17/4/25, 23:01 Mononucleosis infecciosa - UpToDate

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mononucleosis infecciosa
AUTORES: Dr. Mark D. Aronson, Dr. Paul G. Auwaerter, MBA, FIDSA
EDITORES DE SECCIÓN: Dr. Martin S. Hirsch, Dr. Sheldon L. Kaplan
EDITORES ADJUNTOS: Dra. Karen Law, FACP, Dra. Sheila Bond

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de literatura actualizada hasta: marzo de 2025.

Última actualización de este tema: 5 de febrero de 2025.

INTRODUCCIÓN

La mononucleosis infecciosa (MI) se caracteriza por una tríada de fiebre, faringitis amigdalina y
linfadenopatía [ 1 ]. Si bien se describió inicialmente como "Drüsenfieber" o fiebre glandular en 1889, el
término "mononucleosis infecciosa" se utilizó más tarde en 1920 para describir a seis estudiantes
universitarios con una enfermedad febril caracterizada por linfocitosis absoluta y células mononucleares
atípicas en la sangre [ 2,3 ]. La relación entre el virus de Epstein-Barr (VEB) y la MI se estableció cuando un
trabajador de laboratorio se infectó con VEB y desarrolló MI y una prueba heterófila recientemente positiva
[ 4 ]. Ahora se sabe que las células mononucleares atípicas detectadas en sangre periférica son linfocitos T
CD8+ activados que responden a células infectadas con VEB [ 5 ].

Este tema revisará la MI causada por la infección por el virus de Epstein-Barr en adultos y adolescentes,
incluyendo su diagnóstico y tratamiento. Se presenta por separado una descripción completa del virus de
Epstein -Barr y otras manifestaciones clínicas de la infección (incluida la neoplasia maligna). (Véase
"Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por el virus de Epstein-Barr" y "Virología del virus de
Epstein-Barr" ).

Otros agentes infecciosos también pueden causar un síndrome mononucleósico similar a la MI causada
por el VEB. Se describen estos síndromes junto con sus agentes causales:

● (Ver "Epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por citomegalovirus en

adultos inmunocompetentes", sección sobre "Mononucleosis por CMV" ).

● (Véase "Infección aguda y temprana por VIH: patogenia y epidemiología" .)

● (Ver “Toxoplasmosis: Enfermedad sistémica aguda” .)

● (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección por herpesvirus humano 6 en

adultos", sección sobre "Huéspedes inmunocompetentes" .)

La evaluación de la faringitis aguda en adultos, en la que la mialgia es un factor diagnóstico, también se

analiza por separado. (Véase "Evaluación de la faringitis aguda en adultos" ).

EPIDEMIOLOGÍA, TRANSMISIÓN Y PATOGÉNESIS

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El virus de Epstein-Barr (VEB) es un herpesvirus ampliamente diseminado que se transmite por contacto
íntimo entre personas susceptibles y portadores del VEB. No se ha aislado el virus de fuentes ambientales,
lo que sugiere que los humanos son el principal reservorio. Se han demostrado anticuerpos contra el VEB
en todos los grupos de población analizados a nivel mundial; aproximadamente entre el 90 % y el 95 % de
los adultos son finalmente seropositivos al VEB [ 6 ].

El VEB adquirido durante la infancia suele ser subclínico; menos del 10 % de los niños desarrollan una
infección clínica a pesar de las altas tasas de exposición. La incidencia de infección sintomática comienza a
aumentar en la adolescencia y la edad adulta [ 7 ]. Estudios a gran escala sobre MI se han realizado hace
décadas, pero históricamente, la incidencia máxima de la infección se produce entre los 15 y los 24 años [
8,9 ]. La MI es relativamente poco frecuente en adultos, representando menos del 2 % de las causas de
faringitis [ 10 ]. Sin embargo, algunos datos sugieren que los casos de MI se están presentando en etapas
más avanzadas de la vida con una gravedad creciente, que en ocasiones requiere hospitalización [ 11 ].

La diferencia en la presentación clínica observada entre bebés y adultos jóvenes es poco comprendida. Las
hipótesis incluyen el tamaño del inóculo viral al momento de la infección o la intensidad de las respuestas
inmunitarias celulares impulsadas por las células B infectadas con el VEB. Además, se desconoce por qué
algunos individuos expuestos desarrollan MI y otros no. Un estudio sugiere que los polimorfismos de un
solo nucleótido dentro de los receptores tipo Toll pueden explicar los diferentes cursos de la infección
primaria aguda por VEB [ 12 ]. En otra serie de casos, la deficiencia de GATA2 se asoció con VEB primario
grave que requirió hospitalización o linfohistiocitosis hemofagocítica con linfoma, lo que sugiere que esta
deficiencia genética puede influir en la presentación de la enfermedad en algunos casos [ 13 ].

Transmisión : La transmisión se produce principalmente de persona a persona a través del contacto con
secreciones salivales. La diseminación oral suele persistir de 6 a 18 meses después de la infección inicial [
14,15 ]. Se ha reportado diseminación oral intermitente décadas después de la enfermedad primaria [
16,17 ]. Aunque el VEB se propaga principalmente por intercambio de saliva, no es una enfermedad
particularmente contagiosa. En un estudio realizado entre estudiantes universitarios, los compañeros de
habitación susceptibles de pacientes con síntomas de MI o diseminación viral asintomática no tuvieron
mayor probabilidad de seroconversión o desarrollar enfermedad clínica que otros estudiantes
universitarios sin evidencia de infección preexistente por VEB [ 18 ].

El VEB también puede transmitirse por contacto sexual. Se ha detectado tanto en células epiteliales
cervicales como en líquido seminal masculino [ 19-21 ]. Sin embargo, los estudios en individuos
sexualmente activos no han podido distinguir con certeza entre las vías de transmisión oral y genital, lo que
dificulta la obtención de conclusiones adicionales. En un estudio prospectivo que siguió a estudiantes
universitarios de primer año que resultaron negativos a los anticuerpos contra el VEB, el tiempo hasta la
infección en los individuos que informaron besos profundos sin coito fue similar al de aquellos que
informaron besos profundos con coito [ 14 ]. Ambos grupos tuvieron un riesgo significativamente mayor de
infección aguda por VEB que los sujetos que informaron no besarse ni tener coito.

La lactancia materna no es una vía importante de transmisión. Si bien se ha aislado el VEB en la leche
materna de madres lactantes sanas [ 22 ], los estudios no han demostrado una diferencia en la
seropositividad al VEB entre lactantes alimentados exclusivamente con leche materna y lactantes
alimentados con biberón [ 22,23 ].

Patogenia : el VEB hace contacto inicial con las células epiteliales orofaríngeas, típicamente a través de la
exposición a saliva infectada. Esto permite la replicación del virus, la liberación del VEB en las secreciones

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orofaríngeas y la infección de células B en las áreas ricas en linfoides de la orofaringe [ 24 ]. El período de

incubación antes del desarrollo de los síntomas es en promedio de cuatro a ocho semanas. Durante este
tiempo, la infección lítica de las células B facilita la diseminación por todo el sistema linforreticular. Una
respuesta inmune celular robusta con activación de células T CD4+ y CD8+ contribuye a los síntomas de MI
[ 25,26 ]. Los linfocitos atípicos que aparecen en la sangre periférica de pacientes con MI aguda entre una y
tres semanas después del inicio de los síntomas son principalmente células T CD8+ activadas ( imagen 1
) [ 27-31 ].

Las células B de memoria latentemente infectadas con expresión restringida de ciertas proteínas virales
sirven como reservorios virales de por vida, evadiendo la vigilancia inmunitaria del huésped [ 32 ]. La
reactivación ocurre periódicamente, tiempo durante el cual el VEB se elimina en las secreciones
orofaríngeas.

