ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre: Sexo F M
Fecha Nacimiento: Edad actual País natal
Domicilio actual: Teléfono
Escolaridad actual: Fecha ingreso a CPPH
Identificación del o los informantes
Fecha de la entrevista: Nombre:
Relación con el/la estudiante:
Nombre entrevistador(a): Cargo:
2. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE (Marque con
una X y ponga el diagnostico)
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Sí
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Oftalmológico:
Neurología: Otro:
Primer año de vida :
Tipo de parto: normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo)
¿Tuvo asistencia médica durante el parto? SI NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:
Se realizaron controles periódicos de salud Sí No Vacunas Sí No
Desarrollo sensorio motriz:
En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:
normal activo hiperactivo hipoactivo normal hipertónico hipotónico
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares Si No Comprende prohibiciones Sí No
Visión - Audición:
Se interesa por los estímulos visuales Se interesa por los estímulos
(colores, formas, movimientos, etc.) Sí No auditivos (ruidos, voces, música) Sí No
Desarrollo del Lenguaje:
El niño (a) se comunica preferentemente en forma oral gestual mixto otro
(especifique):
Emite palabras/produce señas Sí No La emisión/pronunciación/producción es clara Sí No
Comprende instrucciones Sí No Sigue instrucciones Sí No
Responde coherentemente preguntas Sí No Comprende relatos, noticias, cuentos Sí No
Desarrollo Social:
Respeta normas (sociales, escolares) Sí No Participa en actividades grupales Sí No
Presenta lenguaje ecolálico Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Sí No Pataletas frecuentes Sí No
Estado Actual de Salud del/la Estudiante:
Vacunas al día Sí No Problemas de salud (especifique)
Tratamiento (especifique)
Alimentación: normal “malo/a” para comer “bueno/a” para comer Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante): normal bajo peso obesidad
Sueño: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
3. ANTECEDENTES FAMILIARES (quien vive en casa con Isidora)
Nombre Parentesco Edad Escolarida Ocupación actual Antecedentes de salud
d
4. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
Edad de ingreso escolar Asistió a jardín infantil Sí No
Nº de colegios en que ha estudiado Enseñanza Regular Especial Técnica :
Motivo de los cambios:
Ha repetido curso/s Sí No Curso(s) Motivo:
Dificultad aprendizaje S No Dificultad para participar Sí No Conducta disruptiva Sí No
í
Asiste regularmente Sí No Asiste con agrado Sí No Apoyo familiar tareas Sí No
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante? satisfactorio insatisfactorio
(motivos):
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? apoyo
castigo indiferencia compasión tensión otra:
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? madre padre
hermanos/as Otros familiares Otros profesionales:
Comentarios u otras observaciones relevantes:
