Fecha actualización:
FORMATO Febrero/2020
CONSTANCIA DE COMPROMISOS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAS SALIDAS DE CAMPO
DE LA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Anexo Reglamentación salidas de campo Versión 0.3
Nicolás Sora Roa
Yo________________________________________, identificado(a) con documento de
1023368416
identificación No. ___________________, estudiante/profesor/funcionario de la Universidad del
Medicina y Ciencias de la Salud
Rosario de la Facultad/Escuela/unidad________________________________, plenamente
consciente de las consecuencias legales y jurídicas que el presente escrito conlleva, manifiesto
conocer las siguientes circunstancias que a continuación se enuncian y hago las siguientes
declaraciones, comprometiéndome a cumplir con lo establecido:
1. Manifiesto que de forma libre y voluntaria he decidido participar en la siguiente salida de campo
de la Universidad del Rosario:
Salida Curricular: ____ / Salida Extracurricular____ x / (marcar con una X la opción)
Actividad/Asignatura: _______________________
Razonamiento Fisioterapéutico
Hospital Universitario Mayor
Destino: ______________________
20
Fecha de Salida: Día ____ 09
Mes _____ 2023
Año_____
Fecha de Llegada: Día ____
20 09
Mes _____ 2023
Año_____
Fisioterapia
Programa Académico________________________
Medicina y Ciencias de la Salud
Facultad/Escuela/Unidad: ___________________
2. Que, para efectos de lo anterior, he hecho partícipes de esta información a las personas con
quienes vivo o a quienes están legalmente a mi cargo, que actualmente soy mayor de
x
edad___/menor de edad___/ (marcar con una X la opción). En caso de menor de edad: mis padres
y/o acudiente firman la presente constancia de compromiso en señal de autorización para mi
participación en la salida de campo.
3. Dejo constancia de haber tomado voluntariamente la decisión de asistir a la salida de campo sin
obligación ni presión alguna por parte de mis profesores o de terceras personas y de haberme
comprometido a respetar las reglas de comportamientos previamente establecidas durante la
actividad. Al igual, manifiesto dar cumplimiento al Reglamento Académico y al Régimen
Disciplinario.
4. Que he tomado el curso virtual “Primer respondiente ¡Gente que ayuda!1”, con antelación a la
salida y dispuesto por la Universidad, en el cual recibí la orientación, inducción, reglas, protocolos y
recomendaciones específicas suficientes para el desarrollo normal de la actividad.
5. Que he analizado detalladamente, la totalidad de la información suministrada por la Universidad
y conozco con anterioridad el itinerario de la actividad académica programada como salida de
campo y las condiciones en las que se realizará la misma.
6. Que he sido enterado de las condiciones sociales, de salubridad, seguridad y de orden público de
cada una de las ciudades o regiones que incluye la actividad.
1
[Link]
Vicerrectoría – Comité de salidas de Campo
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7. Que conozco y me comprometo a cumplir como participante de la actividad las responsabilidades
definidas en la reglamentación de salidas de campo y en los protocolos establecidos por la
Universidad en caso que ocurra una emergencia.
8. Que asumiré la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y decisiones que puedan
implicar riesgo en mi integridad física y mental.
9. Que mantendré una conducta de diligencia y cuidado en la protección propia y de los demás
durante el desarrollo la salida, con el fin de no ponerme ni poner a otros en situaciones de riesgo
que comprometan la seguridad, salud y bienestar.
10. Que mi comportamiento estará comprendido dentro la ética, el cumplimiento del reglamento
de la Universidad y de las normas legales.
11. Me comprometo a utilizar el transporte destinado por la Universidad para la salida de campo en
caso de ser dispuesto por la misma, y en su defecto, declaro que cualquier decisión de
transportarme por mis propios medios, queda bajo mi entera responsabilidad y cuidado.
Capital Salud
12. Declaro que me encuentro actualmente afiliado a la EPS__________________, y que conozco
que la Universidad cuenta con un seguro estudiantil de accidentes, hospitalización y cirugía para sus
estudiantes, y que en caso de que la salida sea de naturaleza curricular con riesgo ocupacional alto,
seré afiliado a ARL.
13. Declaro que me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida de
campo, y manifiesto que mis condiciones físicas especiales son las siguientes:
Embarazo: NO___x /SI___
x /SI___ cuál? ___________________________
Alergias NO___
x /SI___ cuál? ___________________________
Alimentación especial: NO___
Enfermedades cardiacas: NO___x /SI___ cuál? ___________________________
Enfermedades de tratamiento medicado actual: x
NO___ /SI___ cuál?
___________________________
[Link]
[Link]
Nota: Datos Sensibles: La información médica solicitada es con la finalidad de atender al participante en caso de
presentarse alguna eventualidad o emergencia médica. El diligenciamiento de la misma es opcional para el
participante. Sin embargo, al no diligenciar la información médica y al llegarse a presentar alguna eventualidad o
emergencia médica, la Universidad No se hace responsable por las consecuencias generadas por el no reporte de
la información.
14. Exonero a la Universidad de la responsabilidad frente a situaciones ocurridas por
incumplimiento u omisión de las instrucciones recibidas, de los protocolos, mis responsabilidades y
deberes, y desde ya renuncio al inicio de cualquier acción penal, civil o administrativa, en contra de
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la Universidad, relacionada con cualquier perjuicio o daño que pueda sufrir en desarrollo de la
salida y asumo expresamente todos los riesgos que se generen con relación a mi participación
voluntaria en la misma y en el conjunto de actividades académicas que en ella se desarrollen.
15. Con la presente constancia renuncio y descargo cualquier reclamación o demanda contra la
Universidad, sus funcionarios y/o profesores, por los daños, riesgos o resultados que originados por
causas y situaciones ajenas a la actividad académica y al itinerario de la misma, en desarrollo de la
salida de campo programada.
Luis Alberto Sora Bonilla
16. Autorizo que en caso de emergencia se pueda avisar a: _____________________ parentesco:
Abuelo 3105153318
_______________________ teléfono: _____________________.
05
En constancia de lo anterior, suscribimos éste documento en forma voluntaria, a los ____________
septiembre
días del mes de ____________ 2023
del año __________ en la ciudad de Bogotá.
Nicolás Sora Roa
Estudiante/profesor/funcionario: __________________________
Firma: ______________________________
1023368416
C.C: _______________________________
Si es menor de edad:
Padre: __________________________ Madre: _________________________
Firma: __________________________ Firma: __________________________
CC: ____________________________ CC: ____________________________
Nota:
Autorización tratamiento de datos personales: En cumplimiento de la ley 1581 de 2012 y del decreto 1377 de 2013 acepto y autorizo que
a partir de la fecha repose en las bases de datos de la Universidad del Rosario la información que voluntariamente suministro en este
formulario, para fines académicos y todo lo relacionados a con su objeto social.
Política de Tratamiento de Protección de Datos Personales: El manejo de los datos suministrados se hará en concordancia con la Política
de Tratamiento de Protección de Datos Personales, que puede ser consultada en la página institucional. El titular de la información puede
ejercer su derecho de habeas data a través del correo electrónico habeasdata@[Link] la línea telefónica en Bogotá 4225321 y
en otras ciudades 0180005118888 donde podrá tramitar su solicitud (de supresión o autorización de utilización de datos) la cual debe
contener como mínimo nombre y apellido completo, tipo de relación con la Universidad, número de documento, descripción de la
solicitud
Vicerrectoría – Comité de salidas de Campo
