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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, 109, 1657–1683 https://

doi.org/10.1210/clinem/dgae250
Publicación de acceso anticipado 10 de mayo
de 2024 Guía de práctica clínica

Guía clínica conjunta de la Sociedad Europea de Endocrinología y la

Sociedad de Endocrinología: Diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides
Felix Beuschlein,1,2,3, * Tobias Else,4, * Irina Bancos,5,6 Stefanie Hahner,7 Oksana Hamidi,8
Leonie van Hulsteijn,9,10 Eystein S. Husebye,11,12 Niki Karavitaki,13,14,15 Alessandro Prete,13,14,16

Descargado de https://academic.oup.com/jcem/article/109/7/1657/7667842 por invitado el 7 de abril de 2025

Anand Vaidya,17 Christine Yedinak,18 y Olaf M. Dekkers10,19,20
1
Departamento de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica, Universidad de Zúrich (USZ) y Universidad de Zúrich (UZH), 8091 Zúrich,
Suiza
2
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität, Ludwig­Maximilians­Universität, 81377 Munich, Alemania
3
Centro de Investigación Médica LOOP Zurich, 8044 Zúrich, Suiza
4
Departamento de Medicina Interna, División de Metabolismo, Endocrinología y Diabetes, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI 48109, EE. UU.
5
División de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición, Clínica Mayo, Rochester, MN 55905, EE. UU.
6
Nombramiento conjunto en el Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, EE. UU.
7
Departamento de Medicina Interna I, División de Endocrinología y Diabetes, Hospital Universitario, Universidad de Würzburg, 97080 Würzburg, Alemania
8
División de Endocrinología y Metabolismo, Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern, Dallas, TX 75390­8857, EE. UU.
9
Sociedad Europea de Endocrinología, Bristol BS32 4QW, Reino Unido
10Departamento de Epidemiología Clínica, Centro Médico Universitario de Leiden, 2333 ZA Leiden, Países Bajos
11Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad de Bergen, N­5021 Bergen, Noruega
12Departamento de Medicina, Hospital Universitario Haukeland, N­5021 Bergen, Noruega 13Instituto
de Metabolismo e Investigación de Sistemas, Facultad de Ciencias Médicas y Odontológicas, Universidad de Birmingham, Birmingham B15 2TT, Reino Unido 14Centro
de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, Birmingham Health Partners, Birmingham B15 2TT, Reino Unido
Departamento de Endocrinología, Hospital Queen Elizabeth, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham B15 2TH, Reino Unido
16NIHR Birmingham Biomedical Research Centre, Universidad de Birmingham y University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham B15 2TH,
Reino Unido
17Centro de Trastornos Suprarrenales, División de Endocrinología, Diabetes e Hipertensión, Hospital Brigham and Women's, Facultad de Medicina de Harvard,
Boston, MA 02115, EE. UU.
18Departamento de Cirugía Neurológica, Oregon Health & Sciences University, Portland, OR 97239­3098, EE. UU. 19Departamento
de Endocrinología y Metabolismo, Leiden University Medical Center, 2333 ZA, Leiden, Países Bajos
20Departamento de Epidemiología Clínica, Universidad de Aarhus, 8200 Aarhus, Dinamarca
Correspondencia: Felix Beuschlein, MD, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung, Raemistrasse 100, CH­8091 Zürich, Suiza.
Correo electrónico: [email protected].
*FB y TE son coautores principales.

Abstracto
Los glucocorticoides se prescriben ampliamente como agentes antiinflamatorios e inmunosupresores. Esto resulta en que al menos el 1% de la población que utiliza terapia crónica
con glucocorticoides esté en riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. Este riesgo depende de la dosis, duración y potencia del glucocorticoide, la vía de
administración y la susceptibilidad individual. Una vez que se desarrolla o se sospecha insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, se requiere educación y manejo
cuidadosos de los pacientes afectados. La reducción gradual de glucocorticoides puede ser difícil cuando se presentan síntomas de abstinencia de glucocorticoides, que se
superponen con los de insuficiencia suprarrenal. En general, la reducción gradual de glucocorticoides puede ser más rápida dentro de un rango suprafisiológico, seguida de una
reducción más lenta cuando se recibe una dosis fisiológica de glucocorticoides. El grado y la persistencia de la supresión del eje HPA después del cese de la terapia con
glucocorticoides dependen de la exposición general y la recuperación de la función suprarrenal varía considerablemente entre individuos. Esta primera guía de práctica clínica
conjunta de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología proporciona orientación sobre esta afección clínicamente relevante para ayudar a los médicos
involucrados en el cuidado de pacientes con terapia crónica con glucocorticoides.
Palabras clave: insuficiencia suprarrenal, glucocorticoides, esteroides, crisis suprarrenal, terapia de sustitución, abstinencia de glucocorticoides.

Resumen de recomendaciones como muy bajo ( •••), bajo ( ••), moderado ( •) y

Las recomendaciones se formulan como recomendar fuerte ( ). Las recomendaciones basadas en las
(recomendación fuerte) y sugerir (recomendación débil). La buenas prácticas clínicas y la experiencia de los miembros
calidad de la evidencia que las sustenta está clasificada. del grupo de trabajo no se califican formalmente, pero se reconocen en e

Recibido: 9 de abril de 2024. Decisión editorial: 9 de abril de 2024. Corregido y maquetado: 10 de

mayo de 2024. Este artículo ha sido copublicado con permiso en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism y European Journal of Endocrinology. © El/los
autor(es) 2024. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Endocrine Society.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución No Comercial (http://creativecommons.org/licenses/by­
nc/4.0/ ), Que permite la reutilización, distribución y reproducción no comercial en cualquier medio, siempre que se cite correctamente la obra original. Para reutilización
comercial, póngase en contacto con [email protected].
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1658 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

La guía se considera una buena práctica clínica. Las recomendaciones que no se R 2.7—Si se desea confirmar la recuperación del eje HPA, recomendamos
basan en la evidencia ni en las buenas prácticas clínicas no se califican (véase la medición matutina del cortisol sérico como primera prueba. El valor
también la sección «Métodos»). del cortisol sérico matutino debe considerarse como un continuo, siendo
los valores más altos más indicativos de la recuperación del eje HPA.
( •••)
1. Recomendaciones generales para el tratamiento con glucocorticoides en
Como guía: 1.
afecciones no endocrinas y recomendaciones respecto de la educación del
sugerimos que la prueba indica recuperación del eje HPA si el cortisol
paciente R 1.1—
es >300 nmol/L o 10 μg/dL y los glucocorticoides se pueden
Recomendamos que, en general, los pacientes que reciben o reducen
suspender de forma segura;
gradualmente el tratamiento con glucocorticoides para afecciones no
2. Sugerimos que si el resultado está entre 150 nmol/L o 5 μg/dL y 300
endocrinas no necesiten ser evaluados por un especialista en
nmol/L o 10 μg/dL, se continúe con la dosis fisiológica de
endocrinología.
glucocorticoides y se repita el cortisol matutino después de un
R 1.2—Recomendamos que los médicos que implementan el tratamiento
período de tiempo apropiado (generalmente semanas o meses);
con glucocorticoides eduquen a los pacientes sobre diversos aspectos
endocrinos de la terapia con glucocorticoides.

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3. Sugerimos que si el resultado es <150 nmol/L o 5 μg/dL, se
(Buenas prácticas clínicas)
continúe con la dosis fisiológica de glucocorticoides y se
R 1.3—Recomendamos que los pacientes en tratamiento con glucocorticoides
repita el cortisol matutino después de algunos meses.
tengan acceso a información actualizada y pertinente sobre los
diferentes aspectos endocrinos del tratamiento con glucocorticoides.
R 2.8—No sugerimos realizar de forma rutinaria una prueba dinámica para
(Buena práctica clínica)
diagnosticar la insuficiencia suprarrenal en pacientes que disminuyen
2. Recomendaciones sobre la reducción gradual de la terapia sistémica con o suspenden la terapia con glucocorticoides. ( •••)
glucocorticoides para afecciones no endocrinas, diagnóstico y abordaje de
la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y síndrome de R 2.9—Sugerimos tener conocimiento de la posible insuficiencia suprarrenal
abstinencia de glucocorticoides. R 2.1: Sugerimos no reducir gradualmente inducida por glucocorticoides en pacientes: 1. con
la dosis de uso actual o reciente de formulaciones de glucocorticoides no orales
glucocorticoides en pacientes con terapia a corto plazo de <3­4 semanas, que presenten signos y síntomas indicativos de insuficiencia
independientemente de la dosis. En estos casos, los glucocorticoides suprarrenal, o
pueden suspenderse sin realizar pruebas debido a la baja probabilidad 2. utilizando múltiples formulaciones de glucocorticoides
de supresión del eje HPA. ( •••) simultáneamente, o
3. utilizando glucocorticoides inhalados o tópicos en dosis altas, o
R 2.2—La reducción gradual de glucocorticoides en pacientes con terapia a 4. uso de glucocorticoides inhalados o tópicos durante más de un año, o
largo plazo solo debe intentarse si la enfermedad subyacente para la 5. que recibieron inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en los
que se prescribieron está controlada y ya no se requieren. En estos 2 meses anteriores, o
casos, se reduce la dosis hasta alcanzar la dosis diaria fisiológica 6. recibir tratamiento concomitante con cito­
equivalente (p. ej., 4­6 mg de prednisona). (Buena práctica clínica) Inhibidores de cromo P450 3A4.
R 2.10—Sugerimos que los pacientes con tratamiento actual o previo con
glucocorticoides que presenten signos y síntomas de síndrome de
Cushing exógeno se consideren con insuficiencia suprarrenal inducida
R 2.3—Recomendamos considerar el síndrome de abstinencia de por glucocorticoides. (Buena práctica clínica)
glucocorticoides que puede presentarse durante la reducción gradual
de la dosis. Cuando el síndrome de abstinencia de glucocorticoides es R 2.11—Sugerimos que los pacientes que desean suspender los
grave, se puede aumentar temporalmente la dosis de glucocorticoides glucocorticoides, pero que no logran una recuperación del eje HPA en
a la dosis más reciente tolerada, y se podría prolongar la duración de un año mientras reciben una dosis diaria fisiológica equivalente, sean
la reducción gradual. (Buena práctica clínica) evaluados por un especialista en endocrinología.
Sugerimos que los pacientes que toman glucocorticoides y tienen
R 2.4—No recomendamos realizar pruebas de rutina para insuficiencia antecedentes de crisis suprarrenal también sean evaluados por un
suprarrenal en pacientes que reciben dosis suprafisiológicas de endocrinólogo. (Buena práctica clínica)
glucocorticoides o que aún necesitan tratamiento con glucocorticoides R 2.12—Recomendamos no utilizar fludrocortisona en pacientes con
para la enfermedad subyacente. insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides.
(Buenas prácticas clínicas)
R 2.5—Sugerimos que los pacientes que toman glucocorticoides de acción
prolongada (p. ej., dexametasona o betametasona) cambien a 3. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la crisis suprarrenal
glucocorticoides de acción más corta (p. ej., hidrocortisona o en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. R
prednisona) cuando ya no necesiten glucocorticoides de acción 3.1:
prolongada. ( •••) Recomendamos que los pacientes con o sin uso reciente de glucocorticoides
que no se hayan sometido a pruebas bioquímicas para descartar
R 2.6—Sugerimos que los pacientes que reciben una dosis diaria fisiológica insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides reciban cobertura
equivalente y que desean suspender la terapia con glucocorticoides: 1. de dosis de estrés cuando se expongan a estrés. (Buena práctica clínica)
continúen reduciendo
gradualmente la dosis de glucocorticoides, mientras se les monitorea R3.1A—Los glucocorticoides orales deben utilizarse en caso
clínicamente para detectar signos y síntomas de insuficiencia de estrés menor y cuando no haya signos de inestabilidad
suprarrenal, o hemodinámica o vómitos o diarrea prolongados.
2. hacerse una prueba de cortisol sérico matutino. ( •••)
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1659

R3.1B—Los glucocorticoides parenterales deben utilizarse en Causar reacciones adversas, particularmente cuando se administran en
caso de estrés moderado a importante, procedimientos dosis altas y/o por un período prolongado. Sin embargo, incluso con
bajo anestesia general o regional, procedimientos que dosis relativamente bajas (en el rango de la dosis diaria fisiológica
requieren evitación prolongada o incapacidad de ingesta equivalente), la terapia a largo plazo con glucocorticoides está vinculada
oral, o cuando haya signos de inestabilidad hemodinámica a una variedad de resultados adversos. Por ejemplo, un estudio de
o vómitos o diarrea prolongados. cohorte británico que involucró a 9387 pacientes con artritis reumatoide
R 3.2—Sugerimos que, en pacientes con uso actual o reciente de observados durante una mediana de 8 años (con una dosis promedio
glucocorticoides que no se hayan sometido a pruebas de prednisona de 5.8 mg/día durante aproximadamente 9.5 meses)
bioquímicas para descartar insuficiencia suprarrenal inducida mostró tasas elevadas de afecciones como diabetes, osteoporosis,
por glucocorticoides y que presenten inestabilidad fracturas, hipertensión, eventos trombóticos, complicaciones
hemodinámica, vómitos o diarrea, se considere el diagnóstico gastrointestinales y aumento de la mortalidad, en comparación con
de crisis suprarrenal independientemente del tipo de aquellos no tratados con glucocorticoides (8). Cabe destacar que estas
glucocorticoide, la vía de administración y la dosis; los pacientes observaciones pueden ser confundidas por la gravedad de la enfermedad
con sospecha de crisis suprarrenal deben recibir tratamiento subyacente. Estudios adicionales han corroborado estos hallazgos,

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con glucocorticoides parenterales y reanimación con líquidos. vinculando incluso el uso de glucocorticoides en dosis bajas (prednisona
(Buena práctica clínica) 2,5­7,5 mg/día) con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (9),
infecciones graves (10), hipertensión (11), diabetes (12), osteoporosis
Introducción y fracturas (13, 14), y un aumento de la mortalidad general con diabetes
mellitus tipo 2 concurrente (15). Si bien los aumentos del riesgo
Al menos el 1% de la población utiliza terapia crónica con glucocorticoides
absoluto fueron relativamente moderados, las implicaciones son
como agentes antiinflamatorios e inmunosupresores (1­3).
significativas dada la extensa población de pacientes expuesta a
Prácticamente todas las disciplinas médicas aplican glucocorticoides
glucocorticoides en dosis bajas (15).
mediante múltiples vías de administración (oral, inhalada, intranasal,
intraarticular, tópica e intravenosa) y, con frecuencia, durante períodos
prolongados. La supresión del eje hipotálamo­hipofisario­adrenal (HPA) Fisiopatología de la insuficiencia suprarrenal inducida
es un efecto inevitable de la terapia crónica con glucocorticoides por glucocorticoides
exógenos, y la recuperación de la función suprarrenal varía
Los glucocorticoides suprimen la actividad del eje HPA al inhibir la
considerablemente entre individuos. La insuficiencia suprarrenal inducida
producción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por el
por glucocorticoides requiere una educación y un manejo cuidadosos,
hipotálamo y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por la hipófisis.
y en los raros casos de crisis suprarrenal, un diagnóstico y tratamiento
La inhibición de CRH y ACTH inducida por glucocorticoides exógenos
oportunos (4). Considerando el uso generalizado de glucocorticoides y
es similar a los mecanismos involucrados en la retroalimentación
el riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, la
negativa fisiológica del cortisol (16). La duración prolongada de la
presente guía de práctica clínica proporciona orientación sobre esta
terapia suprafisiológica con glucocorticoides a menudo conduce a una
afección clínicamente relevante para ayudar a los especialistas en
reducción en la capacidad de respuesta general de la glándula hipófisis
endocrinología, así como a los médicos generales y otros especialistas
anterior. En modelos de roedores, los glucocorticoides ejercen efectos
involucrados en la atención de estos pacientes.
proapoptóticos en la hipófisis (17) y promueven la degradación de
proteínas, como se representa por la hialina de Crooke en las células
Epidemiología de la terapia con glucocorticoides corticotropas (18). Esto finalmente resulta en la atrofia de la corteza suprarrenal.
Desde su primera descripción a finales de la década de 1940 (5), los Por el contrario, tras la retirada de los glucocorticoides, se produce un
glucocorticoides han sido agentes fundamentales en el tratamiento de resurgimiento de la estimulación de la ACTH en la corteza suprarrenal.
una amplia gama de afecciones médicas, que abarcan desde En la mayoría de los casos, la corteza suprarrenal se recupera y
enfermedades autoinmunes, trastornos inflamatorios y reacciones produce niveles adecuados de cortisol. A pesar de estas respuestas
alérgicas graves hasta la prevención del rechazo de trasplantes y como adaptativas, el tiempo hasta la completa restitución bioquímica y clínica
agentes antineoplásicos para neoplasias hematológicas. Estudios del eje HPA es muy variable.
anteriores estimaron que la prevalencia del uso de glucocorticoides Cualquier dosis de glucocorticoide superior a la dosis diaria fisiológica
orales era de aproximadamente el 1% en las poblaciones adultas del equivalente puede potencialmente provocar la supresión del eje HPA.
Reino Unido y Estados Unidos (1­3). Con base en una población de El grado y la persistencia de la supresión del eje HPA tras la interrupción
más de 65 000 pacientes registrados con médicos generales en 1995 del tratamiento con glucocorticoides dependen de la exposición general,
en el Reino Unido, se prescribieron glucocorticoides orales continuos (> que, entre otros factores, está determinada por la potencia del
3 meses) al 0,5% de la población total y al 1,4% de los pacientes de 55 años oglucocorticoide
más (6). (Tabla 1), la dosis, la duración del tratamiento y la
Datos adicionales del Reino Unido mostraron un aumento de las susceptibilidad individual. Cabe destacar que cualquier vía de
prescripciones de glucocorticoides a largo plazo entre 1989 y 2008, del administración, incluyendo la oral, tópica, inhalada, intranasal,
0,59 % al 0,79 % en pacientes adultos (1). En un estudio poblacional intravenosa e intraarticular, tiene el potencial de suprimir el eje HPA.
realizado en Dinamarca, se halló una prevalencia anual de prescripción
de glucocorticoides sistémicos en atención primaria del 3 %, con una
tasa notablemente alta entre los ancianos, de hasta el 10 % durante el En cuanto al tratamiento con glucocorticoides, las dosis
período 1999­2015 (7). inmunosupresoras y antiinflamatorias superan considerablemente el
equivalente a la producción endógena de cortisol y, por lo tanto,
invariablemente resultan en una supresión del eje HPA. Al reducir
Efectos adversos de los glucocorticoides a largo plazo
gradualmente la dosis de glucocorticoides dentro del rango
Terapia suprafisiológico, los pacientes pueden desarrollar síndrome de
Si bien los glucocorticoides son agentes muy eficaces en el tratamiento abstinencia de glucocorticoides, que se manifiesta con características
de trastornos autoinmunes e inflamatorios, pueden clínicas similares a las de la insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, los síntomas deb
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1660 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Tabla 1. Características farmacológicas de los glucocorticoides sistémicos comúnmente prescritos (19­23)

glucocorticoides Dosis Potencia de los glucocorticoides Vida Vida media Indicaciones terapéuticas
b media
equivalente aproximada (en relación con la hidrocortisona)a, biológica (horas)a
plasmática (min)a, c

