a
Isoniacida, Rifampicina y uno ó más inyectables de segunda línea, siendo
sensible a Fluoroquinolonas.
Recomendaciones básicas para el tratamiento:
TUBERCULOSIS
N° de fármacos:
• Asociación de drogas para evitar resistencia
• Al menos 4 en TB sensible (NO en resistente a R, MDR, XDR)
• Al menos 5 en TB resistente
• 4 fármacos efectivos (nunca usados en el pasado o sensibles por PS)
• Al menos 2 fármacos esenciales:
• 1 bactericida (H, R, FQx, ISL, Lzd, Bdq, Dlm, ……………………Ipm/Cln)
• 1 esterilizante (Z, R, FQx, Lzd, …………………………………….…Bdq,
Dlm, Cfz)
• 2 medicamentos acompañantes (protectores de resistencia contra los
esenciales)
Recomendaciones básicas: Duración del tratamiento

• Tratamiento prolongado que asegure la curación y

prevenga recaídas.
• 6 MESES EN TB SENSIBLE A Rifampicina, Isoniacida,
en Pacientes sin VIH
• 9 MESES EN TB MAS INMUNO DEPRESIÓN
• 12 MESES EN TB SISTÉMICA, MILLIAR, OSEA O
SNC
• 12 A 18 MESES SI HAY RESISTENCIA A “R” O TB
MDR
• 18 A 24 MESES EN TB pre-XDR o XDR
 Clasificación de medicamentos para el tratamiento de la TB-RR y MDR*

*Directriz para el tratamiento de la TB RR/MDR. OMS 2016

 Nueva clasificación de medicamentos para el tratamiento de la
TB-RR y MDR basados en evidencias*
ABREVIATU
GRUPO MEDICAMENTO RA OBSERVACIONES
LEVOFLOXACINA Lfx INCLUYA TODOS LOS
MEDICAMENTOS
MOXIFLOXACINA Mfx (A MENOS QUE NO SE
A PUEDAN UTILIZAR)
BEDAQUILINE Bdq
LINEZOLID Lzd
CLOFAZIMINA Cfz AGREGUE AMBOS
MEDICAMENTOS (A
B CICLOSERINA Cs MENOS QUE NO SE
PUEDAN UTILIZAR)
(o TERIZIDONA) (Trd)
ETAMBUTOL E AGREGAR PARA
COMPLETAR EL
DELAMANID Dlm REGIMEN CUANDO
LOS MEDICAMENTOS
PYRAZINAMIDA Z DE LOS GRUPOS A y B
NO SE PUEDEN
IMIPENEM
Ipm/Cln UTILIZAR
/CILASTATINA
(o MEROPENEM) (Mpm)
C AMIKACINA Am
(o
*Recomendación OMS para el tratamiento deESTREPTOMICINA)
la TB RR/MDR a (S) (previo a la actualización de la directriz 2018)
Julio 018
 2HREZ/4H3R3
ESQUEMA PARA TB 2HREZ/7HR (VIH)
SENSIBLE 2HREZ/10HR (OA, SNC)
6HREZ
ESQUEMAS PARA TB
RESISTENTE
SIN Prueba de Sensibilidad CON Prueba de Sensibilidad
INCOMPLETA O DEL CASO
INDICE
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
ESTANDARIZADO EMPÍRICO

Prueba de Sensibilidad
de 1°y 2°Línea

Esquema de
Tratamiento
Individualizado
TB MDR

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5

R H E Z S K Am Cm C Lfx Mfx Eto Cs PAS Lz Ipm Ti Amx

x d o

R R S S S S S S S S S S

E Z K Lfx Eto C
s

6 Km – Lfx –Z – E-Eto – Cs / 12 Lfx –Z – E-Eto

– Cs
ESTANDARIZADO: SIN P. SENSIBILIDAD

EMPIRICO: CON P. SENSIBILIDAD RÁPIDA

INDIVIDUALIZADO: CON P. SENSIBILIDAD COMPLETA

TB XDR
GRUPO GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
1
R H E Z S K Am Cm Lfx Mf Eto Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx Bdq Cfz Dlm
x /Clv

R R R R R R R R R S S
Z Cs PAS Lzd Bdq Cfz

INDIVIDUALIZADO: CON MEDICAMENTOS DE GRUPOS C y D, SIN EV

TB XDR
GRUPO GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
1
R H E Z S K Am Cm Lfx Mf Eto Cs PAS Lzd Ipm/Cln Tio Amx Bdq Cfz Dlm
x /Clv