La virología del VEB se analiza con más detalle por separado. (Véase "Virología del virus de Epstein-Barr" ).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Presentación típica : la MI suele presentarse con malestar general, cefalea y febrícula, seguida de signos
más específicos de linfadenopatía, faringitis y linfocitosis absoluta con linfocitos atípicos ( imagen 1 ) [
7,32,33 ]. En una revisión de más de 500 pacientes con MI, todos presentaron linfadenopatía, el 98 % fiebre
y el 85 % faringitis [ 34 ]. La MI suele presentarse con una constelación de los siguientes signos y síntomas (
tabla 1 ); sin embargo, ningún síntoma o signo es patognomónico, y no todos los hallazgos se presentan en
todos los pacientes [ 14,35 ].

● Pródromo infeccioso : La mayoría de los pacientes presentan fiebre, cefalea y malestar generalizado o
mialgias como síntomas iniciales. A medida que la enfermedad progresa, la fiebre puede volverse
persistente e intensa [ 32 ].

● Linfadenopatía : La afectación de los ganglios linfáticos cervicales en la MI es simétrica y afecta con

mayor frecuencia los ganglios cervicales posteriores y auriculares posteriores. Los ganglios pueden ser
grandes y moderadamente dolorosos. La linfadenopatía también puede generalizarse a lo largo de la
enfermedad, lo que puede distinguir la MI de otras causas de faringitis [ 10 ].

La linfadenopatía en la IM alcanza su punto máximo en la primera semana y disminuye gradualmente a

lo largo de dos a tres semanas.

● Faringitis : Los antecedentes de dolor de garganta suelen ir acompañados de inflamación faríngea y

exudados amigdalinos, que pueden ser blancos, gris verdosos o necróticos. Ocasionalmente, se
presentan petequias palatinas con hemorragias estriadas y máculas rojas irregulares; sin embargo, este
hallazgo también se observa en pacientes con faringitis estreptocócica. (Véase "Evaluación de la faringitis
aguda en adultos" ).

● Fatiga : La fatiga puede ser persistente e intensa. En un estudio prospectivo de 150 pacientes, la mayoría
de los síntomas iniciales (p. ej., fiebre, dolor de garganta) remitieron en un mes, pero la fatiga se resolvió
más lentamente y persistió en el 13 % de los pacientes a los seis meses [ 34 ].

● Esplenomegalia : la esplenomegalia se observa en el 50 a 60 por ciento de los pacientes con IM y

generalmente comienza a remitir hacia la tercera semana de la enfermedad [ 36 ].

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● Erupción – En pacientes con MI, se observa una erupción maculopapular generalizada, urticarial o
petequial [ 37 ]. Anteriormente se creía que la erupción maculopapular con MI (
imagen 2 ) era provocada por la administración de penicilina para una presunta faringitis estreptocócica
8,39 ]; sin embargo, la erupción también se ha observado con una variedad de otros antibióticos [ 40-43 ]
o sin exposición a antibióticos en absoluto [ 44 ].

● Otros síntomas : Otros síntomas menos comunes de la MI incluyen rinitis, edema periorbitario y dolor a
la palpación del hígado y el bazo. Se revisan signos y síntomas adicionales en la tabla ( tabla 1 ).

Anormalidades de laboratorio

● Anomalías hematológicas : El recuento total de leucocitos en los pacientes suele estar elevado a 12 000-
18 000/μL, aunque puede ser mucho mayor. El hallazgo de laboratorio más frecuente en la MI es la
linfocitosis, definida como un recuento absoluto >4000/μL o un recuento diferencial >50 %. El recuento
diferencial también puede identificar linfocitos atípicos ( imagen 1 ). Estas células son la base del
término «mononucleosis infecciosa», ya que se describieron originalmente como monocitos en las
primeras series de casos [ 2,3 ]. La precisión diagnóstica de estas pruebas se analiza a continuación.
(Véase «Pruebas de laboratorio» más adelante).

Algunos pacientes también presentan neutropenia y trombocitopenia relativa y absoluta leves. Las
manifestaciones hematológicas poco frecuentes incluyen anemia hemolítica microangiopática o
autoinmune, anemia aplásica y coagulación intravascular diseminada [ 37 ]. La linfohistiocitosis
hemofagocítica (LHH) es una afección grave asociada a múltiples anomalías hematológicas, como se
muestra a continuación. (Véase "Complicaciones" a continuación y "Características clínicas y diagnóstico
de la linfohistiocitosis hemofagocítica" ).

● Pruebas de función hepática : En la mayoría de los pacientes se observan niveles ligeramente elevados
de aminotransferasas [ 34 ]. En raras ocasiones, se han reportado hepatitis grave y colestasis. (Véase
"Complicaciones" más adelante).

Complicaciones

● Ruptura esplénica : la ruptura esplénica es una complicación rara y potencialmente mortal de la IM que
también puede ser el síntoma de presentación inicial [ 45 ]. Se estima que ocurre en uno a dos casos por
mil [ 46 ]; aproximadamente el 70 por ciento ocurre en hombres, generalmente menores de 30 años [ 47
]. Las manifestaciones típicas son dolor abdominal y/o descenso del hematocrito [ 45 ]. La ruptura
esplénica ocurre espontáneamente (p. ej., sin desencadenar un traumatismo) en más de la mitad de los
pacientes, típicamente 14 días después del inicio de los síntomas.

● Absceso periamigdalino y obstrucción de las vías respiratorias : las complicaciones raras de la IM

incluyen el absceso periamigdalino o la oclusión de las vías respiratorias secundaria al edema del paladar
blando y las amígdalas [ 48 ].

● Síndromes neurológicos – Los síndromes neurológicos incluyen el síndrome de Guillain-Barré, parálisis

facial y de otros nervios craneales [ 49-51 ], meningoencefalitis [ 52 ], meningitis aséptica, mielitis
transversa, neuritis periférica, neuritis óptica y encefalomielitis [ 53 ].

Associations between Epstein-Barr virus (EBV) infection and the subsequent development of multiple
sclerosis have been described, though a mechanism for pathogenesis is unclear [54-57]. (See
"Pathogenesis and epidemiology of multiple sclerosis", section on 'Viral infections'.)
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● HLH – EBV infection is a recognized trigger for HLH, a rapidly progressive, life-threatening syndrome of
dysregulated immune system activation [58]. When HLH is present alongside IM, fever is persistent and
unremitting; lymphadenopathy may be more generalized; and laboratory studies show a combination of
severely elevated liver tests, pancytopenia, and coagulopathy. Mental status changes or other neurologic
manifestations may be present. Prompt recognition and hematology referral are critical components of
HLH treatment. Further details on the diagnosis and treatment of HLH are discussed separately. (See
"Clinical features and diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis" and "Treatment and prognosis
of hemophagocytic lymphohistiocytosis".)

● Chronic active EBV infection – Chronic active EBV infection is a rare, life-threatening lymphoproliferative
disorder that may involve B lymphocytes, T lymphocytes, or natural killer cells. The syndrome is
characterized by a persistent IM-like syndrome with fevers, pancytopenia, elevated liver function tests,
and highly elevated levels of EBV viremia [59]. A more detailed discussion of chronic active EBV infections
is presented separately. (See "Clinical manifestations and treatment of Epstein-Barr virus infection",
section on 'Chronic active EBV infection'.)

● Other organ system manifestations – EBV can affect virtually any organ system and has been
associated with diverse disease manifestations, including cholestasis, pneumonia, pleural effusions,
myocarditis, pancreatitis, acalculous cholecystitis, mesenteric adenitis, myositis, acute kidney injury,
glomerulonephritis, gastric pseudolymphoma, and genital ulceration [60-66]. Ascites and fatal cases of
hepatitis have also been described [60-62]. Septic thrombophlebitis of the internal jugular vein as a
complication of IM has been described, though a pathogenic mechanism is uncertain [67]. (See "Lemierre
syndrome: Septic thrombophlebitis of the internal jugular vein", section on 'Pathogenesis'.)

Presentation in special populations

● Older adults – In older adults with IM, lymphadenopathy and pharyngitis are less prominent ( table 2)
[37]. Fever and myalgia are common and can last for several weeks, often accompanied by elevated liver
transaminases [37,68]. Older individuals may also have less prominent absolute lymphocytosis and fewer
atypical lymphocytes [69].

