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Autorización para Traslado de Información Psicopedagógica

Este documento autoriza el traslado de información de la evaluación psicopedagógica de un alumno a otros organismos, cumpliendo con la Ley Orgánica 15/99 sobre Protección de Datos. Los padres o tutores legales deben firmar para dar su consentimiento y pueden revocar esta autorización en cualquier momento. También se incluye un apartado para la revocación de la autorización previamente otorgada.

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Autorización para Traslado de Información Psicopedagógica

Este documento autoriza el traslado de información de la evaluación psicopedagógica de un alumno a otros organismos, cumpliendo con la Ley Orgánica 15/99 sobre Protección de Datos. Los padres o tutores legales deben firmar para dar su consentimiento y pueden revocar esta autorización en cualquier momento. También se incluye un apartado para la revocación de la autorización previamente otorgada.

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Región de Murcia

Consejería de Educación, Juventud y Deportes


Dirección General de Atención a la Diversidad

AUTORIZACIÓN PARA EL TRASLADO DE INFORMACIÓN RELATIVA A LA


EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA A OTROS ORGANISMOS O INSTITUCIONES

Con este documento se autoriza el traslado de información obtenida en la


evaluación psicopedagógica del alumno/a, ajustándose en todo momento, al régimen de
protección de datos según establece la Ley Orgánica 15/99 sobre Protección de Datos
de Carácter Personal.
Y, en tales condiciones AUTORIZO, como representante legal del menor, que se
traslade la información obtenida en la evaluación psicopedagógica y se intercambie
información entre los profesionales educativos y sanitarios que intervienen en el proceso
de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de aquél.
D. __________________________________________ D.N.I. ______________
Padre/ tutor legal del alumno/a _______________________________________
Dña. ________________________________________ D.N.I. ______________
Madre/tutora legal del alumno/a _______________________________________
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado y he leído la
información que me ha entregado D. /Dª______________________________________
profesional del Servicio de Orientación _______________________________________
El profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y
me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo revocar la autorización que ahora presto.
Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y
que comprendo la indicación del procedimiento.
En ___________________, a _______ de _____________de 20_____

Padre o tutor legal de alumno/a Madre o tutora legal del alumno/a


Fdo.: ___________________________ Fdo.: _________________________

REVOCACIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA EL TRASLADO DE INFORMACIÓN RELATIVA A


LA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA A OTROS ORGANISMOS O INSTITUCIONES

D./Dª _____________________________________, con DNI ___________________, como


padre/madre/representante legal (táchese lo que no proceda) del alumno/a
____________________________ declaro que, tras la información recibida, REVOCO la
autorización prestada en fecha __________________ o NO AUTORIZO a que se traslade la
información obtenida en la evaluación psicopedagógica de mi hijo/a a los profesionales
sanitarios.

En ___________________, a _______ de _____________de 20_____

Padre o tutor legal de alumno/a Madre o tutora legal del alumno/a

Fdo.: ___________________________ Fdo.: ________________________

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