Glucocorticoides de acción corta con menor potencia

Hidrocortisona 20 mg Acetato de 1.0 90­120 8­12 Reemplazo de insuficiencia suprarrenal
cortisona 25 mg 7,5 mg 0.8 80­120 8­12 Reemplazo de insuficiencia suprarrenal
Deflazacort 1.0 70­120 No definido distrofia muscular de Duchenne
Glucocorticoides de acción intermedia con potencia moderada
Prednisona 5 mg 4.0 60 12­36 Antiinflamatorio,
inmunosupresor;
Reemplazo de insuficiencia suprarrenal

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Prednisolona 5 mg 4.0 115­200 12­36 Antiinflamatorio,
inmunosupresor;
Reemplazo de insuficiencia suprarrenal
Triamcinolona 4 mg 5.0 30 12­36 Antiinflamatorio,
inmunosupresor
Metilprednisolona 4 mg 5.0 180 12­36 Antiinflamatorio,
inmunosupresor
Glucocorticoides de acción prolongada con máxima potencia
Dexametasona 0,5 mg 30­60 200 36­72 Antiinflamatorio,
inmunosupresor;
Generalmente se reserva para uso a corto
plazo en condiciones graves y agudas.

Betametasona 0,5 mg 25­40 300 36­72 Antiinflamatorio,

inmunosupresor;
Generalmente se reserva para uso a corto
plazo en condiciones graves y agudas.

a Estas estimaciones se basan en factores de conversión históricamente aceptados y deben considerarse solo como una guía. Puede haber una variación considerable según factores como la vía de
administración, el metabolismo y la susceptibilidad de cada paciente.
b
Las equivalencias de potencia de los glucocorticoides se aplican a la administración oral o intravenosa. No se consideran los efectos de los mineralocorticoides.
La vida media plasmática no refleja la vida media biológica.
do

Es mucho más probable que se desarrollen cuando la dosis diaria total de No se estableció la causa bioquímica de esta insuficiencia suprarrenal
glucocorticoides está por debajo de los niveles fisiológicos o de los niveles inducida por glucocorticoides. En el metanálisis mencionado, diez de los 74
necesarios para una respuesta al estrés adecuada. estudios incluidos también evaluaron los síntomas de insuficiencia
suprarrenal (aunque no se puntuaron sistemáticamente) en un total de 521
pacientes (24). De estos 521 pacientes, 98 presentaron evidencia bioquímica
Epidemiología de la insuficiencia suprarrenal de insuficiencia suprarrenal. Diez de ellos (10%) reportaron síntomas. Sin
embargo, 88 (90%) no reportaron ningún síntoma, lo que indica que los
inducida por glucocorticoides y morbilidad
síntomas clínicos no son específicos y no se correlacionan bien con los
y mortalidad asociadas hallazgos bioquímicos.
Un metanálisis del riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal inducida Una serie de casos autocontrolados danesa que incluyó a 286 680
por glucocorticoides bioquímicos estratificado por vía de administración de personas que interrumpieron un tratamiento prolongado (≥3 meses) con
glucocorticoides mostró porcentajes agrupados de 4,2% (IC del 95%: glucocorticoides orales evaluó la presencia de consecuencias clínicas de la
0,5­28,9) para la administración nasal, 48,7% (IC del 95%: 36,9­60,6) para insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides después de la
el uso oral y 52,2% (IC del 95%: 40,5­63,6) para la administración interrupción de estos (25). Al comparar el período de interrupción con el
intraarticular (24). El riesgo también varió cuando se estratificó para la período de referencia (el período anterior al inicio del tratamiento), se
enfermedad subyacente y aumentó con dosis más altas (dosis baja 2,4% [IC encontraron mayores razones de tasas de incidencia de indicadores clínicos
del 95%: 0,6­9,3] a dosis alta 21,5% [IC del 95%: 12,0­35,5]) y una mayor de insuficiencia suprarrenal: 2,5 (IC del 95 %: 1,4­4,3) para hipotensión, 1,7
duración del tratamiento (1,4% [IC del 95%: 0,3­7,4] (<28 días) a 27,4% [IC (IC del 95 %: 1,6­1,9) para síntomas gastrointestinales, 2,2 (IC del 95 %:
del 95%: 17,7­39,8] (>1 año)) en pacientes con asma. Dado que se estima 0,7­7,3) para hipoglucemia y 1,5 (IC del 95 %: 1,1­2,0) para hiponatremia.
que un mínimo del 1% de las poblaciones adultas (Estados Unidos y Reino
Unido) usan glucocorticoides orales en un momento dado (1­3), esto Sólo unos pocos estudios informan sobre la incidencia de crisis
implicaría que varios millones de personas corren el riesgo de desarrollar suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides.
insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides solo en estos países. En una encuesta realizada en Estados Unidos sobre los determinantes
autopercibidos de la salud en pacientes con insuficiencia suprarrenal, se
informó una mediana de 0 (RIC 0­0,33) crisis suprarrenales por persona­
Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los estudios el diagnóstico año desde el diagnóstico en la insuficiencia suprarrenal inducida por
de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides se basó en pruebas glucocorticoides, en comparación con 0,07 (RIC 0­0,25) en la insuficiencia
bioquímicas, mientras que la relevancia clínica suprarrenal primaria y 0 (RIC 0­0,14) en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1661

insuficiencia suprarrenal (26). Un estudio holandés encontró una tasa de En el resto de estas directrices se utilizarán los siguientes términos definidos:
incidencia de 15,1 (IC del 95 %: 11,0­19,9) por 100 personas­año en 28
pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, en
comparación con 5,2 (IC del 95 %: 4,3­6,3) en 111 pacientes con insuficiencia • Dosis diaria fisiológica equivalente: Dosis diaria de glucocorticoides
suprarrenal primaria y 3,6 (IC del 95 %: 3,1­4,1) en 319 pacientes con equivalente a la producción diaria promedio de cortisol (15­25 mg de
insuficiencia suprarrenal secundaria (27). Sin embargo, estos resultados deben hidrocortisona, 4­6 mg de prednisona o prednisona, 3­5 mg de
interpretarse con cautela debido a los pocos sujetos con insuficiencia suprarrenal metilprednisona, 0,25­0,5 mg de dexametasona). La producción endógena
inducida por glucocorticoides y al posible sesgo de selección. En este estudio, de cortisol se estima en 9­10 mg/día. Las dosis mencionadas se basan en
la presencia de comorbilidades (incluidas enfermedades neurológicas, cardíacas una estimación de la biodisponibilidad.
y malignas) fue el factor de riesgo más importante para desarrollar crisis
suprarrenal. Cabe destacar que, en seis pacientes con insuficiencia suprarrenal • Terapia con glucocorticoides suprafisiológicos: cualquier dosis mayor que
inducida por glucocorticoides, la crisis suprarrenal se precipitó por una la dosis diaria fisiológica equivalente (ver arriba)
reducción en la dosis de glucocorticoides. Hubo 20 muertes en la cohorte total, • Terapia con glucocorticoides a corto plazo: cualquier glucocorticoide
pero ninguna se informó como relacionada con crisis suprarrenal. terapia de menos de 3­4 semanas de duración

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• Terapia con glucocorticoides a largo plazo: Terapia con glucocorticoides de
En el Registro Europeo de Insuficiencia Suprarrenal que incluyó a 1233 más de 3­4 semanas de duración con dosis de glucocorticoides mayores
pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria seguidos durante 5 años, que la dosis diaria fisiológica equivalente de hidrocortisona (15­25 mg de
se informaron 18 muertes (28). El Registro incluyó varias etiologías de hidrocortisona, 4­6 mg de prednisona o prednisolona, 3­5 mg de
insuficiencia suprarrenal y no se pudo determinar el porcentaje de pacientes metilprednisona, 0,25­0,5 mg de dexametasona).
con su condición atribuida a glucocorticoides exógenos [comunicación personal
con el autor]. Solo una de las 26 muertes se atribuyó claramente a una crisis • Reducción gradual de glucocorticoides: reducción gradual de la dosis de la
suprarrenal y esta muerte ocurrió en un paciente con insuficiencia suprarrenal terapia con glucocorticoides, inicialmente guiada por el tratamiento de la
inducida por glucocorticoides [datos recuperados después de contactar al enfermedad subyacente (= reducción gradual terapéutica) y, posteriormente,
autor] (28). Un estudio de cohorte retrospectivo del Reino Unido que incluyó a por el tratamiento de la abstinencia de glucocorticoides y la insuficiencia
70 638 usuarios de glucocorticoides orales encontró un aumento brusco en la suprarrenal (= reducción gradual endocrina).
incidencia de mortalidad durante los primeros 2 meses después del cese de • Síndrome de abstinencia de glucocorticoides: síntomas experimentados al
glucocorticoides, que luego disminuyó rápidamente después de los primeros 3 reducir la dosis de glucocorticoides dentro del rango de dosis suprafisiológica
meses. Aunque sólo en 13 sujetos se registró como causa de muerte de glucocorticoides, que no se deben a la enfermedad subyacente para la
insuficiencia suprarrenal, la relación con el cese de los glucocorticoides plantea cual se prescribieron inicialmente los glucocorticoides y, por definición, no
la sospecha de posibles crisis suprarrenales no diagnosticadas (29). se deben a una insuficiencia suprarrenal no tratada, ya que la dosis diaria
total de glucocorticoides sigue siendo suprafisiológica.

El uso de glucocorticoides suprafisiológicos (dosis equivalente de prednisona

Las dosis de glucocorticoides varían según el agente y se definen como
> 5 mg diarios) se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad por todas
fisiológicas dentro de los rangos inferior y superior para ilustrar las diferencias
las causas (cociente de riesgos ajustado de 1,97 [IC del 95 %: 1,81­2,15]) en interindividuales. En las recomendaciones, prednisona y prednisolona se
pacientes con artritis reumatoide (30), con un riesgo creciente con dosis diarias
utilizan indistintamente.
y acumuladas más altas (29, 31). Esta asociación no se observó con dosis
diarias de glucocorticoides inferiores a 5 mg equivalentes de prednisona (30,
Métodos
32). Las estimaciones de estos estudios se deben interpretar con cautela debido
a posibles factores de confusión subyacentes, como la enfermedad subyacente Grupo de trabajo de directrices
y la gravedad de la enfermedad (30). Esta guía clínica conjunta fue iniciada y desarrollada en nombre de la Sociedad
Europea de Endocrinología (ESE) y la Sociedad de Endocrinología (ES). Los
presidentes del grupo de trabajo, Felix Beuschlein (ESE) y Tobias Else (ES),
fueron nombrados por el Comité Clínico de la ESE y el Subcomité de Guías
Clínicas de la ES, respectivamente. Olaf Dekkers actuó como líder metodológico,
Definiciones
Christine Yedinak como Representante de la Sociedad de Enfermeras
Reconocemos que existe una gran variación interindividual en las respuestas a Endocrinas y Alessandro Prete como representante de los Jóvenes
los glucocorticoides, lo que probablemente afecte el riesgo de insuficiencia Endocrinólogos y Científicos de la ESE. Los demás miembros fueron sugeridos
suprarrenal inducida por glucocorticoides. Por consiguiente, la exposición a por los presidentes y aprobados por el Comité Clínico de la ESE y el Subcomité
glucocorticoides debe considerarse un factor de riesgo multidimensional, que de Guías Clínicas de la ES, incluyendo a Irina Bancos, Stefanie Hahner, Oksana
incluye dosis y frecuencia, modo de administración, duración del tratamiento, Hamidi, Eystein S. Husebye, Niki Karavitaki y Anand Vaidya. Leonie van
potencia del glucocorticoide y susceptibilidad individual. Se espera que la Hulsteijn se unió al grupo de trabajo de la guía para brindar apoyo metodológico.
exposición a glucocorticoides por vía oral, que presenta riesgo de insuficiencia Antes del proceso, todos los participantes completaron formularios de conflicto
suprarrenal, supere al menos los dos umbrales siguientes: de intereses (Tabla Suplementaria S1; véase la sección sobre Material
Suplementario). El proceso fue aprobado por el Comité Ejecutivo de ESE y la
Junta Directiva de la Sociedad ES.
• Duración del tratamiento con glucocorticoides que supone un riesgo de
insuficiencia suprarrenal: 3 a 4 semanas o más
• Dosis de terapia con glucocorticoides que presente riesgo de insuficiencia
suprarrenal: cualquier dosis mayor que el equivalente diario de Hubo varias reuniones virtuales del grupo de trabajo y una reunión en
hidrocortisona de 15­25 mg (4­6 mg de prednisona o prednisolona, 3­5 mg persona, y el grupo de trabajo se comunicó por correo electrónico entre
de metilprednisona, 0,25­0,5 mg de dexametasona). reuniones.
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1662 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Grupos objetivo Las sugerencias fueron luego discutidas e implementadas según lo consideró
Esta guía fue desarrollada para profesionales de la salud que atienden a apropiado el grupo de trabajo de directrices (Tabla Suplementaria S9; ver
pacientes adultos con exposición prolongada a glucocorticoides suprafisiológicos sección sobre Material Suplementario).
y que buscan orientación para la reducción gradual de la dosis y la evaluación
de la función suprarrenal en estos pacientes. Esta guía sirvió como documento
fuente para la elaboración de un folleto informativo para pacientes y material Resultados de las revisiones sistemáticas
educativo publicado en los sitios web de ESE y ES, con el fin de capacitar a Preguntas clínicas, criterios de elegibilidad y definición de
pacientes y profesionales clínicos que prescriben glucocorticoides. criterios de valoración
Al inicio del proceso de elaboración de las directrices, el grupo de trabajo
formuló preguntas clínicas sobre la evaluación de la función suprarrenal y el
Objetivos
tratamiento de pacientes tras una exposición prolongada a glucocorticoides
El objetivo general de esta guía es proporcionar a los profesionales clínicos una suprafisiológicos. Las preguntas clínicas que sirvieron de base para las
guía práctica para la evaluación de la función suprarrenal en pacientes adultos revisiones sistemáticas se resumen en la Tabla Suplementaria S2 (véase la