● Pregnant individuals – For pregnant patients with signs and symptoms of IM, the primary concern is
differentiating IM caused by EBV from similar mononuclear syndromes due to cytomegalovirus (CMV),
human immunodeficiency virus (HIV), and toxoplasma as these infections are associated with significant
perinatal morbidity and mortality if left untreated. (See 'Differential diagnosis' below and 'Patients who
test negative' below.)

Additional details regarding CMV, HIV, and toxoplasma infection during pregnancy are presented
separately:

• (See "Overview of TORCH infections".)

• (See "Cytomegalovirus infection in pregnancy".)

• (See "Prenatal evaluation of women with HIV in resource-abundant settings" and "Intrapartum and
postpartum management of pregnant women with HIV in resource-abundant settings".)

• (See "Toxoplasmosis and pregnancy".)

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There is little evidence of teratogenic risk to the fetus in women who develop EBV infection and IM during
pregnancy [70]. Perinatal EBV infections are discussed separately in further detail. (See "Clinical
manifestations and treatment of Epstein-Barr virus infection", section on 'Congenital and perinatal
infections'.)

● Children – EBV infection in young children is usually asymptomatic, with less than 10 percent of children
developing evidence of clinical infection [71]. Studies of IM in children describe nonspecific fever, malaise,
pharyngitis, and respiratory symptoms similar to adults and additional findings unique to children,
including failure to thrive, otitis media, abdominal complaints, and variable cervical adenopathy [71,72].
Among pediatric patients, atypical lymphocytosis is observed with increasing frequency with increasing
age; this finding is rare in patients below the age of four [71]. Primary EBV infection in children is
discussed separately in further detail. (See "Clinical manifestations and treatment of Epstein-Barr virus
infection", section on 'Primary EBV infection in infants and children'.)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

The differential diagnosis of IM includes other infections, medication effects, and malignancy, all of which
may present with a combination of fever, pharyngitis, and lymphadenopathy. In some cases, clinical
findings may help differentiate these conditions from IM, while additional diagnostic testing may be
required for other presentations:

● Group A Streptococcus or other acute respiratory infections may cause acute pharyngitis.

Streptococcal infection is not usually accompanied by significant fatigue or splenomegaly; symptoms

may be more acute in onset. Arcanobacterium haemolyticum is noteworthy as a frequent cause of fever
and pharyngitis in adolescents and young adults [73].

Fever, adenopathy, and tonsillar exudate are less likely with viral pharyngitis. Infectious causes of acute
pharyngitis are discussed in further detail separately. (See "Evaluation of acute pharyngitis in adults",
section on 'Infectious causes'.)

● Primary cytomegalovirus (CMV), acute HIV, toxoplasma, human herpesvirus (HHV) 6, or HHV-7 infection
may induce a similar mononuclear syndrome with atypical lymphocytosis, fever, lymphadenopathy, and
mild pharyngitis [74-76].

Unlike IM, toxoplasma rarely causes pharyngitis, abnormal liver function tests, or atypical lymphocytes.
In contrast, differentiating between IM caused by Epstein-Barr virus and a similar syndrome due to CMV
or HIV infection is often not possible clinically, and additional diagnostic testing must be pursued [77,78].
Diagnostic testing is particularly important if the patient is pregnant since CMV, HIV, and toxoplasma
infections can have significant adverse effects on pregnancy outcomes. (See 'Patients who test negative'
below.)

● Certain medications, such as phenytoin, carbamazepine, isoniazid, and minocycline, may induce a
mononucleosis-like syndrome with atypical lymphocytosis [79-81].

● Lymphoma is a consideration in patients with prominent lymphadenopathy, splenomegaly, and

constitutional symptoms.

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DIAGNOSIS

Cuándo sospechar MI : la MI inducida por el virus de Epstein-Barr (VEB) debe sospecharse en pacientes
con fiebre, malestar general, fatiga, linfadenopatía cervical prominente y faringitis [ 10,82 ]. El índice de
sospecha de MI aumenta si estos síntomas y signos se presentan en un adulto joven y si se desarrollan en
el transcurso de 7 a 14 días, en contraste con la aparición más repentina de los síntomas en pacientes con
otras causas de faringitis aguda. Las petequias palatinas y la esplenomegalia sugieren fuertemente MI,
mientras que la ausencia de linfadenopatía cervical y fatiga hace que el diagnóstico sea menos probable [
83,84 ]. Otras afecciones con signos y síntomas similares se discuten por separado. (Véase 'Diagnóstico
diferencial' arriba).

Evaluación inicial

Anamnesis y exploración física : La anamnesis en pacientes con sospecha de MI debe evaluar la

gravedad de los síntomas y descartar diagnósticos alternativos. La anamnesis debe centrarse en lo
siguiente:

● El momento de aparición de los síntomas, incluida la fiebre, los síntomas orofaríngeos y la

linfadenopatía.

La aparición rápida y el aumento de los síntomas a lo largo de varios días son más indicativos de una
faringitis bacteriana aguda o un virus respiratorio, mientras que los síntomas causados ​por una
infección aguda por VEB son más insidiosos y se prolongan durante una o dos semanas o más.

● Síntomas generales o constitucionales, como fatiga, náuseas y anorexia. La pérdida de peso

significativa es poco frecuente en la MI y debe motivar una evaluación adicional para detectar infección
aguda por VIH, linfoma o VEB activo crónico.

● Contactos enfermos recientes y sus diagnósticos, si se conocen (por ejemplo, faringitis estreptocócica,
VEB confirmado u otra infección de las vías respiratorias superiores).

● Actividad sexual, ya que aumenta la posibilidad de infección por VIH.

● Medicamentos actuales, incluyendo antibióticos recientes. Algunos anticonvulsivos y antibióticos

pueden causar un síndrome similar a la mononucleosis. (Véase "Diagnóstico diferencial" más arriba).

El examen físico debe centrar especial atención en las siguientes áreas:

● Orofaringe : Evaluamos la faringe para detectar amigdalitis, exudados orofaríngeos o amigdalinos, y

petequias palatinas. También realizamos una otoscopia para descartar otitis media aguda.

La acumulación de saliva, la voz apagada, el estridor, la dificultad respiratoria o un absceso

periamigdalino prominente pueden indicar una obstrucción de las vías respiratorias superiores. Estos
pacientes requieren atención de urgencia para el manejo de la vía aérea, el drenaje o una consulta
quirúrgica. (Véase "Manejo de complicaciones" más adelante y "Celulitis y absceso periamigdalino" ).

● Ganglios linfáticos : La mayoría de los pacientes adolescentes y adultos jóvenes con MI presentan
linfadenopatía cervical evidente en la exploración física [ 84 ]. La adenopatía cervical posterior es más
específica de MI, al igual que la adenopatía axilar e inguinal. Se presenta por separado una descripción

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más detallada de la evaluación de la linfadenopatía periférica. (Véase "Evaluación de la linfadenopatía

periférica en adultos" ).

● Piel : Al examinar la cara y la piel expuesta, se debe buscar evidencia de erupción cutánea, que puede
ser maculopapular, urticarial o petequial. También se puede observar edema periorbitario o palpebral.

● Abdomen – Examinamos el abdomen para detectar esplenomegalia o hepatomegalia y dolor asociado.

Pruebas de laboratorio : la evaluación de laboratorio para una sospecha de IM incluye lo siguiente:

● Prueba del virus de Epstein-Barr (VEB) : La elección de la prueba del VEB se explica a continuación.
(Véase "Establecer el diagnóstico" más adelante).

● Hemograma completo (HC) y fórmula leucocitaria : Se realiza un hemograma completo en todos los
pacientes. La leucocitosis se desarrolla en la segunda o tercera semana de la enfermedad,
generalmente en el rango de 10 000 a 20 000 células/ml [ 85 ]. La presencia de linfocitosis ≥50 % y
linfocitos atípicos ≥10 % es altamente específica para el diagnóstico de MI en pacientes con
características clínicas consistentes (en una revisión sistemática, la especificidad fue de 0,99 [IC del
95 %: 0,92-1,0]) [ 84 ]. Un recuento absoluto de linfocitos superior a 4000/μL presentó una sensibilidad
de 0,97 y una especificidad de 0,96 (IC del 95 %: 0,82-0,99 y 0,84-0,98, respectivamente), y una
linfocitosis atípica ≥10 % presentó una especificidad de 0,92 para MI (IC del 95 %: 0,71-0,98). La
especificidad aumentó con el aumento del porcentaje de linfocitos atípicos.

