Historia de Cambios
Revisión Cambios
Colecistitis aguda
1. OBJETIVO
Otimizar y facilitar al personal médico y de atencion hospitalar los pasos para la correcta evaluación y
diagnóstico y tratamiento frente a un abdomen agudo de origen vesicular, para mejor atencion al
paciente.
2. PROCEDIMIENTO
2.1 Definición
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla, en general debido a la
obstrucción del conducto cístico por un cálculo y obstruccion de la via biliar. Los síntomas abarcan
dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e hipersensibilidad a la palpación en esa área, a
veces asociados con fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos.
Su etiología y desencadenante más frecuente es la obstrucción del conducto cístico o del bacinete
vesicular, ocasionada por la presencia de un lito, en aproximadamente el 90% de los casos, lo cual
desencadena una obstrucción del flujo biliar.
Es la complicación más frecuente de la colelitiasis. De hecho, ≥ 95% de los pacientes con colecistitis
aguda presenta colelitiasis. Cuando un cálculo queda retenido en el conducto cístico y lo obstuye en
forma persistente, se desarrolla una inflamación aguda. La estasis biliar promueve la liberación de
enzimas inflamatorias (p. ej., fosfolipasa A, que convierte a la lecitina en isolecitina, mediador de la
inflamación).
Hay 2 factores que determinan la progresión del cuadro; el grado de obstrucción y la duración.
1. Obstrucción y duración corta: se manifiesta un cólico biliar.
2. Obstrucción y duración prolongada: la estasis de bilis desencadena la liberación de mediadores
inflamatorios que distienden la vesícula generando edema de pared, lo que afecta la vasculatura,
generando una isquemia, lo que favorece a la infección de bacterias, por lo general Gram - (E. coli).
Colecistitis alitiásica aguda
La colecistitis alitiásica es una colecistitis sin cálculos. Este cuadro es responsable del 5 al 10% de las
colecistectomías indicadas debido a colecistitis aguda. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Enfermedad crítica (p. ej., cirugía mayor, quemaduras, sepsis o traumatismos)
Ayuno prolongado o nutrición parenteral total, ambos predisponen a la estasis biliar
Shock
Inmunodeficiencia
Vasculitis (p. ej., lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nudosa)
Es probable que el mecanismo que conduce a la formación de estos cálculos sea la liberación de
mediadores de la inflamación debido a isquemia, infección o estasis biliar. A veces puede identificarse un
microorganismo infeccioso (p. ej., especies de Salmonella o citomegalovirus en pacientes
inmunodeficientes).
*Epidemiologia
La colelitiasis puede estar presente en un 10 a 15% de la poblacion. La mayoria de los casos se desarrolla en
la presencia de enfermedad calculosa biliar, pero hay un 5 a 10% de los casos que se presenta en la forma
alitiasica. De esos pacientes con litiasisi vesicular aproximadamente un 10 a 15% se presentan con cuadro de
colecistitis aguda.
El cuadro es más prevalente en mujeres (3/1) y en la edad media de la vida.
En pacientes cursando embarazo, la colecistitis aguda se presenta principalmente en el segundo o tercero
trimestre, tratando se de la segunda causa de abdomen agudo no obstetrico mas frecuente en el embarozo
luego despues de la apendicitis.
Cuadro clinico
El cuadro inicia se caracteriza por un abdomen agudo con dolor abdominal en region epigastrica y/o
hipocondrio derecho. El dolor posee las mismas características y localización que el cólico biliar, pero es más
prolongado (es decir, > 6 h) y más grave. Puede irradiar para region de HD y FD ademas de region
interescapular y hombro derecho luego de una ingesta copiosa con gran contenido de grasas. En pocas horas
se evidencia el signo de Murphy (la inspiración profunda exacerba el dolor durante la palpación del
cuadrante superior derecho del abdomen, que detiene la inspiración), junto con defensa involuntaria de los
músculos abdominales superiores del lado derecho del abdomen. Con frecuencia, los pacientes presentan
fiebre no muy alta.
En los adultos mayores, el primero o el único síntoma podría ser sistémico e inespecífico (p. ej., anorexia,
vómitos, malestar general, debilidad, fiebre). En ocasiones, no se desarrolla fiebre.
Ademas, pude presentar, anorexia, nauseas y/o vomitos, fiebre baja, escalofrios, sudorese, dspepsia,
distension abdominal.
La ictericia puede presentarse en un 15% de los casos que se justifica por edema pericolecistico,
coledocolitiasisi asociada u sindrome de Mirizzi.
Factores de riesgo
Colecistitis litiasica: Sexo femenino, obesidad o perdida ponderal rapida, cirugia bariatrica, embarazo,
transplante cardiaco, pulmonar u renal, edad avanzada
Colecistitis alitiasica: paciente critico, grandes cirugias, traumas o quemaduras, sepse, nutricion parenteral,
ayuno prolongado, inmunosupresion, infecciones por HIV, H pilory, Giardia, Salmonela. DBT
Autor Revisor Aprobador
Ivan da Silva Santos
Patty Melisa Gustavo Daneri
2.2 Diagnostico
2.3 Examen fisico: Abdomen distendido, con dolor a la palpacion en HD, punto cistico, Signo de Murphy +.
Masa palpable y dolorosa en cuadrante superir derecho.
La ausencia de signos al examen clinico no descarta el diagnotico de colecistitis, especialmente en
pacientes añosos.
Sanatorio Adventista del Plata
Revisión:
Colecistitis Aguda
Fecha de vigencia: 3/5
2.4 Examenes laboratoriales: Hemograma, Urea, creatinina, electrolitos, coagulograma, TGO, TGP, FAL, GGT,
Hepatograma, bilirrubinas totales y sus fracciones, PCR, Amilasa y lipasa.
Si paciente febril, colectar muestra para hemocultivo antes de iniciar atb
Examenes de imágenes. Se debe pedir a todo paciente con sospecha de colecistitis aguda.
Primera eleccion: ecografia abdominal.
Dudas diagnosticas: Colangio RM o TAC de abdomen con contraste ev
En casos especificios: Cintillografia hepatobiliar ( poco utilizado en la practica diaria)
2.4.1 Criterios diagnósticos de TOKIO
A - Signos locales de inflamación:
1. Signo de Murphy +
2. Dolor, defensa o masa en Hipocondrio Derecho
B - Signos sistémicos de inflamación:
1. Fiebre
2. Leucocitosis
3. Elevación de PCR
C - Signos radiológicos de colecistitis:
1. Engrosamiento de la pared vesicular
2. Presencia de Liquido perivesicular
3. Murphy ecográfico +
Diagnostico: Sospechoso: 1 criterio A + 1 Criterio B
Definitivo: 1 Criterio A + 1 Criterio B + 1 Criterio C
Prohibido reproducir o ceder a terceros sin autorización del Sanatorio Adventista del
Plata
Diagnostico Diferenciales
Sanatorio Adventista del Plata
Revisión:
Colecistitis Aguda
Fecha de vigencia: 5/5
Apendicitis aguda, absceso hepatico o subfrenico, pancreatitis aguda, hepatitis aguda, colelitiasis sintomatica,
coledocolitiasis, gastrite, gastroenterite, , neumonia base derecha, aneurisma de aorta abdominal, dispsia, ulcera
peptica, pielonefrite aguda, colangiocarcinoma, colangite bacteriana, neoplasia de vesicula biliar, polipo biliar, isquemia
mesenterica, trombosis aguda de la vena porta.
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Plata
Complicaciones
Sin tratamiento, los pacientes pueden desarrollar perforación localizada o libre y peritonitis. El dolor
abdominal creciente, la fiebre elevada y la rigidez abdominal con dolor a la descompresión del abdomen o
íleo sugieren empiema (pus) en la vesícula biliar, gangrena o perforación. Cuando la colecistitis aguda se
asocia con ictericia o colestasis, es probable que exista una obstrucción parcial del conducto colédoco, en
general secundaria a cálculos o a inflamación.
Gangrena de la vesicula biliar, colecistite enfisematosa, sindrome de Mirizzi, pancreatite aguda, fistula
colecistocolonica, ileo biliar, peritonite por bilioperitoneo, absceso hepatico, tromboflebite septica portal,
sepsis abdominal
Otras complicaciones incluyen lo siguiente:
Síndrome de Mirizzi: Rara vez un cálculo queda retenido en el conducto cístico por lo que comprime y
obstruye el conducto colédoco y ocasiona colestasis.
Pancreatitis litiásica: Los cálculos biliares se desplazan de la vesícula biliar a las vías biliares y bloquean el
conducto pancreático.
Fístula colecistoentérica: con escasa frecuencia, un cálculo grande erosiona la pared vesicular y crea una
fístula con el intestino delgado (u otro sitio en la cavidad abdominal); el cálculo puede desplazarse con
libertad u obstruir el intestino delgado (íleo litiásico).