R R R R R R R R R S R
Z Cs Lzd Ipm/Cln Amx/ Bdq Cfz
Clv

INDIVIDUALIZADO: CON MEDICAMENTOS DE GRUPOS CyD, CON EV

MONITOREO DEL TRATAMIENTO TBC
• EFECTIVIDAD
• CLINICA: Síntomas respiratorios, síntomas generales, peso
• RADIOLOGÍA
• BACTERIOLOGÍA
• SEGURIDAD
• Clínica
• Laboratorio
• Otros: EKG, Audiometría
EGRESO DE LA PAT-DR: Definiciones
Operativas
EGRESO DE LA PAT-DR: Definiciones
Operativas
TB y GESTACIÓN
• La gestante con TB debe considerarse GESTANTE DE ALTO
RIESGO OBSTÉTRICO” y recibir manejo especializado en EESS de
mayor complejidad
• El diagnóstico es similar que en la muer no gestante
• La radiografía de tórax con protección obstétrica se solicita las veces
que sea necesaria, evitar la sobre exposición
TB y GESTACIÓN
• El tratamiento de la enfermedad de tuberculosis para las mujeres
embarazadas coinfectadas por el VIH debe ser el mismo que para las
mujeres no embarazadas
• Los medicamentos de 1° línea (H-R-E-Z) pueden utilizarse durante el
embarazo
• Los medicamentos de 2° línea se utilizan considerando Riesgo-
Beneficio.
• Evitar el uso de inyectables(S-Km-Am-Cm) durante el 1er. Trimestre
de gestación. Se pueden incluir a partir del 2do. Trimestre, valorando
Riesgo-Beneficio
Resolución Ministerial 619-2014/MINSA. NTS N°108-MINSA/DGSP-
V.01
 TOXOPLASMOSIS
CEREBRAL
JOSE RICARDO IZQUIERDO CHU
MR1 MEDICINA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
TROPICALES
Objetivos
• Revisión de la toxoplasmosis cerebral relacionada con el VIH:
• Conceptos actuales y controversias
• Tratamiento
 ANTECEDENTES

• Antes 1980 complicación en rara en inmunosuprimidos.

• 1982 primeros casos de Toxoplasmosis en VIH.
• 1983 causa mas común de “LESIONES CEREBRALES FOCALES”.
• Alta morbi mortalidad.
 EPIDEMIOLOGÍA

• Alrededor de un tercio de la población tiene anticuerpos contra este

parásito
• En inmunocompetentes la infección primaria es asintomática, persiste
latente toda la vida
• Cuando existe inmunosupresión se puede desarrollar la enfermedad
(Re-activación de la enfermedad latente en individuos que no pueden
producir anticuerpos detectables)
• Entre el 10 y 50% de los infectados con VIH y serología positiva para
toxoplasma desarrollaran encefalitis por toxoplasma
• 50% de pacientes tendrán secuelas neurológicas
• La mortalidad llega a un 20%
Toxoplasma gondii
• Parásito unicelular
• Intracelular obligado
• Toxoplasmosis cerebral se produce casi exclusivamente por
reactivación de quistes cerebrales latentes
• El sello neuropatológico predominante de la toxoplasmosis cerebral en
las PVVS es la encefalitis necrosante multifocal.
Ciclo Vital
Fisiopatología
 DEFINICIÓN DE CASO DEFINITIVO

Toxoplasmosis cerebral confirmada por histología

• Requiere un síndrome clínico compatible, la identificación de una o
más lesiones cerebrales focales expansivas mediante imágenes y una
biopsia cerebral (o examen post mortem) que muestre evidencia de
Taquizoito de Toxoplasma gondii.
Toxoplasmosis cerebral confirmada por laboratorio
• Requiere un síndrome clínico compatible, identificación de una o
más lesiones cerebrales focales expansivas mediante imágenes y
evidencia de T. gondii ADN en líquido cefalorraquídeo (LCR)
mediante ensayos de amplificación de ácidos nucleicos.
 DEFINICIÓN DE CASO PRESUNTIVO

Probable toxoplasmosis cerebral

• Requiere un síndrome clínico compatible, identificación de una o
más masas por imagen y respuesta radiológica después de 10 a 14
días de terapia empírica antitoxoplasma.
Posible toxoplasmosis cerebral
• Requiere un síndrome clínico compatible, identificación de una o
más lesiones de masa por imagen, presencia de suero T. gondii
anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG), y ningún otro diagnóstico
alternativo
TOXOPLASMA Y CD4
 ETIOLOGÍAS MÁS PROBABLES DE LESIONES
CEREBRALES FOCALES EXPANSIVAS EN PVVS
Evaluar:
➢ Neuroepidemiología local: tuberculoma, linfoma primario del SNC
➢ Grado de inmunosupresión: recuento linfocitos CD4<200 cel/mm
➢ Características clínicas
➢ Estudios de laboratorio
➢ Estudios neurorradiológicas individuales
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas más comunes son:

• Cefalea (38%-93%)
• Déficit neurológico focal (22%-80%) LESIONES CEREBRALES
EXPANSIVAS
• Confusión mental (15%-52%)
• Fiebre (35%- 88%)…………………………… ENCEFALITIS
FOCAL
• Convulsiones (19% -58 %),
• Cambios psicomotores o de comportamiento (37 %-42 %)
• Parálisis de nervios craneales (12 %-28 %),
• Ataxia (2 %-30 %)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La toxoplasmosis cerebral suele presentar manifestaciones

neurológicas subagudas.
• Enfermedad puede mostrar una enfermedad que progresa rápidamente.
• Encefalitis o ventriculitis difusa fatal sin evidencia de lesiones
cerebrales focales en los estudios de imágenes en pacientes con CD4 <
200 cel/mm
 CRITERIO DE MAL PRONÓSTICO

• La escala de coma de Glasgow < 8 en pacientes con toxoplasmosis

cerebral ingresados en unidades de cuidados intensivos es una variable
asociada de forma independiente con una mala evolución
 ESTUDIO DE LABORATORIO

➢ Los pacientes infectados por VIH con TE son casi uniformemente

seropositivos para los anticuerpos antitoxoplasma
inmunoglobulina G (IgG).
➢ La ausencia de anticuerpos IgG hace que el diagnóstico de
toxoplasmosis sea poco probable pero no imposible.
➢ Los anticuerpos anti-toxoplasma inmunoglobulina M (IgM)
generalmente están ausentes. Los títulos de anticuerpos cuantitativos
no son útiles para el diagnóstico.
 ESTUDIO DE IMÁGENES

• La resonancia magnética nuclear (RMN) es la modalidad preferida

para evaluar las lesiones cerebrales expansivas
• Los hallazgos típicos son múltiples lesiones con realce en anillo en:
• Los ganglios basales (48 %), constan de tres pares de núcleos
subcorticales; el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido.
función es la iniciación e integración del movimiento.
• El lóbulo frontal (37 %)
• El lóbulo parietal (37 %) con edema circundante.
• El lóbulo occipital (19 %),
• El lóbulo temporal (18 %)
IMÁGENES
• Existen 2 signos de imagen con baja sensibilidad pero alta
especificidad para el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral:
• En primer lugar, en <30% de los casos se observa el “signo de la
diana excéntrica”, una zona en forma de anillo de realce periférico
(en CT poscontraste o MRI potenciada en T1) con un pequeño nódulo
excéntrico a lo largo de la pared
• En segundo lugar, el "signo del objetivo concéntrico" es un signo de
resonancia magnética recientemente descrito en imágenes ponderadas
en T2 de toxoplasmosis cerebral con zonas alternas concéntricas de
hipo e hiperintensidades.
TC
• Lesión hipodensa con realce en anillo y edema perilesional
• (A); edema nodular realzado y perilesional
• (B); lesión hipodensa expansiva sin realce de contraste y con
efecto de masa
• (C); TAC con contraste sin anomalías
• (D) y correspondiente resonancia magnética nuclear (RMN)
ponderada en T2 que muestra múltiples lesiones de ganglios
basales, con señales de alta intensidad
• (E) Tomografía computarizada con contraste que muestra
edema difuso
• (F). Tomografía computarizada sin contraste de un paciente
infectado por el VIH que muestra varias lesiones hiperdensas
espontáneas asociadas con edema perilesional. El estudio
histopatológico confirmó el diagnóstico de toxoplasmosis
hemorrágica
• (G). Tomografía computarizada con contraste de un paciente
infectado por el VIH que muestra una lesión con realce
anular en el mesencéfalo asociada con edema perilesional e
hidrocefalia. Esta lesión mostró resolución completa después
de 4 semanas de terapia antitoxoplasma
• (H). La resonancia magnética ponderada en T1 con contraste
sagital muestra una única lesión con realce en anillo que
cruza el cuerpo calloso
• (I). A este paciente se le realizó biopsia cerebral con
sospecha de linfoma primario del sistema nervioso central
(SNC), pero el estudio histopatológico confirmó el
diagnóstico de toxoplasmosis cerebral
RMC

