Dra. Claudia Panebianco R. 05-02-2025.

TUMORES RENALES.
El 7% de los cánceres en la infancia ocurren en el riñón, incluyendo al nefroblastoma o
tumor de Wilms (WT), sarcoma de células claras del riñón (CCSK), tumor rabdoide maligno
(MRT), carcinoma de células renales (RCC) y nefrona mesoblástico congénito (CMN).
Dentro de los tumores sólidos, el WT recibe un tratamiento multimodal. Con la mejoría de
las técnicas quirúrgicas, del cuidado postoperatorio, del reconocimiento de la sensibilidad
del WT a la radioterapia y con la disponibilidad de quimioterapia activa, condujo a un
cambio dramático en el pronóstico, en un tumor que antes era letal. Más recientemente,
con el descubrimiento y la validación de las características pronósticas clínicas y
biológicas junto a la mejoría de la estratificación de riesgo, conllevó a mejorar aún más el
resultado.
EPIDEMIOLOGÍA.
La incidencia de los tumores renales es de 7.1 casos por millón de niños menores de 15
años. La incidencia total en U.S.A. de acuerdo al Grupo Oncológico de niños (COG) de
acuerdo a la biología de los tumores renales y su clasificación, se estimó en 600 casos/año
(Tabla 24.1). La gran mayoría de los tumores renales son WT, pero el diagnóstico
histológico predominante varía con la edad de presentación.
En niños menores de 3 meses de edad, el CMN es el diagnóstico histológico más común.
El MRT ocurre más a menudo en lactantes. El CCSK es raro después de los 4 años y
alrededor de los 15 años el RCC sobrepasa al WT como tumor renal maligno más común.
Otros diagnósticos histológicos incluyen tumores que se originan fuera del riñón
(sarcoma de Ewing, neuroblastoma), tumores benignos (nefroma quístico (CN),
angiolipoma) y otras lesiones benignas.
Se han reportado variaciones étnicas e internacionales en la incidencia de WT, con una
tasa de incidencia más alta para WT en la población de raza negra de U.S.A y Nigeria y más
baja en los asiáticos. Variaciones en la incidencia ocurre más por la parte étnica que por la
línea geográfica, indicando el rol de la predisposición genética.
La edad de presentación es igual entre blancos y negros, pero el WTse presenta a una
edad más temprana en los niños asiáticos.
En niños con enfermedad unilateral, la proporción varón/hembra es 0.92:1.00 y con
enfermedad bilateral es de 0.60:1.00.
 El WT se presenta a una edad un poco más temprana entre los varones, con una edad
media al diagnóstico para aquellos con enfermedad unilateral de 41,5 meses, comparada
con las niñas de 46,9 meses.
Los niños con enfermedad bilateral se presentan a una edad más temprana que los
niños con enfermedad unilateral, los varones (24.5 meses) y las niñas (32.6 meses).
El 10% de los niños con WT tienen anomalías congénitas, aisladas o como parte de un
síndrome de malformaciones congénitas. Hay síndromes que se correlacionan con un
riesgo de desarrollar WT, el más común se asocia con las aberraciones de la línea
germinal WT1 (11p13) o 11p.15 (tabla 24.2).
La predisposición familiar ocurre entre el 1-2% de los pacientes con WT. Solo un 10% de
los parientes reportados tuvieron padres afectados. Más frecuentemente, la enfermedad
ocurre en hermanos, primos y otros familiares. Un estudio reciente de la secuencia del
exoma demostró que los pacientes con WT no familiar, el 10% tuvieron mutaciones
constitucionales en 1 de los 21 genes, más comúnmente: WT1, TRIM28, IGF2 o REST. Los
pacientes con WT familiar, un tercio tuvieron mutaciones constitucionales, más
comúnmente en WT1, TRIM28, REST, CTR9, hipermetilación del H19 (en el locus IGF2),
BRCA2, CDC73 y NYNRIN.
GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR.
Aún cuando el Retinoblastoma y el WT fueron los cánceres originales que
proporcionaron las bases para la hipótesis de Knudson, de los 2 golpes, ahora está claro
que el desarrollo del WT es más complejo que la pérdida de función de un solo gen. Hasta
hace poco, el conocimiento de la base genética para el WT, se limitaba a aberraciones del
WT1, anormalidades en la metilación del 11p15 y mutaciones que activan la vía de señal
WNT. Se han identificado mutaciones adicionales involucradas en la tumorigénesis del
Wilms e incluyen: genes involucrados en el procesamiento del microRNA (miRNA),
transcripción, elongación del RNA y modificación de la cromatina. (Tabla 24.3).