Si se informan linfocitos atípicos en un diferencial automatizado de un analizador hematológico, estos

deben confirmarse mediante una revisión manual del frotis, ya que los blastos y otras anomalías no
pueden distinguirse con fiabilidad de los linfocitos atípicos en estos sistemas [ 86 ]. (Véase
"Hemograma completo automatizado (HC)", sección sobre "Parámetros de WBC" ).

También se pueden encontrar linfocitos atípicos en pacientes con toxoplasmosis, rubéola, roséola,
hepatitis viral, paperas, citomegalovirus (CMV), infección aguda por VIH y algunas reacciones a
medicamentos [ 37 ]. (Ver “Diagnóstico diferencial” más arriba).

● Pruebas de laboratorio adicionales : las siguientes pruebas ayudan a evaluar la gravedad de la

enfermedad, excluir diagnósticos alternativos y evaluar posibles complicaciones asociadas:

• Creatinina sérica y electrolitos

• Pruebas de función hepática: Es frecuente que las transaminasas ligeramente elevadas se presenten
en la MI sin complicaciones. Una elevación grave de las transaminasas o las citopenias debe motivar
una evaluación adicional para detectar síndromes graves asociados al VEB, como la linfohistiocitosis
hemofagocítica. (Véase "Características clínicas y diagnóstico de la linfohistiocitosis hemofagocítica"
).

• Pruebas para faringitis por estreptococo del grupo A (EGA): La prueba de detección rápida de
antígenos o la prueba de amplificación de ácidos nucleicos para faringitis estreptocócica ayudan a
reducir el diagnóstico diferencial. Los resultados de las pruebas también orientan el tratamiento, ya
que la terapia antibiótica está indicada cuando la prueba estreptocócica es positiva. (Véase
"Evaluación de la faringitis aguda en adultos" ).

• Pruebas para otras causas de síndromes mononucleares: A menudo, no es posible distinguir

clínicamente entre la MI causada por el VEB y un síndrome similar debido a la infección por CMV, VIH
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o toxoplasmosis. Realizamos pruebas de VIH en todos los pacientes sexualmente activos o con otros
factores de riesgo para el VIH, dadas sus importantes implicaciones para el tratamiento y la
transmisión. Realizamos pruebas de CMV y toxoplasmosis en pacientes con síntomas persistentes en
quienes la prueba inicial para el VEB es negativa, ya que el VEB es más común y la mayoría de los
casos sin complicaciones se resuelven con tratamiento de soporte, independientemente de la
etiología (véase "Establecimiento del diagnóstico" y "Pacientes con resultado negativo" más
adelante). La excepción son los pacientes inmunodeprimidos o embarazadas, en quienes está
indicado el tratamiento específico para el CMV, el VIH o la toxoplasmosis, si está presente. (Véase
"Presentación en poblaciones especiales" más arriba).

Las pruebas de VIH, CMV y toxoplasmosis se analizan con más detalle por separado:

- (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

- (Ver “Aproximación al diagnóstico de la infección por citomegalovirus” .)

- (Ver “Toxoplasmosis: Enfermedad sistémica aguda” .)

Establecimiento del diagnóstico : El diagnóstico de MI debe confirmarse con la prueba de VEB. Esta
prueba confirmatoria facilita la evaluación del riesgo de rotura esplénica y la educación del paciente sobre
la evolución natural de la enfermedad, incluyendo la fatiga persistente.

Anticuerpos específicos del VEB : los anticuerpos específicos del virus de Epstein-Barr (VEB) son el
estándar de oro para el diagnóstico, ya que tienen una alta sensibilidad y especificidad para la MI (97 y 94
por ciento, respectivamente) en pacientes con una presentación de tipo mononucleosis ( figura 1 ) [ 87
]. Por lo tanto, un resultado positivo reduce la necesidad de pruebas adicionales ( algoritmo 1 ).

Los anticuerpos específicos del VEB también son la prueba de elección para diagnosticar la infección
aguda por VEB en niños pequeños, ya que las pruebas de anticuerpos heterófilos son más
frecuentemente negativas en bebés y niños menores de cuatro años de edad [ 88-92 ].

La prueba de anticuerpos heterófilos es una alternativa diagnóstica razonable, especialmente en

pacientes adultos jóvenes con fiebre y faringitis, en quienes la probabilidad de MI es alta antes de la
prueba. Esta prueba ofrece la ventaja de una respuesta más rápida y un menor costo en algunos
laboratorios que la prueba de anticuerpos contra el VEB, pero presenta una menor sensibilidad y
especificidad (véase "Anticuerpos heterófilos" más adelante). También utilizamos anticuerpos específicos
contra el VEB como prueba confirmatoria cuando los anticuerpos heterófilos arrojan un resultado
negativo.

● Tipos de anticuerpos : Los anticuerpos específicos contra el VEB se dirigen a varios antígenos del VEB.
En algunos casos, estos anticuerpos se solicitan individualmente. En otros, se ofrecen como un panel
diagnóstico compuesto por inmunoglobulina (Ig) M e IgG, antígeno de la cápside viral (ACV) y antígeno
nuclear del VEB (ANVE). En ocasiones, el panel diagnóstico incluye el antígeno temprano (AE).

• Anticuerpos VCA : los anticuerpos IgM e IgG VCA del VEB se dirigen contra el VCA. Debido al largo
periodo de incubación viral antes del desarrollo de los síntomas, los anticuerpos IgM e IgG VCA
suelen estar presentes al inicio de la enfermedad [ 93 ]. Los niveles de IgM aparecen poco después
de la exposición al VEB y disminuyen entre 6 y 12 semanas después; por lo tanto, constituyen un
marcador fiable de infección aguda en un cuadro clínico adecuado. Los anticuerpos IgG VCA

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alcanzan su punto máximo entre dos y cuatro semanas después de la exposición y persisten de por
vida ( figura 1 ).

En raras ocasiones, los anticuerpos IgM contra el VEB persisten más de 12 semanas o se reactivan
tras un periodo de latencia durante la respuesta inmunitaria a una enfermedad no relacionada con el
VEB [ 94,95 ]. En estos casos, se deben realizar pruebas adicionales para mononucleosis no
relacionada con el VEB. Los resultados de las pruebas deben interpretarse en función de la evolución
temporal de los síntomas para diferenciar entre la enfermedad por VEB y la enfermedad no
relacionada con el VEB ( algoritmo 1 ).

• Anticuerpos EBNA : los anticuerpos IgG contra EBNA comienzan a aparecer entre seis y ocho
semanas después del inicio de los síntomas, ya que el antígeno nuclear se expresa durante la
latencia una vez completada la fase lítica inicial ( figura 1 ). Sin embargo, también es posible que
se produzcan falsos negativos de EBNA, ya que los anticuerpos pueden no desarrollarse en hasta un
3 a 5 % de los pacientes previamente sanos y en un 10 a 20 % de las poblaciones inmunodeprimidas [
93 ]. Cuando son positivos, los anticuerpos EBNA persisten durante toda la vida; su presencia
temprana en el curso de una enfermedad similar a la MI descarta eficazmente la infección aguda por
VEB y debería motivar la evaluación de enfermedades no relacionadas con el VEB, como se describe
más adelante. (Véase "Pacientes con resultado negativo" más adelante).

• EA : Los anticuerpos IgG contra la EA están presentes al inicio de la enfermedad. Existen dos
subgrupos de IgG contra la EA: anti-D y anti-R. La presencia de anticuerpos anti-D indica una
infección reciente o activa, ya que los títulos desaparecen tras la recuperación. Sin embargo, dado
que los anticuerpos anti-D y anti-R no se expresan en una gran proporción de pacientes, la prueba de
EA tiene una utilidad clínica limitada.

