COLELITIASIS
Introducción.
La vesícula biliar es un órgano en forma de saco ovalado cuya función es almacenar y
concentrar bilis la que posteriormente pasa por el conducto cístico hacia la vía biliar
principal y luego a la segunda porción del duodeno. Mide entre 7 a 10 cm de largo y puede
almacenar entre 30-50 ml de bilis, con la capacidad de contener hasta 300 ml cuando se
produce algún tipo de obstrucción en el tracto de salida. Se denomina colelitiasis a la
presencia de cálculos al interior de la vesícula biliar.
Es una de las patologías más comunes del sistema gastrointestinal. frecuencia es
considerablemente mayor en países como Chile y algunas etnias nativas de América. La
mayoría de las personas con colelitiasis son asintomáticos, presentando un riesgo anual de
2 - 4% para desarrollar síntomas y un 0,7 - 3% para desarrollar complicaciones, mientras
que aquellos sintomáticos presentan complicaciones en un 30% siendo las más frecuentes
la colecistitis aguda, pancreatitis, coledocolitiasis. colangitis.
Epidemiología.
La colelitiasis es una de las patologías más comunes del tubo digestivo, su incidencia se ve
afectada por factores como la etnia (aumenta en etnia mapuche), género (más frecuente en
mujeres, aparentemente por la exposición a estrógenos y progesterona) y La edad (a mayor
edad, mayor prevalencia), además de otros como dieta rica en grasas, embarazo, obesidad,
y algunas patologías hereditarias como la talasemia, anemia falciforme, entre otras. En
sociedades occidentales entre 10% y 30% de los habitantes padecen colelitiasis y cada año
hay un millón de casos nuevos.
En los países desarrollados como E.E.U.U se estima que hay aproximadamente 25 millones
de adultos con colelitiasis, presentando un total de 800.000 casos nuevos por año.
En América latina se informa que entre el 5-15% de los habitantes presentan litiasis
vesicular, siendo Chile el país que tiene la más alta prevalencia de litiasis biliar. En Chile, la
prevalencia en población mayor a 20 años es de 17% para hombres y 30% para mujeres,
llegando hasta un 78% en mujeres sobre 70 años. Se considera que un 30-50% de los
pacientes son sintomáticos (Paul Harris D) y deben ser sometidos a colecistectomía lo más
rápido posible para evitar posibles complicaciones a futuro (Duncan CB). Dado que en
nuestro país es una patología de gran prevalencia y con riesgo de complicaciones tales
como colecistitis aguda, pancreatitis, colangitis, coledocolitiasis y formación de fistulas
colecistoduodenales, además de ser el principal factor de riesgo para cáncer de vesícula, a
partir del año 2005 se incluyó como patología GES la colecistectomía preventiva en
hombres y mujeres con colelitiasis entre los 35 a 49 años.
Fisiopatología.
La bilis está compuesta de agua, electrolitos, sales biliares (colato y quenodesoxicolato),
proteínas, lípidos (colesterol y fosfolípidos) y pigmentos biliares.
Proviene del hígado, es almacenada y concentrada (por absorción de iones y agua) en la
vesícula biliar, la que también puede modificar activamente su composición, tanto por
absorción, como por secreción de lípidos. El epitelio de la vesícula biliar absorbe un 23% de
colesterol, pero sólo un 9% neto de sales biliares durante un período de 5 horas. Esta
capacidad de modulación lipídica del epitelio de la vesícula biliar se considera como un
determinante principal del índice de saturación de colesterol
En condiciones normales secretamos diariamente entre 500 a 1000 ml de bilis, lo que varía
dependiendo de la estimulación vagal y esplácnica, que pueden aumentar y disminuir la
secreción respectivamente (Schwartz).
A su vez, existen hormonas que regulan la liberación de bilis desde la vesícula: La
colecistoquinina (CCK), que al aumentar su concentración en el duodeno (estimulada por el
quimo), provoca la contracción de la vesícula biliar debido a su acción sobre los receptores
del músculo liso en la pared vesicular.
El péptido intestinal vasoactivo (VIP) que contrapone su acción con la CCK y produce la
relajación de la musculatura lisa de la pared vesicular y la Somatostatina, que media la
relajación de la vesícula biliar inhibiendo la contracción de la musculatura lisa. En ayuno,
hay un aumento de volumen residual de la vesícula y a su vez, una contractibilidad
reducida, en respuesta a la poca secreción de CCK.