Por lo tanto, el WT se caracteriza por numerosas mutaciones diferentes que convergen
en pocas vías comunes que interrumpen el desarrollo normal del riñón y promueven la
oncogénesis. Con la expresión integral del gen, mutación y los análisis de la metilación,
sean identificado distintos subgrupos biológicos de WT. Un modelo, divide al WT en 5
subgrupos, en base al perfil en la expresión de genes. La mayoría pertenecen al subgrupo
5 y demostró que tiene sobreexpresión de IGF2, sin evidencia de la activación de la vía
Wnt o pérdida del WT1. Los subgrupos 2, 3 y 4, incluyen tumores con alteraciones de
más de una vía. El subgrupo 1, no tiene pérdida del Wt1, ni activación de la WNT o
sobreexpresión de IGF2, pero se encontró recientemente que tiene mutaciones TRIM28.
 WT1.
Con el descubrimiento del gen WT1 se observó que los individuos con aniridia,
anomalías genitourinarias y algunos trastornos del desarrollo (Síndrome de WAGR),
tenían un riesgo elevado (~50%) de desarrollar WT. Los niños con el Síndrome de WAGR
tienen deleciones heterocigotas de la línea germinal en el cromosoma 11p13, que
abarcan a un grupo de genes que incluyen al PAX6, el cual es el gen responsable de la
aniridia y WT.
La proteína WT1, es un factor de transcripción que regula la expresión de genes
involucrados en el crecimiento celular, diferenciación y apoptosis. Este es un gen
supresor de tumor clásico, que requiere la pérdida de ambos alelos para que se
desarrolle el tumor.
Pacientes con el Síndrome de Denys-Drash, presentan pseudohermafroditismo,
insuficiencia renal temprana con esclerosis mesangial difusa y tienen un riesgo muy
elevado de desarrollar WT (~70%). Alberga mutaciones puntuales constitucionales en un
solo alelo del WT1. Aún cuando la mutación de un solo alelo WT1 es suficiente para
producir anormalidades genitourinarias en el Síndrome de Denys-Drash, se requiere la
mutación bialélica del WT1, para que se origine el tumor.
VÍA DE SEÑAL WNT.
Las mutaciones que activan al CTNNB1, codifican la proteína beta-catenina, que es el
efector central de la vía de señal WNT y se identifica en un 15% de los WT. Las
mutaciones o delecciones en AMER1 (también conocidas como WTX y FAM123B) se han
reportado hasta en un 30% de los WT.
IGF2.
La existencia de un segundo gen WT en el cromosoma 11p (denominado WT2) se
conoció, por el hecho de que un subgrupo de WTs se someten a la pérdida de la
heterogosidad para marcadores teloméricos del 11p13 que no incluyen al WT1. El análisis
primero sugirió que el locus o sitio para la forma familiar del Síndrome de Beckwith-
Wiedemann (BWS), un síndrome caracterizado por sobrecrecimiento (hemihipertrofia,
visceromegalia, macroglosia) y una predisposición al crecimiento de tumores
embrionarios, que incluyen WT y Hepatoblastoma también mapeado en el cromosoma
11p15. Aún cuando la mayoría de los BWS son esporádicos, un 15% son familiares o
hereditarios o están asociados a anormalidades cromosómicas.
El BWS se origina por aberraciones en uno de los varios y diferentes genes dentro del
11p15, los cuales se pueden dividir en 2 grupos de genes impresos, el centro 1 impreso
(IC1) y el centro 2 impreso (IC2). La evidencia indica que los WTs se inician por cambios
confinados al IC1 que es el sitio de los genes IGF2 y H19. El IGF2 codifica un factor de
crecimiento embrionario que está altamente expresado en el riñón fetal.
 GENES QUE PROCESAN AL microRNA.
Mutaciones somáticas en los genes que procesan al miRNA ocurren en un 10-15% de
los WTs, más comúnmente en DROSHA. Las mutaciones en DROSHA conducen a la
reducción de la expresión del miRNA maduro, la cual se ha encontrado que impide la
diferenciación normal del riñón y promueve la tumorigénesis a través de la reducción en
la expresión de la familia Let-7 de los microRNA.
Las mutaciones en los genes miRNA pueden ocurrir junto a las mutaciones en los genes
SIX1 y SIX2, quienes juegan un rol en el desarrollo del riñón.
