Fármacos antiinflamatorios

esteroideos
Farmacología del dolor
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Aspectos generales

4. Indicaciones y contraindicaciones

5. Efectos secundarios

6. Aplicaciones clínicas en el manejo del dolor

7. Bibliografía
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Objetivos Tanto el cortisol como los glucocorticoides sintéticos

ejercen una retroalimentación negativa sobre la hipófisis
• Definir los fármacos antiinflamatorios esteroideos y el hipotálamo, de modo que se inhibe la liberación
y describir su mecanismo de acción. de ACTH y CRH. Los corticoides, ya sean naturales o
sintéticos, actúan de manera similar.
• Clasificar los antiinflamatorios esteroideos siguiendo
diferentes criterios, y describir su farmacocinética,
sus indicaciones y contraindicaciones, así como Mecanismo de acción
sus distintas acciones farmacológicas. La acción de los glucocorticoides se debe a su unión
• Conocer las aplicaciones clínicas de este grupo a dos receptores intracitoplasmáticos que regulan la
farmacológico en el manejo del dolor. expresión de genes: el receptor glucocorticoide (GR) o
tipo II y el mineralocorticoide (MR) o tipo I. La afinidad
Introducción por éste último receptor es mayor, pero se encuentra en
menor proporción en el organismo (localizado en células
Los glucocorticoides forman parte del arsenal terapéutico epiteliales de riñón, colon y glándulas salivales y algunas
para el tratamiento del dolor, gracias a su potente efecto no epiteliales del cerebro y el corazón) que el receptor GR
antiinflamatorio, pudiendo ser empleados tanto en el (expresado en la mayoría de las células del organismo).
dolor oncólogico como no oncológico, en definitiva, en
aquellos procesos donde la inflamación sea la causante Al unirse el corticoide al receptor, este es trasladado al
del dolor o contribuya a su mantenimiento. núcleo, donde se une a determinadas secuencias de
ADN, poniéndose en marcha la transcripción de genes
reactivos a los corticosteroides. Como consecuencia
Aspectos generales se produce la síntesis de proteínas, que requiere cierto
tiempo, por lo que, la mayoría de las acciones de los
corticoides no son inmediatas, sino que se producen
Definición varias horas tras la administración.
Las hormonas esteroideas se sintetizan en la corteza
En general, los corticoides sintéticos tienen mayor efecto
suprarrenal a partir del colesterol: los glucocorticoides
glucocorticoide que mineralocorticoide. La modulación
(acción primordial sobre los hidratos de carbono)
de los corticoides puede ser positiva o negativa
cortisol y corticosterona en la zona fasciculada, los
dependiendo de si inducen o inhiben la síntesis de una
mineralocorticoides (acción principal sobre el balance
determinada proteína.
hidroelectrolítico) aldosterona y desoxicorticosterona,
en la zona glomerular, y los andrógenos en la zona
reticular. Clasificación
A partir del cortisol, que es el glucocorticoide natural más Los glucocorticoides pueden clasificarse según su
importante, se han desarrollado compuestos sintéticos origen: en naturales y sintéticos, aunque desde el punto
que mantienen algunas de sus características y mejoran de vista clínico, es mucho más útil clasificar los fármacos
otras. La secreción de cortisol depende de la hormona esteroides según su duración de acción (Tabla 1).
hipofisaria ACTH y de la hipotalámica CRH (hormona
liberadora de corticotropina). En condiciones normales, Farmacocinética
su secreción sigue el ciclo circadiano siendo mínima por
la noche y máxima en las primeras horas de la mañana. Generalmente presentan buena absorción vía oral, también
cuando se administran vía parenteral, tópica o inhalada.
Además, la secreción de cortisol está modulada por Por vía oral, alcanzan una biodisponibilidad del 60 al
influencias neurógenas y químicas, la hipertermia, la 100%. Aproximadamente, el 90% de los glucocorticoides
hipoglucemia, el frío, las quemaduras, las radiaciones, se unen a dos proteínas: la albúmina (con baja afinidad
hipotensión, hipovolemia, las intervenciones quirúrgicas y alta capacidad) y la transcortina (o globulina de unión
y el estrés, favorecen la secreción de cortisol. En muchos al corticosteroide, con alta afinidad y baja capacidad).
casos, estos estímulos influyen en último término sobre La forma libre es más propia de los corticoides sistémicos.
el hipotálamo, donde estimulan la secreción de CRH.
El metabolismo hepático es muy abundante, originando
numerosos derivados esteroideos inactivos que
posteriormente sufren conjugación hepática. Finalmente
son eliminados por el riñón.