● Interpretación de la prueba : debido a que los perfiles de anticuerpos del VEB cambian a medida que
progresa la enfermedad ( figura 1 ), los resultados deben interpretarse junto con la evolución
temporal de los síntomas del paciente ( algoritmo 1 ):

• IgM positiva para VCA de VEB : la detección de anticuerpos IgM contra VCA de VEB sugiere que es
probable que se trate de una infección aguda por VEB en un cuadro clínico compatible con MI. Los
anticuerpos de EBNA ayudan a confirmar la infección aguda por VEB, como se indica a continuación:

- EBNA negativo : confirma la infección aguda por VEB. Los anticuerpos IgG VCA suelen ser
positivos, aunque inicialmente pueden ser negativos en casos de infección muy reciente.

- EBNA positivo, síntomas presentes durante >4 semanas – infección por EBV en los últimos tres
meses.

- Positivo para EBNA, síntomas presentes durante ≤4 semanas : perfil de anticuerpos no

concluyente, ya que los anticuerpos EBNA no aparecen hasta 8 a 12 semanas después del inicio de
los síntomas. Un resultado positivo para EBNA en este contexto probablemente refleje una
infección previa por VEB, que no se relaciona con los síntomas actuales.

El perfil de IgM (+) para VEB y EBNA (+) con síntomas de ≤4 semanas indica que es improbable que
el VEB sea la causa de la enfermedad similar a la MI. En raras ocasiones, los anticuerpos IgM para
VCA pueden ser falsos positivos o reflejar la reactivación del VEB desde una fase latente debido a
una respuesta inmunitaria robusta a una enfermedad no relacionada con el VEB. Se deben realizar

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pruebas adicionales para detectar causas de mononucleosis no relacionadas con el VEB. (Véase
"Diagnóstico diferencial" más arriba y "Pacientes con resultado negativo" más abajo).

• Negativo para IgM VCA del VEB : La ausencia de anticuerpos IgM contra el VCA del VEB indica que
es improbable una infección aguda por VEB. Los anticuerpos IgG VCA y EBNA ayudan a distinguir
entre personas sin exposición previa al VEB y personas con infección reciente o pasada por VEB.

- IgG de VCA y EBNA negativos – sin infección previa por VEB (p. ej., sin infección actual ni previa
por VEB). Se justifica una evaluación adicional para otras afecciones. (Véase "Pacientes con
resultado negativo" más adelante).

- VCA IgG positivo, EBNA positivo : infección por VEB previa, generalmente de al menos tres meses
de duración.

- VCA IgG positivo, EBNA negativo : infección por VEB reciente o pasada, por ejemplo, dentro de
los últimos tres meses, ya que EBNA se expresa después de que el virus establece latencia, aunque
puede ocurrir un EBNA falso negativo.

Anticuerpos heterófilos : Los anticuerpos heterófilos (p. ej., la prueba "Monospot") también pueden
utilizarse para diagnosticar MI, especialmente en entornos donde la probabilidad de MI previa a la
prueba es alta o no se dispone de anticuerpos contra el VEB [ 1 ]. Si bien los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) desaconsejan el uso de anticuerpos heterófilos debido a su menor
sensibilidad y especificidad para la MI que los anticuerpos contra el VEB [ 96 ], las pruebas heterófilas se
siguen utilizando debido a su facilidad técnica, rápida respuesta y bajo costo. (Véase "Anticuerpos
específicos contra el VEB" más arriba).

● Utilidad clínica : En nuestra experiencia, la prueba de anticuerpos heterófilos es útil para evaluar a
adultos jóvenes con fiebre y faringitis, ya que los resultados están disponibles en muchos laboratorios
en menos de una hora. En estos pacientes, una prueba heterófila positiva reduce el índice de sospecha
de faringitis estreptocócica y apoya el diagnóstico de MI, especialmente cuando también se observan
linfocitosis y linfocitos atípicos [ 88 ]. Esta estrategia de prueba facilita un plan terapéutico claro para
los casos en que no está indicada la terapia con antibióticos.

● Características de la prueba : Los anticuerpos heterófilos reaccionan a antígenos de especies

filogenéticamente no relacionadas, como los glóbulos rojos de caballo (utilizados en la prueba
"Monospot") y los glóbulos rojos de oveja (utilizados en la prueba clásica de Paul-Bunnell). Las pruebas
de anticuerpos heterófilos más recientes utilizan técnicas ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas).

La sensibilidad y especificidad de las pruebas de anticuerpos heterófilos varían del 70 al 90 por ciento [
88,97-100 ]. Las tasas de falsos negativos son más altas al inicio de los síntomas clínicos (25 por ciento
en la primera semana, 5 a 10 por ciento en la segunda semana y 5 por ciento en la tercera semana) (
figura 1 ) [ 82 ]. Como resultado, las pruebas heterófilas son útiles cuando son positivas, pero
pueden ser insensibles.

Además, los anticuerpos heterófilos son más frecuentemente negativos en niños pequeños; por lo
tanto, los anticuerpos EBV son la prueba diagnóstica preferida para niños menores de cuatro años [ 88
].

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● Interpretación de la prueba : Como se mencionó anteriormente, un anticuerpo heterófilo positivo

puede respaldar el diagnóstico de MI en el contexto clínico apropiado (p. ej., un adulto joven con fiebre
y faringitis). Se han observado resultados falsos positivos de anticuerpos heterófilos en enfermedades
autoinmunes, hepatitis viral, neoplasias malignas, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme e infecciones
virales, como el VIH, los virus de la hepatitis, el dengue y la rubéola [ 101,102 ]. Los anticuerpos
heterófilos también pueden persistir en niveles bajos hasta un año después de la MI.

Debido a la posibilidad de resultados falsos negativos, los pacientes con sospecha clínica de MI y
resultados negativos en la prueba de anticuerpos heterófilos requieren una evaluación diagnóstica
adicional. (Véase "Pacientes con resultado negativo" más adelante).

Papel limitado de las pruebas rutinarias de PCR para el VEB : la carga viral del virus de Epstein-Barr
(VEB) se determina mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre o plasma [
103,104 ]. Los genomas virales se pueden detectar en la sangre en el 40 al 70 por ciento de los pacientes
al inicio de los síntomas, dependiendo del ensayo utilizado; este porcentaje aumenta al 90 por ciento
aproximadamente dos semanas después del inicio [ 105 ].

No solicitamos rutinariamente la carga viral del VEB para diagnosticar la MI, ya que no proporciona una
guía terapéutica adicional a la de los anticuerpos específicos del VEB. La excepción se da en casos raros
de VEB atípico o primario temprano y en situaciones donde los anticuerpos del VEB no son diagnósticos.
(Véase "Pacientes con resultado negativo" más adelante).

El uso de la carga viral del VEB en el diagnóstico y el tratamiento de los receptores de trasplantes, la
infección crónica activa por VEB y los trastornos linfoproliferativos relacionados con el VEB se analiza con
más detalle por separado. (Véase "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de los trastornos
linfoproliferativos postrasplante", sección "Medición de la carga viral del VEB" ).

Pacientes con resultado negativo en la prueba : Los pacientes con sospecha clínica de MI y resultado
negativo en la prueba de VEB deben someterse a una prueba de faringitis por GAS si aún no se la han
realizado (véase "Evaluación de la faringitis aguda en adultos" ). Se recomienda una evaluación adicional en
los siguientes casos:

● Pacientes con prueba de anticuerpos heterófilos negativa : se justifica una prueba confirmatoria con
anticuerpos EBV para pacientes con sospecha clínica de MI y resultados negativos en la prueba de
anticuerpos heterófilos [ 106 ].

Dado que la sensibilidad de la prueba de anticuerpos heterófilos aumenta con la progresión de la

enfermedad, si no se dispone de la prueba de anticuerpos contra el VEB, esta puede repetirse una
semana después si los síntomas persisten y el diagnóstico sigue siendo incierto. (Véase "Anticuerpos
específicos contra el VEB" más arriba).

● Pacientes con anticuerpos negativos contra el VEB : aproximadamente el 10 por ciento de los
pacientes que presentan síntomas sugestivos de MI tienen un síndrome mononuclear causado por una
infección distinta al VEB [ 107 ]. Estos pacientes tienen anticuerpos heterófilos negativos y anticuerpos
negativos contra el VEB o un perfil de anticuerpos contra el VEB no concluyente, como se muestra en el
algoritmo ( algoritmo 1 ).