• Las imágenes en T1 mostraron una lesión cerebral

realzada en anillo con un pequeño nódulo asimétrico
realzado a lo largo de la pared de la lesión (el “signo del
objetivo excéntrico;
• A). Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una lesión
 SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE
• IRIS PARADÓJICO: empeoramiento de los síntomas de una
infección oportunista previamente diagnosticada para lo cual el
paciente esta recibiendo tratamiento
• IRIS DESENMASCARADO: diagnóstico de una nueva infección
oportunista con inflamación características después del inicio de
TARV
 SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE
• Los esteroides son el pilar de la terapia, ya que restauran la barrera
hematoencefálica, disminuyen la activación de las células T y evitan la
entrada de células inflamatorias.
Una recomendación puede ser
1. Para formas leves de IRIS: 1 mg/kg/día de prednisona (o
equivalente de dexametasona) durante 1 a 2 semanas
2. Para formas moderadas de IRIS: 1,5 mg/kg/d de prednisona (o el
equivalente de dexametasona) durante 2 semanas seguidas de 2
semanas de 0,75 mg/kg/d (o el equivalente de dexametasona) y
luego la reducción gradual de esteroides
3. Para formas severas de IRIS (edema severo o hernia inminente): 1
 TRATAMIENTO

• 50 – 90% muestran respuesta al tratamiento

• 80 – 90% muestran mejora clínica y radiológica
• Tasa de letalidad vario de 90% antes del TARV al 30 % después del
TARV
• Mediana de tiempo de respuesta neurológica es 5 días
• 86% muestran mejoría clínica al 7 día
• 95% muestran mejoría imageneologica al día 14
Tratamiento
Pirimetamina
• más la sulfadiazina actúa sinérgicamente al inhibir T. gondii
proliferación y supervivencia mediante la inhibición de la vía
metabólica del folato. Los fármacos inhiben la dihidrofolato reductasa
y la dihidropteroato sintasa, respectivamente, y en consecuencia
bloquean la síntesis de tetrahidrofolato, que el parásito necesita para la
síntesis de ADN.
Trimetoprim-sulfametoxazol
• la trimetoprima, a diferencia de la pirimetamina, es un inhibidor
altamente selectivo de la dihidrofolato reductasa deT gondii. Esta
característica explica la menor toxicidad hematológica que provoca la
trimetoprima en comparación con la pirimetamina y por qué el uso de
 ácido fólico solo es necesario con este último fármaco.

Tratamiento
• Los regímenes de pirimetamina incluyen eventos adversos, mala
tolerabilidad, posología compleja y ausencia de formulaciones
parenterales, con alteración del estado mental. Las series de casos y
los ensayos clínicos informaron que la toxicidad llevó a la interrupción
de los regímenes basados en pirimetamina en aproximadamente un
tercio de los pacientes.
• La supresión de la médula ósea y las complicaciones dermatológicas
fueron los eventos adversos más frecuentes.
 TRATAMIENTO

Ventajas potenciales de TMP-SMX sobre PS o PC incluyen

1. Menor cantidad de píldoras y frecuencia de dosificación y la
disponibilidad de formulaciones intravenosas.
2. La disponibilidad de varias formulaciones genéricas de TMP-SMX
con el consiguiente impacto en la rentabilidad y mayor
accesibilidad;
3. Prevención de Pneumocystis jirovecii neumonía, diarreas por
coccideas y paludismo.
4. La comodidad de uso que simplifica el inicio temprano de cART,
que se asocia con una mayor supervivencia de los pacientes
infectados por el VIH con la mayoría de las enfermedades
 TRATAMIENTO

• Usar esteroides sólo cuando las lesiones de toxoplasmosis cerebral

tengan un efecto de masa significativo o cuando se observe edema
cerebral difuso. 1,5 mg/kg/d de prednisona o equivalente de
dexametasona durante aproximadamente 2 a 3 semanas y luego
disminuir gradualmente los esteroides (si se usaron más de 2
semanas).
• La administración indiscriminada de esteroides puede resultar en una
mejoría transitoria en lesiones por oportunistas y complica la
evaluación de la respuesta a los anti-T. gondii tratamiento.
• Se deben administrar anticonvulsivantes en caso de convulsiones,
pero se debe desaconsejar su uso profiláctico.
 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIO

Dentro de 2 a 3 semanas después del diagnóstico de toxoplasmosis.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• CD4 > 500/microL: tumor cerebral benigno o maligno, metástasis.

• • CD4 200-500/microL: se pueden observar desordenes motores o
cognitivos, en ausencia de lesiones focales.
• • CD4 < 200/microL: infecciones oportunistas (Staphylococcus,
Streptococcus, Salmonela, Aspergillus, Nocardia. Rhodococcus,
Listeria, Cryptococcus), linfoma.
• • CD4 < 50/microL: Citomegalovirus