Acciones farmacológicas (Tabla 2)

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Características de los principales glucocorticoides

Potencia Potencia Vida media
Fármaco Dosis equivalente
Glucocorticoide mineralocorticoide (Minutos)
Acción corta (8-12 H)
Hidrocortisona 1 1 20 80-120
Cortisona 0.8 0.8 25 80-120
Acción intermedia (12-36 H)
Prednisona 4 0.8 5 130-300
Prednisolona 4 0.8 5 120-200
Metilprednisolona 5 0.5 4 130-180
Triamcinolona 5 0 4 120-180
Deflazacort 5 0 4 130-180
Acción larga (36-72 H)
Dexametasona 25 0 0.75 150-270
Betametasona 25 0 0.75 130-330
Tabla 1. Características de los principales glucocorticoides.

Principales efectos de los corticoides

• Disminución de las manifestaciones inmediatas (calor, rubor , entre otras) y
tardías (cicatrización y proliferación celular).
• Disminución de mediadores de inflamación aguda, especialmente eicosanoides
(mediado por la lipocortina).
Antiinflamatorios • Disminución del número y de la actividad de células inmunocompetentes
circulantes, neutrófilos y macrófagos.
• Disminución de la actividad de fibroblastos y macrófagos implicados en las fases
crónicas de la inflamación, produciendo disminución de la inflamación y de la
cicatrización.
• Disminución de producción de linfocitos B y T y de macrófagos.
Inmunológicos • Disminución de la función de linfocitos B y T.
• Inhibición del sistema del complemento.
Metabolismo • Aumentan la neoglucogénesis y disminución de la utilización periférica de glucosa.
carbohidratos • Esto da lugar a gluconeogénesis y aumento de la glucemia.
Metabolismo Redistribución de la grasa corporal (adelgazamiento de miembros superiores e
lípidos inferiores).
Metabolismo
Aumento del catabolismo y disminución del anabolismo proteico.
proteínas
• Disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal.
• Disminución de la reabsorción de calcio en el túbulo renal.
Metabolismo
• Hiperactividad paratiroidea.
fosfocálcico
• Aumento de la actividad de los osteoclastos e inhibición de la de osteoblastos.
• Todo lo anterior favorece la aparición de osteoporosis.
A nivel renal producen efecto similar aldosterona: retención de sodio y excreción
Metabolismo
de potasio ( en pacientes predispuestos puede producirse aumento de la tensión
hidroelectrolítico
arterial, edemas e incluso insuficiencia cardiaca).
Tabla 2. Principales efectos de los corticoides. (Continúa en la siguiente hoja).
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Principales efectos de los corticoides

• Aumento del hematocrito y de la hemoglobina.
Hematológicos
• Neutrofilia, linfopenia y eosinopenia.
Respiratorios Aumento de densidad de receptores β2.
Su uso con AINES aumenta el riesgo de hemorragia digestiva alta, úlceras gástricas
Digestivos
y duodenales.
Aumento de la tensión arterial por retención de sodio y agua y a la hiperactividad de
Cardiovasculares
los vasos sanguíneos a las catecolaminas.
Sistema nervioso Los niveles elevados pueden producir cambios en el estado de ánimo (excitacion,
central euforia, insomnio y depresión) o estados psicóticos (psicosis corticoidea).
Retroalimentación negativa sobre el factor liberador de corticotropina y ACTH, que
Sistema
puede producir hipotrofia o atrofia suprarrenal con disminución de la secreción de
endocrino
corticoides endógenos tras tratamientos prolongados (‘supresiónn suprarrenal’).
Tabla 2. Principales efectos de los corticoides.