En tales casos, si el paciente presenta síntomas persistentes, realizamos pruebas adicionales para CMV,
VIH agudo, toxoplasmosis y/o herpesvirus humano tipos 6 y 7 según el escenario clínico [ 74-76,108-110

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].

La presentación clínica de estas infecciones se analiza en detalle por separado:

• (Ver "Epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por citomegalovirus en

adultos inmunocompetentes", sección sobre 'Mononucleosis por CMV' y "Aproximación al diagnóstico
de la infección por citomegalovirus" .)

• (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

• (Ver “Toxoplasmosis: Enfermedad sistémica aguda” .)

• (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección por herpesvirus humano 6 en

adultos", sección sobre "Huéspedes inmunocompetentes" .)

• (Ver "Infección por virus del herpes humano 7" .)

La PCR para VEB puede solicitarse en raras circunstancias donde persiste una alta sospecha de VEB a
pesar de la presencia de anticuerpos anti-VEB no diagnósticos ( figura 1 ). (Véase más arriba «Uso
limitado de la PCR de rutina para VEB» ).

La linfadenopatía persistente e inexplicable en el contexto de fiebre y otros síntomas generales debe

motivar una evaluación adicional para detectar posibles neoplasias malignas o etiologías infecciosas. Se
presenta un análisis detallado de la evaluación de la linfadenopatía periférica por separado. (Véase
"Evaluación de la linfadenopatía periférica en adultos", sección "Evaluación" ).

TRATAMIENTO

Cuidados de apoyo para la mayoría de los pacientes : Los cuidados de apoyo son la base del
tratamiento para las personas con mialgia intracraneal sin complicaciones. El acetaminofén o los
antiinflamatorios no esteroideos pueden aliviar las molestias causadas por la fiebre, la faringitis y el
malestar general. Los pacientes deben priorizar el descanso adecuado, aunque no es necesario el reposo
absoluto en cama. Se debe evitar la actividad física intensa durante al menos tres semanas. (Ver
"Reincorporación a la actividad" más adelante).

Papel limitado de los corticosteroides : No recomendamos el tratamiento con corticosteroides en casos

de MI sin complicaciones ni para el tratamiento de la fatiga relacionada con la MI, ya que la enfermedad
suele ser autolimitada y los estudios con corticosteroides en MI solo han mostrado un alivio moderado de
los síntomas [ 111-113 ]. Además, algunos expertos señalan inquietudes teóricas sobre la inmunosupresión
al tratar un virus causalmente relacionado con enfermedades autoinmunes y neoplasias malignas. (Véase
"Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por el virus de Epstein-Barr", sección
"Complicaciones" y "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por el virus de Epstein-Barr",
sección "Necrosis maligna" ).

En un estudio multicéntrico controlado con placebo de 94 pacientes con IM aguda, la combinación de

prednisolona y aciclovir redujo la diseminación orofaríngea del virus, pero no afectó la duración de los
síntomas ni condujo a un retorno más temprano a la escuela o al trabajo [ 111 ]. Un metanálisis posterior
de siete estudios no encontró evidencia suficiente para recomendar el tratamiento con esteroides para el

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alivio de los síntomas; además, dos estudios informaron complicaciones graves en pacientes asignados al
grupo de corticosteroides en comparación con placebo [ 112 ].

Los corticosteroides se utilizan para el tratamiento de pacientes con compromiso de las vías respiratorias
asociado al virus de Epstein-Barr (VEB) y otras complicaciones graves, como se indica a continuación. (Véase
"Tratamiento de las complicaciones" más adelante).

El tratamiento antiviral no tiene ningún efecto : No recomendamos el antiviral aciclovir para el

tratamiento de la MI. Los pacientes con MI tratados con aciclovir solo mostraron una supresión leve y a
corto plazo de la excreción viral oral, sin beneficio clínico adicional [ 111,114,115 ]. El aciclovir es un análogo
de nucleósido que inhibe la polimerasa del ácido desoxirribonucleico (ADN) del virus de Epstein-Barr (VEB),
reduciendo así su replicación.

Manejo de complicaciones

● Obstrucción de la vía aérea : Los pacientes con dificultad respiratoria u oclusión de la vía aérea por
absceso o edema del paladar blando y las amígdalas requieren derivación urgente a urgencias para el
manejo de la vía aérea, el drenaje del absceso y una consulta con cirugía u otorrinolaringología.
Tratamos a estos pacientes con corticosteroides intravenosos a dosis altas para reducir el edema y evitar
la afectación de la vía aérea.

Los datos sobre la dosificación y la duración del tratamiento con corticosteroides son limitados [ 116,117
]. Una serie de casos describió a niños con cierre inminente de las vías respiratorias que fueron tratados
con éxito con dexametasona 0,25 mg/kg cada seis horas, pero no se proporcionó información sobre la
duración del tratamiento [ 116 ]. Una vez que se ha logrado una mejoría clínica, disminuimos
gradualmente la dosis de corticosteroides lentamente durante 7 a 14 días y monitoreamos la mejoría
sostenida.

● Rotura esplénica : La rotura esplénica es una complicación poco frecuente de la IM relacionada con la
esplenomegalia asociada a esta afección. Los pacientes presentan dolor abdominal agudo e intenso. Se
han descrito roturas esplénicas tanto traumáticas como espontáneas relacionadas con la IM [ 45 ]. Si bien
el tratamiento tradicional es la esplenectomía, se ha descrito el manejo no quirúrgico exitoso de
pacientes hemodinámicamente estables con observación estrecha [ 47 ]. El manejo de la lesión esplénica
aguda se analiza por separado con más detalle. (Véase "Manejo de la lesión esplénica en el paciente
adulto con traumatismo" ).

● Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) : Los pacientes con HLH asociada al VEB requieren una
consulta urgente con un hematólogo. La hospitalización puede estar justificada, especialmente si el
paciente presenta inestabilidad hemodinámica o deterioro de la función orgánica. Se describen más
detalles sobre el manejo de la HLH por separado. (Véase "Tratamiento y pronóstico de la linfohistiocitosis
hemofagocítica" ).

● Complicaciones de otros sistemas orgánicos : También se puede considerar el tratamiento con

corticosteroides en pacientes con una infección por VEB grave, grave y potencialmente mortal (p. ej.,
insuficiencia hepática fulminante) u otras complicaciones, como anemia hemolítica o aplásica grave. Los
datos que respaldan el beneficio de los corticosteroides en estos contextos se limitan a informes de
casos y experiencias anecdóticas.

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PRONÓSTICO

La mayoría de las personas con infección primaria por el virus de Epstein-Barr se recuperan sin
complicaciones y desarrollan inmunidad duradera. Los síntomas agudos generalmente se resuelven en una
o dos semanas. La fatiga y el mal estado funcional pueden persistir durante meses [ 118-120 ].
Aproximadamente el 10 por ciento de las personas tienen fatiga persistente seis meses después del inicio
de los síntomas [ 119-121 ]. Esta tasa disminuye en los meses posteriores y la mayoría de las personas se
recuperan completamente con el tiempo. La fatiga persistente se ha asociado con la gravedad inicial de la
enfermedad [ 119-121 ], el sexo femenino [ 122,123 ] y los trastornos del estado de ánimo premórbidos [
123 ]. Las anomalías en la función mitocondrial y la expresión variable de genes neuroendocrinos-inmunes
son dos mecanismos propuestos [ 124-126 ].

REGRESO A LA ACTIVIDAD

Preferimos un enfoque conservador para reanudar la actividad en función del riesgo de ruptura esplénica y
la posibilidad de fatiga persistente en algunas personas:

● Consejos para todos los pacientes:

• Todos los pacientes deben abstenerse de practicar deportes durante las primeras dos o tres semanas
de enfermedad.

• La reanudación de la actividad inicial debe reducirse en comparación con el estado premórbido, con un
aumento gradual según la tolerancia.

• Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan en un plazo de dos a cuatro semanas, en algunos
casos la fatiga puede durar semanas o meses. (Véase "Pronóstico" más arriba).

