ACHENBACH CBC Edad 4-16 años (Formulario para los padres)

NOMBRE TIPO DE TRABAJO DE LOS PADRES ( Por favor sea

del joven específico por ejemplo: mecánico, ama de casa, zapatero,
peluquera, obrero, abogado, sargento del ejército).

 varón EDAD TRABAJO

 hombre DEL PADRE:------------------------------------------

Fecha de hoy Día de nacimiento TRABAJO

Día—Mes—Año--- Día—Mes—Año--- DE LA MADRE:---------------------------------------

GRADO O CURSO EN Este formulario ha sido rellenado por:

LA ESCUELA O  Madre
COLEGIO  Padre
 Otro (especifique):

I. ESCRIBA LOS DEPORTES Comparado con otros jóvenes Comparado con otros jóvenes
EN QUE SU HIJO/A de su edad ¿cuanto tiempo de su edad ¿cómo es en cada
PARTICIPA. Por ejemplo: practica ese deporte? deporte?
futbol, natación, andar en
bicicleta, baloncesto, patinaje, No sé Menos Igual Más No sé Peor Igual Mejor
etc.
 Ninguno 

a)----------------------------------

b)----------------------------------

c)----------------------------------

II. ESCRIBA LAS Comparado con otros jóvenes de Comparado con otros jóvenes de
ACTIVIDADES. JUEGOS Y su edad ¿cuanto tiempo emplea en su edad ¿cómo es en cada
PASATIEMPOS EN QUE SU esas actividades ? actividad?
HIJO/A TOMA PARTE: sellos,
muñecas, instrumentos musicales, No sé Menos Igual Más
etc. No sé Peor Igual Mejor

 Ninguno

a)----------------------------------

b)----------------------------------

c)----------------------------------

III. ENUMERE LOS CLUBS, GRUPOS U

ORGANIZACIONES A QUE SU HIJO/A
PERTENECE.. Comparado con otros jóvenes de su edad ¿cuanto
participa en cada organización ?
 Ninguno
No sé Menos Igual Más
a)----------------------------------

b)----------------------------------

c)----------------------------------

IV. ENUMERE LAS TAREAS O ENCARGOS QUE Comparado con otros jóvenes de su edad ¿cómo hace sus
SU HIJO/A LLEVA A CABO. Por ejemplo: hacerse la encargos?
cama, lavar los platos, hacer recados, etc.
No sé Menos Igual Mejor
 Ninguno

a)----------------------------------

b)----------------------------------

c)----------------------------------

V. 1. ¿CUANTOS AMIGOS (O AMIGAS) TIENE SU HIJO/A? Ninguno 1 2 ó 3 4 ó más

2.¿APROXIMADAMENTE. CUANTAS VECES A LA SEMANA SU HIJO/A HACE COSAS EN COMPAÑÍA

DE SUS AMIGOS/AS?

Menos de 1 1ó2 3 ó más

VI. COMPARANDO CON OTROS JÓVENES DE LA MISMA EDAD, CÓMO SE PORTA SU HIJO/A EN LO
SIGUIENTE:

PEOR IGUAL MEJOR



a). ¿Cómo se lleva con sus hermanos/as?

b). ¿Cómo se lleva con otros niños?

c). ¿Cómo se porta con sus padres?

d). ¿Cómo juega o trabaja solo?

VII. 1. CUÁL ES SU RENDIMIENTO ESCOLAR PRESENTE -- Para niños/as de 6 años en adelante:

 No va a la escuela en la actualidad SUSPENSO PEOR QUE PROMEDIO MEJOR QUE

EL PROMEDIO EL PROMEDIO

a. Lectura o Lengua

b. Escritura.

c. Ortografía

d. Matemáticas
Otras materias

e. -------------------------
por ejem: ciencias,
historia, geografía,
f.--------------------------
idiomas.
g.-------------------------

2. ¿ESTA EN UNA CLASE ESPECIAL?

No Sí -- indique el tipo de clase y el motivo

3. ¿HA TENIDO QUE REPETIR ALGÚN CURSO O GRADO?

No Sí -- indique el curso o grado y el motivo.

4. ¿HA TENIDO ALGÚN OTRO PROBLEMA DE APROVECHAMIENTO O DE CONDUCTA EN LA

ESCUELA O COLEGIO?

