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IPS MECAS SALUD DOMICILIARIA SAS Historia clínica 68251768
NIT 900886925-4 Dirección CRA 15 28-28 BARRIO CENTRO
Teléfono 322 7664978 Email mecassaluddomiciliaria@[Link]
Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
Dirección CR 4 No. 11-62 Estado civil OTRO Ocupación OTRO
Ciudad ARAUQUITA Barrio ARAGUANEY Zona Urbana Estrato 1
E-mail blancasanchez1958@[Link] Departamento ARAUCA Teléfono 3165888805 - 3125789888 N. Afiliación
Responsable Parentesco Otro Teléfono Tipo vinculación Subsidiado
Fecha del informe 01/04/2025 al 30/04/2025
HISTORIA CLÍNICA
Fecha / Hora de atención 09/04/2025 19:32 Fecha de digitalización 2025-04-09 [Link] Profesional CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
Consulta Control
Procedimiento
890301 - CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
Motivo de consulta
CONTROL MEDICO
Cuidador
TIENE CUIDADOR 12 HORAS
Motivo de ingreso al programa
PACIENTE CRONICAMENTE ENFERMO CON SEVERAS ALTERACIONES DE FUNCIONALIDAD, Y ALTERACIONES COGNITIVAS, ASPECTOS DEL
CUIDADO DEL PACIENTE, DESDE LA ESFERA FÍSICA A LA PSICOLÓGICA QUE REQUIEREN ESPECIAL ATENCION DADA SU PERDIDA DE
AUTONOMIA. LO QUE SE RESPALDA CON LA APLICACIÓN DE LA ESCALA DE BARTHEL.
Enfermedad actual
PACIENTE DE 66 AÑOS DE EDAD EN DOMICILIO AREA URBANA CON FAMILIAR DE ACOMPAÑAANTE CON ANTECEDENTE YA DESCRITOS,
TOLERANDO LA VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS, CON LIITACION PARA LA MOVILIDAD, PACIENTE NO REFIERE SINTOMAS A LA
HORA DE LA VISITA, NO REFEIRE SINTOMAS AL MOMENTO DE LA VALORACION.
Antecedentes personales
EPOC HTA SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DIABETES MELLITUS
Antecedentes familiares
NIEGA
Antecedentes médicos
NIEGA
Antecedentes sistemáticos
NIEGA
Antecedentes alérgicos
NIEGA
Revisión por sistemas
ANOTADOS
Lateralidad
DIESTRA
Signos vitales
Indicaciones
SIGNOS VITALES NORMALES
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IPS MECAS SALUD DOMICILIARIA SAS Historia clínica 68251768
NIT 900886925-4 Dirección CRA 15 28-28 BARRIO CENTRO
Teléfono 322 7664978 Email mecassaluddomiciliaria@[Link]
Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
T.A. (Mm/Hg) 115/70 F-C (x/min) 70 FR (x/min) 18 T (º) 36.2 S.O (%) 98 Glucometría (mg/dl)
Talla(m) 1.65 Peso(Kg) 69 IMC (kg/m²) 25.34
Escalas
Glasgow ---- ----
Barthel 35 Severa: 25-45 pts
Karnofsky ---- ----
Examen físico
Descripción general
PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADO
Cabeza y cuello
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON
ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES. CUELLO MOVIL NO DOLOROSO A LA
PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.
Cardiopulmonar
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES
SIN AGREGADOS PATOLOGICOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGREGADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
Abdomen
NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA (ES DECIR SI HA TENIDO FLATOS O VULGARMENTE GASES), BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN
EVIDENCIA DE SIGNOS DE I
Genitourinario
PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA.
Extremidades
SIMETRICAS, SIN EDEMA, CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
Sistema Nervioso Central
RESPUESTAS DE TALLO POSITIVOS, ISOCORIA, SIGUE CON LA MIRADA, NO HAY DESVIACION DE LA COMISURA LABIAL, MANIOBRA DE STEWART HOLMES SIN ALTERACION,
HOFFMAN, TROMME Y REFLEJO DE PRENSIÓN FORZADA NEGATIVOS, PARESIA EN MIEMBROS INFERIORES, CON DEFICIT MOTOR, BRUDZINSKY, KERNIG NEGATIVOS, SIGNO DE
BABINSKI NEGATIVO.