● Orientación para la actividad atlética:

• En el caso de deportes sin contacto, el entrenamiento puede reanudarse tres semanas después de la
aparición de los síntomas. Se recomienda evitar actividades que puedan provocar traumatismo
torácico o abdominal.

• Para deportes de contacto extenuantes (incluidos fútbol, ​gimnasia, rugby, hockey, lacrosse, lucha libre,
buceo y baloncesto) y actividades asociadas con una mayor presión intraabdominal (como
levantamiento de pesas), recomendamos un mínimo de cuatro semanas después del inicio de la
enfermedad antes de reanudar la actividad.

En pacientes con evidencia clínica o radiográfica previa de esplenomegalia, confirmamos su resolución

mediante ecografía entre cuatro y siete semanas, antes de reanudar la práctica de deportes de
contacto intensos. La mayoría de los casos de rotura esplénica relacionada con IM ocurren dentro de
las cuatro semanas posteriores al inicio de los síntomas, aunque se han reportado roturas a las siete
semanas [ 127,128 ].

• Se debe recordar a los pacientes que recuperar el estado físico previo a la enfermedad puede llevar
tres meses o más.

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Más del 50 por ciento de los pacientes con IM desarrollan agrandamiento del bazo dentro de las primeras
dos semanas de los síntomas. El riesgo de ruptura esplénica espontánea o traumática en el contexto de IM
es mayor dentro de los 2 a 21 días del inicio de los síntomas [ 129 ]. Las descripciones de ruptura esplénica
después de la cuarta semana son raras [ 127,130 ]. ​Dada la falta de datos prospectivos, las
recomendaciones para reanudar los deportes son algo arbitrarias y dependen del tipo de actividad. Por
ejemplo, algunas pautas permiten la reanudación de los deportes sin contacto a los 14 a 21 días, con una
mayor duración de descanso para los deportes de contacto de alto impacto [ 131-134 ]. Otros abogan por
un marco de tiempo universal de cuatro semanas independientemente del nivel de actividad [ 135 ].

La confirmación de la resolución de la esplenomegalia como requisito previo para la reincorporación a la

práctica deportiva sigue siendo un tema de debate. La palpación o percusión esplénica suele ser poco
fiable [ 136 ]. Los datos de resultados clínicos no respaldan la realización de una ecografía de rutina en la
mayoría de los pacientes [ 137-139 ]. Realizamos una ecografía en pacientes seleccionados que retoman
deportes de contacto intensos, como se mencionó anteriormente.

Las recomendaciones para reducir la transmisión del virus de Epstein-Barr entre los contactos domésticos
de pacientes con MI se abordan por separado. (Véase "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la
infección por el virus de Epstein-Barr", sección "Prevención" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos Básicos" y "Más Allá de lo
Básico". Los materiales educativos para pacientes de "Conceptos Básicos" están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos son ideales para pacientes que
desean una visión general y prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los materiales educativos para
pacientes de "Más Allá de lo Básico" son más extensos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos
están escritos con un nivel de lectura de 10.º a 12.º grado y son ideales para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí encontrará artículos educativos para pacientes relevantes para este tema. Le animamos a imprimirlos
o enviarlos por correo electrónico a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para
pacientes sobre diversos temas buscando "información para pacientes" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Mononucleosis (Conceptos básicos)" )

● Tema "Más allá de lo básico" (consulte "Educación del paciente: Mononucleosis infecciosa (mono) en
adultos y adolescentes (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Epidemiología : La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad febril aguda causada por la
infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), que se presenta principalmente en adolescentes y adultos
jóvenes. La transmisión se produce principalmente de persona a persona a través del contacto con
secreciones salivales. (Véase «Epidemiología, transmisión y patogénesis» más arriba).

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● Manifestaciones clínicas : La MI se caracteriza por fiebre, faringitis, fatiga y linfadenopatía cervical,

principalmente en adolescentes y adultos jóvenes ( tabla 1 ). Algunos pacientes también pueden
presentar esplenomegalia y petequias palatinas. Los hallazgos de laboratorio comunes incluyen
linfocitosis absoluta o relativa, linfocitos atípicos ( imagen 1 ) y elevación de las aminotransferasas.
(Véase "Manifestaciones clínicas" más arriba).

● Diagnóstico diferencial : Otros diagnósticos a considerar incluyen faringitis por estreptococo del grupo A
(EGA) u otras infecciones respiratorias agudas, citomegalovirus (CMV), infección aguda por VIH y
toxoplasmosis. El linfoma también puede presentarse con linfadenopatía prominente, esplenomegalia y
síntomas generales. (Véase "Diagnóstico diferencial" más arriba).

● Diagnóstico : La evaluación de laboratorio incluye la prueba del VEB, un hemograma completo y la

evaluación de faringitis estreptocócica mediante cultivo o prueba de antígenos. La presencia de
linfocitosis ≥50 % y linfocitos atípicos ≥10 % es altamente específica para el diagnóstico de MI en
pacientes con características clínicas consistentes. (Véase "Diagnóstico" más arriba).

El diagnóstico de IM se confirma con una de las siguientes pruebas de VEB ( figura 1 ) (ver 'Establecer
el diagnóstico' más arriba):

• Anticuerpos específicos contra el VEB : Los anticuerpos específicos contra el VEB son la prueba de
referencia para el diagnóstico del VEB, ya que presentan una alta sensibilidad y especificidad para la
MI. Los resultados deben interpretarse en función de la evolución temporal de los síntomas, ya que los
perfiles de anticuerpos contra el VEB cambian con el tiempo ( algoritmo 1 ). (Véase "Anticuerpos
específicos contra el VEB" más arriba).

• Anticuerpos heterófilos : Los anticuerpos heterófilos (p. ej., la prueba "Monospot") también
constituyen una prueba diagnóstica adecuada. En pacientes con alta sospecha clínica (p. ej., un adulto
joven con fiebre y faringitis), las pruebas heterófilas son útiles, ya que los resultados se obtienen
rápidamente. Esto facilita un plan terapéutico claro en pacientes cuya principal preocupación
diagnóstica es diferenciar entre faringitis estreptocócica y MI. (Véase "Anticuerpos heterófilos" más
arriba).

Debido a la posibilidad de resultados falsos negativos, los pacientes con una prueba heterófila inicial
negativa y síntomas persistentes deben realizarse una prueba confirmatoria con anticuerpos
específicos del VEB (preferible) o repetir la prueba heterófila una semana después.

● Pacientes con resultado negativo en la prueba de anticuerpos contra el VEB o con pruebas heterófilas
repetidas en pacientes con síntomas persistentes, se debe iniciar la evaluación para otras causas de
síndrome mononucleósico, como CMV, VIH, toxoplasmosis, virus del herpes humano (VHH) 6 y VHH-7 (
algoritmo 1 ). Las pruebas diagnósticas son especialmente importantes si la paciente está
embarazada, ya que el CMV, el VIH y el toxoplasma pueden tener efectos adversos significativos en el
desenlace del embarazo. (Véase "Presentación en poblaciones especiales" y "Pacientes con resultado
negativo" más arriba).

También se deben realizar pruebas para detectar faringitis por GAS. (Véase "Evaluación de la faringitis
aguda en adultos" ).

● Tratamiento – Los cuidados de apoyo son el pilar del tratamiento de la IM.

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Se desaconseja el uso rutinario de corticosteroides en la miocardiopatía intersticial no complicada (

grado 2C ). Si bien estos corticosteroides pueden producir un alivio moderado de los síntomas, su
utilidad es limitada, ya que la enfermedad suele ser autolimitada.

Sin embargo, en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias por absceso asociado o edema
amigdalino, sugerimos corticosteroides intravenosos a dosis altas para reducir el edema y evitar la
afectación de las vías respiratorias ( Grado 2C ). La evidencia limitada sugiere que el tratamiento con
corticosteroides reduce la afectación de las vías respiratorias que requiere intubación. La dosis habitual
es de 0,25 mg/kg de dexametasona cada seis horas, seguida de una reducción gradual durante 7 a 14
días tras la mejoría clínica. (Véase «Papel limitado de los corticosteroides» y «Manejo de las
complicaciones» más arriba).

