HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS GENERALES
Nombre: Adriana Argueta Lopez Ocupación actual: no aplica
Edad: 3 años Ocupación anterior: no aplica
Sexo: Femenino Escolaridad: no aplica
Raza: Mestiza Informante: Madre de la paciente
Estado civil: no aplica Fecha de ingreso: 10-03-2025
Lugar de nacimiento: San Marcos de la
# de expediente:1013202100144
Sierra, Intibuca
Fecha de nacimiento:21/03/2021 Cama: 11
Residencia:San Marcos de la Sierra,
Sala: Nutricion
Intibuca
Religión: Evangélica Confiabilidad: media
Procedencia: San Marcos de la Sierra,
Hora y fecha: 14/03/2025, 9:00 am
Intibuca
Historiador: Maria Fernanda Ramirez Sanchez
2. MOTIVO DE CONSULTA:
“Se cansaba al jugar y caminar”
3. SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES):
Dificultad respiratoria
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente¨referida del CIS de Intibuca hacia el Hospital Materno Infantil ya que presenta
historia de dificultad respiratoria de 1 año de evolución, desde que inició a caminar,
afirma como desencadenante el esfuerzo físico, atenúa con el descanso, como síntoma
acompañante la informante refiere cianosis peribucal en momentos de mayor esfuerzo,
niega síntomas respiratorios como tos persistente, sibilancias o expectoración.
5. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
Antes de la Durante la
FOG Relación
enfermedad enfermedad
Micción 3 - 4 veces 3-4 veces =
Defecación 2 veces 2 veces =
Sed 6 vasos 6 vasos =
Apetito 3 tiempo 3 tiempo =
Sueño 7-8 hrs 7-8 hrs =
6. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
a. SNC
Niega mareos, tics, paresias, depresión, vértigo, parestesias, temblores, convulsiones,
insomnios, ilusiones, alucinaciones, lipotimias/síncopes, confusión, traumas,
alteraciones de la marcha, de la conciencia, de la memoria, de la conducta y del
lenguaje y ansiedad.
b. Cabeza
Niega traumas, alopecia, masas, cefalea, prurito y ectoparásitos. ‘
c. Ojos
Niega traumas, epífora, fotofobia, fosfenos, visión borrosa, secreciones, cuerpos
extraños, edema, dolor, prurito, hiperemia conjuntival, lentes y diplopía.
d. Oídos
Niega traumas, otalgia, otorrea, otorragia, otorraquia, hipoacusia, hiperacusia, acufenos
y tinnitus.
e. Nariz
Niega epistaxis, masas, rinorrea, congestión, traumas, anosmia, prurito, rinitis, dolor,
cacosmia e hiposmia.
f. Boca y garganta
Niega queilitis, queilosis, halitosis, disfonía, gingivitis, odinofagia, masas, uso de
prótesis, disfagia, gingivorragia, glositis y xerostomía.
g. Cuello
Niega masas, dolor, tortícolis, traumas, adenomegalias e ingurgitación yugular.
h. Sistema respiratorio
Afirma dificultad respiratoria descrita previamente en HEA, afirma cianosis descrita
previamente en HEA, niega tos, hemoptisis, expectoraciones y ruidos respiratorios.
i. Sistema cardiovascular
Presencia de soplo holosistólico, Niega DPN, ortopnea, trepopnea, platipnea,
palpitaciones y dolor precordial.
j. Mamas
Niega traumas, plétora, mastitis, dolor, secreciones, masas y cambios en la
coloración/textura.
k. Sistema digestivo
Niega anorexia, estreñimiento, melena, pirosis, pujo, meteorismo, hematoquecia,
distensión abdominal, ascitis, acolia, prolapso, esteatorrea, dolor abdominal, diarrea,
tenesmo, náuseas, dispepsia, hematemesis, proctorragia, regoldes, heces caprinas e
intolerancia alimentaria.
l. Sistema genito-urinario
Niega disuria, oliguria, poliuria, nicturia, menorragia, amenorrea, prurito, incontinencia
vesical, dispareunia, secreciones, polaquiuria, piuria, anuria, hematuria, enuresis,
dismenorrea, coluria, dolor y úlceras.
m. Sistema osteomuscular
Niega artralgias, mialgias, calambres, fracturas, artritis, deformaciones, astenia,
espasmos musculares, rigidez, lumbalgia, inflamación y adinamia.
n. Sistema linfático
Niegas adenomegalias y dolor.
o. Hematológico
Niega petequias, hematomas, equimosis, hemorragias y palidez.
p. Sistema endocrino
Niega exoftalmos, tetania, polifagia, poliuria, polidipsia, anafrodisia, galactorrea,
cambios de la voz, diaforesis, pérdida y aumento de peso, hirsutismo, bocio y fatiga.
q. Piel y faneras
Niega ictericia, dermatitis, úlceras, cambios en la pigmentación, prurito y cicatrices.
7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
a. Enfermedades de la niñez
Niega haber padecido varicela,fiebre reumática,sarampión, parásitos, parotiditis, ITU,,
asma, anemia, dengue, zika
8. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y
QUIRÚRGICOS
Niega antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.
9. ANTECEDENTES INMUNO ALÉRGICOS
a. Esquema de vacunación completo
b. Niega alergias a fármacos, alimentos (incluyendo mariscos), polvo e insectos.
10.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
a. Condiciones prenatales: Madre afirma control prenatal los 9 meses, niega hábitos
toxicos
b. Nacimiento: Madre indica parto natural, sin complicaciones
c. Psicomotor:
● Lactante:Informante no recuerda a que edad se sento y gateo, indica que
comenzo a caminar a los 2 años de vida
d. Ambiente físico: afirma tener casa propia, con piso de cemento, techo de zinc y
paredes de adobe; afirma cocinar con fogón, eliminar excretas en sanitario, afirma
tener agua potable; niega fumadores en casa.
e. Dieta: afirma el consumo de arroz, frijoles, carnes blancas y rojas, leche, verduras
11.ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes de enfermedades crónicas.
. EXAMEN FÍSICO
1. APARIENCIA GENERAL
Paciente femenina en la primera década de la vida, cuya edad aparente concuerda
con la real, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Viste ropa extrahospitalaria,
en posición sedente, no se encontraba irritable al realizar examen fisico .
2. SIGNOS VITALES
Signo Valor
Presión arterial —
Frecuencia cardíaca 100 lpm
T° 37 °C
Frecuencia respiratoria 26 rpm
Peso 12.5 kg
Talla 88 cm
3. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
1. Cabello y Cabeza
Cráneo normocefálico y simétrico, cabello corto de distribución uniforme y de
buena implantación, pelo liso de color oscuro, con buena higiene, no se palpan
abovedamientos, hundimientos ni masas, sin cicatrices, no hay zonas de
sensibilidad y/o dolor, no se observan ectoparásitos.
2. Cara
Cara simétrica y ovalada, con facie compuesta, sin cicatrices, manchas. Sin
dolor ni sensibilidad a la palpación, de igual forma no hay masas ni ganglios
palpables.
3. Ojos:
Ojos simétricos y de tamaño normal, parpados normales sin alteraciones de la
posición ni de la motilidad, conjuntivas rosadas y de buen color, sin secreciones,
no hay presencia de xantelasmas. Hendidura palpebral de tamaño normal. No
se observa ictericia.
No se pudo observar fondo de ojo
4. Oreja/Oídos
De buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades, de buena
coloración, indoloras y sin secreciones.
Conducto Auditivo Externo sin lesiones ni deformaciones, Membranas
timpánicas visibles de coloración blanco aperlado e integras.
Oído izquierdo:
5. Nariz
Simétrica, sin desviaciones ni deformidades. Tabique nasal central sin
perforaciones. Mucosa de buen color, fosas permeables. Cornetes nasales sin
secreciones. Senos frontales y maxilares sin dolor a la palpación. No se observa
aleteo nasal.
6. Cuello
Delgado, flexible, no doloroso a los movimientos. Sin adenopatías, pulsos
carotideos no visibles, pero simétricos a la palpación, no hay ingurgitación
yugular ni reflujo hepatoyugular.
7. Boca
Presencia de caries, labios rosado, hidratados, encías sin gingivitis o
gingivorragia. Lengua saburral con movimientos normales, úvula asciende en
forma simétrica,
8. Tórax
Tórax cardiaco:
Choque de punta no visible palpable, matidez cardiaca dentro de los parámetros
normales, R1 y R2 rítmicos, de tono e intensidad moderada, presencia de soplo
holosistólico grado III-IV en auscultable en todos los focos.
Tórax respiratorio:
Simétrico, Predominancia en la respiración de tipo abdominal, Expansibilidad
pulmonar simétrica en bases y ápices, no hay abovedamientos torácicos ni
retracciones, vibraciones vocales normales, no doloroso a la palpación.
Sin presencia de ruidos patológicos.
9. Abdomen
Simétrico, plano, cicatriz umbilical central, sin cambios de coloración o aumentos
de volumen, no se observan hernias umbilicales o inguinales. No se observa
circulación colateral, Ruidos hidroaéreos presentes 10 por minuto
Abdomen blando, depresible, de predominio timpánico, sin presencia
visceromegalias
10. Extremidades
Curvaturas vertebrales normales no hay cifosis ni escoliosis, extremidades
simétricas
12. Piel y faneras
Presencia de cicatrices debido a una caída, piel hidratada, de consistencia y
turgencia. No se observa ictericia, temperatura normal, uñas sin anormalidades.
Examen neurológico
Paciente lúcida, alerta, 15/15 escala glasgow, sin alteraciones de lenguaje, memoria,
marcha, conducta, praxia y gnosia.
Nervios craneales:
I: Percibe e identifica correctamente los olores, sin alteración.
II: Campimetría sin alteración, visión a colores sin alteración, agudeza visual no
evaluadas porque no portabamos cartilla de Snellen.
III, IV, VI: Reflejo fotomotor directo, consensuado y de acomodación presentes, sin
estrabismo.
V: Responde normalmente a estímulos táctiles y dolorosos en frente, maxilares y
mandíbula. Evaluación de músculos maseteros y temporales normales. Presencia de
reflejo glabelar y superciliar.
VII: Mímica y gestos presentes, sin paresia facial, signo de Bell negativo, sin presencia
de lagoftalmos.
VIII: Prueba de Webber no lateralizada, Prueba de Rinne positiva. Prueba de
Schwabach no realizada.
IX, X: Reflejo nauseoso presente y úvula central.
XI: Movimientos del cuello sin alteraciones, es capaz de elevar los hombros sin
dificultad.
XII: Lengua con función motora conservada, sin atrofia.
Fuerza
Grado 5 en la escala de Oxford para manos, brazos, muslos, y piernas.
Reflejos
Sensibilidad
Superficial: Conservada sin alteración
Profunda: Conservada sin alteración
Marcha Diagnostica
1. Punto de Partida: Dificultad respiratoria
2. Demostración: Anamnesis
3. Evolución: Crónica
4. Características del Punto de Partida: Dificultad respiratoria desde que inició a
caminar hace un año
5. Signos y Síntomas Acompañantes: Cianosis de esfuerzo, presencia de soplo
holosistólico grado III-IV a la auscultación en todos los focos
7. Localización: Generalizado
8. Etiología: Asma, bronquitis, faringoamigdalitis .
9. Diagnóstico final: Tetralogía de fallot