No Sí -- por favor, describa:

¿Cuando comenzaron esos problemas?

¿Han terminado esos problemas? No Sí -- ¿Cuando?

A continuación hay una lista de conductas que se usan para describir el comportamiento de los niños y jóvenes. Piensa con
cada una de ellas se aplica a su hijo/a ahora durante los últimos 6 meses: rodee el 2 con un círculo si lo que se describe se
refiere a su hijo/a casi siempre o es cierto describiendo a su hijo/a. Rodee el 1 si se aplica solamente algunas veces o en
parte y rodee el 0 si lo que se describe se aplica raramente o es falso en relación a su hijo/a.
2= CIERTO O CASI SIEMPRE. 1= EN PARTE O ALGUNAS VECES. 0= FALSO O RARAMENTE.

0 1 2 1).Actúa demasiado 0 1 2 31). Tiene miedo de pensar o hacer

inmaduro para su edad. algo malo.
0 1 2 2).Tiene alergias (describa) 0 1 2 32). Cree que tiene que ser
---------------------------------------- perfecto/s.
----------------------------------------- 0 1 2 33). Se queja o piensa que nadie lo
0 1 2 3).Discute mucho. quiere.
0 1 2 4).Tiene asma. 0 1 2 34). Piensa que los demás le
0 1 2 5).Se comporta como el sexo quieren hacer daño.
opuesto. 0 1 2 35). Cree que es inútil o inferior a
0 1 2 6).Hace de cuerpo fuera del los demás.
retrete. 0 1 2 36). Se da golpes a menudo o es
0 1 2 7).Presumido, fanfarrón. propenso a tener accidentes.
0 1 2 8).No se puede concentrar o 0 1 2 37). Se mete en muchas peleas
prestar atención por mucho 0 1 2 38). Se burlan de él o ella a
rato. menudo.
0 1 2 9).No puede aportar ciertos 0 1 2 39). Tiene malas compañías.
pensamientos de su cabeza, 0 1 2 40). Oye cosas o personas que están
obsesiones (describa):---------------- allí---------------------------------
------------------------------------------ ------------------------------------
0 1 2 10).No puede sentarse quieto, 0 1 2 41). Impulsivo, hace las cosas sin
intranquilo, demasiado activo pensar.
0 1 2 11).Apegado a los adultos, 0 1 2 42). Le gusta estar solo.
demasiado dependiente. 0 1 2 43). Dice mentiras o hace trampas.
0 1 2 12).Se queja de que se siente 0 1 2 44). Se come las uñas.
solo. 0 1 2 45). Nervioso, sensible o tenso.
0 1 2 13).Confuso, parece estar en 0 1 2 46). Gestos nerviosos o tícs ---------
las nubes. -
0 1 2 14).Llora mucho. -------------------------------------
0 1 2 15).Cruel con los animales. 0 1 2 47). Pesadillas.
0 1 2 16).Abusón, cruel o 0 1 2 48). No cae bien a otros niños.
desconsiderado con los demás. 0 1 2 49). Padece de estreñimiento.
0 1 2 17).Sueña despierto o se 0 1 2 50). Asustadizo o ansioso.
pierde en sus pensamientos. 0 1 2 51). Le dan mareos.
0 1 2 18)Se hace daño 0 1 2 52). Se siente demasiado culpable.
deliberadamente o intenta 0 1 2 53). Come demasiado.
suicidarse. 0 1 2 54). Siempre esta cansado.
0 1 2 19),Exige mucha atención. 0 1 2 55). Demasiado gordo.
0 1 2 20).Destruye las cosas 0 1 2 56). Síntomas físicos par los que no
0 1 2 21).Destruye cosas que se ha encontrado una causa
pertenecen a su familia o a médica.
otros niños. 0 1 2 a. Dolores o molestias.
0 1 2 22).Desobediente en casa. 0 1 2 b. Dolores de cabeza.
0 1 2 23).Desobediente en la escuela. 0 1 2 c. Nauseas, ganas de vomitar
0 1 2 24).No come bien. 0 1 2 d. Problemas con los ojos
0 1 2 25).No se lleva bien con otros (describa) ------------------------
niños. 0 1 2 e. Manchas u otros problemas con
0 1 2 26).No parece sentirse culpable la piel.
después de portarse mal. 0 1 2 f. Dolores de barriga, retortijones
0 1 2 27).Fácilmente celoso. 0 1 2 g. Vómitos.
0 1 2 28).Come cosas que no son comida 0 1 2 h. Otros:-------------------------
----------------------------

0 1 2 29).Tiene miedo a ciertos animales,

situaciones o lugares aparte de la
escuela--------------------------------
0 1 2 30) Tiene miedo de ir a la escuela.
 2= CIERTO O CASI SIEMPRE 1= EN PARTE O ALGUNAS VECES 0= FALSO O RARAMENTE

------------------------------------------
0 1 2 57). Ataca a otras personas físicamente. 0 1 2 85). Tiene ideas extrañas (describa)-----
0 1 2 58). Se mete el dedo en la nariz, se -
pellizca la piel u otras partes del cuerpo. ------------------------------------------
(describa)------------------------ 0 1 2 86). Testarudo, malhumorado o
--------------------------------------------- irritable.
0 1 2 59).Juega con los órganos sexuales en 0 1 2 87). Cambios bruscos de humor o
público. sentimientos.
0 1 2 60). Juega demasiado con los órganos 0 1 2 88). Se enfurruña o incomoda
sexuales. fácilmente.
0 1 2 61). Trabajo escolar deficiente. 0 1 2 89). Desconfiado.
0 1 2 62). Incordinado o torpe. 0 1 2 90). Jura, dice palabrotas.
0 1 2 63). Prefiere jugar con niños de más 0 1 2 91). Dice que se quiere morir.
edad. 0 1 2 92). Habla o camina dormido (describa)
0 1 2 64). Prefiere jugar con niños más ------------------------------------------
jóvenes. ----------------------------------
0 1 2 65). Se niega a hablar. 0 1 2 93). Habla demasiado.
0 1 2 66). Repite ciertos actos una y otra vez 0 1 2 94). Se burla mucho de otros niños.
compulsiones (describa)------------ 0 1 2 95). Rabietas o mal genio.
--------------------------------------------- 0 1 2 96). Piensa demasiado sobre temas
0 1 2 67). Se fuga de casa. sexuales.
0 1 2 68). Grita mucho. 0 1 2 97). Amenaza a otros.
0 1 2 69). Reservado, taciturno. 0 1 2 98). Se chupa el dedo.
0 1 2 70). Ve cosas que no están allí 0 1 2 99). Se preocupa demasiado por el
(describa)--------------------------------- orden
--------------------------------------------- y la limpieza.
0 1 2 71). Vergonzoso. 0 1 2 100). No duerme bien (describa)---------
0 1 2 72). Prende fuegos. -
0 1 2 73). Problemas sexuales (describa)---- -----------------------------------------
--------------------------------------------- 0 1 2 101). Falta a la escuela, hace novillos.
0 1 2 74). Le gusta llamar la atención, se hace 0 1 2 102). Poco activo, lento o carece de
el payaso. 0 1 2 103). No está contento, triste o
0 1 2 75). Tímido. deprimido.
0 1 2 76). Duerme menos que otros niños. 0 1 2 104). Demasiado ruidoso.
0 1 2 77). Duerme más que otros niños, de día 0 1 2 105). Toma alcohol o usa drogas
o de noche (describa)--------------- (describa)--------------------------
-------------------------------------------- --------------------------------------
0 1 2 78). Embadurna o juega con sus 0 1 2 106). Vandalismo, gamberrismo.
excrementos. 0 1 2 107). Se orina encima durante el día.
0 1 2 79). Problemas con la pronunciación o 0 1 2 108). Se orina en la cama.
el habla. 0 1 2 109). Se queja continuamente.
0 1 2 80). Se queda mirando al vacío. 0 1 2 110). Le gustaría pertenecer al otro
0 1 2 81). Roba en casa. sexo.
0 1 2 82). Roba fuera de casa. 0 1 2 111). Retraído, insociable.
0 1 2 83). Almacena cosas que no necesita 0 1 2 112). Preocupón
(describa)--------------------------------- 0 1 2 113). Por favor escribe cualquier otro
--------------------------------------------- problema que tenga su hijo/a y
que
no haya sido citado.----------------
-
-----------------------------------------
-----------------------------------------
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0 1 2 84). Hace cosas extrañas (describa)----