El aciclovir no ofrece ningún beneficio clínicamente significativo en el tratamiento de la MI. (Véase más
arriba «El tratamiento antiviral no tiene ninguna utilidad» ).

● Retorno a la actividad : La reanudación de la actividad se basa en el riesgo de rotura esplénica y fatiga

persistente. Todos los pacientes deben abstenerse de practicar deportes durante las primeras dos o tres
semanas de la enfermedad. La reanudación inicial de la actividad debe ser a un nivel reducido, con un
aumento gradual según la tolerancia.

Para los deportes sin contacto, el entrenamiento puede reanudarse tres semanas después del inicio de
los síntomas.

En el caso de deportes de contacto intensos y actividades asociadas con un aumento de la presión

intraabdominal (como el levantamiento de pesas), sugerimos reanudar la actividad cuatro semanas
después del inicio de la enfermedad. En pacientes con evidencia clínica o radiográfica previa de
esplenomegalia, antes de reanudar deportes de contacto intensos, confirmamos la resolución de la
esplenomegalia mediante una ecografía entre la cuarta y la séptima semana. (Véase "Reinicio de la
actividad" más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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heterófilos y específicos del virus de Epstein-Barr en mononucleosis infecciosa clínica y subclínica:
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GRÁFICOS

Linfocitos atípicos en la mononucleosis infecciosa

El frotis periférico de un paciente con mononucleosis infecciosa muestra 3 linfocitos atípicos con citoplasma
generoso.

Cortesía de Carola von Kapff, SH (ASCP).

Gráfico 55986 Versión 3.0

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17/4/25, 23:01 Mononucleosis infecciosa - UpToDate

Manifestaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa

Síntomas y signos Frecuencia, porcentaje

Síntomas

Malestar y fatiga 90 a 100

Sudores 80 a 95

Dolor de garganta, disfagia 80 a 85

Anorexia 50 a 80

Náuseas 50 a 70

Dolor de cabeza 40 a 70

Escalofríos 40 a 60

Tos 30 a 50

Mialgia 12 a 30

Dolor muscular ocular 10 a 20

Dolor en el pecho 5 a 20

Artralgia 5 a 10

Fotofobia 5 a 10

Señales

Adenopatía 100

Fiebre 80 a 95

Faringitis 65 a 85

Esplenomegalia 50 a 60

Bradicardia 35 a 50

Edema periorbitario 25 a 40

Enantema palatino 25 a 35

Sensibilidad en el hígado y el bazo 15 a 30

Hepatomegalia 15 a 25

Rinitis 10 a 25

Ictericia 5 a 10

Erupción cutánea 3a6

Neumonitis <3

Modificado de Chervenik PA. Dis Mon 1974; 1:29.

Gráfico 57448 Versión 3.0

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17/4/25, 23:01 Mononucleosis infecciosa - UpToDate

Erupción en la mononucleosis infecciosa

Se puede observar una erupción maculopapular eritematosa generalizada en pacientes con mononucleosis infecciosa
después de la administración de amoxicilina o ampicilina.

Cortesía de Lee T Nesbitt, Jr. La piel y la infección: un atlas en color y texto, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.

[Link]

Gráfico 57224 Versión 7.0

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17/4/25, 23:01 Mononucleosis infecciosa - UpToDate

Características clínicas de la mononucleosis infecciosa en grupos de edad más jóvenes y

mayores

Pacientes, porcentaje

≤35 años ≥40 años

Linfadenopatía 94 47

Faringitis 84 43

Fiebre 75 95

Esplenomegalia 52 33

Hepatomegalia 12 42

Erupción 10 12

Ictericia 9 27

Datos de pacientes ≤35 años de Schooley, RT. En: Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (eds), Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas de
Mandell, Douglas y Bennett, 4.ª ed., Churchill Livingstone, Inc., Nueva York 1995, p. 1364. Datos de pacientes ≥40 años de Axelrod, P, Finestone,
AJ. Am Fam Physician 1990; 42:1599.

Gráfico 62342 Versión 1.0

[Link] infecciosa&source=search_result&selectedTitle=1~… 29/32

17/4/25, 23:01 Mononucleosis infecciosa - UpToDate

Reacción en cadena de la polimerasa del virus de Epstein-Barr, anticuerpos de Epstein-

Barr y perfiles de anticuerpos heterófilos a lo largo del tiempo

Evolución de anticuerpos y marcadores de ADN del VEB en sangre durante la infección por VEB en un huésped
inmunocompetente.

ADN: ácido desoxirribonucleico; EA: antígeno temprano; EBNA: antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr; EBV: virus
de Epstein-Barr; Ig: inmunoglobulina; VCA: antígeno de la cápside viral.

De: Lupo J, Truffot A, Andreani J, et al. Marcadores virológicos en enfermedades asociadas al virus de Epstein-Barr. Viruses 2023; 15:656.
Copyright © Los Autores. [Link] (Consultado el 2 de diciembre de 2024). Reproducido bajo los términos de
la Licencia Creative Commons Atribución 4.0 .

Gráfico 147174 Versión 1.0

[Link] infecciosa&source=search_result&selectedTitle=1~… 30/32

17/4/25, 23:01 Mononucleosis infecciosa - UpToDate

Interpretación de las pruebas de anticuerpos específicos del virus de Epstein-Barr en

pacientes con sospecha de mononucleosis infecciosa

Este algoritmo resume un enfoque para interpretar las pruebas de anticuerpos específicos del VEB en pacientes con
sospecha de mononucleosis infecciosa debido a una infección aguda por VEB. Dado que las pruebas de anticuerpos
específicos del VEB cambian con el tiempo, los resultados deben interpretarse en el contexto de los síntomas (véase el
recuadro). Para más información, consulte el contenido relacionado de UpToDate.

CMV: citomegalovirus; EBNA: antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr; EBV: virus de Epstein-Barr; HHV: virus del
herpes humano; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; VCA:
antígeno de la cápside viral.

* Enviar estudios adicionales para evaluar enfermedades no relacionadas con VEB, incluidos CMV, VIH, toxoplasma o
HHV-6 y HHV-7.

Los síntomas pueden estar relacionados con el VEB o con una enfermedad no relacionada. Correlacione los
resultados de las pruebas con el contexto clínico y la evolución temporal de los síntomas. En pacientes con síntomas
prolongados, la probabilidad de infección por VEB es menor.

Es posible que la Δ EBNA no se desarrolle en hasta el 5% de los pacientes previamente sanos y en el 20% de los
pacientes inmunodeprimidos.

Gráfico 147471 Versión 1.0

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Divulgaciones de los colaboradores

Mark D Aronson, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Paul G
Auwaerter, MD, MBA, FIDSA Propiedad de capital/Opciones sobre acciones: Johnson and Johnson [Productos
farmacéuticos]. Apoyo a subvenciones/investigación/ensayos clínicos: Pfizer [vacuna contra la enfermedad de Lyme].
Consejos consultivos/asesores: Gilead [COVID-19]; Shionogi [COVID-19]. Otro interés financiero: Capricor [Consejo de
administración, enfermedades neuromusculares, investigación de exosomas]. Todas las relaciones financieras
relevantes enumeradas se han mitigado. Martin S Hirsch, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas
no elegibles para divulgar. Sheldon L Kaplan, MD Apoyo a subvenciones/investigación/ensayos clínicos: Pfizer
[Streptococcus pneumoniae]. Otro interés financiero: Elsevier [Honorarios por libros de texto: enfermedades
infecciosas pediátricas]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas se han mitigado. Dra. Karen Law,
FACP: No existe ninguna relación financiera relevante con empresas no elegibles para divulgación. Dra. Sheila Bond:
No existe ninguna relación financiera relevante con empresas no elegibles para divulgación.

El grupo editorial revisa las declaraciones de los colaboradores para detectar posibles conflictos de intereses. De
detectarse, se abordan mediante un proceso de revisión multinivel y mediante la exigencia de proporcionar referencias
que respalden el contenido. Todos los autores deben proporcionar contenido debidamente referenciado y cumplir con
los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

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