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con tratamiento suprafisiológico a largo plazo con glucocorticoides y para la sección sobre Material Suplementario).
suplementación en caso de insuficiencia suprarrenal inducida por
glucocorticoides. En la práctica clínica, se deben tener en cuenta tanto las Los artículos elegibles debían presentar datos sobre pacientes adultos (≥18
recomendaciones como el criterio clínico de los médicos tratantes. Las años). Los artículos que presentaban datos sobre insuficiencia suprarrenal
recomendaciones no pretenden sustituir la perspicacia clínica y pueden requerir inducida por glucocorticoides basados en pruebas bioquímicas se incluyeron
adaptación a las circunstancias locales. con base en el uso de la prueba de ACTH (1­24) corta de dosis alta (250 μg)
(también conocida por nombres comerciales como Synacthen o prueba de
cosintropina), ya que estas pruebas son ampliamente utilizadas en la práctica
clínica. Durante esta prueba, se administran 250 μg de ACTH sintética (ACTH
Resumen de los métodos utilizados para el
(1­24), u otro agente corticotrópico), por vía intravenosa. Para determinar la
desarrollo de directrices
respuesta suprarrenal a la ACTH sintética, se miden los niveles séricos de
Los métodos utilizados para establecer la guía se han descrito en detalle cortisol 30 y 60 minutos después de la administración. En la insuficiencia
previamente (33, 34). En resumen, se utilizó el método GRADE (Grading of
suprarrenal primaria y secundaria, los niveles máximos de cortisol < 500 nmol/
Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). El primer paso
L (< 18,1 μg/dL), dependiendo del ensayo, son indicativos de insuficiencia
fue definir las preguntas clínicas (véase más adelante), seguido de búsquedas
suprarrenal (38, 39). Dado que la población en estudio fue evaluada para
bibliográficas sistemáticas. Estimamos un efecto promedio para resultados
detectar insuficiencia de glucocorticoides, la definición de una prueba positiva
específicos cuando fue posible y calificamos la calidad de la evidencia que
se basó en los valores de corte proporcionados en cada artículo. Para la
respalda las recomendaciones como muy baja ( •••), baja ( ••), moderada
pregunta clínica I (incidencia y predictores de la recuperación de la función del
( •) o fuerte ( ). No todas las recomendaciones se calificaron
eje HPA en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides),
formalmente (véase más adelante).
se utilizaron el número de personas con recuperación del eje HPA en la segunda
prueba (numerador) y el número total de personas con insuficiencia suprarrenal
Para las recomendaciones se consideraron la calidad de la evidencia, el
inducida por glucocorticoides evaluadas al inicio (denominador) para estimar la
balance de resultados deseables e indeseables, y los valores y preferencias
incidencia de recuperación.
individuales (preferencias del paciente, objetivos de salud, costos,
inconvenientes del manejo, viabilidad de la implementación) (33, 35). Las
No se incluyeron informes de casos ni series de casos, que son más
recomendaciones están redactadas como "recomendar" (recomendación fuerte)
propensos a sesgos de selección y publicación; solo se consideraron elegibles
o "sugerir" (recomendación débil). El significado de una recomendación fuerte
los estudios con una población de diez o más pacientes. En caso de varios
es que todas las personas razonablemente informadas (clínicos, legisladores y
estudios que describieran la misma cohorte, se incluyó el estudio con el mayor
pacientes) desearían el manejo de acuerdo con la recomendación, mientras
número de sujetos.
que para una recomendación débil, la mayoría de las personas seguirían
Los estudios elegibles se limitaron a idiomas familiares para los autores (inglés,
actuando de acuerdo con la guía, pero un número sustancial no lo haría (36).
francés, alemán, neerlandés y español). Se contactó a los autores para obtener
Se realizaron síntesis de evidencia formal y se calificaron solo para
aclaraciones cuando los datos presentados no fueron suficientes para una
recomendaciones que abordaban nuestras preguntas clínicas iniciales (ver la extracción precisa de datos.
sección "Preguntas clínicas, criterios de elegibilidad y definición de criterios de
valoración"). Las recomendaciones que se basan en las buenas prácticas
clínicas y en la experiencia de los miembros del grupo de trabajo no se califican
Descripción de la búsqueda y selección de literatura
formalmente (37), pero se reconocen en la guía como “buenas prácticas
Se realizaron búsquedas en PubMed, MEDLINE, Embase, Web of Science y la
clínicas”.
Biblioteca Cochrane con la ayuda de un bibliotecario especializado para
identificar estudios potencialmente relevantes. Las búsquedas bibliográficas
Las recomendaciones que no se basan en la evidencia ni en las buenas para las preguntas I­Ia, II y III se realizaron en enero, febrero y marzo de 2023,
respectivamente. Las búsquedas se pueden encontrar en el Apéndice
prácticas clínicas no se califican. Se llegó a un consenso tras el debate; las
Suplementario S1 (véase la sección sobre material suplementario).
posturas minoritarias se consideraron en la justificación de las recomendaciones.

Todos los estudios obtenidos de las búsquedas se ingresaron en un

software de gestión de referencias (EndNote X20, Clarivate Analytics, Filadelfia,
Proceso de revisión
PA) y se revisaron el título y el resumen.
Cuatro expertos en la materia revisaron un borrador de la guía (véase la sección Se recuperaron los estudios potencialmente relevantes para una evaluación
"Agradecimientos") y se distribuyó a todos los miembros de ESE y ES para que detallada. Se revisaron las referencias de los estudios incluidos para identificar
formularan comentarios. Todos los comentarios y artículos relevantes adicionales.
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1663

Para la pregunta I y la subpregunta Ia (incidencia y predictores de la Función suprarrenal, con una mediana de tiempo de recuperación de 24
recuperación de la función del eje HPA en pacientes con insuficiencia meses (41). En el estudio de Menzies­Gow et al., el 10 % de los pacientes
suprarrenal inducida por glucocorticoides), utilizamos datos del estudio de mostró una recuperación de la función suprarrenal después de 3 meses (42).
Broersen et al. (24). En esta revisión sistemática publicada en 2015, se Aunque estos datos se basan en un número limitado de pacientes con una
informó el riesgo de insuficiencia suprarrenal tras el uso de diversos tipos de baja calidad de evidencia (es decir, certeza en estas estimaciones) debido a
glucocorticoides para diversas enfermedades subyacentes. Esta revisión la heterogeneidad y un grave riesgo de sesgo, los datos sugieren que la
sistemática incluyó 17 publicaciones en las que se había reevaluado la función suprarrenal puede recuperarse en un período de tiempo de unos
función suprarrenal de los pacientes. Dada la existencia de esta revisión, se pocos meses a hasta 4 años en algunos casos. Debe enfatizarse que el
realizó una búsqueda original, como se describió anteriormente, a partir de diagnóstico de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides en los
febrero de 2014, identificando 373 artículos adicionales. Tras una evaluación estudios de Baek y Leong se basó en los resultados de las pruebas
detallada, se incluyeron tres manuscritos que informaban sobre la bioquímicas, mientras que los signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal
recuperación del eje HPA. no se informaron. Por lo tanto, es incierto si esta insuficiencia suprarrenal
bioquímica inducida por glucocorticoides fue de relevancia clínica. El estudio
Para la pregunta clínica II (pauta óptima de reducción gradual de la dosis de Menzies­Gow no informó crisis suprarrenales ni eventos adversos (graves)

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en pacientes que ya no requieren tratamiento crónico con glucocorticoides), relacionados con la insuficiencia suprarrenal.
se identificaron 873 artículos, de los cuales se incluyeron cinco. Para la
pregunta clínica III (precisión diagnóstica del cortisol matutino frente a la Los estudios que evaluaron la recuperación de la función del eje HPA
prueba de 250 μg de ACTH(1­24)), se incluyeron tres de los 843 artículos mediante la medición del cortisol matutino o una prueba de ACTH (1­24) a
identificados. dosis baja de 1 µg no se incluyeron formalmente en la revisión sistemática
(véase “Preguntas clínicas, criterios de elegibilidad y definición de los criterios
de valoración”), pero informaron tasas de incidencia de recuperación del 17
Resumen e interpretación de la evidencia de las % al 100 % en un rango de 4 días a 3 años (43­50). Es plausible que en
estudios que informaron recuperación en la segunda prueba, ya después de
revisiones sistemáticas
un par de días, los niveles iniciales de cortisol pudieran haber representado
Pregunta clínica I: ¿Cuál es la incidencia de recuperación una supresión suprarrenal debido a la presencia de glucocorticoides
de la función del eje HPA en pacientes con insuficiencia exógenos de acción prolongada circulantes remanentes, en lugar de una
suprarrenal inducida por glucocorticoides? verdadera insuficiencia suprarrenal.
Broersen et al realizaron un meta­análisis en once de diecisiete estudios que
reevaluaron a pacientes para insuficiencia suprarrenal bioquímica para los Subpregunta clínica Ia: ¿Qué parámetros clínicos/bioquímicos
cuales los resultados podían categorizarse en reevaluación de terapia con predicen la recuperación de la función del eje HPA en pacientes
glucocorticoides en dosis altas a corto plazo (definido como menos de 4 con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides?
semanas) después de 4 semanas (seis estudios), y reevaluación de terapia
con glucocorticoides en dosis medias a largo plazo (>1 año) después de 6
Ambos estudios, incluidos en la pregunta clínica I, también evaluaron
meses (cinco estudios) (24). Los artículos incluidos tuvieron que usar un
predictores de la recuperación de la función suprarrenal (40, 41). En el
valor de corte para el cortisol sérico de ≤500 nmol/L (18 μg/dL) o mayor (p.
estudio de Baek et al., los pacientes que recuperaron la función suprarrenal
ej., ≤550 nmol/L o 19.8 μg/dL) o 11­desoxicortisol de ≤200 nmol/L (7.2 μg/
presentaron mayores incrementos de cortisol durante la primera prueba de
dL) después de la prueba de metirapona para diagnosticar insuficiencia
ACTH (1­24) que los pacientes sin recuperación (219 frente a 99 nmol/L
suprarrenal. El análisis conjunto de los estudios del primer grupo (141
[10,3 frente a 6,7 μg/dL], OR: 1,58 por μg/dL de aumento de cortisol, IC del
pacientes) demostró una disminución de la insuficiencia suprarrenal del 38,7
95 %: 1,02­2,46) al ajustar por factores de confusión, concentración basal de
% tras la interrupción del tratamiento con glucocorticoides al 14,9 % tras 4
cortisol y niveles basales de ACTH (40). En el estudio de Leong et al., los
semanas. El análisis conjunto de los estudios del segundo grupo (174
pacientes que recuperaron la función suprarrenal tuvieron valores de cortisol
pacientes) indicó una disminución de la insuficiencia suprarrenal del 56,4 %
ambulatorio matutino más altos entre las nuevas pruebas con ACTH (1­24)
al inicio del estudio al 25,3 % tras 6 meses.
que los pacientes que no se recuperaron (286 frente a 186 nmol/L (7,9 frente
a 3,6 μg/dL), OR 1,02 por μg/dL de aumento de cortisol, IC del 95 %
Tres estudios adicionales que evaluaron la recuperación de la función
1,01­1,04) (41). No hubo estudios que evaluaran parámetros clínicos que
del eje HPA en un total de 202 pacientes con insuficiencia suprarrenal
predijeran la recuperación del eje HPA.
inducida por glucocorticoides se incluyeron con base en la búsqueda desde
febrero de 2014 en adelante (40­42). La descripción de la evidencia GRADE
se puede encontrar en la Tabla Suplementaria S3 y los detalles de los Pregunta clínica II: ¿Cuál es el esquema de reducción óptimo en
estudios incluidos en la Tabla Suplementaria S4 (ver sección sobre Material pacientes que ya no requieren tratamiento crónico con
Suplementario). El estudio Menzies­Gow evaluó la función suprarrenal en glucocorticoides para la enfermedad subyacente?
pacientes con asma eosinofílica grave después de alcanzar una dosis
estable de prednisona de 5 mg/día durante cuatro semanas. En los estudios Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados (51­54) y un estudio
de Baek y Leong, los pacientes incluidos mostraron una gran variabilidad de un solo brazo (42). La tabla GRADE se muestra en la Tabla Suplementaria
clínica con respecto a la enfermedad subyacente y no se describieron la S5, y los detalles de los estudios se muestran en la Tabla Suplementaria S6
dosis media ni la duración del tratamiento con glucocorticoides antes del (véase la sección sobre Material Suplementario). Tres estudios compararon
diagnóstico de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. La los efectos de un esquema de reducción gradual de glucocorticoides frente
función suprarrenal se evaluó utilizando la prueba de 250 μg de ACTH a placebo tras el uso a corto plazo de glucocorticoides en dosis altas en un
(1­24) en todos los estudios. A excepción del estudio de Menzies­Gow, el total de 135 pacientes con esclerosis múltiple, asma o exacerbación de la
momento de la repetición de la prueba no estaba estandarizado. En el enfermedad pulmonar obstructiva crónica (51, 53, 54). Un estudio comparó
estudio de Baek et al., el 58,8 % de los pacientes recuperaron la función los efectos de la reducción gradual frente a la continuación de los
suprarrenal tras una mediana de 16 meses (40). En el estudio de Leong et glucocorticoides tras el uso a largo plazo en pacientes con artritis reumatoide
al., el 60,6 % de los pacientes mostraron recuperación. que alcanzaron
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1664 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

remisión o baja actividad de la enfermedad (52), por lo que solo se y un valor predictivo positivo del 99% para confirmar la insuficiencia
consideraron los datos del grupo de pacientes que redujo gradualmente los suprarrenal inducida por glucocorticoides.
glucocorticoides (n = 131). El último estudio evaluó la efectividad y la La calidad de la evidencia fue moderada debido a problemas de
seguridad de un algoritmo rápido e individualizado de reducción de esteroides aplicabilidad, y las cifras fueron demasiado bajas para extraer conclusiones
después del inicio de berali­zumab en 598 pacientes con asma eosinofílica firmes sobre la utilidad del cortisol matutino como prueba única para
grave (42). Aunque la función suprarrenal no fue el criterio de valoración diagnosticar la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. Cabe
principal de los estudios incluidos, Burmester et al. predefinieron la destacar que los resultados de las pruebas de cortisol sérico y de 250 µg de
insuficiencia suprarrenal sintomática como uno de sus resultados secundarios, ACTH(1­24) no se relacionaron con criterios de valoración clínicos como la crisis suprarrenal.
y Menzies­Gow et al. como un resultado de seguridad, y de los otros tres
estudios, los datos sobre eventos adversos (graves) y reingreso hospitalario
se utilizaron como un indicador de insuficiencia suprarrenal sintomática/crisis Recomendaciones
suprarrenal. Los datos no mostraron insuficiencia suprarrenal sintomática ni
1. Recomendaciones generales para el tratamiento con glucocorticoides en
eventos clínicos relacionados con una posible insuficiencia suprarrenal
afecciones no endocrinas y recomendaciones respecto de la educación
durante el seguimiento en los cinco estudios.
del paciente R 1.1—

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Aunque el número total de pacientes incluidos es relativamente pequeño
Recomendamos que, en general, los pacientes que reciben o reducen
y existe heterogeneidad debido a diversas enfermedades subyacentes, los
gradualmente el tratamiento con glucocorticoides para afecciones
resultados de los estudios incluidos sugieren que, a menudo, es seguro
no endocrinas no necesiten ser evaluados por un especialista en
suspender los glucocorticoides de forma abrupta tras el uso a corto plazo de
endocrinología.
dosis altas. Tras el uso a largo plazo de glucocorticoides, una reducción
gradual más rápida de la dosis con una dosis suprafisiológica, seguida de
una reducción más lenta con una dosis fisiológica, parece ser una estrategia
Razón fundamental
segura (42, 52). No se identificaron estudios que compararan diferentes
esquemas de reducción gradual. A pesar de su eficacia como agentes antiinflamatorios e inmunosupresores,
el uso crónico de glucocorticoides puede inducir manifestaciones del síndrome
de Cushing, junto con insuficiencia suprarrenal central concomitante y
posteriormente permanente (supresión de todo el eje HPA) (58). Por esta
Pregunta clínica III: ¿Cuál es la precisión diagnóstica de un valor de cortisol razón, se aconseja a los médicos que prescriben glucocorticoides por
matutino frente a una prueba de 250 μg de ACTH (1­24) para razones no endocrinas que utilicen la dosis efectiva mínima y la duración del
diagnosticar la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides? tratamiento, y que consideren la reducción gradual de la dosis de
glucocorticoides cuando el tratamiento ya no sea necesario para la afección
Se incluyeron tres estudios (55­57). La tabla de evidencia GRADE se subyacente.
muestra en la Tabla Suplementaria S7, y los detalles de los estudios se Dado el uso generalizado de glucocorticoides, es imperativo que los
muestran en la Tabla Suplementaria S8 (véase la sección sobre material médicos tratantes de cualquier disciplina estén bien familiarizados con las
suplementario). Todos los estudios evaluaron el rendimiento diagnóstico de consecuencias clínicas del tratamiento suprafisiológico con glucocorticoides
un valor de cortisol sérico matutino frente a una prueba de 250 µg de ACTH a largo plazo, así como con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de
(1­24). Cabe destacar que, en los estudios de Sagar et al. y Sbardella et al., la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. Es igualmente
la ACTH (1­24) se administró por vía intramuscular o intravenosa, y los crucial reconocer los signos y síntomas de la insuficiencia suprarrenal y tener
resultados no pudieron estratificarse solo para ACTH (1­24) intravenosa. experiencia en métodos para disminuir o suspender la dosis de
Ambos estudios midieron el cortisol mediante inmunoensayo. En el estudio glucocorticoides una vez que sus efectos farmacológicos ya no sean necesarios.
de Sagar et al, el 100% de los pacientes con cortisol matutino < 100 nmol/L El manejo de la terapia con glucocorticoides se considera una habilidad
(< 3,6 μg/dL) no pasaron la prueba de ACTH (1­24), mientras que todos los médica general que debe ser manejada por el médico prescriptor,
pacientes con cortisol matutino > 350 nmol/L (> 12,6 μg/dL) pasaron la prueba considerando también la enfermedad subyacente como determinante de la
de ACTH (1­24) (56) (consulte la Tabla complementaria S8 para conocer los velocidad de reducción. Además, el número de pacientes afectados (al menos
valores de corte para la prueba de ACTH (1­24) en los estudios incluidos). el 1% de la población general) es demasiado grande, con muy pocos
Los resultados del estudio de Sbardella et al. mostraron que el cortisol endocrinólogos para realizar consultas por cada caso de reducción gradual
matutino ≥336 nmol/L (≥12,1 μg/dL) tuvo una especificidad del 100% para de glucocorticoides. Cuando los médicos prescriptores deciden que ya no
predecir una prueba de ACTH (1­24) normal, y el cortisol matutino ≤124 se requiere la terapia con glucocorticoides, deben educar a sus pacientes
nmol/L (≤4,5 μg/dL) fue 100% sensible para predecir el fracaso (57). No se sobre los métodos para reducir la dosis, los síntomas de insuficiencia
informaron los valores predictivos positivos y negativos. Debono et al. suprarrenal y las respuestas apropiadas, y proceder a la reducción gradual
encontraron que un cortisol sérico basal >310 nmol/L (>11,2 μg/dL) medido de la dosis (Tabla 2). En la gran mayoría de los casos, la reducción gradual
por inmunoensayo excluyó la insuficiencia suprarrenal inducida por de glucocorticoides no causa ninguna preocupación endocrina clínica. Sin
glucocorticoides con una sensibilidad del 98% y un valor predictivo negativo embargo, en casos raros, cuando la terapia con glucocorticoides
del 97% (datos recuperados después de contactar a los autores) (55). Un suprafisiológicos a largo plazo ha resultado en una supresión prolongada
cortisol sérico basal < 152 nmol/L (< 5,5 μg/dL) confirmó la insuficiencia del eje HPA (más de 1 año), o cuando los pacientes experimentan crisis
suprarrenal inducida por glucocorticoides con una especificidad del 97% y un suprarrenales, se debe considerar la derivación o consulta con un especialista
valor predictivo positivo del 95%. endocrino (ver recomendación 2.11).