SIGNOS Y SINTOMAS
Los cálculos biliares pueden no causar signos o síntomas. En caso de que un cálculo biliar
se aloje en un conducto y provoque un bloqueo, los signos y síntomas resultantes pueden
incluir los siguientes:
● Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte derecha superior del
abdomen
● Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte central del abdomen,
justo debajo del esternón
● Dolor de espalda justo entre las escápulas
● Dolor en el hombro derecho
● Náuseas o vómitos
El dolor provocado por los cálculos biliares puede durar entre algunos minutos y varias
horas.
Clínica
La mayoría de los pacientes no presentan síntomas (litiasis biliar asintomática). Algunas
manifestaciones clínicas producida por los cálculos es a nivel gastrointestinal (nauseas, falta
de eliminación de flatos, dispepsia) El inicio de una litiasis biliar sintomática sin
complicaciones se presenta como cólico biliar. Es un dolor intenso, de inicio abrupto, de
varias horas de evolución, que se localiza a nivel del cuadrante superior derecho, el dolor
repetido más de 3 ocasiones en la semana se conoce como cólico biliar persistente.
Diagnóstico Algunas veces los pacientes suelen ser asintomáticos ocasionando que en una
exploración física no tenga ningún acontecimiento.
Sin embargo, una correcta anamnesis puede ayudarnos a llegar al diagnóstico, mientras
que para corroborarlo se necesitará de exámenes complementarios como pruebas de
laboratorio e imagen. Existen ciertos parámetros:
● PARAMETROS EPIDEMIOLÓGICOS
• Sexo femenino.
• Mayor de 40 años.
• Multípara.
• Antecedentes familiares de cálculos.
• Obesidad.
• Comer grasas.
● PARAMETROS CLÍNICOS A nivel de hipocondrio derecho dolor continuo tipo cólico
con irradiación de la espalda hacia el hombro en la región subescapular.
● PARAMETROS DE LABORATORIO Para diagnosticar cálculos biliares, es
importante solicitar bioquímica de función hepática, amilasa, hemograma completo y
análisis de orina para descartar otras afecciones.
● PARAMETROS RADIOLÓGICOS La ecografía es el estándar de oro para los
cálculos biliares, con una sensibilidad de 95-97, puede identificar agrandamiento de
la pared > 3 mm, signo de Murphy positivo, lumen de la vesícula biliar agrandado
con mayor diámetro. Hay vesículas hipertróficas de más de 4cm y una longitud más
de 10 cm, líquido alrededor de las vesículas y examen con Doppler color Existen
otras pruebas de imagen para la detección de cálculos entre ellas tenemos:
radiografía simple de tórax, la ecografía endoscópica (EE), la tomografía axial
computarizada (TAC), siendo poco utilizadas por su bajas especificidad y
sensibilidad en esta patología y el estado de emergencia en que se encuentre el
paciente.
Tratamiento
Tratamiento para cólico biliar AINES: Se da en dosis habituales de Ketoprofeno 200 mg IM
o diclofenaco de 50- 75 mg IM, a más de reducir el dolor puede incluso disminuir el riesgo
de presentar colecistitis, en caso de no poder consumir un AINE se recomienda
paracetamol, en casos severos el uso de tramadol o petidina de 50-100mg IM o pentazocina
de 30-60 mg IM, el uso de morfina no se permite en esta patología ya que está
contraindicado debido a que puede producir espasmo del esfínter de Oddi.
Tratamiento Quirúrgico
1. COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL Y LAPAROSCÓPICA
Colecistectomía laparoscópica:
Es el método de elección, se realiza incisiones pequeñas y menos invasivas que la
colecistectomía convencional, se realiza mediante videoendoscopía obteniendo buenos
resultados estéticos, en caso de presentar complicaciones en la cirugía debido a la
anatomía biliar aumentan los riesgos y más en adultos mayores, sin embargo, la tasa de
morbimortalidad es bajo al igual que las molestias posoperatorias.
Algunas contraindicaciones son las cicatrices de cirugías anteriores o peritonitis difusa. No
presenta problemas posteriores al paciente en su dieta, en algunos casos puede presentar
trastornos de mala absorción en el íleo de las sales biliares desarrollando diarrea, pero es
un pequeño porcentaje de los pacientes.
Colecistectomía convencional o abierta:
Indicada en pacientes con contraindicaciones para el procedimiento laparoscópico, más
utilizado en medios hospitalarios públicos por su bajo costo. Se realiza mediante una
incisión abdominal grande para obtener una exploración directa del aérea, efectiva ante
complicaciones que se presenten, porcentaje de mortalidad de 0,1% .
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON COLELITIASIS
Evaluar al paciente utilizando el sistema de valoración de Margory Gordon para
identificar los patrones disfuncionales.
Detectar ictericia pre y postoperatoria. La valoración del dolor debe incluir un
interrogatorio preciso, dirigido a evaluar la forma de aparición, progresión, irradiación,
migración, localización y las condiciones que lo alivian o exacerban; el examen físico
detallado incluye la evaluación del estado general , el registro de los signos vitales,
la inspección, palpación, percusión y auscultación abdominal, para la búsqueda de signos
específicos de colecistitis aguda.
Registrar y monitorizar la evaluación del dolor para evaluar la efectividad de la intervención.
Elaborar un plan específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que
padecen problemas reales o previsibles relacionados con el dolor agudo tomando como
base la taxonomía enfermera
Garantizar la cirugía segura a través de la identificación del paciente y del sitio quirúrgico
Se recomienda dietas blandas sin colecistoquinéticos(bajas en grasa con aporte
calórico entre 1500 y 1700 Kcal, 40 gr de fibra dietética y menos de 3000 gr de
colesterol por día y aumentar la ingesta de líquidos.
DIAGNOSTICO INDICADORES INTERVENCIONES CUIDADOS DE
ENFERMERIA
00148.- Temor 1302.- Superación 5230.- Aumentar el ● Proporcionar
de problemas afrontamiento información
03. Verbaliza 5380.- Potenciación objetiva respecto
sensación de de la del diagnóstico,
control seguridad tratamiento y
06. Busca 5820.- Disminución pronóstico
información sobre de la ● Utilizar un enfoque
su enfermedad ansiedad sereno que dé
y tratamiento 5610.- Enseñanza seguridad y crear
07. Modifica el prequirúrgica un ambiente que
estilo de vida inspire confianza
cuando se ● Escuchar con
requiere atención los miedos
del paciente y
familia
● Explicar al paciente
y familia todas las
pruebas y
procedimientos
● Responder a las
preguntas sobre su
salud de una
manera sincera
Informar al paciente
y familia acerca de
la fecha y hora de
la intervención
● Dar tiempo a que
haga preguntas y
exprese sus
inquietudes.
● Describir las rutinas
preoperatorias
(anestesia, dieta,
vestimenta, zona
de espera para la
familia)
00132.- Dolor 1605.- Control del 1400.- Manejo del ● Realizar una
agudo dolor dolor valoración
01. Reconoce 2210.- exhaustiva del
factores causales Administración de dolor que incluya
02. Reconoce el analgésicos localización,
comienzo del características,
dolor aparición, duración,
03. Utiliza medidas calidad, intensidad
preventivas y severidad del
adecuada. dolor Observar
claves no verbales
de molestias
● Animar al paciente
y al cuidador a
vigilar su propio
dolor y a intervenir
en consecuencia
● Utilizar medidas de
control del dolor
antes de que este
sea severo
Proporcionar a la
persona un alivio
del dolor óptimo
mediante
analgésicos
prescritos
● Comprobar el
historial de alergias
a medicamentos
● Comprobar las
órdenes médicas
en cuanto al
medicamento,
dosis y frecuencia
del analgésico
prescrito
● Evaluar la eficacia
de las medidas de
alivio del dolor a
través de una
valoración continua
de la experiencia
dolorosa.
00004.- Riesgo 1609.- Conducta 6540.- Control de ● Lavarse las manos
de infección terapéutica: infecciones antes y después de
enfermedad o 6550.- Protección cada actividad de
lesión contra las cuidados
01. Cumple las infecciones ● Poner en práctica
precauciones 3440.- Cuidados del precauciones
recomendadas sitio de universales
02. Cumple el incisión ● Usar guantes
régimen estériles, si
terapéutico procede
recomendado ● Asegurar una
técnica de cuidados
de heridas
adecuada
Inspeccionar el
estado de la
incisión quirúrgica
● Observar signos y
síntomas de
infección sistémica
y localizada Instruir
al paciente y al
cuidador acerca de
los signos y
síntomas de
infecciones
● Limpiar la zona que
rodea la incisión
con una solución
antiséptica
apropiada
APENDICITIS:
La apendicitis es una afección en la cual el apéndice tiende a inflamarse. La inflamación
puede ocurrir cuando el apéndice se infecta o bloquea con heces, como causa más común
de taponamiento producido por fecalitos o con objetos foráneos, entre otras causas también
se encuentra el tumor.
El apéndice es un tubo cerrado de tejido que se encuentra unido al intestino grueso (colon)
en la parte inferior derecha del abdomen y es una bolsa intestinal estrecha, en forma de
dedo, de unos 5-6 cm de largo, que se proyecta desde el fondo del ciego, que es la parte
del principio del colon. Se encuentra situado cerca del punto donde se unen el intestino
delgado y el colon y, en ocasiones, puede llegar a infectarse.
Etiología
El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular
la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y
tumores primarios
Existen factores incidentales como edad, raza, sexo y herencia, y factores predisponentes
como parásitos ntestinales, infecciones intestinales, patología de órganos, cuerpos extraños
endógenos (fecalitos), y exógenos (intraperitoneales).
Las causas de obstrucción de la luz apendicular se pueden dividir en endoluminales,
parietales y extraparietales +.Dentro de las endoluminales los coprolitos son las más
frecuentes (35%), otros cuerpos extraños (1%), parásitos (0,8%), y bario entre otros. Dentro
de las parietales la hiperplasia de los folículos linfoides (60%), y tumores de apéndice tipo el
carcinoide (1%). Las causas extraparietales son más raras y se mencionan los tumores o
metástasis en órganos vecinos.
Epidemiología
La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no
traumática de urgencia; es una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y
tercera décadas de la vida. El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en
mujeres. Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso
en 18.5% y obesidad en 81.5%.
Fisiopatología
Todo empieza por una obstrucción de la luz apendicular causada por: hiperplasia de los
folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC,
tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferación bacteriana que va a
desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de ahí las diversas manifestaciones
clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependen
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente,
debido a esto, es que se consideran los siguientes estadios:
Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y
agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una
obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis
congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida
siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y
una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared
apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad
libre.
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión
del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las
bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La
superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con
un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente
purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado
fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al
PLASTRÓN APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es
adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al
ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón
corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la
complicación más severa de la apendicitis.
Signos y síntomas
El dolor es el síntoma más significante: inicia como dolor vago difuso, de localización en la
línea media entre epigastrio y ombligo (visceral) y después de 4 a 6 hrs se sitúa en fosa
iliaca derecha (FID), (parietal), a continuación, se enlistan los signos y síntomas que pueden
estar presentes en un paciente con probable apendicitis
1. Distensión abdominal
2. Náuseas (90% de los casos) y Vómitos, pero escasos (si hay +2 se descarta apendicitis).
3. Disminución de ruidos intestinales
4. Parálisis intestinal con meteorismo.
5. Necesidad de defecar y estreñimiento.
6. Febrícula o fiebre.
7. Taquicardia.
8. Disuria y polaquiuria.
9. Anorexia
10. Defensa voluntaria y rigidez en fosa iliaca derecha, con presencia de algunos signos de
irritación peritoneal.
11. Tacto rectal: dolor a la palpación del lado derecho en la pelvis
•Si llega a perforarse:
• Abdomen en tabla.
• Masa palpable en cuadrante inferior derecho de bordes poco definidos, consistencia
blanda y dolorosa.
• Acompañada de signos y síntomas de sepsis no controlada
12. En Biometría Hemática:
• Puede ser infrecuente la presencia de leucocitos.
• Hay alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina.
Diagnóstico
El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos ante un paciente
inicia con dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con
incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho
(CID), después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos
(generalmente en 2 ocasiones).
Puede haber fiebre de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar y al toser.15 De las
manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis son:
• Dolor característico (migración de la región periumbilical al CID o localización inicial en
CID)
• Signos de irritación peritoneal. o Blumberg.
● Dolor a la descompresión en la fosa ilíaca derecha. o Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca
derecha al percutir la fosa ilíaca izquierda. Contractura abdominal. o Mc Burney.
● Dolor localizado a unos 3.5 a 5 cm de la línea imaginaria que une la espina iliaca
antero superior con el ombligo. o Signo de talopercusión. o Psoas.
● Dolor a la elevación de la pierna derecha, que orienta hacia una apendicitis
retrocecal. o Obturador.
● Dolor a la rotación interna del muslo derecho, que orienta hacia una apendicitis
pélvica. o Tacto rectal doloroso.
Tratamiento
El tratamiento actual para apendicitis aguda va desde modalidades quirúrgicas hasta un
manejo conservador. Por lo anterior y para su entendimiento es necesario conocer una
clasificación de apendicitis aguda como la descrita por la Asociación Mexicana de Cirugía
General; a saber:
● Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice
cecal.
● Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación.
● Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado
y/o peritonitis purulenta.
En ausencia de contraindicaciones, un paciente con datos clínicos sugestivos por la
anamnesis y la exploración física con datos de laboratorio que apoyen el diagnóstico deben
ser sometidos a apendicetomía de manera urgente.
Con anterioridad se consideraba una alternativa el manejo de las apendicitis no
complicadas mediante tratamiento conservador con antibióticos; sin embargo, los últimos
resultados de meta análisis en donde comparan el manejo
conservador versus el quirúrgico han encontrado el manejo quirúrgico como la modalidad de
tratamiento de elección en este tipo de pacientes.
Es importante reconocer que, si el enfermo desea el tratamiento conservador y acepta el
riesgo de recurrencia de 38%, puede ofrecerse este tipo de enfoque. El manejo es
quirúrgico mediante abordaje laparoscópico idealmente; sin embargo, la modalidad abierta
siempre será una elección cuando no se tengan las condiciones y medios para realizar
abordajes laparoscópicos.
Cirugía
El manejo tradicional para la apendicitis, tanto complicada como no complicada, es la
apendicectomía. Es uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos generales
en el mundo, y la realización del mismo se asocia a baja morbilidad y mortalidad. La tasa de
complicación perioperatoria por apendicitis varía del 2.5 hasta 48%.
En la mayoría de los estudios actuales se ha demostrado que la laparoscopía es una
herramienta útil y eficaz para el manejo de apendicitis sin que exista mayor riesgo para el
paciente.
Un hallazgo que llama la atención es que el uso del abordaje laparoscópico disminuye la
tasa de infección de herida quirúrgica, es segura y puede producir una disminución en el
tiempo de estancia intrahospitalaria pero, teóricamente, aumenta la frecuencia de abscesos
intraabdominales.
En el estudio realizado por Sutherland se recomienda que la laparoscopía debe utilizarse
sólo en casos de apendicitis no complicada y, en caso de complicación, la cirugía abierta es
la elección.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN APENDICITIS AGUDA
Las intervenciones de enfermería, se destinan a, ayudar al sujeto de atención a lograr las
metas de cuidado. Se enfocan al factor que está provocando o del que se deriva el
problema, esto es el factor relacionado o etiología que corresponde a la segunda parte, de
la estructura del diagnóstico de enfermería; por tanto, se dirigen a eliminar los factores que
contribuyen al problema. La meta, la logra el sujeto de cuidado, como ya se mencionó y la
intervención la realiza el profesional de enfermería en colaboración con el paciente y el
equipo de salud. Las intervenciones de enfermería, reciben nombres diversos: Acciones,
estrategias, planes de tratamiento y órdenes de enfermería. En la clasificación de
intervenciones NIC, se desglosan las acciones que corresponden a cada intervención.
En el caso de las indicaciones de enfermería, deben ser coherentes con el plan de atención,
basarse en principios científicos, ser individualizadas para cada situación, proveer un
ambiente terapéutico seguro, generar las oportunidades de enseñanza al sujeto de
atención, utilizar los recursos adecuados, describir la forma en que se lleva a cabo la
acción, indicar las precauciones que se deben tomar y las consecuencias que se deben
prever, indicar la hora, el intervalo, la continuidad y la duración en que deben desarrollarse
las acciones de enfermería.
DIAGNOSTICOS INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES
000132) Dolor (140001) Paciente (1400) Manejo de ● Se realiza
agudo r/c Agentes manifestará Dolor valoración,
lesivos biológicos disminución de dolor (2300) Se según escala
e/p expresión facial administra el numérica
del dolor. tratamiento EV (EVA) del
siguiendo los pasos dolor, la
de los 11 correctos intensidad al
inicio y al
finalizar la
atención del
paciente.
● Se administra
Ketorolaco 60
mg. E.V.c/8
Hrs.
000146) Ansiedad 1402)Autocontrol de ● Explicar todos
r/c dolor abdominal. la ansiedad los
e/p manifestación procedimiento
verbal. s, incluidas
las posibles
sensaciones
que se han de
experimentar
durante el
procedimiento
● Controlar los
estímulos de
necesidades
del paciente
según sea
necesario.
● Colocar al
paciente en
posiciones
que mejoren
la disminución
del dolor.
000134) Nauseas (161802) Describe (1400) Manejo de ● Asegurarse
r/c dolor abdominal factores causales. Dolor. que se han
(2300) Se administrado
administra el antieméticos
tratamiento EV eficaces para
siguiendo los pasos evitar las
de los 10 correctos. náuseas
siempre que
haya sido
posible
● Controlar
factores
ambientales
que puedan
provocar
nauseas.
● Mantener en
NPO.
● Colocar al
paciente en
posición
semifowler
para disminuir
el dolor y las
náuseas.
LITIASIS BILIAR
Introducción
La litiasis biliar se define por la existencia de cálculos en la luz de las vías biliares. Se ha
estimado que la incidencia de litiasis biliar en los niños menores de 16 años se encuentra
entre el 0,15% y el 0,22%, con un importante aumento en la pubertad. En los últimos años
ha aumentado el número de casos diagnosticados en la infancia debido a:
● Mayor índice de sospecha por parte del pediatra.
● Identificación de factores de riesgo de litiasis.
● Mayor supervivencia de niños con patologías que predisponen a la litiasis biliar.
● Generalización del uso de la ecografía como técnica de estudio en el dolor
abdominal y como técnica de detección en los niños con factores de riesgo. La
litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad, incluso desde la vida fetal. En los
primeros años de vida no hay diferencias en cuanto al sexo. En los adolescentes hay
un claro predominio del sexo femenino, como sucede en los adultos.
Epidemiología y factores de riesgo
La litiasis vesicular afecta aproximadamente al 10 a 15% de la población adulta;
predomina en países desarrollados de Occidente, en americanos,
mexicoamericanos y en algunas poblaciones aborígenes de Sudamérica, las cuales
presentan altas prevalencias, comparadas con la prevalencia promedio en países
asiáticos y negros.
Más del 80% de los pacientes con litiasis vesicular, nunca presentarán dolor o
complicaciones tales como colecistitis, colangitis, coledocolitiasis o pancreatitis, sin
embargo, se estima que existe un riesgo de 2-3% anual y hasta 10% a 5 años de
desarrollar síntomas que requieran tratamiento; este riesgo es aún más bajo para
desarrollar complicaciones con un promedio anual de 1-2%.
Se han descrito múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de litiasis
vesicular; algunos son modificables como la dieta, actividad física, pérdida rápida de
peso, obesidad, entre otros; en cambio, existen factores no modificables como etnia,
genética, género, edad avanzada, en los cuales no podemos intervenir
Composición de los cálculos y patogenia
Los cálculos biliares, según su composición, se clasifican en:
1. Cálculos de colesterol.
2. Cálculos pigmentarios negros.
3. Cálculos pigmentarios pardos.
Cálculos de colesterol
Contienen cristales de colesterol unidos por una matriz glucoproteica. Pueden tener
mínimas cantidades de bilirrubina no conjugada y fosfato cálcico. Puede haber uno o varios
cálculos de color blanco amarillento. Suelen ser radiotransparentes. Para su formación son
necesarios tres mecanismos patogénicos:
● Bilis sobresaturada de colesterol.
El colesterol, que es virtualmente insoluble en la bilis, se hace soluble por dos mecanismos:
formación de micelas de ácidos biliares lecitina-colesterol y transporte en forma de
vesículas. Cuando hay un aumento de la secreción de colesterol o una disminución de la
secreción de sales biliares (por defecto de síntesis o pérdidas excesivas), se supera la
capacidad de transporte por parte de los solubilizantes. Además, la bilis sobresaturada de
colesterol disminuye la contractilidad de la vesícula y aumenta la secreción de mucina.
● Nucleación. Es el proceso de cristalización y acúmulo macroscópico del colesterol.
Los factores que favorecen la nucleación son: glucoproteínas termolábiles, calcio y
estasis vesicular.
● Permanencia, cohesión y crecimiento de los cristales en la vesícula, favorecidos por
la hipomotilidad vesicular.
Cálculos pigmentarios negros
Contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcicos en una matriz
glucoproteica con pequeñas cantidades (<10% de colesterol). Son cálculos múltiples,
pequeños, de color negro, consistencia dura y superficie i r r e g u l a r. El 50% de ellos son
radiopacos. La solubilidad de las sales cálcicas de billirrubina es muy baja y se consigue
parcialmente gracias a las micelas de sales biliares. Un aumento de las concentraciones de
bilirrubina no conjugada o una disminución de las micelas contribuyen a la sobresaturación
biliar de bilirrubina no conjugada. Las sales de calcio y la mucina actúan como factores
patogénicos adicionales ya que forman el "nido" a partir del cual se inicia el crecimiento del
cálculo.
Cálculos pigmentarios pardos
Contienen bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y un 10-30% de
colesterol. Suelen ser múltiples, redondeados, de color pardo y consistencia blanda. Pueden
formarse en la vesícula o en los conductos biliares. Los principales factores patogénicos son
la estasis y la infección biliar. La betaglucuronidasa bacteriana transforma la bilirrubina
conjugada a la forma no conjugada. Las fosfolipasas de las bacterias hidrolizan la
fosfatidilcolina dando lugar a ácidos grasos libres. La bilirrubina no conjugada y los ácidos
grasos precipitan con las sales de calcio. La matriz glucoproteica que favorece la
precipitación, adhesión y crecimiento del cálculo está formada por un polisacárido
seudomucinoso secretado por las bacterias. El barro biliar es un gel viscoso que contiene
mucina, bilirrubinato cálcico y cristales de colesterol. En ocasiones, el barro puede preceder
a la aparición de cálculos macroscópicos.
Enfermedades asociadas
Determinadas enfermedades predisponen al desarrollo de litiasis biliar a través de los
mecanismos patogénicos descritos en el apartado anterior. Las más frecuentes se detallan
en la tabla I. La enfermedad hemolítica, que hasta hace unos años se consideraba la causa
más frecuente de colelitiasis en los niños, sólo está presente en aproximadamente el 10%
de los pacientes en las últimas series publicadas en nuestro país. La mayoría de las
enfermedades no hemolíticas asociadas a litiasis tienen en común: colestasis, alteración de
la circulación enterohepática de las sales biliares y ayuno prolongado. En el 60% de los
pacientes, la litiasis se considera idiopática al no tener factores de riesgo ni enfermedades
asociadas.
SIGNOS Y SINTOMAS
● Síntomas biliares: cólico biliar e ictericia. El cólico biliar es un dolor de inicio súbito
localizado en el hipocondrio derecho y epigastrio que se puede irradiar a la escápula
y hombro derechos. A veces se acompaña de vómitos. Se produce porque los
cálculos obstruyen el conducto cístico o el conducto biliar común.
● Síntomas inespecíficos:
• Dolor abdominal inespecífico: es difícil saber si es realmente un síntoma de litiasis.
• Múltiples síntomas dispépticos (flatulencia, plenitud posprandial, intolerancia grasa)
han sido atribuidos incorrectamente a los cálculos.
● Litiasis asintomática: en un elevado porcentaje de pacientes se llega al diagnóstico
como hallazgo casual o al hacer un estudio ecográfico en aquellos que tienen
factores de riesgo.
Las complicaciones son poco frecuentes. Se deben a obstrucción de los flujos biliar
o pancreático. Incluyen la colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis y,
excepcionalmente, perforación biliar
.Diagnóstico
● Ecografía. Es el método diagnóstico de elección por sus elevadas
sensibilidad y especificidad. Por ecografía los cálculos se ven como
imágenes hiperecogénicas con sombra posterior, a diferencia del barro biliar,
en el que se observan ecos de baja amplitud sin sombra posterior. Se debe
utilizar la ecografía para el diagnóstico de los pacientes con síntomas y
también para hacer un control ecográfico en los niños asintomáticos con
factores de riesgo. Para detectar una coledocolitiasis su sensibilidad es
menor, por lo que puede ser necesario utilizar otras técnicas diagnósticas.
● Radiografía simple de abdomen. Tiene baja sensibilidad porque sólo detecta
los cálculos radiopacos.
● Colecistografía oral. Su única indicación actual es comprobar si la vesícula es
funcional, antes de pautar un tratamiento de disolución de los cálculos, por
ejemplo con ácidos biliares. —Gammagrafía con HIDA-99Tc. Puede estar
indicada para el diagnóstico de colecistitis o anomalías de la vía biliar
asociadas a los cálculos.
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Puede ser útil en el
diagnóstico de la coledocolitiasis. En algunos casos se puede extraer el
cálculo por papilotomía endoscópica, pero la experiencia en los niños es
escasa.