Indicaciones y • Enfermedades hepáticas: hepatitis alcohólica y

necrosis hepática subaguda.
contraindicaciones • Hipercalcemia.
• Enfermedades neurológicas: lesión traumática de
Indicaciones la médula espinal y edema cerebral vasogénico.
Las indicaciones de los corticoides son principalmente • Enfermedades pulmonares: asma, neumonía por
dos: la reposición hormonal y el tratamiento con fines aspiración y sarcoidosis.
antiinflamatorios o inmunodepresores (ya que son los • Enfermedades dermatológicas: dermatitis atópica,
fármacos más potentes y más efectivos empleados en dermatosis, micosis fungoide y pénfigo.
el tratamiento y la prevención de la inflamación). • Enfermedades renales: síndrome nefrótico.
• Terapéutica de sustitución: • Artritis reumatoide.
-- Insuficiencia suprarreal crónica. • Reacciones de rechazo.
-- Hiperplasia suprarrenal congénita. • Profilaxis nauseas y/o vómitos postoperatorios,
postquimioterapia.
-- Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis
addisoniana). Contraindicaciones
• Enfermedades alérgicas: asma bronquial,
reacciones alérgicas agudas y dermatosis alérgica. Existen algunas contraindicaciones absolutas en el
tratamiento de larga duración:
• Enfermedades vasculares del colágeno: arteritis de
células gigantes y lupus eritematoso. • Infecciones víricas agudas como: herpes simple,
• Miastenia gravis. herpes zoster y varicela.
• Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica y • Período aproximado de entre 8 semanas, antes a 2
púrpura trombocitopénica. semanas, después de una vacuna profiláctica.
• Enfermedades oculares: uveítis aguda, conjuntivitis La mayoría son contraindicaciones relativas, que se
alérgica, coroiditis y neuritis óptica. consideran cuando existe otra enfermedad que pueda
• Enfermedades gastrointestinales: colitis ulcerosa y ser activada o empeorada por el tratamiento corticoideo.
enfermedad inflamatoria. Estas contraindicaciones no se consideran si existe
un tratamiento que pueda compensar la enfermedad,
siendo el riesgo/beneficio favorable:

• Úlcera péptica: tratamiento concomitante con

agentes antiulcerosos.
• Infecciones bacterianas agudas y crónicas:
tratamiento antibiótico específico; en presencia de
historial de tuberculosis (reactivación cavernosa)
usar sólo bajo la protección de fármacos
antituberculosos.
• Micosis sistémicas: tratamiento concomitante
antimicótico.
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• Hipertensión de difícil control: combinación de Los corticoides más empleados en el tratamiento del
tratamiento antihipertensivo y controles regulares. dolor son derivados de la prednisolona. En España
• Diabetes mellitus: monitorización clínica y existen cinco corticoides inyectables: triamcinolona,
adaptación del tratamiento antidiabético. betametasona, hidrocortisona, dexametasona y
metilprednisolona.
• Osteoporosis: administración concomitante de
calcio y, cuando se requiera, vitamina D. En la
osteoporosis severa sólo se ha de administrar en
indicaciones vitales o durante un corto período.
Dolor no oncológico
• Historial psiquiátrico: monitorización neurológica. Su empleo más frecuente es en síndromes miofasciales,
dolores neuropáticos por compresión (inflamación
• Osteomalacia.
y fibrosis perineural), bloqueos del sistema nervioso
• Glaucoma de ángulo estrecho y ancho: monitorización simpático, infiltraciones epidurales, intraarticulares,
oftalmológica y terapia. gangliones y neuromas.