Sin embargo, debe reconocerse que los profesionales de endocrinología no

Para el cortisol sérico medido por LC­MS/MS, un valor > 327 nmol/L (>11,8 cuentan con enfoques diagnósticos ni terapias especializadas para facilitar la
μg/dL) resultó en una sensibilidad del 98% y un valor predictivo negativo del atención específica de la reducción gradual de glucocorticoides. En este
99% para excluir la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, y sentido, la educación y el enfoque para suspender la terapia con
un valor <152 nmol/L (<5,5 μg/dL) resultó en una especificidad del 98%. glucocorticoides es un proceso médico general con el que todo profesional
que prescribe glucocorticoides debe estar familiarizado.
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1665

R 1.2—Recomendamos que los profesionales sanitarios que implementan Formato apropiado, junto con acceso a recursos sociales de apoyo, como
el tratamiento con glucocorticoides eduquen a los pacientes sobre los familiares o cuidadores, y grupos de apoyo para la enfermedad. Recomendamos
diversos aspectos endocrinos de la terapia con glucocorticoides. (Buena la participación de al menos un familiar o cuidador principal en todas las
práctica clínica) sesiones educativas (60).

Razón fundamental La educación y el empoderamiento del paciente para ajustar las dosis de
glucocorticoides según los factores estresantes son esenciales para prevenir
Los médicos que prescriben terapia con glucocorticoides suprafisiológicos a
los síntomas graves de insuficiencia suprarrenal y crisis suprarrenal (61). La
largo plazo deben educar activamente a sus pacientes sobre el posible
confianza en el autocuidado para prevenir la crisis suprarrenal se demostró
desarrollo de manifestaciones adversas asociadas con el síndrome de Cushing
baja en un estudio a gran escala que encuestó a pacientes con insuficiencia
exógeno durante el uso prolongado.
suprarrenal, incluyendo pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por
Además, es necesario informar a los pacientes sobre los riesgos de la
glucocorticoides (26). El escaso conocimiento de la enfermedad y la falta de
insuficiencia suprarrenal, especialmente al reducir gradualmente la medicación
concienciación sobre el diagnóstico del subtipo de insuficiencia suprarrenal
con glucocorticoides por debajo del equivalente a la dosis diaria fisiológica
se asociaron con tasas más altas de crisis suprarrenal. Los programas
(véase la sección de Definiciones). Los médicos también deben proporcionar

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estandarizados de educación para pacientes y sus familiares demostraron ser
una guía completa sobre la importancia de la dosificación de estrés con
útiles para mejorar de forma sostenible el nivel de conocimiento sobre la
glucocorticoides (véase la recomendación 3.1). Informar a los pacientes sobre
prevención de la crisis suprarrenal, así como la autoconfianza para afrontar
los efectos adversos de los glucocorticoides y los métodos para monitorear y
la enfermedad (62, 63).
mitigar estos resultados es crucial para mejorar los aspectos beneficiosos de
El riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal y el potencial de crisis
la terapia con glucocorticoides, al tiempo que se minimizan los eventos
suprarrenal durante el tratamiento con glucocorticoides y su reducción es bajo,
adversos no deseados y los riesgos derivados. La educación sobre el estrés
pero aumenta con el número acumulativo de factores de riesgo, incluida la
y la dosificación de emergencia puede prevenir los síntomas de insuficiencia
potencia de los glucocorticoides, la vía de administración, la dosis y la duración
suprarrenal y las hospitalizaciones por crisis suprarrenales. Por último, todos
del tratamiento (Tabla 3).
los pacientes que inician una reducción gradual de glucocorticoides deben ser
El contenido educativo y el momento de la impartición deben individualizarse
educados sobre la posibilidad del síndrome de abstinencia de glucocorticoides
para cada paciente. Esto se relaciona con los efectos adversos del tratamiento
(58). Los síntomas de abstinencia de glucocorticoides se solapan
con glucocorticoides, los síntomas de abstinencia y la crisis suprarrenal, y los
considerablemente con los síntomas de insuficiencia suprarrenal y, en algunos
medios para prevenir y tratar la crisis suprarrenal. Los pacientes con bajo
casos, con un brote de la enfermedad, y pueden dificultar la reducción
riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal o crisis suprarrenal podrían no
gradual de la dosis de glucocorticoides (véase la recomendación 2.3).
requerir una educación sustancial al iniciar el tratamiento con glucocorticoides.
Anticipar estos posibles síntomas puede aumentar la concienciación y minimizar la necesidad de atención urgente.
Por el contrario, los pacientes con un número moderado o alto de factores de
riesgo deberían recibir una educación más intensiva para minimizar el riesgo
R 1.3—Recomendamos que los pacientes en tratamiento con de resultados adversos. Podrían requerir múltiples capacitaciones oportunas
glucocorticoides tengan acceso a información actualizada y adecuada que deberían reforzarse hasta que se suspenda el tratamiento con
sobre los diferentes aspectos endocrinos del tratamiento con glucocorticoides (Tabla 2).
glucocorticoides. (Buena práctica clínica)

Razón fundamental
2. Recomendaciones sobre la reducción gradual del tratamiento sistémico
Es fundamental capacitar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos del con glucocorticoides en afecciones no endocrinas, diagnóstico y
tratamiento con glucocorticoides (59). Los pacientes necesitan información abordaje de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y
adaptada a su edad, nivel educativo y estilo de aprendizaje. el síndrome de abstinencia de glucocorticoides.

Tabla 2. Resumen de los temas que los médicos prescriptores deben discutir con los pacientes al recetar glucocorticoides orales

Consideraciones Pacientes elegibles Momento Comentarios

Riesgo de desarrollar Todos los pacientes en tratamiento suprafisiológico a largo plazo Al inicio del tratamiento, el síndrome de Cushing exógeno presenta numerosas secuelas.
síndrome de Cushing exógeno terapia con glucocorticoides Se debe informar a los pacientes sobre las más
comunes y clínicamente significativas, como
el aumento de peso, la sarcopenia, la
hiperglucemia, la hipertensión y la
desmineralización ósea.

Riesgo de desarrollar insuficiencia Incluso la insuficiencia suprarrenal transitoria requiere

suprarrenal crónica Educación para crear conciencia sobre la necesidad de dosificar

el estrés cuando sea apropiado

Educación sobre estrategias de Pacientes en tratamiento suprafisiológico a largo plazo Al menos en el momento en que la Se debe brindar educación específica para preparar a los pacientes con
dosificación del estrés tratamiento con glucocorticoides en quienes se dosis se acerca a un rango insuficiencia suprarrenal confirmada o probable para la
ha reducido la dosis a niveles fisiológicos o fisiológico administración de dosis de estrés de rutina y de emergencia.
Educación sobre inyectables
subfisiológicos
administración
de glucocorticoides
de emergencia

Síndrome de abstinencia de Pacientes en tratamiento suprafisiológico a largo plazo En el momento en que comienza la reducción Algunos pacientes que reciben tratamiento suprafisiológico a largo plazo

glucocorticoides terapia con glucocorticoides que están listos para comenzar gradual de glucocorticoides La terapia con glucocorticoides experimenta síntomas a medida que
a reducir la dosis se reducen las dosis.
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Tabla 3. Factores de riesgo para desarrollar insuficiencia suprarrenal y susceptibilidad a la crisis suprarrenal durante el tratamiento con glucocorticoides y la
retirada del mismo.

Factores Riesgo de insuficiencia suprarrenal y crisis

Bajo Moderado Alto

Potencia de los glucocorticoides hidrocortisona Prednisona Dexametasona

acetato de cortisona Prednisolona Betametasona
Deflazacort Metilprednisolona Fluticasona
Triamcinolona

Ruta de administración Nasal Inhalado Sistémica (oral, intramuscular, intravenosa)

Actual Intraarticular
Oftálmico Uso concurrente de glucocorticoides administrados de forma diferente
Dosis Bajo Medio Alto
Duración del uso 3­4 semanas­3 meses

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<3­4 semanas >3 meses

Índice de masa corporal (64) Normal Sobrepeso Obeso

Edad (65) adultos más jóvenes adultos mayores

Tabla 4. Régimen de reducción sugerido según la dosis de glucocorticoides

Dosis equivalente diaria actual de Disminuciones sugeridas de prednisona Intervalo de tiempo

prednisona del paciente

>40 mg Disminución de 5­10 Cada semana

20­40 mg mg Disminución Cada semana

10­20 mg de 5 mg Disminución Cada 1­4 semanas

5­10 mg 5 de 2,5 mg Cada 1­4 semanas

mg Disminución de 1 mg En ausencia de síntomas clínicos o pruebas negativas para insuficiencia suprarrenal, continuar con una Cada 4 semanas
disminución de 1 mg (si no se dispone de preparaciones de prednisolona en dosis bajas, alternativa: 20 mg de hidrocortisona
con una disminución de 5 mg)

R 2.1—Sugerimos no reducir gradualmente la dosis de glucocorticoides en R 2.2—La reducción gradual de la dosis de glucocorticoides en pacientes con
pacientes con terapia a corto plazo de <3­4 semanas, independientemente terapia a largo plazo con glucocorticoides solo debe intentarse si la enfermedad
de la dosis. En estos casos, se pueden suspender los glucocorticoides sin subyacente para la cual se prescribieron los glucocorticoides está controlada y
realizar pruebas debido a la baja probabilidad de supresión del eje HPA. ya no se requieren.
( •••) En estos casos, se reduce gradualmente la dosis de glucocorticoides hasta
alcanzar la dosis diaria equivalente fisiológica (p. ej., 4­6 mg de prednisona).
Razón fundamental (Buena práctica clínica)

El tratamiento a corto plazo con glucocorticoides se utiliza comúnmente para

Razón fundamental
afecciones como la exacerbación del asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la enfermedad inflamatoria intestinal, las reacciones alérgicas cutáneas y la Los glucocorticoides solo deben reducirse gradualmente si la enfermedad subyacente
artritis reumatoide. En un estudio de una base de datos de seguros médicos de ya no requiere terapia con glucocorticoides. En general, la reducción gradual de
Estados Unidos con 1,5 millones de adultos, el 21 % había recibido al menos un ciclo glucocorticoides puede ser más rápida y en decrementos más grandes si la dosis
de glucocorticoides orales durante los últimos tres años, con una dosis media de 20 diaria total de glucocorticoides es alta (p. ej., más de 30 mg de prednisona). A medida
mg de prednisona equivalente y una duración media de 6 días (66). Una dosis inicial que la dosis diaria total de glucocorticoides se acerca al equivalente de dosis diaria
de 50 mg de prednisona que se reduce gradualmente a cero en un plazo de 5 a 7 o fisiológica (más del equivalente de 15­25 mg de hidrocortisona, 4­6 mg de prednisona,
de 10 a 14 días es un régimen de tratamiento típico para la exacerbación del asma véase la Tabla 1), la reducción gradual debe ser más lenta y con decrementos más
(Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma. www.ginasthma.org/2023­ pequeños (Tabla 4). En ciertos pacientes con complicaciones inducidas por
gina­main­report). glucocorticoides, como hipertensión e hiperglucemia no controladas, psicosis inducida
No existe evidencia de que períodos de tratamiento tan cortos produzcan una por glucocorticoides o queratitis herpética, puede requerirse una reducción gradual
supresión clínicamente relevante del eje HPA, aunque no existen estudios amplios de más rápida de glucocorticoides hacia el equivalente de dosis diaria fisiológica. La
alta calidad. Se ha descrito supresión mediante una prueba de ACTH (1­24) de 1 µg probabilidad previa a la prueba de atrofia suprarrenal e insuficiencia suprarrenal
(46). Sin embargo, esta prueba está menos validada que una prueba de ACTH (1­24) concurrente es alta para los pacientes que toman dosis de glucocorticoides
de 250 µg y debe interpretarse con cautela (67). Si bien es poco probable que se suprafisiológicos a largo plazo; las pruebas de función suprarrenal son innecesarias
presente insuficiencia suprarrenal tras un tratamiento corto con glucocorticoides, los hasta que se alcance una dosis fisiológica de glucocorticoides.
médicos deben ser conscientes de que incluso un tratamiento corto con glucocorticoides
puede provocar complicaciones como una mayor incidencia de sepsis, hemorragia
gastrointestinal, tromboembolia y fracturas (66, 68). La recuperación del HPA es posible una vez que el tratamiento con glucocorticoides
se haya reducido gradualmente a una dosis diaria casi fisiológica (p. ej., 4­6 mg de
prednisona). En este momento, se recomienda la reducción gradual o la evaluación de...
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1667

Se podría realizar la recuperación del HPA a menos que se requieran Mialgias, debilidad, fatiga, alteraciones del sueño y cambios de humor en hasta el
glucocorticoides en esta dosis para controlar la afección subyacente (por ejemplo, 50% de los pacientes (71). Se cree que los síntomas se producen debido a una
trasplante o polimialgia reumática). disminución abrupta de la exposición a glucocorticoides, lo que provoca un aumento
Es útil considerar la probabilidad de insuficiencia suprarrenal y el riesgo de de las citocinas inflamatorias (73).
exacerbación de la enfermedad subyacente antes de planificar una reducción Los síntomas del síndrome de abstinencia de glucocorticoides se superponen con
gradual de la dosis. También es importante considerar las comorbilidades los observados en pacientes con insuficiencia suprarrenal no tratada o con un
subyacentes y evaluar la medicación concomitante que podría afectar el tratamiento inadecuado (Tabla 5) (26), y la mayoría de los pacientes con síndrome
metabolismo de los glucocorticoides y la exposición general a estos. de abstinencia de glucocorticoides presentan insuficiencia suprarrenal concomitante
Aunque no existe evidencia sistemática, empíricamente, el historial previo del (72). Dado que los síntomas de insuficiencia suprarrenal y abstinencia de
paciente sobre éxito o fracaso de la reducción de glucocorticoides también puede glucocorticoides se superponen significativamente, una buena guía clínica para
ayudar a diseñar la reducción de glucocorticoides más efectiva. diferenciarlos es considerar la dosis diaria total de glucocorticoides, ya que las
Otros factores que pueden influir en el riesgo de insuficiencia suprarrenal incluyen dosis altas reducen la probabilidad de insuficiencia suprarrenal. Por ejemplo, un
la variabilidad interindividual de la farmacodinámica y la farmacocinética de los paciente tratado durante varios meses con 20­40 mg de prednisona podría
glucocorticoides. Un estudio que examinó la metilprednisolona oral e intravenosa experimentar síntomas de abstinencia de glucocorticoides, pero la preocupación