● Colangiografía intraoperatoria. Se utiliza para detectar cálculos en la vía biliar
principal durante la intervención de colecistectomía. Está indicada cuando
hay múltiples cálculos pequeños, historia de colestasis, dilatación de la vía
biliar o antecedente de pancreatitis.
Tratamiento
En el manejo de la litiasis biliar contamos con tres posibilidades. Actitud expectante
(ausencia de tratamiento) Está indicada en los pacientes asintomáticos o con síntomas
inespecíficos como dispepsia ointolerancia grasa. Esta actitud se apoya en los siguientes
datos:
● Se ha comprobado la desaparición espontánea de los cálculos biliares en la infancia,
sobre todo en los niños más pequeños.
● Sólo un 18% de los pacientes con litiasis asintomática desarrollan síntomas biliares
o complicaciones a los 15 años de evolución. Cuando aparecen complicaciones,
éstas suelen ser precedidas de cólico biliar, es decir, las litiasis asintomáticas suelen
hacerse sintomáticas antes de dar complicaciones.
● Se ha descrito una mayor incidencia de neoplasias de colon a largo plazo en los
pacientes colecistectomizados, aunque los resultados de los diferentes estudios han
sido contradictorios. Recientemente se ha descrito un ligero aumento de la
incidencia de adenocarcinomas de intestino delgado y de esófago en los pacientes
sometidos a colecistectomía.
● Se ha publicado que la colecistectomía profiláctica (realizada a pacientes
asintomáticos para prevenir complicaciones) disminuye la supervivencia a largo
plazo. Si en el seguimiento de los pacientes asintomáticos se desarrollan síntomas
biliares o complicaciones, está indicado hacer una colecistectomía.
Colecistectomía
Está indicada en las litiasis sintomáticas (cólico biliar) o con complicaciones (colecistitis,
pancreatitis, etc.), en las vesículas "porcelana", por su riesgo de malignización y en las
vesículas excluidas (no funcionales). Se discute la conveniencia de hacer colecistectomía a
los pacientes de riesgo con litiasis asintomática: diabéticos, enfermedades hemolíticas,
inmunodeprimidos, trasplantados y niños con cardiopatías congénitas. En estos casos, dado
que el riesgo de complicaciones y el de una cirugía urgente son mayores, puede estar
indicada una colecistectomía programada aunque tengan una litiasis asintomática. La
práctica de la colecistectomía laparoscópica, cuyo uso se ha extendido en los últimos años,
conlleva una disminución de la estancia hospitalaria, un menor dolor postoperatorio, una
más rápida reincorporación a las actividades escolares y unos mejores resultados estéticos.
Tratamientos no quirúrgicos
● Ácido ursodeoxicólico. Disuelve los cálculos de colesterol cuando éstos son de
pequeño tamaño. Para su uso se requiere que el cálculo sea radiotransparente,
menor de 5 mm y que la vesícula sea funcional. En estos casos se consigue la
disolución del cálculo en el 50-60% de los pacientes. Se requiere un tratamiento
prolongado, y los cálculos recidivan en un 50% de los casos a los 5 años.
● Litotricia extracorpórea. Consiste en la fragmentación de los cálculos por ondas de
choque para facilitar su disolución. Se tiene que asociar siempre un tratamiento con
ácido ursodeoxicólico por vía oral. Esta técnica tiene varios inconvenientes: sólo
puede utilizarse en vesículas funcionales con pocos cálculos radiotransparentes; se
consigue un éxito terapéutico en sólo el 47% de los casos (si el cálculo es único en
el 80%). Se producen recidivas en un 11% cada 18 meses. Puede producir
hematuria y daño renal.
● Disolución con solventes de contacto (metiltert-butil-éter). Se ha utilizado de forma
experimental en adultos con cálculos radiotransparentes y vesícula funcional. El
solvente se perfunde directamente en la vesícula. Tiene múltiples inconvenientes y
es mal tolerado por el paciente. Debido a la escasa eficacia, alta tasa de recidivas,
presencia de efectos secundarios y ausencia de estudios amplios en niños, no está
nada claro que estos tratamientos no quirúrgicos puedan ocupar un lugar en la
terapéutica de la litiasis biliar infantil, salvo en casos muy seleccionados.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LITIASIS BILIAR
DIAGNOSTICO INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES
CONCLUSIONES:
