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Certificado de Apto Físico para Gimnasio

El documento es un formulario de apto físico que recopila información personal y médica de un estudiante, incluyendo enfermedades pasadas, limitaciones físicas y tratamientos médicos. El médico debe completar el cuestionario y certificar que el alumno está apto para realizar actividad física. También se requiere la firma del padre, madre o tutor para autorizar la participación del estudiante en actividades físicas.

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El documento es un formulario de apto físico que recopila información personal y médica de un estudiante, incluyendo enfermedades pasadas, limitaciones físicas y tratamientos médicos. El médico debe completar el cuestionario y certificar que el alumno está apto para realizar actividad física. También se requiere la firma del padre, madre o tutor para autorizar la participación del estudiante en actividades físicas.

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FECHA: ......../ ......../ ........

APTO FÍSICO

Año: ............. División: ............. Turno: .............


Nombre y apellido: .......................................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ......../ ........../ ........... Edad: ......... años
Dirección: ....................................................................................................................................................................
Teléfono: .............................................................................
Completar A llenar por el MÉDICO

Enfermedades que haya padecido o padezca Cuestionario sobre Historia Clínica


Sarampión SI NO Cardiopatías
Varicela SI NO Trastornos Respíratorios
Rubeola SI NO Hernias
Escarlatina SI NO Postura
Tos Convulsa SI NO Pie (plano, cavo, talo, valgo)
Paperas SI NO Columna
Hepatitis SI NO Otras
Meningitis SI NO
Diabetes SI NO
Otra:
Asma SI NO
Tipo:
¿Tiene alguna limitación física? SI NO Cuestionario de Prevención
¿Cuál? OFTALMOLÓGICO
¿Tiene alguna alteración visual? SI NO Usa anteojos
¿Cuál? Otros datos
¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO
¿Cuál?
¿Recibe tratamiento o control médico? SI NO
¿Cuál? ODONTOLÓGICO
Traumatologías SI NO Caries
Tipo: Faltan piezas dentales
Fracturas, luxaciones o esguinces SI NO Otros datos
Tipo:
Neurologías SI NO Altura
Tipo: Peso
Intervenciones quirúrgicas SI NO
Tipo: ¿Otros datos?
Medicación de uso habitual SI NO
Tipo:

¿Algún otro dato que crea necesario informar? El alumno se encuentra apto para realizar actividad física
de acuerdo a su edad y sexo, según el actual exámen médico

FIRMA DEL MÉDICO ______________________________


SELLO _________________________________________
MATRICULA _____________________________________
Certifico que los datos de la presente Declaración Jurada son verídicos, y por la misma autorizo a mi hijo/a a realizar
actividad física. El abajo firmante se compromete a comunicar cualquier modificación de datos suministrados de forma
inmediata y fehaciente. La revisación médica es un exámen de prevención al momento de realizarse,
para que el alumno puedo iniciar actividades físicas y recreativas.

FIRMA PADRE/MADRE/TUTOR _________________________________________________________________________


ACLARACIÓN _______________________________________________________________________________________
DNI ________________________________________________________________________________________________

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