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reveló que el 20 % de los pacientes presentó un mayor aclaramiento de la por los síntomas y signos espontáneos de insuficiencia suprarrenal solo es
metilprednisolona (69). En general, las personas mayores presentan un aclaramiento preocupante una vez que la reducción gradual alcanza los 5­7,5 mg.
reducido del fármaco (65). A pesar del pequeño tamaño de la muestra en estos
estudios, los datos sugieren una variabilidad interindividual considerable y Al diseñar una reducción gradual de la dosis, se debe considerar la duración
multifactorial en lo que se consideraría una dosis fisiológica de glucocorticoides. total, el tipo y la dosis diaria del glucocorticoide utilizado. Los pacientes tratados
con dosis más altas de glucocorticoides, glucocorticoides de acción prolongada y
durante un período más prolongado tienen mayor probabilidad de presentar
R 2.3—Recomendamos considerar el síndrome de abstinencia de glucocorticoides síntomas de abstinencia.
que puede presentarse durante la reducción gradual de la dosis. Cuando el Los pacientes con características del síndrome de Cushing exógeno tienen mayor
síndrome de abstinencia de glucocorticoides es grave, se puede aumentar probabilidad de tener un curso de reducción de glucocorticoides desafiante debido
temporalmente la dosis de glucocorticoides a la dosis más reciente tolerada, al síndrome de abstinencia de glucocorticoides (Tabla 5).
y se podría prolongar la duración de la reducción gradual. (Buena práctica La disminución lenta de la dosis de glucocorticoides es la única intervención
clínica) conocida que puede ayudar a prevenir los síntomas graves de abstinencia de
glucocorticoides. En pacientes sometidos a cirugía curativa para hipercortisolismo
endógeno (71), la puntuación inicial de gravedad clínica se asoció con la gravedad
de la abstinencia de glucocorticoides, y los síntomas empeoraron una vez que la
Razón fundamental
dosis diaria total de glucocorticoides alcanzó un valor inferior a 30 a 35 mg de
El síndrome de abstinencia a glucocorticoides se produce debido a la dependencia equivalente de hidrocortisona (p. ej., 7,5 de prednisona). La gravedad clínica se
de glucocorticoides suprafisiológicos al disminuir la dosis (70­72). Se debe informar calculó con base en la presencia de características físicas y comorbilidades
a los pacientes que se espera que presenten síntomas de abstinencia durante la potencialmente relacionadas con el exceso de glucocorticoides, y también puede
reducción de la dosis y cuáles son las diferencias entre el síndrome de abstinencia, aplicarse en pacientes tratados con glucocorticoides suprafisiológicos al decidir la
la insuficiencia suprarrenal y la exacerbación de la enfermedad subyacente. Cabe rapidez de la reducción gradual de glucocorticoides, con una reducción más lenta
destacar que no se espera un aporte insuficiente de glucocorticoides cuando la en pacientes con una puntuación alta de gravedad clínica y una reducción más
dosis es mayor que la dosis diaria fisiológica equivalente. Como excepciones, rápida en pacientes con una puntuación más baja. En un paciente con síndrome
cabe señalar que el requerimiento de glucocorticoides puede ser significativamente de abstinencia de glucocorticoides grave a pesar de una reducción más lenta de
mayor en caso de enfermedad crítica o que la absorción de glucocorticoides no la dosis, aumentar temporalmente la dosis de glucocorticoides a la dosis más
está garantizada en caso de gastroenteritis. Muchos de los síntomas del síndrome reciente anterior al inicio del síndrome de abstinencia de glucocorticoides
de abstinencia son inespecíficos y se superponen con los síntomas de la generalmente aliviará los síntomas.
enfermedad subyacente, especialmente en trastornos musculoesqueléticos
inflamatorios. El manejo del síndrome de abstinencia y la reducción gradual de la
dosis en estos pacientes puede ser especialmente difícil. Se debe educar a los R 2.4—No recomendamos realizar pruebas de rutina para la insuficiencia
pacientes sobre los síntomas de abstinencia de glucocorticoides para evitar la suprarrenal en pacientes que reciben dosis suprafisiológicas de
ansiedad relacionada con síntomas inesperados o aumentos reactivos, glucocorticoides o si aún requieren tratamiento con glucocorticoides para la
innecesarios o excesivos de los glucocorticoides. enfermedad subyacente. (Buena práctica clínica)

Razón fundamental

Si la dosis de glucocorticoides se encuentra en el rango suprafisiológico, se espera

Se informa que el síndrome de abstinencia de glucocorticoides ocurre en el una supresión del eje HPA y no es necesario evaluar la función suprarrenal. De
40­67% de los pacientes que reducen gradualmente la dosis de glucocorticoides igual manera, no es necesario realizar pruebas en pacientes que no pueden
después de una suprarrenalectomía curativa en el síndrome de Cushing suprarrenal (72). suspender el tratamiento con glucocorticoides, por ejemplo, pacientes con
La duración del uso de glucocorticoides exógenos, la dosis y el tipo de trasplantes de órganos y en casos de polimialgia reumática.
glucocorticoides, y la susceptibilidad individual probablemente influyan en la A estos pacientes se les debe educar sobre el manejo de la insuficiencia suprarrenal
gravedad y la duración de la abstinencia de glucocorticoides, pero faltan estudios inducida por glucocorticoides (ver sección R.3).
sistemáticos. En un estudio reciente que investigó el síndrome de abstinencia de
glucocorticoides en pacientes tras una cirugía curativa para el hipercortisolismo R 2.5—Sugerimos que los pacientes que toman glucocorticoides de acción
endógeno, los síntomas del síndrome de abstinencia de glucocorticoides incluyeron prolongada (p. ej., dexametasona o betametasona) deberían cambiarse a
artralgias. glucocorticoides de acción más corta (p. ej.,
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1668 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Tabla 5. Características clínicas de la insuficiencia suprarrenal, síndrome de abstinencia de glucocorticoides y afecciones subyacentes comunes

Síndrome de abstinencia de glucocorticoides Insuficiencia suprarrenal Enfermedad subyacente por la cual se

prescribieron inicialmente glucocorticoides

Síntomas Malestar general, fatiga, náuseas, dolores musculares y Malestar general, fatiga, náuseas, dolores musculares y Dependiendo de la afección (p. ej., dolor articular en la
articulares, alteraciones del sueño, cambios de articulares. artritis reumatoide). Síntomas comunes que se

humor. solapan (malestar general, fatiga).

Señales Las características cushingoides son comunes, especialmente Pérdida de peso , hipotensión, ortostasis Reaparecen los signos específicos de la enfermedad

al principio de la reducción gradual de glucocorticoides.

Momento de En cualquier momento durante la reducción gradual de Sólo cuando no se trata de forma óptima En cualquier momento durante la reducción gradual de
aparición de los glucocorticoides, generalmente cuando se reduce la Terapia con glucocorticoides (dosis subfisiológica de glucocorticoides si la afección subyacente
síntomas y signos prednisona a <15 mg/día glucocorticoides, aumento de los no se controla de manera óptima con un

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Mayor riesgo con enfermedades suprafisiológicas a largo plazo requerimientos de glucocorticoides debido a la agente no glucocorticoide
terapia con glucocorticoides enfermedad)

Bioquímica Electrolitos normales. Puede haber hiperglucemia inducida por Hiponatremia, hipoglucemia Biomarcadores de actividad de la enfermedad

glucocorticoides. (velocidad de sedimentación, biomarcadores específicos

de la enfermedad)

Eje HPA No se recomienda realizar pruebas Inicialmente, niveles bajos de ACTH y cortisol. No aplicable
Si se analizan, la ACTH y el cortisol suelen ser Más adelante en la recuperación: ACTH normal­
indetectables. elevada, cortisol bajo

Riesgo de suprarrenal Es poco probable si se administran glucocorticoides (ya que Sí, si no se trata de forma óptima con terapia No aplicable
crisis los pacientes con síndrome de abstinencia con glucocorticoides.
de glucocorticoides también tienen insuficiencia
suprarrenal).

Observaciones generales: Los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides pueden ser asintomáticos al inicio del tratamiento, pero pueden desarrollar síntomas, desde leves hasta una
crisis suprarrenal potencialmente mortal, al exponerse a posibles desencadenantes (véase la Tabla 9). Cuando se presentan, los síntomas de insuficiencia suprarrenal suelen ser inespecíficos y pueden solaparse
con los de la enfermedad para la que se prescriben los glucocorticoides. La recurrencia de enfermedades autoinmunes subyacentes puede ocurrir durante la reducción gradual de la dosis de glucocorticoides exógenos.
Los signos y síntomas de la insuficiencia suprarrenal pueden solaparse con los del síndrome de abstinencia de glucocorticoides, que se produce por la interrupción de la reducción gradual rápida del tratamiento con
glucocorticoides en pacientes que desarrollaron tolerancia a niveles suprafisiológicos. En pacientes con glucocorticoides cercanos al rango fisiológico, la insuficiencia suprarrenal y el síndrome de abstinencia de
glucocorticoides no pueden distinguirse con total precisión.
a
Se debe considerar la pérdida de peso debido a la resolución del síndrome de Cushing inducido por GC.

hidrocortisona o prednisona) cuando ya no se necesitan glucocorticoides Adecuado cuando los glucocorticoides no orales ya no son necesarios.
de acción prolongada. ( •••) La prednisona y la hidrocortisona ofrecen una mayor variedad de dosis
disponibles y permiten una reducción gradual más gradual en pequeñas dosis,
lo que potencialmente facilita la recuperación del eje HPA (19, 80). Para la
Razón fundamental
reposición de la insuficiencia suprarrenal, la prednisona suele administrarse
El uso de glucocorticoides de acción prolongada con mayor potencia en una sola dosis por la mañana, mientras que, debido a su menor vida media,
glucocorticoide predispone a una supresión más pronunciada del eje HPA y la hidrocortisona y el acetato de cortisona se dividen en 2­3 dosis, con dosis
al consiguiente deterioro de la función adrenocortical. Esto se debe al efecto más altas administradas por la mañana y dosis posteriores administradas
glucocorticoide continuo y no circadiano de estos fármacos, especialmente durante el almuerzo y al final de la tarde, si corresponde (38).
cuando se administran por vía sistémica (Tabla 1). Actualmente, no se ha establecido el tipo y la dosis óptimos de
glucocorticoides para la reducción gradual. Además, faltan datos fiables que
Los glucocorticoides de acción prolongada, como la dexametasona o la comparen diferentes estrategias, y los regímenes de reducción gradual varían
beta­metasona, incluso en dosis diarias fisiológicas equivalentes, tienen mayor considerablemente en la práctica clínica. Además, no existe evidencia
probabilidad de causar supresión del eje HPA, síndrome de Cushing exógeno convincente para sustituir los glucocorticoides de acción intermedia, como la
y síndrome de abstinencia de glucocorticoides cuando se reducen prednisona, por hidrocortisona o acetato de cortisona para promover la
gradualmente (24, 74­78). La recuperación del eje HPA es imposible en el recuperación del eje HPA. La evidencia sobre el efecto de los diferentes tipos
contexto de la administración continua de glucocorticoides de acción y dosis de reducción gradual de glucocorticoides en el momento de la
prolongada. Por el contrario, los glucocorticoides de acción intermedia o corta, recuperación del eje HPA y los posibles síntomas de abstinencia de
que tienen una vida media biológica más corta y una potencia glucocorticoide glucocorticoides sigue siendo limitada y no concluyente (72, 79, 81­83). Por
menor, tienen mayor probabilidad de permitir la recuperación del HPA, siempre consiguiente, es posible y necesario un enfoque individualizado para la
que no se administren por la noche, cuando pueden inhibir más reducción gradual de glucocorticoides.
pronunciadamente la producción de ACTH y el aumento matutino del cortisol
endógeno (19, 79). R 2.6—Sugerimos que los pacientes que reciben una dosis diaria fisiológica
Si ya no se necesita el tratamiento con glucocorticoides de acción equivalente y que desean suspender la terapia con glucocorticoides: 1.
prolongada, recomendamos cambiar a formulaciones de acción más corta, continúen
como prednisona, prednisolona, hidrocortisona o acetato de cortisona, para reduciendo gradualmente la dosis de glucocorticoides, mientras se les
promover la recuperación del eje HPA. En pacientes que toman glucocorticoides monitorea clínicamente para detectar signos y síntomas de
no orales, como esteroides inhalados, y en quienes existe la preocupación de insuficiencia suprarrenal, o
una insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, sería recomendable 2. hacerse una prueba de cortisol sérico por la mañana.
cambiar a glucocorticoides orales de acción corta. ( •••)
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Figura 1. Representación esquemática de la recuperación del eje HPA tras la interrupción de la terapia con glucocorticoides suprafisiológicos (adaptado de: Prete y
Bancos 2021 (58)).

Durante la reducción inicial de la dosis de glucocorticoides, los niveles Los pacientes pueden reducir gradualmente la dosis de glucocorticoides,
de ACTH y cortisol permanecen suprimidos. Al reducirse la dosis del bajo vigilancia rigurosa para detectar manifestaciones clínicas de
tratamiento con glucocorticoides, el hipotálamo y la hipófisis comienzan a insuficiencia suprarrenal. Si el paciente presenta signos y síntomas de
recuperarse, lo que resulta en un aumento de la producción de ACTH. insuficiencia suprarrenal, se debe reiniciar el régimen de glucocorticoides y
El aumento de ACTH puede promover la recuperación de la función no suspenderlo hasta que se documente la recuperación del eje HPA. Si el
suprarrenal, lo que conlleva un aumento y una recuperación del cortisol. paciente no presenta síntomas, se continúa con la reducción gradual hasta
La recuperación completa de la producción de cortisol puede verse la suspensión de los glucocorticoides.
afectada en una minoría de pacientes (58, 84­86) (Fig. 1).
No existe evidencia convincente que oriente la reducción óptima. Como alternativa, los pacientes pueden someterse a una prueba matutina de
La interrupción del tratamiento a largo plazo con glucocorticoides requiere cortisol sérico (muestra recolectada entre las 8:00 y las 9:00 a. m.) para determinar
un enfoque cauteloso debido al mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal, la recuperación del eje HPA (R 2.7). Si se documenta insuficiencia suprarrenal,
aunque el riesgo de crisis suprarrenal clínicamente relevante suele ser no se debe reducir la dosis de glucocorticoides exógenos por debajo del límite
bajo. Si bien la dosis y la duración del tratamiento con glucocorticoides se inferior de los rangos de dosis de reemplazo fisiológico para asegurar una

asocian con el desarrollo de insuficiencia suprarrenal, predecir el riesgo reposición adecuada para la insuficiencia suprarrenal, pero que siga proporcionando

de insuficiencia suprarrenal sigue siendo un desafío. Aún no se ha un estímulo para la recuperación del eje HPA (25). Se debe volver a realizar la
prueba a los pacientes según las recomendaciones del punto 2.7, y solo se debe
establecido un enfoque uniforme para la reducción gradual de la dosis de
realizar una reducción significativa adicional de la dosis si se indica una
glucocorticoides y no hay suficientes datos al respecto (véase la pregunta
recuperación del eje HPA.
clínica II). Si bien algunos autores recomiendan una reducción rápida de la
dosis de glucocorticoides a un nivel ligeramente superior al equivalente
diario fisiológico (p. ej., 7,5 mg de prednisona), seguida de una reducción
adicional en pasos más pequeños, otros prefieren la evaluación del eje R 2.7—Si se desea confirmar la recuperación del eje HPA, recomendamos
la medición matutina del cortisol sérico como primera prueba. El valor
HPA para guiar la reducción adicional o la interrupción inmediata, si se
de cortisol sérico matutino debe considerarse como un continuo
demuestra una función adrenocortical normal. Un ensayo clínico controlado
(considerando este continuo, los valores de corte sugeridos en nmol/
aleatorizado en curso (TOASST) está evaluando la interrupción abrupta
l y μg/dl no son conversiones exactas, sino que se han redondeado
frente a la reducción gradual una vez alcanzada una dosis de 7,5 mg de
para mejorar su aplicabilidad clínica en un contexto internacional).
prednisona (87).
Los valores más altos son más indicativos de la recuperación del eje
Una vez que los glucocorticoides se reducen gradualmente a dosis de
HPA. ( •••)
reemplazo fisiológico, el panel sugiere dos posibles enfoques para la
interrupción de la terapia con glucocorticoides (Fig. 2).
La selección de un enfoque sobre otro podría depender de aspectos Como guía:
relacionados con el paciente, como las comorbilidades, la comedicación, la
edad y la probabilidad de insuficiencia suprarrenal previa a la prueba, o del 1. Sugerimos que la prueba indica recuperación del eje HPA si el cortisol
contexto médico, como la formación y la experiencia del profesional tratante es >300 nmol/L o 10 μg/dL y los glucocorticoides pueden suspenderse
o la accesibilidad a los diagnósticos de laboratorio. No existen estudios que de forma segura;
demuestren la superioridad de ninguno de estos enfoques en términos de 2. Sugerimos que si el resultado está entre 150 nmol/L o 5 μg/dL y 300
resultados clínicos o costo­beneficio. nmol/L o 10 μg/dL, el valor fisiológico
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Figura 2. Enfoque propuesto para la interrupción de los glucocorticoides sistémicos.

Se debe continuar la dosis de glucocorticoides y repetir el 3. Sugerimos que si el resultado es <150 nmol/L o 5 μg/dL, se
cortisol matutino después de un período de tiempo apropiado continúe con la dosis fisiológica de glucocorticoides y se repita
(generalmente semanas o meses); el cortisol matutino después de algunos meses.
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Razón fundamental y el hecho de que existe una variabilidad sustancial en la calibración entre
Debido a la facilidad/conveniencia de las pruebas, la experiencia y la diferentes ensayos de cortisol, consideramos que los valores de cortisol
validación, un nivel sérico de cortisol matutino (medido entre las 8:00 y las mayores a 300 nmol/L (10 μg/dL) son un umbral razonable para indicar la
9:00 AM, después de mantener la dosis de glucocorticoides durante al menos recuperación de la función HPA después de una insuficiencia suprarrenal
24 horas) es la prueba recomendada para examinar la recuperación del eje inducida por glucocorticoides.
HPA después de la terapia con glucocorticoides (ver también los resultados Al interpretar los valores de la medición matutina de cortisol, debe tenerse
de la Pregunta Clínica III). La prueba debe realizarse solo después de en cuenta que varios factores pueden afectar los resultados. La producción de
alcanzar el rango de una dosis diaria fisiológica equivalente (p. ej., prednisona cortisol se ve afectada por el ciclo sueño­vigilia, y la secreción de cortisol
4­6 mg al día o hidrocortisona 15­25 mg dosis diaria total, ver Definiciones). alcanza su pico justo minutos antes de despertar. Por lo tanto, el cortisol sérico
Existen varios otros enfoques para la evaluación del eje HPA, incluyendo la matutino puede parecer falsamente bajo en personas con un ritmo circadiano
medición de cortisona salival al despertar, la medición de DHEA­S matutina, alterado (p. ej., trabajadores del turno de noche, jet lag e insomnio severo)
la prueba de 250 µg de ACTH (1­24), la prueba de metirapona nocturna y la (38). Además, las concentraciones séricas de cortisol pueden estar elevadas
prueba de tolerancia a la insulina (39). en pacientes con niveles elevados de globulina transportadora de cortisol,
Sin embargo, la literatura que compara diferentes pruebas para la insuficiencia como se observa durante el embarazo y en mujeres que toman estrógenos

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suprarrenal en el contexto del uso de glucocorticoides es muy limitada; es orales (90, 91). Por el contrario, las concentraciones séricas de cortisol pueden
importante destacar que los resultados de las pruebas apenas se relacionan estar disminuidas en pacientes con niveles bajos de albúmina y globulina
con resultados clínicamente relevantes (véase la sección 3). La evaluación transportadora de cortisol, como en estados hipoalbuminémicos (como cirrosis
debe realizarse al menos 24 horas después de la última dosis de avanzada, síndrome nefrótico y desnutrición) y enfermedades críticas
glucocorticoides (excluyendo la dexa­metasona). Cabe destacar que las prolongadas (92, 93).
La interpretación del cortisol sérico varía según los análisis utilizados. Las
pruebas bioquímicas para la insuficiencia suprarrenal son sensibles, pero no específicas.
La persistencia de la supresión bioquímica o la recuperación insuficiente del técnicas disponibles para medir el cortisol sérico, ordenadas de menor a
mayor precisión, son los inmunoensayos con anticuerpos policlonales, los
eje HPA es un prerrequisito para la insuficiencia suprarrenal clínica; sin
embargo, incluso en pacientes con insuficiencia bioquímica, el riesgo de inmunoensayos con anticuerpos monoclonales más específicos contra el
insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa y crisis suprarrenal sigue cortisol y la cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem
siendo muy bajo. Debido a la baja prevalencia de insuficiencia suprarrenal (57, 94, 95).
clínicamente relevante, a pesar de la alta prevalencia de insuficiencia Por ejemplo, en un amplio estudio con pacientes sometidos a una prueba de
suprarrenal bioquímica tras la reducción gradual de glucocorticoides, las ACTH (1­24) de 250 µg, el cortisol basal, que excluyó la insuficiencia
pruebas pueden proporcionar una medida de seguridad para identificar a los suprarrenal, varió entre 336 (12,2 µg/dL) y 506 nmol/L (18,3 µg/dL) al medirse
mediante
pacientes con menor riesgo, pero no son un prerrequisito para continuar con la reducción tres inmunoensayos diferentes (57). La mayoría de los estudios
gradual.
Aunque se propone un punto de corte de cortisol sérico de 300 nmol/L (10 previos utilizaron diferentes tipos de inmunoensayos, en lugar de análisis
μg/dL) como guía, el panel sugiere que el valor de cortisol sérico se considere basados en espectrometría de masas. Por lo tanto, es importante señalar que,
como un continuo, en lugar de un punto de corte arbitrario, con valores más idealmente, los médicos deberían estar familiarizados con los valores de corte
utilizados en sus laboratorios.
altos que probablemente indiquen recuperación del eje HPA. Los pacientes
con niveles muy bajos de cortisol matutino (como guía: <150 nmol/L (5 μg/dL)) Se informó que la medición concomitante de DHEAS basal tiene una buena
tienen mucha probabilidad de tener insuficiencia suprarrenal persistente (88). precisión diagnóstica para hacer un diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
En tales casos, es poco probable que las pruebas dinámicas sean útiles. secundaria, incluyendo aquellos con insuficiencia suprarrenal inducida por
Recomendamos que estos pacientes continúen con el reemplazo de glucocorticoides (96, 97). Los datos sobre el uso de DHEAS para diagnosticar
glucocorticoides equivalente a la dosis diaria fisiológica buscando la dosis la recuperación de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides
segura más baja y se sometan a pruebas repetidas de cortisol matutinas son escasos, pero sugieren que la normalización de la secreción de cortisol
hasta que se produzca la recuperación. Como guía general, la dosis de ocurre antes de la normalización de DHEAS, lo que lo convierte en un valor de
glucocorticoides debe proporcionar un reemplazo suficiente, pero también un laboratorio menos favorable para detectar la recuperación del eje suprarrenal.
En un estudio de 32 pacientes con antecedentes de síndrome de Cushing
estímulo suficiente para la recuperación (es decir, evitar cualquier reemplazo excesivo).
La frecuencia de repetición de la medición puede variar entre 1 y 6 meses, endógeno, los pacientes con síndrome de Cushing independiente de ACTH
dependiendo de la dosis y la duración de la terapia con glucocorticoides y la tuvieron DHEAS más bajos que los pacientes con síndrome de Cushing
trayectoria previa de los valores de cortisol. dependiente de ACTH en el momento de la recuperación del eje HPA, lo que
En pacientes con niveles de cortisol sérico elevados, pero inferiores a 300 sugiere que la duración de la atrofia de la corteza suprarrenal impacta la
nmol/L (10 μg/dL), es posible la recuperación del eje HPA. En estos casos, recuperación de andrógenos (98).
sugerimos que la estrategia más rentable y práctica es que estos pacientes Una alternativa prometedora es la cortisona salival o cortisol en estado de
continúen con la reposición de glucocorticoides en dosis diarias equivalentes vigilia (55). Esta prueba ambulatoria, no invasiva y práctica promete reemplazar
fisiológicas y se vuelvan a medir los niveles de cortisol sérico matutinos cada las evaluaciones hospitalarias para detectar insuficiencia suprarrenal, pero
pocas semanas hasta que se produzca la recuperación. Si los niveles de actualmente no está ampliamente disponible.
cortisol se mantienen entre 150 nmol/L (5 μg/dL) y 300 nmol/L (10 μg/dL), se
puede considerar la realización de pruebas dinámicas.
En un estudio de pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal R 2.8—No sugerimos realizar de forma rutinaria una prueba dinámica para
primaria o secundaria, el cortisol matutino ≥354 nmol/L (12,8 μg/dL) predijo diagnosticar la insuficiencia suprarrenal en pacientes que disminuyen o
una función suprarrenal normal con una sensibilidad del 100 % (89). suspenden la terapia con glucocorticoides. ( •••)
También se podrían extrapolar algunos de los valores de corte de las
experiencias con el tratamiento del síndrome de Cushing endógeno. En
Razón fundamental
pacientes que se recuperaban de hipercortisolismo endógeno, un cortisol
matutino ≥276 nmol/L (10,0 μg/dL) no se asoció con síntomas reportados de La medición matutina del cortisol puede servir como un método sencillo para
síndrome de abstinencia de glucocorticoides ni casos de crisis suprarrenal la evaluación del eje HPA, eliminando la necesidad de otras pruebas en
(72). Dadas estas consideraciones, muchos pacientes (véase la recomendación 2.7) (99­101). Sin embargo, si
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1672 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Si el cortisol permanece indeterminado (ver 2.7), se pueden considerar Los pacientes que reciben múltiples tipos de glucocorticoides (p. ej., orales
las pruebas dinámicas. La decisión de realizar pruebas dinámicas debe e inhalados) son más susceptibles a desarrollar insuficiencia suprarrenal
considerar la disponibilidad, viabilidad, costos y accesibilidad regional inducida por glucocorticoides, lo que refleja el riesgo acumulado de absorción
de la prueba. No hay evidencia de que una prueba específica en el sistémica y su impacto en el eje HHA. Los datos agrupados de 11 estudios
contexto del tratamiento con glucocorticoides sea superior. Las opciones con 354 pacientes revelaron un riesgo del 42,7 % (IC del 95 %: 28,6­58,0)
de pruebas dinámicas incluyen 250 µg de ACTH (1­24) y, con menos (24).
frecuencia, me­tirapona (102) durante la noche y pruebas de tolerancia En pacientes tratados con glucocorticoides inhalados, el riesgo se
a la insulina. La prueba de 250 µg de ACTH (1­24) solo examina la correlaciona directamente con la dosis y duración del tratamiento. Un total de
respuesta directa de la glándula suprarrenal a la estimulación 21.5% (IC del 95%: 12.0­35.5) de los pacientes que usaron dosis altas de
suprafisiológica con ACTH. En la insuficiencia suprarrenal primaria y glucocorticoides inhalados (58) y 27.4% (IC del 95%: 17.7­39.8) de los tratados
secundaria, un nivel máximo de cortisol <500 nmol/L (<18,1 μg/dL), durante más de 1 año presentaron evidencia bioquímica de insuficiencia
dependiendo del ensayo, a los 30 o 60 minutos es indicativo de suprarrenal inducida por glucocorticoides (24) (Tabla 6). Un estudio canadiense
insuficiencia suprarrenal (38, 39). Como la supresión del eje HPA encontró solo 392 ingresos hospitalarios debido a insuficiencia suprarrenal
posteriormente resulta en atrofia adrenocortical con respuesta alterada inducida por glucocorticoides durante un período de 15 años entre adultos

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del cortisol, la prueba puede arrojar resultados menos confiables en que recibieron glucocorticoides inhalados (105). Los pacientes que usaron
pacientes con una duración más corta de la terapia con glucocorticoides dosis diarias más altas y dosis anuales acumuladas tuvieron un riesgo casi
(39). La prueba de estimulación con metirapona durante la noche y la dos veces mayor de ingreso hospitalario que aquellos con menor exposición
prueba de tolerancia a la insulina son más laboriosas y pueden estar (105). Un estudio centrado en los registros médicos generales de 2,4 millones
asociadas con efectos adversos significativos. Evalúan todo el eje HPA, de personas en el Reino Unido identificó solo 31 casos de insuficiencia
pero faltan estudios cara a cara que comparen diferentes pruebas suprarrenal inducida por glucocorticoides relacionada con glucocorticoides
dinámicas en esta población de pacientes. Además, la mayoría de los inhalados (106).
estudios publicados que utilizan pruebas dinámicas para diagnosticar la Sin embargo, el mismo estudio también encontró una prevalencia muy baja
insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides se basan en la de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides en pacientes que
estimulación con ACTH (1­24). El panel sugiere no usar la prueba de 1 reciben glucocorticoides orales, lo que sugiere que este problema en gran
µg de ACTH (1­24) ya que no proporciona una mejor precisión medida no se reconoce o se informa de forma insuficiente (106). Cabe
diagnóstica que la estándar de 250 µg y no hay preparaciones destacar que, entre todos los glucocorticoides inhalados, el propionato de
disponibles comercialmente de 1 µg de ACTH (1­24) (38, 103). Si se fluticasona se asocia con mayor frecuencia al desarrollo de insuficiencia
emplean pruebas dinámicas, deben realizarse después de suspender suprarrenal sintomática inducida por glucocorticoides y síndrome de Cushing
cualquier terapia con glucocorticoides durante al menos 24 horas para evitar interferencias
exógeno (100,en las107­111).
104, mediciones
Estode esteroides.
está potencialmente relacionado con su
farmacocinética (vida media prolongada de 14,4 horas) y farmacodinámica
R 2.9—Sugerimos tener conocimiento de la posible insuficiencia suprarrenal (afinidad de unión a los receptores de glucocorticoides 18 veces mayor que la
inducida por glucocorticoides en pacientes: 1. con de la dexametasona) (112). Con respecto al uso de glucocorticoides
uso actual o reciente de formulaciones de glucocorticoides no orales intranasales, el riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides
que presenten signos y síntomas indicativos de insuficiencia es bajo para el uso a corto plazo en las dosis recomendadas (Tabla 6). Sin
suprarrenal, o embargo, varios glucocorticoides intranasales tienen una alta biodisponibilidad
2. utilizando múltiples formulaciones de glucocorticoides y afinidad de unión al receptor de glucocorticoides, lo que puede generar una
simultáneamente, o exposición sistémica significativa después de un uso prolongado (113).
3. utilizando glucocorticoides inhalados o tópicos en dosis altas, o
4. uso de glucocorticoides inhalados o tópicos durante más de un año, o Falta evidencia sólida sobre el impacto de las inyecciones intraarticulares
5. que recibieron inyecciones intraarticulares de glucocorticoides de glucocorticoides en el eje HPA.
Los glucocorticoides pueden detectarse en la orina durante meses
en los 2 meses anteriores, o
6. recibir tratamiento concomitante con cito­ después de las inyecciones (114, 115), lo que sugiere una absorción
Inhibidores de cromo P450 3A4. sistémica prolongada (24). Sugerimos que los pacientes sean monitoreados
para detectar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal y que los
profesionales de la salud tengan un umbral bajo para las pruebas,
Razón fundamental
especialmente dentro de los 2 meses posteriores a las inyecciones y en
La insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides puede ocurrir con pacientes que reciben inyecciones simultáneas o múltiples durante un
cualquier formulación de glucocorticoides (104) (Tabla 6) y no se ha período corto. Las preparaciones intraarticulares de glucocorticoides de
establecido un nivel seguro de exposición a la dosis (24). Los estudios uso común a menudo conducen a una supresión de 4 semanas y, por lo
publicados ofrecen cierta orientación sobre el grado general de riesgo en tanto, se esperan valores bajos de cortisol matutino durante ese período,
pacientes tratados con glucocorticoides. Sin embargo, determinar el riesgo de y la recuperación puede confirmarse en las siguientes 4 semanas. La
forma individual es complejo y depende del criterio clínico. Sugerimos que evidencia con respecto a las inyecciones epidurales de glucocorticoides
algunos grupos de usuarios de glucocorticoides no orales presentan un también es muy limitada, pero los pacientes que reciben inyecciones
mayor riesgo, aunque la evidencia es limitada. múltiples y dosis más altas parecen tener un mayor riesgo de insuficiencia
Sugerimos sospechar insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides suprarrenal inducida por glucocorticoides (116­119).
en pacientes que utilizan o han utilizado recientemente formulaciones de La mayoría de los glucocorticoides son metabolizados por el citocromo
glucocorticoides no orales y presentan signos y síntomas indicativos de P450 3A4 hepático (CYP3A4). Se ha demostrado que los inhibidores potentes
insuficiencia suprarrenal (Tabla 5). Las manifestaciones de insuficiencia del CYP3A4, que incluyen ingredientes alimentarios como el zumo de
suprarrenal suelen ser inespecíficas y pueden solaparse con otras afecciones, pomelo, varios antibióticos, antifúngicos y el inhibidor de la proteasa ritonavir,
incluidas aquellas para las que se prescribieron glucocorticoides. Por lo tanto, entre otros, aumentan significativamente las concentraciones circulantes de
es fundamental que los profesionales sanitarios mantengan un alto grado de glucocorticoides y, por lo tanto, aumentan sustancialmente el riesgo de
sospecha ante la presencia de insuficiencia suprarrenal. supresión del eje HPA. Varios casos de síndrome de Cushing exógeno
relacionados con la administración oral y
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1673

Tabla 6. Formulaciones de glucocorticoides no orales y riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides

Prevalencia de Factores que aumentan el riesgo de Estrategias para mitigar el riesgo de

insuficiencia suprarrenal inducida por insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides insuficiencia suprarrenal inducida por
glucocorticoides glucocorticoidesb

• General: 7,8% (IC 4,2­13,9) • Tratamiento con dosis altas durante periodos • Utilice la dosis efectiva más baja de
glucocorticoides inhalados • Uso a corto plazo (<1 mes): 1,4 % prolongados glucocorticoides durante el período más corto.
(IC 0,3­7,4) • Uso de propionato de fluticasona • Utilizar espaciadores y enjuague bucal.
• Uso a medio plazo (1­12 meses): • Uso concomitante de otras formulaciones de • Considere glucocorticoides alternativos al
11,9% (IC 5,8­23,1) glucocorticoides (p. ej., glucocorticoides orales en la propionato de fluticasona
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o • Evitar la coadministración con inhibidores
• Uso a largo plazo (>12 glucocorticoides nasales para la rinitis/poliposis nasal) potentes del citocromo P450 3A4d
meses): 27,4 % (IC • Índice de masa corporal más bajo
17,7­39,8) • Mayor cumplimiento del tratamiento
• Uso de dosis bajas: 2,4% (0,6­9,3) • Tratamiento concomitante con citocromo potente