Estado actual
Complicaciones
NO
Accidentes
NO
Eventos adversos
NO
Evolución
Análisis de estudios diagnósticos
NO
Análisis de laboratorios clínicos
NO
Análisis
PACIENTE DE 66 AÑOS DE EDAD EN DOMICILIO AREA URBANA CON FAMILIAR DE ACOMPAÑAANTE CON ANTECEDENTE YA DESCRITOS, TOLERANDO LA VIA ORAL, DIURESIS Y
DEPOSICIONES POSITIVAS, CON LIITACION PARA LA MOVILIDAD, PACIENTE NO REFIERE SINTOMAS A LA HORA DE LA VISITA, PACIENTE CON ESCALA DE BARTHEL DE 35 PUNTOS
LA CUAL APLICA PARA CONTINUAR EN EL PAD, SE DECIDE CONTINUAR CON CUIDADOR 12 HORAS JORNADA DIURNA PARA ACTIVIDADES: 1- ASEO E HIGIENE PERSONAL. 2-
CAMBIOS DE POSICION. 3. HIDRATACIÒN DE LA PIEL. 4- ASISTENCIA EN LAS COMIDAS. 5- DEAMBULACIÓN ASISTIDA. 6- MANTENER LA LIMPIEZA DE SU ENTORNO. 7. REALIZAR
ACTIVIDADES ANTI-ESCARA COMO CAMBIOS DE POSICION CADA DOS HORAS, IGUAL TRATAMIENTO INSTAURADO . SE SOLICITA PAQUETE DE CRONICO CON TERAPIAS FISICIAS 12
SESIONES POR MES, . S/S VALOARCION POR NUTRICION . PRESTACION DE SERVICIO PARA EL MES DE MAYO.
Plan
CONTINUA EN EL PROGRMA PAD PAQUETE DE CRONICO CON TERAPIAS FISICIAS 12 SESIONES POR MES PRESTACION DE SERVICIO PARA EL MES DE MAYO S/S VALORACION POR
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NIT 900886925-4 Dirección CRA 15 28-28 BARRIO CENTRO
Teléfono 322 7664978 Email mecassaluddomiciliaria@[Link]
)$/7$ Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
5(*,675$5/$(1
68251768
/$-867,),&$&,21
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
'(/3/$1'(
15/05/1958
0$1(-2
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
NUTRICION. SOLICITAR CUIDADOR 12 HORAS IGUAL TRATAMIENTO INSTAURA
Diagnósticos
Código Diagnóstico Tipo Principal
I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS CONFIRMADO REPETIDO
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) CONFIRMADO REPETIDO
Egreso I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS
Finalidad de consulta
otra
Causa externa
enfermedad general
Vía de ingreso
Derivado de atención domiciliaria
Condiciones generales al momento del egreso
Notas aclaratorias
CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
CC: 1193402173
MEDICO GENERAL
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NIT 900886925-4 Dirección CRA 15 28-28 BARRIO CENTRO
Teléfono 322 7664978 Email mecassaluddomiciliaria@[Link]
Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
PLAN DE MANEJO INGRESO A PAD
Fecha de digitalización 09/04/2025 [Link] Profesional CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
Código Servicio solicitado Cant. días Cant. mes Justificación
ACTIVIDADES: 1- ASEO E HIGIENE PERSONAL. 2-
CAMBIOS DE POSICION. 3. HIDRATACIÒN DE LA PIEL.
4- ASISTENCIA EN LAS COMIDAS. 5D-EAMBULACIÓN
SERVICIO DE CUIDADOR DOMICILIARIO ASISTIDA. 6-MANTENER LA LIMPIEZA DE SU
AD0199 31 1
POR 12 HORAS ENTORNO.7. REALIZAR ACTIVIDADES ANTI ESCARA
COMO CAMBIOS DE POSICION CADA DOS HORAS, SS
SERVICIO DE CUIDADOR DOMICILIARIO 12 H DIA PARA
UN MES
1- SE SOLICITA PAQUETE CRÓNICO CON TERAPIAS
FÍSICAS CANTIDAD 12 TERAPIA FÍSICAS
DOMICILIARIAS,PACIENTE QUIEN REQUIERE TERAPIA
FÍSICA, PARA MANTENER, PROMOVER Y ESTABLECER
LA FUNCIONES MOTRICES Y SU CAPACIDAD
PAQUETE DE ATENCION DOMICILIARIA A
NEUROMUSCULAR, Y ASÍ DISMINUIR DEFICIENCIA Y
E985111 PACIENTE CRONICO CON TERAPIAS 1 1
LIMITACIONES PREVINIENDO EL DETERIORO
(MENSUAL)
PROGRESIVO BUSCANDO UNA INTEGRACIÓN EN LAS
ACTIVIDADES BÁSICAS COMUNES, RESTAURAR LA
INDEPENDENCIA FUNCIONAL EN LAS HABILIDADES DE
LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA, PARA EL MES DE
MAYO.
CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
CC: 1193402173
MEDICO GENERAL
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IPS MECAS SALUD DOMICILIARIA SAS Historia clínica 68251768
NIT 900886925-4 Dirección CRA 15 28-28 BARRIO CENTRO
Teléfono 322 7664978 Email mecassaluddomiciliaria@[Link]
Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
ORDEN MÉDICA
Fecha / hora de prescripción 09/04/2025 20:20 Lugar de prescripción SARAVENA
Orden N° 0000031477
Nota clínica
Código Procedimiento Detalle Cantidad
1- se solicita paquete crónico con terapias físicas cantidad 12 terapia físicas
domiciliarias,paciente quien requiere terapia física, para mantener, promover
y establecer la funciones motrices y su capacidad neuromuscular, y así
paquete de atencion domiciliaria a paciente cronico con
E985111 terapias (mensual) disminuir deficiencia y limitaciones previniendo el deterioro progresivo 1
buscando una integración en las actividades básicas comunes, restaurar la
independencia funcional en las habilidades de las actividades de la vida,
para el mes de mayo.