Efectos secundarios Cuando existe patología intraarticular, su administración

intraarticular mejora el dolor y la tumefacción de
Los glucocorticoides son uno de los grupos la articulación y reduce el número de células del
farmacológicos que más efectos secundarios producen exudado. El número de administraciones infiltraciones
y de mayor gravedad, aunque suelen aparecer tras intraarticulares con corticoides es un tema controvertido,
tratamientos prolongados y en pacientes con algún ,ya que pueden ocasionar osteonecrosis subcondral,
factor de riesgo previo. Los efectos secundarios de los por lo que se aconseja esperar 4-6 semanas de una
corticoides dependen del régimen de tratamiento que se infiltración a la siguiente en la misma articulación.
realice, de la dosis y la vía de administración:
Los corticoides más empleados en infiltraciones son la
• Supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. dexametasona, el acetato de prednisolona y el acetónido
• Aumento de la gluconeogénesis y resistencia a la de triamcinolona, solos o asociados a un anestésico
insulina, lo que puede desencadenar en diabetes. local. Actualmente, el uso de corticoides vía epidural está
fuera de ficha técnica (off-label) no estando autorizado
• Aumento del catabolismo proteico, esto puede generar su uso por esta vía. Existe gran controversia entre la
emaciación, osteoporosis y adelgazamiento de la piel. regulación y la práctica clínica.
• Aumento y redistribución de la grasa corporal, se
produce obesidad de predominio central con las
extremidades relativamente delgadas. Dolor oncológico
• Involución del tejido linfático y disminución de la Habitualmente, se administran por vía sistémica (vía
respuesta inflamatoria: se produce una disminución oral o parenteral) asociados a otros analgésicos según
de la inmunidad celular y humoral, con lo que el tipo y la intensidad del dolor. En el dolor oncológico,
aumenta la susceptibilidad a infecciones. el tratamiento prolongado con corticoides está indicado
• Aumento de la secreción de ácido por el estómago, en dolor producido por metástasis óseas, hipertensión
lo que conlleva una predisposición a úlcera intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión
gastroduodenal. medular o nerviosa y hepatomegalia.
• Retención de sodio y redistribución de los líquidos
En general, se utilizan corticoides con duración de acción
corporales, lo que genera edema e hipertensión arterial.
intermedia (prednisolona) o larga (dexametasona) en
• Función gonadal: los glucocorticoides afectan ciclos cortos de 6 a 9 días. Las reacciones adversas
la secreción de gonadotrofinas. En los hombres más frecuentes son las infecciones, debido al efecto
disminuye la concentración de testosterona. inmunodepresor, edema, dispepsia, equimosis,
En las mujeres, suprime la respuesta de LH a la insomnio, reacciones psíquicas (distimias, psicosis)
GnRH, lo que produce supresión de la secreción de y osteoporosis. En pacientes predispuestos puede
estrógenos y progestinas, anovulación y amenorrea. aparecer hiperglucemia (o agravarla en diabéticos) e
• Hipo. hipertensión arterial.

Aplicaciones clínicas en Hay que tener en cuenta que en el paciente oncológico

también pueden emplearse como antieméticos y
el manejo del dolor estimulantes del apetito.

Debido a su acción antiinflamatoria, los corticoides

están indicados en aquellos procesos en los que el Dolor postoperatorio
componente inflamatorio es determinante del dolor o
contribuye a su mantenimiento, pudiendo administrarse Varios estudios avalan su uso perineural consiguiendo
por vía sistémica o localmente en la zona que se mayor duración del bloqueo nervioso. Se ha sugerido
encuentra inflamada. el uso de dexametasona como parte del abordaje
multimodal del dolor postoperatorio.
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Bibliografía 7. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de

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