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• Uso de dosis intermedia: 8,5% Inhibidores del P450 3A4d (p. ej., medicamentos
(4,2­16,8) que contienen ritonavir; fármacos antimicóticos para la
• Uso de dosis altas : 21,5% aspergilosis broncopulmonar alérgica aguda)
(12,0­35,5)
glucocorticoides 52,2% (40,5­63,6) • Inyecciones repetidas durante un período corto (<3 • Reducir el número de inyecciones, si es
intraarticulares meses) posible.
• Inyecciones simultáneas en múltiples articulaciones • Espaciar las inyecciones al menos 3­4 veces.
• Uso de dosis altas de glucocorticoides meses, si es posible
• Artropatías inflamatorias • El hexacetonido de triamcinolona puede
• Uso concomitante de otras formulaciones de conllevar un menor riesgo de absorción
glucocorticoides sistémica que el acetonido de triamcinolona.
• Tratamiento concomitante con citocromo potente • Evitar la coadministración con inhibidores
Inhibidores de P450 3A4d potentes del citocromo P450 3A4d
Glucocorticoides 4,7% (IC 1,1­18,5) • Uso prolongado de glucocorticoides de alta potencia en • Utilice la cantidad efectiva más pequeña durante
grandes superficies o áreas de mayor absorción (por el período más corto
percutáneos (tópicos) ejemplo, mucosa) • Utilice glucocorticoides de menor potencia, si es
• Uso prolongado en piel inflamada con función de posible.
barrera deteriorada. • Evitar la coadministración con inhibidores
• Apósitos oclusivos potentes del citocromo P450 3A4d
• Uso en membranas mucosas, párpados y escroto.
• Uso concomitante de otras formulaciones de
glucocorticoides
• Tratamiento concomitante con citocromo potente
Inhibidores de P450 3A4d

4,2% (IC 0,5­28,9) • Uso a largo plazo • Utilice la dosis efectiva más baja de
glucocorticoides intranasales • Uso concomitante de otras formulaciones de glucocorticoides durante el período más corto.
glucocorticoides • Evitar la coadministración con inhibidores
• Tratamiento concomitante con citocromo potente potentes del citocromo P450 3A4d
Inhibidores de P450 3A4d

Estas dosis se expresan como dosis diarias totales y deben considerarse solo como una guía. Las dosis se basan en la información de los resúmenes de las características del producto de los
fabricantes, la Iniciativa Global para el Asma (2023) y el Formulario Nacional Británico.
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
a
Basado en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios que evaluaron la prevalencia del deterioro bioquímico del eje HPA, independientemente de los correlatos clínicos (24).
Faltan datos sistemáticos sobre la prevalencia de los signos y síntomas de la insuficiencia suprarrenal.
b
Las estrategias sugeridas incluyen la consideración de dosis reducidas, frecuencias y tratamientos alternativos, pero el control suficiente de la enfermedad subyacente dependiente de
glucocorticoides sigue siendo primordial.
Las dosis altas de glucocorticoides inhalados comúnmente prescritos en adultos son:
do

• Propionato de fluticasona >500 μg/día

• Dipropionato de beclometasona (inhaladores de partículas estándar) > 1000 μg/día
• Dipropionato de beclometasona (inhaladores de partículas extrafinas) > 400 μg/día
• Budesonida >800 μg/día
• Ciclesonida >320 μg/día
• Furoato de fluticasona >200 μg/día
• Partícula estándar de furoato de mometasona >400 μg/día

d
Los inhibidores potentes incluyen boceprevir, ceritinib, claritromicina, cobicistat, darunavir, idelalisib, indinavir, itraconazol, ketoconazol, lopinavir, mifepristona, nefazodona, nelfinavir, posaconazol,
ritonavir, saquinavir, telaprevir, telitromicina y voriconazol.

Se han publicado formulaciones de glucocorticoides no orales en R 2.10—Sugerimos que los pacientes con tratamiento actual o previo
pacientes que utilizan inhibidores potentes del CYP3A4 (108, 109). El con glucocorticoides que presenten signos y síntomas de
ritonavir es el medicamento causante de la reacción adversa más síndrome de Cushing exógeno se consideren con insuficiencia
común, utilizado como parte de combinaciones antivirales para tratar la suprarrenal inducida por glucocorticoides. (Buena práctica clínica)
infección por VIH, la hepatitis C y la COVID­19.
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1674 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Tabla 7. Signos y síntomas del síndrome de Cushing inducido por hidrocortisona o prednisona (Tabla 1). Además, es necesario educar a
glucocorticoides (exógeno) estos pacientes sobre el ajuste de las dosis de la terapia de sustitución de
glucocorticoides durante situaciones de estrés para prevenir o controlar las
Síntomas debilidad muscular
crisis suprarrenales (38) (véase la Sección 3).
Trastornos del sueño (insomnio)
Aumento del apetito
Trastornos del estado de ánimo y cognitivos (irritabilidad,
deterioro de la memoria, depresión) R 2.12—Recomendamos no utilizar fludrocortisona en pacientes con
Señales Debilidad y atrofia muscular proximal insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides.
Aumento excesivo de peso y obesidad central
Acumulación de grasa supraclavicular y dorsocervical
Plétora facial y del cuello superior con redondeo facial
Razón fundamental
Atrofia de la piel con fácil aparición de hematomas, estrías rojas y mala
cicatrización de las heridas. La secreción del mineralocorticoide aldosterona está regulada en gran
Acné
medida por el sistema renina­angiotensina y los niveles de potasio.
Irregularidades menstruales en las mujeres
En consecuencia, se espera que la función mineralocorticoide se preserve

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Otras Factores de riesgo cardiometabólico (hipertensión, en la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, como en otras
manifestaciones disglucemia, dislipidemia, hipercoagulabilidad)
formas de insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria.
Osteoporosis y fracturas por fragilidad
La terapia de sustitución con fludrocortisona no está indicada.
Hipogonadismo, reducción de la libido y reducción de la fertilidad.

3. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la crisis

suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por
glucocorticoides.
Razón fundamental
R 3.1: Recomendamos que los pacientes con o sin uso reciente de
Se debe asumir que los pacientes con antecedentes de tratamiento o glucocorticoides que no se hayan sometido a pruebas bioquímicas
exposición a glucocorticoides que presentan manifestaciones del síndrome para descartar insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides
de Cushing (Tabla 7) presentan una supresión completa del eje HPA y reciban cobertura de dosis de estrés cuando se expongan a estrés.
deben ser tratados en consecuencia. El síndrome de Cushing exógeno (Buena práctica clínica)
puede presentarse con cualquier formulación de glucocorticoides y su R3.1A—Los glucocorticoides orales deben utilizarse en caso de
resolución puede tardar varios meses tras la reducción de la dosis diaria de estrés menor y cuando no haya signos de inestabilidad
glucocorticoides a valores fisiológicos (120, 121). La medición matutina de hemodinámica o vómitos o diarrea prolongados.
cortisol permite diferenciar a los pacientes con insuficiencia suprarrenal
(nivel de cortisol suprimido) o identificar a aquellos con recuperación del eje R3.1B—Los glucocorticoides parenterales deben utilizarse en caso
suprarrenal, pero con persistencia de características cushingoides. de estrés moderado a importante, procedimientos bajo
anestesia general o regional, procedimientos que requieren
evitación prolongada o incapacidad de ingesta oral, o cuando
R 2.11—Sugerimos que los pacientes que deseen suspender los haya signos de inestabilidad hemodinámica o vómitos o diarrea
glucocorticoides, pero que no presenten recuperación del eje HHA en prolongados.
un año mientras reciben la dosis diaria fisiológica equivalente, sean
evaluados por un endocrinólogo. Sugerimos que los pacientes que Razón fundamental

reciben glucocorticoides y tienen antecedentes de crisis suprarrenal Como se analiza en las secciones R1.2, R1.3 y R3.2, es necesario educar
también sean evaluados por un endocrinólogo. (Buena práctica a los pacientes sobre la dosificación de estrés de glucocorticoides con el
clínica) objetivo de prevenir las crisis suprarrenales y sus secuelas negativas (Fig. 3).
Se debe considerar la posible insuficiencia suprarrenal y la necesidad de
Razón fundamental
una dosis de estrés incluso después de suspender el tratamiento con
Estudios previos han demostrado que la insuficiencia suprarrenal puede glucocorticoides y su reemplazo, especialmente en pacientes que no se
persistir hasta 2­4 años después de suspender el tratamiento con han sometido a pruebas bioquímicas para confirmar la recuperación del eje
glucocorticoides, debido a la lenta recuperación de la producción de cortisol HPA. Según un análisis retrospectivo, la mortalidad aumenta, especialmente
suprarrenal (40, 47, 122­124). La persistencia de la disminución de la en el período inmediatamente posterior a la suspensión del tratamiento
secreción de cortisol después de cuatro años sugiere que la recuperación con glucocorticoides (29).
de la función suprarrenal es muy improbable y que se debe continuar con Por lo tanto, los pacientes con uso actual o reciente de glucocorticoides que
el tratamiento de reemplazo de glucocorticoides a largo plazo (99, 124). no se sometieron a pruebas bioquímicas para descartar insuficiencia
Realizar pruebas periódicas adicionales después de cuatro años podría no suprarrenal inducida por glucocorticoides, que se encuentran bajo estrés
ser útil, pero se puede considerar caso por caso. leve (p. ej., fiebre, infección que requiere antibióticos, trauma físico, estrés
El panel sugiere que los pacientes con insuficiencia suprarrenal emocional significativo) que no conduce a inestabilidad hemodinámica y
persistente que reciben una dosis diaria fisiológica equivalente de sin evidencia de malabsorción oral de glucocorticoides (vómitos, diarrea) o
glucocorticoides durante más de un año deben ser evaluados por un que se someten a un procedimiento quirúrgico con anestesia local,
endocrinólogo para determinar las causas subyacentes de la insuficiencia requerirán cobertura con una dosis de estrés de glucocorticoides orales
suprarrenal, además de la insuficiencia suprarrenal inducida por (como guía general, véase la Tabla 8). La dosis de estrés recomendada de
glucocorticoides (p. ej., causas hipofisarias). El panel sugiere que los hidrocortisona es la misma que para los pacientes con insuficiencia
pacientes que experimenten una crisis suprarrenal mientras reciben suprarrenal primaria o secundaria de otra etiología: los pacientes deben
glucocorticoides deben ser evaluados por un endocrinólogo. recibir el doble de la dosis de reemplazo fisiológico (es decir, hidrocortisona
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal durante más de un año deben 40 mg al día, generalmente dividida en tres dosis: 20 mg al subir, 10 mg al
ser tratados con dosis de reemplazo estándar de subir).
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1675

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Figura 3. Manejo de pacientes con riesgo o diagnóstico de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides con sospecha de crisis suprarrenal o durante la
exposición al estrés.

mediodía, 10 mg 5PM) (125). En pacientes que usan otras formulaciones de Dosis suprafisiológicas de glucocorticoides, si la disponibilidad del fármaco
glucocorticoides, se sugiere una dosis equivalente a 40 mg de hidrocortisona y disminuye repentinamente (p. ej., omisión de dosis, gastroenteritis). Se trata de
este régimen debe ofrecerse durante el período de estrés, por ejemplo, una emergencia potencialmente mortal que debe reconocerse y tratarse con
prednisona 10 mg dosis diaria total que se administrará en una o dos dosis prontitud. Por lo tanto, el tratamiento oportuno es esencial y tiene prioridad sobre
divididas (como guía general, consulte la Tabla 8). Particularmente para pacientes la evaluación de otras causas de síntomas compatibles con una crisis suprarrenal.
sometidos a cirugía bajo anestesia general o regional asociada con un largo La crisis suprarrenal se caracteriza por la incapacidad de la corteza suprarrenal
tiempo de recuperación, se recomiendan dosis de estrés parenterales de para producir suficiente cortisol para responder adecuadamente a factores
hidrocortisona o dosis equivalentes de otros glucocorticoides como estresantes como infecciones, traumatismos y cirugía (Tabla 9). La fisiopatología
metilprednisolona o dexametasona (como guía general, consulte la Tabla 8). de la crisis suprarrenal es compleja y no se comprende completamente, pero se
Basamos nuestros regímenes sugeridos de glucocorticoides en dosis de estrés caracteriza invariablemente por depleción de volumen y vasoplejía, lo que resulta
en la práctica clínica y las directrices de la Asociación de Anestesistas, el Real en hipotensión y, si no se trata, shock y, finalmente, la muerte (128, 129). La
Colegio de Médicos, la Sociedad de Endocrinología y la Sociedad de crisis suprarrenal puede ocurrir no solo en pacientes tratados con glucocorticoides
Endocrinología del Reino Unido (38, 126). Sin embargo, reconocemos que en orales, sino también en pacientes que reciben solo glucocorticoides inhalados
ausencia de evidencia sólida y una comparación directa de diferentes regímenes (110, 130), tópicos (131), intraarticulares (132) u otras formulaciones de
de glucocorticoides, las prácticas varían considerablemente entre los centros y glucocorticoides (133). Esto resalta los posibles riesgos clínicos asociados con la
también se utilizan rutinariamente dosis más bajas en pacientes con estrés absorción sistémica adversa de glucocorticoides no orales. Como se mencionó
moderado o importante (127). anteriormente, debe considerarse la posibilidad de una crisis suprarrenal en
pacientes inmediatamente después de la interrupción del tratamiento con
glucocorticoides.

R 3.2—Sugerimos que, en pacientes con uso actual o reciente de glucocorticoides

que no se hayan sometido a pruebas bioquímicas para descartar La crisis suprarrenal es un diagnóstico clínico y debe sospecharse en pacientes
insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y que presenten con uso actual o reciente de cualquier formulación de glucocorticoides que
inestabilidad hemodinámica, vómitos o diarrea, se considere el diagnóstico presenten hipotensión, colapso o síntomas abdominales agudos (Tabla 9).
de crisis suprarrenal independientemente del tipo de glucocorticoide, la vía También puede asociarse hiponatremia. Es fundamental un alto grado de
de administración y la dosis; los pacientes con sospecha de crisis sospecha clínica, ya que es posible que a los pacientes no se les haya realizado
suprarrenal deben recibir tratamiento con glucocorticoides parenterales y una prueba para detectar la sospecha de insuficiencia suprarrenal inducida por
reanimación con líquidos. (Buena práctica clínica) glucocorticoides antes del evento agudo, y la crisis suprarrenal puede ser la
primera manifestación de la enfermedad. El tratamiento no debe retrasarse por
pruebas de laboratorio o imágenes. Si se sospecha una crisis suprarrenal
establecida o inminente, el paciente debe recibir inmediatamente una inyección
Razón fundamental
de 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa o intramuscular, seguida de una
Crisis suprarrenal (también conocida como insuficiencia suprarrenal aguda o rápida reposición de volumen con
La crisis addisoniana puede ocurrir en pacientes que toman antidepresivos orales.
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1676 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Tabla 8. Regímenes de glucocorticoides sugeridos en pacientes con riesgo o con diagnóstico de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides durante la
exposición al estrés.

Consideraciones generales Ejemplos Régimen sugerido

Estrés menor Si el paciente ya está tomando hidrocortisona ≥40 mg al día, • Enfermedad que requiere reposo en cama Si no toma glucocorticoides diariamente: administrar
prednisona ≥10 mg al día o dexametasona ≥1 mg al día, • Enfermedad con fiebre (fuera del hospital) hidrocortisona en una dosis diaria total de 40 mg, que se
normalmente no es necesario aumentar la dosis a • Enfermedad que requiere tratamiento con administrará en tres dosis divididas (por ejemplo, 20 mg al
menos que haya signos de inestabilidad hemodinámica. antibióticos (fuera del hospital) levantarse, 10 mg a las 12 del mediodía, 10 mg a las 5 de la tarde).
• Estrés emocional significativo (por ejemplo, Continúe durante 2 a 5 días hasta que se encuentre mejor
duelo) (o mientras dure el tratamiento con antibióticos).
Si la dosis diaria total de hidrocortisona es <40 mg: aumentar a
40 mg, administrar en tres dosis divididas (por ejemplo,
20 mg al levantarse, 10 mg a las 12 del mediodía, 10 mg a
las 5 de la tarde).
Continúe durante 2 a 5 días hasta que se encuentre mejor

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(o mientras dure el tratamiento con antibióticos).

Si la dosis diaria total de prednisona es inferior a 10 mg:

aumentar a 10 mg, administrada en una o dos tomas.
Continuar durante 2 a 5 días hasta que se recupere (o
mientras dure el tratamiento antibiótico).

Si la dosis diaria total de dexametasona es inferior a 1 mg,

aumente a 1 mg una vez al día. Continúe durante 2 a 5
días hasta que se recupere.
Cirugía menor, incluido cualquier procedimiento que Si no toma glucocorticoides diariamente: administrar por vía oral.

requiera anestesia local. Dosis diaria total de 40 mg de hidrocortisona, administrada

en tres dosis divididas (p. ej., 20 mg una hora antes del
procedimiento, 10 mg seis horas después y 10 mg seis
horas después). Continúe el tratamiento con glucocorticoides
en pacientes que persistan después del
procedimiento hasta que se estabilicen clínicamente.

Si la dosis diaria total de hidrocortisona es <40 mg: aumentar a

40 mg, administrada en tres tomas (p. ej., 20 mg una
hora antes del procedimiento, 10 mg seis horas después y
10 mg seis horas después). Continuar con el aumento de la
dosis en pacientes que persistan indispuestos después del
procedimiento hasta que se estabilicen clínicamente.