Actividades: 1- aseo e higiene personal. 2- cambios de posicion. 3.
hidrataciòn de la piel. 4- asistencia en las comidas. 5d-eambulación asistida.
AD0199 Servicio de cuidador domiciliario por 12 horas 6-mantener la limpieza de su entorno.7. realizar actividades anti escara como 1
cambios de posicion cada dos horas, ss servicio de cuidador domiciliario 12
h dia para un mes
Código Diagnóstico Observación Tipo Principal
Indicaciones generales
CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
CC: 1193402173
MEDICO GENERAL
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Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
FORMULACIÓN
Fecha / hora de prescripción 09/04/2025 20:19 Lugar de prescripción SEDE 001
Orden N° 0000036015
Forma Observación
Medicamento Concentración Posología Cantidad Vía Duración
farmacéutica posología
FUROSEMIDA 40 Tomar 1 Tabletas cada 24 Horas durante 30 TOMAR A LAS 30.0 - 30.0 DÍA
mg
40 mg UNIDADES Oral
Día (s) 10AM Treinta (S)
Código Diagnóstico
Indicaciones generales
CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
CC: 1193402173
MEDICO GENERAL
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68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
ESCALA DE BARTHEL
Fecha de digitalización 09/04/2025 19:31 Profesional CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
Procedimiento
890301 - CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
Escala de barthel
Actividad Simulación del paciente Puntos
10 Independiente. Capaz de comer por sí solo.
Comer 5 Necesita ayuda. Para cortar la carne. 5
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
5 Independiente. Capaz de lavarse entero.
Bañarse 0
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda.
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
Vestirse 5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas. 5
0 Dependiente. Dependiente totalmente.
5 Independiente. Realiza esta actividad sin ayuda.
Arreglarse 5
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda.
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia.
Accidente
Deposición 5 Menos de una vez por semana. 5
ocasional.
0 Incontinente. Más de un episodio semanal.
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia.
Accidente
Micción 5 Menos de una vez por semana. 5
ocasional.
0 Incontinente. Más de un episodio semanal.
10 Independiente. Capaz de hacerlo por sí solo.
Usar retrete 5 Necesita ayuda. Se maneja con ayuda. 0
0 Dependiente. Incapaz de acceder a él.
15 Independiente. Sin ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama.
10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
Traslado a sillón /
5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda. 5
cama
Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer
0 Dependiente.
sentado.
15 Independiente. Capaz de hacerlo por sí solo.
10 Mínima ayuda. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda.
Deambulación 5
5 Independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda.
0 Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro.
10 Independiente. Capaz de hacerlo por sí solo.
Subir y bajar escaleras 5 Necesita Ayuda. Se maneja con ayuda. 0
0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones.
Puntaje total 35
Evaluación escala 35 Interpretación Severa: 25-45 pts
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NIT 900886925-4 Dirección CRA 15 28-28 BARRIO CENTRO
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Identificación CC Paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ
68251768
Fecha de nacimiento Edad 66 Sexo F Régimen Subsidiado
15/05/1958
Entidad NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
1 - Ninguna: 100 pts 2 - Leve: > 61-99 pts 3 - Moderada: 50-60 pts
4 - Severa: 25-45 pts 5 - Total: 0-20 pts
CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
CC: 1193402173
MEDICO GENERAL
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Fecha del informe 01/04/2025 al 30/04/2025
FORMATOS
Fecha de digitalización 09/04/2025 20:23 Profesional CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
CERTIFICADO DE DEPENDENCIA FUNCIONAL
Que el paciente BLANCA ISABEL SANCHEZ de 66 años de edad, con número de identificación
No. 68251768 tiene como diagnostico
I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO
ESPECIFICADAS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO
ESPECIFICADAS
Que el paciente en mención le fue aplicado el índice de Barthel dando como resultado: 35 puntos. Dichos
diagnósticos le generaron al paciente efectos, consecuencias y/o secuelas de trastornos de movilidad, que lo
llevaron a necesitar de ayuda por un tercero para la realización de las siguientes actividades: alimentación,
vestirse/desvestirse, aseo personal, traslado de silla a cama, deposiciones control anal, actividades de baño,
subir y bajar escaleras, manejo del inodoro o retrete, deambulación - traslado
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, se certifica que el / la paciente presenta una dependencia
funcional SEVERA.
Para constancia, se expide hoy 09/04/2025
Cordialmente,
CARLOS EDUARDO BERNUDEZ GARCIA
C.C.: 1193402173
MEDICO GENERAL
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