Patricia Hernández Matos

8vo semestre

Estatus epiléptico
Estado epiléptico (Tintinalli): Se define como una única convulsión que dura más de
5 minutos, o como dos o más convulsiones que ocurren de forma secuencial, sin una
recuperación intermedia de la conciencia.

Se identifican dos tiempos: un primer momento, en el que hay que comenzar un

tratamiento (cinco minutos para los estados convulsivos, 10-15 minutos para los
estados focales y no convulsivos); y un segundo tiempo, a partir del cual se considera
que hay un riesgo elevado de secuelas posteriores (30 minutos en los convulsivos).
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Convulsión o crisis: Episodio de función neurológica anómala, causada por la

descarga eléctrica inapropiada de neuronas cerebrales. Fenómeno paroxístico
producido por descarga anormal excesiva o actividad neuronal sincronía en el cerebro.

Las convulsiones primarias son aquellas sin una causa específica identificada. Las
convulsiones secundarias son el resultado de otra afección neurológica identificable,
como una masa, una lesión en la cabeza o un evento vascular cerebral.

Un principio fundamental es que existen dos tipos de convulsiones (crisis): focales y

generalizadas. Las crisis focales se originan en las redes limitadas a una región
cerebral (nótese que ya no se utiliza el término crisis parciales). Las crisis
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generalizadas se originan en el interior y se conectan rápidamente con las redes

distribuidas en ambos hemisferios cerebrales.

Las primeras por lo general aparecen en caso de anormalidades estructurales del

cerebro en tanto que las segundas son consecuencia de anormalidades celulares,
bioquímicas o estructurales que tienen una distribución más amplia. Sin embargo, hay
claras excepciones en ambos casos.

Síndromes epilépticos: Estos son trastornos en los que la epilepsia es una

manifestación predominante y en los que hay pruebas suficientes (p. ej., a través de
observaciones clínicas, electroencefalográficas, radiológicas o genéticas) para sugerir
un mecanismo subyacente común.

 Epilepsia mioclónica juvenil: Es un trastorno epiléptico generalizado de causa

desconocida que aparece al inicio de la adolescencia y se caracteriza por
sacudidas mioclónicas bilaterales, únicas o repetitivas.
 Síndrome de Lennox-Gastaut: Este síndrome afecta a niños y se caracteriza por
la siguiente tríada: 1) múltiples tipos de crisis (a menudo, convulsiones
generalizadas tónico-clónicas, crisis atónicas y de ausencias atípicas); 2)
descargas de espiga y onda lenta (<3 Hz) y otras anomalías diversas en el EEG,
y 3) alteración de la función cognitiva en gran parte de los casos, aunque no en
todos.
 Síndrome de epilepsia del lóbulo temporal mesial: La MTLE (mesial temporal
lobe epilepsy) es el síndrome más frecuente que se acompaña de crisis focales
con alteración de la conciencia y es ejemplo de un síndrome epiléptico con
signos clínicos, electroencefalográficos y patológicos característicos. Las MRI de
alta resolución permiten identificar a la típica esclerosis del hipocampo, que en
muchos pacientes parece ser un elemento fundamental.
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Epilepsia: Alteración cerebral crónica caracterizada por la predisposición duradera a

presentar crisis epilépticas junto a las consecuencias neurocognitivas, psicológicas y
sociales propias de su etiología y patogenia. Definición operacional:

 Al menos dos crisis no provocadas con > 24 h de intervalo entre ellas

 Una crisis no provocada unida a la probabilidad de presentar nuevas crisis
durante los 10 años siguientes, similar al riesgo general de recurrencia tras la
aparición de dos crisis no provocadas (al menos el 60%)
 Diagnóstico de un síndrome epiléptico

Una persona que ha sufrido de 1 sola convulsión o convulsiones recurrentes debidas a

factores corregibles o evitables no tiene necesariamente epilepsia.

La enfermedad es la epilepsia, la unidad funcional la convulsión.

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En la epilepsia existe un daño cerebral o condición que provoca que se estén

produciendo las crisis.

Epidemiología

 Picos durante la infancia (3-42/100.000 al año) y en adultos mayores (mayores

secuelas)
 Más común en hombres

Etiología

Las crisis son la consecuencia de un desequilibrio entre la excitación e inhibición dentro

del SNC. Teniendo en cuenta el gran número de factores que controlan la excitabilidad
neuronal, no sorprende que existan muchas formas diferentes de alterar este equilibrio
y, por tanto, muchas causas distintas de convulsiones y de epilepsia.

 Factores genéticos: gen CHRNA4 y gen KCNQ2 (los más frecuentes)

 Traumatismos craneales penetrantes graves
 Evento vascular cerebral
 Infecciones del SNC
 Anomalías del desarrollo del SNC
 Factores desencadenantes importantes que inducen crisis en los pacientes con
epilepsia y crisis aisladas en los pacientes sin epilepsia: estrés físico o
psicológico, privación del sueño, cambios hormonales que acompañan al ciclo
menstrual, exposición a sustancia tóxicas o a ciertos fármacos.

Esto refuerza el concepto de que muchas causas de las crisis y de la epilepsia, son el
resultado de una interrelación dinámica entre factores endógenos, factores
epileptógenos y factores desencadenantes.

Causas de crisis convulsivas en pacientes epilépticos (Madrigal)

1. Focos infecciosos: urinario, pulmonar, gastrointestinal (en ese orden

específicamente)
2. Omisión o infradosis: preguntar si el paciente ha ganado peso, en cuanto tiempo
y desde cuando está tomando el medicamento. Probablemente la dosis que está
recibiendo ya no es la adecuado conforme a su estado ponderal.
3. Estrés: estrés laboral, académico, si consume cafeína, Coca-Cola o desvelos.