Si la dosis diaria total de prednisona es <10 mg: aumentar

a 10 mg, que debe administrarse una hora antes del
procedimiento.
Continuar con una dosis aumentada en pacientes que
continúan enfermos después del procedimiento hasta que
estén clínicamente estables.
Si la dosis diaria total de dexametasona es <1 mg:
aumentar a 1 mg, administrada una hora antes del
procedimiento. Continuar con el aumento de la
dosis en pacientes que persistan indispuestos
después del procedimiento hasta que se
estabilicen clínicamente.
Procedimientos intestinales que no se realizan bajo Si no toma glucocorticoides diariamente:
anestesia general administrar hidrocortisona en una dosis diaria total de 20
mg, que se administrará en tres dosis divididas (por ejemplo,
10 mg una hora antes del procedimiento, 5 mg seis horas
después del procedimiento, 5 mg después de otras seis
horas).
Si toma glucocorticoides diariamente: continúe con la dosis
normal. Administre una dosis intravenosa equivalente si no
toma nada por vía oral durante un tiempo prolongado.

Moderado y Si el paciente ya está tomando hidrocortisona ≥200 mg al día, Enfermedad intercurrente grave, por ejemplo: Para pacientes con vómitos persistentes o
mayor prednisona ≥50 mg al día o dexametasona ≥6­8 mg al día, Diarrea y que se encuentran lo suficientemente bien
estrés normalmente no es necesario aumentar la dosis. En como para no ser hospitalizados: Inyección
• Vómitos o diarrea persistentes por enfermedad
pacientes con sospecha de absorción reducida intramuscular de hidrocortisona de 100 mg
gastrointestinal.
(vómitos o diarrea persistentes), que no toman nada por vía inmediatamente, que puede repetirse después
• Infección que requiere ingreso hospitalario o antibióticos
oral o que no pueden tomar comprimidos, administre de 6 horas si es necesario. Si los síntomas no remiten
intravenosos (por ejemplo, sepsis).
glucocorticoides en dosis de estrés por vía o se presenta inestabilidad hemodinámica, se
• Traumatismo agudo que resulte en pérdida
intravenosa o intramuscular. hospitaliza al paciente para administración
significativa de sangre o ingreso hospitalario.
Un peso corporal elevado puede tenerse en cuenta intravenosa urgente de glucocorticoides y líquidos.

(continuado)
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1677

Tabla 8. Continuación

Consideraciones generales Ejemplos Régimen sugerido

consideración como un factor que indica requerimientos Pacientes que requieren ingreso hospitalario:
de dosis más altas Hidrocortisona 100 mg en bolo intravenoso o inyección
intramuscular inmediatamente, seguida del
inicio inmediato de una infusión continua de

hidrocortisona 200 mg durante 24 horas. Si la infusión

continua no es posible, administre hidrocortisona

50 mg en bolos intravenosos cada 6 horas. La

duración y la dosis del régimen de glucocorticoides
posterior deben individualizarse según el tipo
de factor estresante y el estado clínico del paciente.

estado.
Cirugía o cualquier procedimiento que requiera anestesia Régimen intraoperatorio: hidrocortisona

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general o regional con un tiempo de recuperación Bolo intravenoso de 100 mg en la inducción, seguido
corto previsto y sin necesidad de nada por vía oral. del inicio inmediato de una infusión continua de

200 mg de hidrocortisona durante 24 horas. Si la

infusión continua no es posible, administrar

bolos intravenosos de 50 mg de hidrocortisona cada

6 horas.
Régimen posoperatorio: Reanudar la
administración de glucocorticoides orales a una dosis
mayor durante 48 horas (p. ej., hidrocortisona 40 mg/
día divididos en tres tomas; prednisona 10 mg/día
divididos en una o dos tomas; dexametasona
1 mg una vez al día) y luego reanudar la dosis
preoperatoria. En caso de complicaciones
posoperatorias (p. ej., dolor intenso,
infecciones), mantener una dosis oral mayor o
administrar glucocorticoides intravenosos en
dosis de estrés, según sea clínicamente
apropiado.
Cirugía (incluida la cesárea) o cualquier procedimiento Régimen intraoperatorio: hidrocortisona
que requiera anestesia general o regional sin Bolo intravenoso de 100 mg en la inducción, seguido
ingestión de líquidos o un tiempo de recuperación del inicio inmediato de una infusión continua de

prolongado previsto. 200 mg de hidrocortisona durante 24 horas. Si la

infusión continua no es posible, administrar

bolos intravenosos de 50 mg de hidrocortisona cada

6 horas.
Régimen postoperatorio: Infusión continua de 200 mg de
hidrocortisona durante 24 horas mientras el paciente
no ingiere alimentos. Si la infusión continua no
es posible, administrar bolos intravenosos de 50
mg de hidrocortisona cada 6 horas. Si el postoperatorio
no presenta complicaciones y una vez que el
paciente pueda comer, reanudar la administración de
glucocorticoides orales a una dosis mayor durante 48
horas (p. ej., hidrocortisona 40 mg/día divididos
en tres tomas; prednisona 10 mg/día divididos
en una o dos tomas; dexametasona 1 mg una
vez al día) y luego reanudar la dosis preoperatoria.
En caso de complicaciones postoperatorias (p. ej.,
dolor significativo, infecciones),
mantener una dosis oral mayor o administrar
glucocorticoides intravenosos a dosis de estrés según
sea clínicamente apropiado.

Trabajo de parto y parto vaginal Hidrocortisona 100 mg en bolo intravenoso al inicio del
trabajo de parto, seguida de una infusión continua de
hidrocortisona 200 mg durante 24 horas. Si la
infusión continua no es posible, administre
hidrocortisona 50 mg en bolos intravenosos cada 6
horas.

Administración intravenosa de solución salina al 0,9 % (o hidrocortisona cada 24 horas (preferiblemente por infusión
equivalente) (38). Los pacientes con crisis suprarrenal intravenosa continua, alternativamente por inyección
confirmada deben recibir hidrocortisona a una dosis de 200 mg. intravenosa o intramuscular de 50 mg de hidrocortisona cada 6 horas) hast
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1678 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

Tabla 9. Signos y síntomas de crisis suprarrenal y posibles factores desencadenantes

Consideraciones generales • Los pacientes presentan un shock desproporcionado a la gravedad del desencadenante, si se identifica un desencadenante
(ver a continuación).
• El shock suele ser resistente a los inotrópicos y a la reanimación con líquidos si la crisis suprarrenal no se resuelve.
Reconocido y tratado rápidamente con glucocorticoides parenterales
• Los factores de riesgo de crisis suprarrenales incluyen antecedentes de crisis suprarrenales previas, edad avanzada (>65
años), adolescencia y transición de la atención pediátrica a la de adultos, y una mayor carga de comorbilidad.
• La reducción gradual y la interrupción del tratamiento con glucocorticoides son momentos cruciales, ya que la dosis inducida por glucocorticoides...

La insuficiencia suprarrenal puede llegar a manifestarse clínicamente

Diagnóstico Hipotensión o shock hipovolémico más al

menos uno de los siguientes:

• Náuseas o vómitos
• Fatiga severa
• Fiebre

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• Alteración de la conciencia (incluyendo letargo, confusión, somnolencia, colapso, delirio, coma y
convulsiones)

Posibles anomalías de laboratorio (no necesarias para el diagnóstico) • Hiponatremia (normalmente con niveles elevados de sodio urinario)
• Hipercalemia
• Signos de depleción de volumen (por ejemplo, niveles elevados de urea y creatinina)
• Hipoglucemia
• Linfocitosis
• Eosinofilia

Factores que pueden desencadenar una crisis suprarrenal o provocar Común a todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal:
síntomas de insuficiencia suprarrenal

• Infecciones (incluidas las gastrointestinales, genitourinarias, respiratorias y sepsis)

• Enfermedad aguda (incluida fiebre)
• Trauma físico
• Cirugía u otros procedimientos que requieran anestesia general, regional o local.
• Procedimientos intestinales que requieren laxantes/enemas
• Trabajo de parto y parto
• Procedimientos dentales
• Estrés y dolor intensos (incluida ansiedad intensa y duelo)
• Ejercicio extenuante
Específico para pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides:

• Retirada brusca de glucocorticoides en sujetos en tratamiento a largo plazo

• Reducción gradual de glucocorticoides por debajo de las dosis de reemplazo fisiológicas
• Cambiar entre diferentes tipos, formulaciones y dosis de glucocorticoides inhalados, lo que puede conducir a una variabilidad
considerable en la absorción sistémica de glucocorticoides.
• Iniciación de inductores potentes del citocromo P450 3A4, lo que provoca un aumento del metabolismo hepático de varios
glucocorticoides. Entre los inductores potentes se incluyen apalutamida, carbamazepina, enzalutamida, fosfenitoína,
lumacaftor, lumacaftor­ivacaftor, mitotano, fenobarbital, fenitoína, primidona y rifampicina.

Recuperación clínica y mayor orientación por parte de un endocrinólogo en aproximadamente la mitad de los casos, en pacientes con insuficiencia
(38, 134). En pacientes con peso corporal muy elevado, se podrían suprarrenal inducida por glucocorticoides establecida, en comparación
considerar dosis más altas. Algunos centros utilizan dosis parenterales con otras causas de insuficiencia suprarrenal (27), pero esto no se
equivalentes de otros glucocorticoides, como metilprednisolona o observó en otros estudios (26).
dexametasona; se carece de datos comparativos directos de diferentes Una proporción significativa de pacientes con insuficiencia suprarrenal
estrategias de tratamiento para la crisis suprarrenal. inducida por glucocorticoides puede no estar diagnosticada; por lo tanto,
Cualquier desencadenante potencial identificable (p. ej., infecciones, los síntomas de insuficiencia suprarrenal y la crisis suprarrenal pueden
traumatismos) debe tratarse siempre que sea posible. La administración pasar desapercibidos. Un estudio poblacional encontró una mayor
a corto plazo de glucocorticoides parenterales a las dosis recomendadas incidencia de posibles manifestaciones de insuficiencia suprarrenal no
es segura; por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse incluso si finalmente tratada (hipotensión, síntomas gastrointestinales, hipoglucemia e
se descarta el diagnóstico de crisis suprarrenal. hiponatremia) tras la interrupción de los glucocorticoides orales a largo
La evidencia sobre la incidencia de crisis suprarrenal en pacientes plazo (25). Las personas expuestas a infecciones (desencadenantes
con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides es limitada comunes de los síntomas de insuficiencia suprarrenal) y las personas
(véase la introducción). Algunos datos sugieren que el riesgo es bajo mayores que tomaban dosis más altas de glucocorticoides durante
considerando el número relativamente bajo de ingresos hospitalarios por períodos más prolongados antes de la interrupción presentaban un
crisis suprarrenal registrados en pacientes con glucocorticoides a largo mayor riesgo de desarrollar estas manifestaciones (25). Otro estudio
plazo (129). La producción preservada de aldosterona y cierta producción encontró un marcado aumento de la mortalidad en los primeros 3 a 6
residual de cortisol en la insuficiencia suprarrenal inducida por meses tras la interrupción de los glucocorticoides orales a largo plazo
glucocorticoides podrían explicar estas observaciones. Un estudio (29). Si bien no es posible establecer cuántas muertes se debieron a
encontró una mayor incidencia de crisis suprarrenal, precipitada por infecciones.
una crisis suprarrenal no reconocida, estos datos resaltan la necesidad de un estrecho s
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Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7 1679

Seguimiento de pacientes que abandonan el tratamiento con glucocorticoides • Es necesario armonizar los ensayos de cortisol.
a largo plazo (29, 130). Si bien la mayoría de los valores de corte se establecieron mediante
La prevención de la crisis suprarrenal es uno de los principales objetivos diferentes inmunoensayos, que generalmente sobreestimaban los valores
del tratamiento de cualquier paciente con insuficiencia suprarrenal y se logra reales de cortisol debido a los diversos grados de reactividad cruzada
a través de la educación regular del paciente sobre sus signos y síntomas, con otros metabolitos esteroides, la aparición de la espectrometría de
posibles factores precipitantes (ver recomendaciones 1.2 y 1.3, Tabla 9), masas permite una medición específica del cortisol. Las investigaciones
cuándo y cómo aumentar la dosis de glucocorticoides (reglas para los días de futuras deben establecer valores de corte mediante espectrometría de
enfermedad) y la provisión de indicaciones en mano del paciente a los masas, y la atención clínica debe adaptar esta medición a las mediciones
profesionales de la salud en caso de que se enfermen gravemente o pierdan rutinarias de cortisol.
el conocimiento (por ejemplo, tarjeta de emergencia de esteroides ESE: Una
tarjeta de emergencia europea estandarizada para pacientes con insuficiencia Material complementario
suprarrenal | ESE (ese­hormones.org)) (125, 135). En comparación con otras
El material complementario de esta guía se puede encontrar en DOI 10.5281/
etiologías de insuficiencia suprarrenal, se observó que los pacientes con
zenodo.10890177.
diagnóstico establecido de insuficiencia suprarrenal inducida por

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glucocorticoides eran menos conscientes de su diagnóstico, participaban
menos en estrategias preventivas (posesión de hidrocortisona inyectable de Expresiones de gratitud
emergencia, uso de equipo de alerta médica), experimentaban
Los autores de la guía agradecen y reconocen la labor de Johannes Bijlsma
considerablemente más retrasos durante el tratamiento de emergencia para
(reumatólogo, Países Bajos), Maria Fleseriu (MD, FACE, Oregon Health &
crisis suprarrenales y, en general, tenían más dificultades para controlar su
Science University, Portland, Oregón, Estados Unidos), Jens Otto Lunde
afección, con una peor percepción de su salud (26). Estas observaciones
Jørgensen (endocrinólogo, Universidad de Aarhus, Dinamarca) y John Newell­
resaltan la necesidad de estrategias de prevención y educación tanto para
Price (endocrinólogo, Universidad de Sheffield, Reino Unido) por su revisión
pacientes como para profesionales de la salud.
experta. También agradecemos los valiosos y críticos comentarios de los
miembros de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de
Investigación futura Endocrinología. Los comentarios de los revisores, así como nuestras
respuestas, están disponibles en la Tabla Suplementaria S9 (véase la sección
La evidencia para la mayoría de las recomendaciones anteriores en
sobre material suplementario).
relación con la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides es
baja o muy baja. Por lo tanto, la investigación epidemiológica futura debe
definir el riesgo real de crisis suprarrenal clínica e insuficiencia Además, los autores desean agradecer a JW Schoones.
por su ayuda en la realización de las búsquedas bibliográficas.
suprarrenal. Se requieren datos adicionales sobre la morbilidad y la
mortalidad de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides
para comprender el riesgo para la salud asociado, lo cual, en última Fondos
instancia, definirá el enfoque de atención para los pacientes que reducen
Esta guía fue patrocinada por la Sociedad Europea de Endocrinología.
gradualmente la terapia con glucocorticoides a largo plazo.
• Es necesario definir mejor los factores de riesgo que contribuyen al
desarrollo y la susceptibilidad de la insuficiencia suprarrenal, como la
predisposición genética, las influencias ambientales, la medicación Referencias
concurrente y la enfermedad subyacente por la que se inicia la terapia
1. Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Prevalencia de prescripciones de
con glucocorticoides. glucocorticoides orales a largo plazo en el Reino Unido durante los últimos 20 años.
• Se justifica la investigación biomédica y psicosocial para comprender la Reumatología (Oxford). 2011;50(11):1982­1990.
abstinencia de glucocorticoides, idealmente proporcionando sistemas de 2. Overman RA, Yeh JY, Deal CL. Prevalencia del uso de glucocorticoides
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inducida por glucocorticoides identifican una proporción relativamente
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alta de pacientes con insuficiencia bioquímica del eje HPA tras el
a largo plazo a los pacientes? Br J Clin Pharmacol. 2021;87(1): 12­22.
tratamiento con glucocorticoides. Sin embargo, solo se ha reportado un
número muy bajo de pacientes que desarrollan evidencia clínica de 5. Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF. El efecto de una hormona
insuficiencia suprarrenal y solo un número extremadamente bajo de de la corteza suprarrenal (17­hidroxi­11­dehidrocorticosterona: compuesto
pacientes desarrollan crisis suprarrenal. Por lo tanto, se necesitan E) y de la hormona adrenocortical hipofisaria en la artritis: informe
pruebas más específicas y predictivas, así como parámetros de preliminar. Ann Rheum Dis. 1949;8(2):97­104.
seguimiento (incluido el cortisol salival y, posiblemente, la monitorización
continua del cortisol intersticial) para identificar a los pacientes en riesgo 6. Walsh LJ, Wong CA, Pringle M, Tattersfield AE. Uso de corticosteroides orales en la

que se beneficiarían de una intervención preventiva específica. comunidad y prevención de la osteoporosis secundaria: un estudio transversal.
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Se necesita más investigación para identificar glucocorticoides que

7. Laugesen K, Jørgensen JOL, Sørensen HT, Petersen I. Uso sistémico de
conserven sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias, pero
glucocorticoides en Dinamarca: un estudio de prevalencia poblacional.
que tengan un menor efecto sobre la supresión del eje HPA y un perfil Abierto BMJ. 2017;7(5):e015237.
de efectos adversos mejorado. Además, se debe considerar la 8. Wilson JC, Sarsour K, Gale S, Pethö­Schramm A, Jick SS, Meier CR.
exploración de otras estrategias terapéuticas, como la estimulación Incidencia y riesgo de efectos adversos asociados a glucocorticoides en
simultánea del eje HPA, para prevenir la supresión. pacientes con artritis reumatoide. Arthritis Care Res (Hoboken).
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Machine Translated by Google
1680 Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2024, vol. 109, n.º 7

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