Colecistitis alitiásica aguda
Los síntomas son similares a los de la colecistitis aguda por cálculos, pero podría ser difícil de identificar
porque los pacientes tienden a desarrollar una enfermedad grave (p. ej., en una unidad de cuidados
intensivos) y podrían ser incapaces de comunicarse con claridad. La distensión abdominal o la fiebre de
etiología desconocida podrían ser la única clave. Si no se trata, la enfermedad puede progresar con rapidez a
gangrena y perforación vesicular, con sepsis, shock y peritonitis y una tasa de mortalidad cercana al 65%.
Tratamiento
Tratamiento de sostén (hidratación, analgésicos, antibióticos)
Colecistectomía
Son los dos tratamientos propuesto para cuadros agudos, no necesariamente hechos en el mismo momento.
El tratamiento requiere hospitalización, líquidos por vía intravenosa y analgésicos, como un antiinflamatorio no esteroide
o bien opioides. El paciente no debe recibir nada por vía oral y debe instituirse aspiración nasogástrica si presenta
vómitos o íleo. Los antibióticos por vía parenteral suelen indicarse para tratar una posible infección, aunque no se
obtuvieron evidencias que avalen los beneficios de esta intervención. La cobertura empírica, dirigida a microorganismos
entéricos gramnegativos, incluye regímenes IV como ceftriaxona más metronidazol, piperacilina/tazobactam o
ticarcilina/clavulanato.
La colecistectomía cura la colecistitis aguda y alivia el dolor biliar. En las siguientes situaciones, suele preferirse la
colecistectomía temprana, de ser posible durante las primeras 24 a 48 h de evolución:
La cirugía puede retrasarse cuando los pacientes tienen un trastorno crónico grave subyacente (p. ej., enfermedad
cardiopulmonar o enfermedad hepática grave) que aumenta los riesgos quirúrgicos. En estos pacientes, la
colecistectomía se difiere hasta que la terapia médica estabiliza las enfermedades asociadas o hasta que la colecistitis se
resuelve. Una vez resuelta la colecistitis, podría realizarse la colecistectomía ≥ 6 semanas más tarde. La cirugía tardía
podría aumentar el riesgo de complicaciones biliares recurrentes.
La colecistostomía percutánea es una alternativa a la colecistectomía para pacientes con riesgo quirúrgico muy alto,
como los adultos mayores, los que tienen colecistitis alitiásica, aquellos con enfermedad hepática grave y aquellos en una
Sanatorio Adventista del Plata
Revisión:
INS-GM-CIR-002 Apendicitis Aguda 00
Fecha de vigencia: 28/09/2023 7/5
unidad de cuidados intensivos debido a quemaduras, traumatismos o insuficiencia respiratoria.
3. Manejo del paciente.
1. Control de Signos Vitales cada 4hs
2. Control de Diuresis cada 4hs
3. Reposo Digestivo, NPB
4. PHP a 25 - 30 ml/kg/dia + alterno con Dext 10%
5. Ranitidina 1amp 50mg, cada 8hs EV
6. Metoclopramida 1amp 10mg EV, PRN
7. Enoxaparina 1amp 40mg, cada 24hs SC
8. //Diclofenac 75mg 2amp en 500 de SF, cada 24hs EV
9. Meperidina dil 1/9 3cc EV, PRN o Tramadol dil 1/9 3cc EV, PRN
10. Antibioticoterapia:
a) Ampicilina Sulbactam 3gr, cada 8hs, EV
b) Metronidazol 500mg, cada 8hs, EV (sospecha de anaerobios)
Autor Revisor Aprobador
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Plata
4. Indicaciones de Alta
Dieta Adecuada: Baja en grasas.
Analgesia: AINES de rescate (Ketorolac 10mg SL / Paracetamol+Diclofenac).
Protector Gastrico: Lanzopral 30mg diario, VO en ayunas.
Antibióticos: Amoxicilina + Acido Clavulanico, cada 12hs por 7 días / Ciprofloxacina 500mg, cada 12hs
por 7 días.
Enzimas digestivas: a elección por médico tratante.
Indicaciones generales.
Informar pautas de alarma.
Programar eventual cirugía.
Autor Revisor Aprobador
Sanatorio Adventista del Plata
Revisión:
Colecistitis Aguda
Fecha de vigencia: 9/5
Prohibido reproducir o ceder a terceros sin autorización del Sanatorio Adventista del
Plata