Fisiopatología
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Etapas del estado epiléptico

Clínica

Características clínicas de la crisis, diferenciando en primer lugar entre crisis con

síntomas motores (convulsivas) de aquellas en las que la actividad motora es sutil o
ausente (no convulsivas). Otras características que es necesario observar serían la
afectación o no del estado de consciencia y la propia descripción de los movimientos.

Un aura convulsiva es un sentimiento o sensación que una persona puede

experimentar durante la fase inicial de una convulsión. Los síntomas del aura pueden
variar mucho de una persona a otra.

 Sentimientos repentinos e intensos

 Sensaciones o movimientos corporales incontrolables
 Alteraciones sensoriales

1. Generales
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 Amplia participación de toda la corteza cerebral

 Pérdida abrupta de la conciencia

2. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas

 Inicio repentino de rigidez muscular
 Tónico: tronco y las extremidades se extienden y el paciente cae al suelo
(rigidez)
 Clónico: sacudida simétrica y rítmica del tronco y las extremidades

3. Episodio típico
 Duración de 60-90 segundos
 Retorno posterior gradual de la conciencia, aunque la confusión postictal puede
persistir durante horas

4. Convulsiones por ausencia

Subclase de convulsiones generalizadas, que se observan típicamente en niños en

edad escolar y que, a menudo, duran solo unos pocos segundos.

Al término de estas, existe incontinencia y un periodo postictal inmediato, donde el

paciente permanece flácido e inconsciente.

Diagnóstico

Historia clínica

 Tiempo que dura la convulsión (si hubo descanso entre las convulsiones)
 Buscar intencionalmente traumatismos, descontroles electrolíticos
(hiponatremia severa), descontrol glucémico (hipoglucemia), EVC.

Primera crisis convulsiva: identificación de factores desencadenantes

Pacientes con epilepsia conocida: ¿Las crisis actuales son similares a las otras
presentadas anteriormente?

Exploración física

Midriasi Esfínteres Propiocepción

s
Exámenes
complementarios

 EGO: Solicitado porque los focos infecciosos son los primeros desencadenantes
de las crisis convulsivas (urinario)
 Radiografía de tórax: Solicitado porque los focos infecciosos son los primeros
desencadenantes de las crisis convulsivas (pulmonar)
 EKG: Taquiarritmia >150 lpm ocasiona una hipoxia cerebral lo que lleva a una
hiperexcitación
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Bioquímica

 Perfil hepático: Amonio

 Perfil renal: Urea
 Ionograma: Na y K
 PCR: Reactante de fase aguda
 CK total: Debido a que es una hiperexcitación cerebral y muscular
 Glicemia: Hipoglicemia
 Gasometría: Hipoxia, acidemia severa
 Punción lumbar: Descartar meningitis
 Tóxicos en orina

Electroencefalograma (EEG)

Se considera el GS para la enfermedad, pero para el servicio de urgencias no es

indispensable, ya que se puede dar tratamiento sin este.

Tomografía Computarizada (TAC)

 Se solicita únicamente la primera vez para conocer la causa (hematomas,

abscesos)
 Se puede solicitar nuevamente si el patrón convulsivo ha cambiado en los
pacientes epilépticos

Tratamiento escalonado

Su objetivo es impedir la hipoxia cerebral por hiperexcitación o agotamiento de los

neurotransmisores.

Tiempo Fase Intervenciones

0-5 minutos Estabilización -Asegurar vía aérea
-Cronometrar la
convulsión
-Monitorización de signos
vitales
-Oxigenación si SpO2
<90%
-Monitorización con EKG
-Glucosa capilar
-Intentar acceder a una
vía intravenosa
-Procinéticos
-Posición lateral de
seguridad
Si al punto de terminar todas las intervenciones de estabilización (que pueden llevar
de 0-5 minutos) aun no ha terminado de convulsionar, se prosigue a la siguiente
fase.
5-20 minutos Terapia inicial Benzodiacepinas
(primera línea)
-Midazolam
intramuscular: primera
opción
-Lorazepam intravenoso:
segunda opción
-Diazepam intravenoso:
tercera opción
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Si no se cuenta con
ninguna de las opciones
mencionadas,
administrar:
-Fenobarbital I.V
(barbitúrico)
-Diazepam rectal
-Midazolam intranasal
-Midazolam bucal
Si la convulsión continua
20-40 minutos Segunda fase de terapia Barbitúricos
-Fosfenitoína I.V
-Acido valproico
(valproato de magnesio)
I.V
-Levetiracetam I.V
-Fenobarbital I.V
-Se considera la
intubación
Si la convulsión continua
40-60 minutos Tercera fase de la terapia Repetir el tratamiento de
segunda linea (cuadro
anterior) y llevarlo a un
coma barbitúrico* o dosis
anestésicas de:
-Tiopental
-Midazolam
-Pentobarbital
-Propofol

*El coma farmacológico o coma inducido por barbitúricos es un estado de coma

temporal (un profundo estado de inconsciencia) provocado por una dosis controlada de
un fármaco barbitúrico, habitualmente pentobarbital o tiopental.

Los bloqueadores neuro-musculares están indicados únicamente en rabdomiólisis

Cuidados

 Solución hipertónica: salina

 Posicionamiento de cabecera a 30-45°
 Glicemia
 Oxigenación >90%
 Cuidados neuro críticos: normocapnia, normotermia, normoglucemia