TP53.
Las mutaciones somáticas TP53 son raras en el WT de histología favorable, pero se
detectan aproximadamente en un 50% de los WTs con histología anaplásica.
PATOLOGÍA.
 SU ASPECTO Y PATRONES DE EXTENSIÓN.
El tejido del WT es típicamente pálido, friable y fácilmente se disemina a través de la
ruptura de la cápsula o durante la disección. La hemorragia y la necrosis frecuentemente
le dan una apariencia jaspeada. Los WTs usualmente están demarcados del parénquima
renal adyacente y separados por una pseudocápsula fibrosa. Esta pseudocápsula fibrosa
podría ser la única característica que distingue al WT de los Restos Nefrogénicos
Hiperplásicos. Adicionalmente, debido a que CMN, CCKS, MRT y el Linfoma Renal todos
tienen bordes infiltrantes, la presencia de una cápsula pseudofibrosa, puede indicar el
diagnóstico correcto al examen grueso.
 HISTOLOGÍA.
El WT o Nefroblastoma Clásico está formado por 3 patrones que varían: blastemal,
estromal y epitelial, que señalan varias etapas del desarrollo normal del riñón (Fig. 24.1).
Las células blastematosas, son células pequeñas, azules indiferenciadas que se disponen
en nidos cohesivos y menos frecuentemente en un patrón infiltrativo difuso. Los núcleos
son hipercromáticos e irregulares y a menudo se sobreponen entre ellos debido a la poca
cantidad de citoplasma. El diámetro promedio del núcleo en el WT es aproximadamente
de 6 µm y es de un tamaño aproximado al de un glóbulo rojo.
En el patrón epitelial, normalmente se observan glomérulos y túbulos que simulan la
zona nefrogénica normal.
Menos frecuentemente, se identifican el patrón papilar o el epitelio escamoso
heterogéneo o mucinoso, que no se identifican en el desarrollo normal del riñón. La
presencia de elementos heterogéneos se asocian típicamente con tumores localizados
 El patrón estromal, usualmente se manifiesta como: células fusiformes inmaduras,
músculo esquelético heterogéneo, cartílago, osteoide o grasa. Los tumores que exhiban
exclusivamente un solo patrón, pueden presentar dificultades diagnósticas.
Los WTs blastematosos monofásicos, a menudo son muy invasivos y se presentan en el
diagnóstico diferencial de otros tumores de células redondas, pequeñas y azules, tales
como: tumor neuroectodérmico primitivo, neuroblastoma y linfoma.
Igualmente los WTs estromales monofásicos indiferenciados, pueden simular a
sarcomas primarios, tales como: CCSK, CMN o el Sarcoma Sinovial. Otros WTs estromales
demuestran un predominio de diferenciación muscular esquelética que van de bien
diferenciadas (rabdomiomatosa) hasta músculo esquelético pobremente diferenciado
(rabdomioblástico). Distinguir a un WT rabdomioblástico puro (el cual es bastante raro)
de un rabdomiosarcoma renal primario, es casi imposible, desde el punto morfológico,
Finalmente el WT puramente papilar o tubular, a veces es difícil de distinguirlo del
adenoma metanéfrico o del Carcinoma de Células Renales (RCC) papilar.
El WT a menudo contiene quistes dispersos y es frecuente que los tumores puedan ser
predominantemente o puramente quísticos y aquellos que se les observa nódulos
sólidos, se clasifican mejor como WTs quísticos.
Los tumores que carecen de cualquier patrón nodular sólido pero que contienen
elementos nefrogénicos inmaduros dentro de sus septos, se designan como:
nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado (CPDN). Otros contienen solo células
maduras y se clasifican como: CN y CPDN, ambos se curan solamente con cirugía y se
cree que representan la histología más favorable en el espectro del WT.
Se ha reportado una asociación familiar entre el CN y el Blastoma Pleuropulmonar
Quístico (PPB). Un estudio reciente del CN y del CPDN, sugieren que estas 2 lesiones son
distintas genéticamente una de la otra, con mutaciones en DICER1, que se asocian
comúnmente al CN, pero no al CPDN. De ese estudio se señala que existe un pequeño
riesgo de progresión maligna del CN a un sarcoma de alto grado de múltiple patrón,
conocido como: sarcoma anaplásico del riñón, que se asemeja a la progresión de un PPB
quístico a uno sólido.
También se ha evaluado una correlación entre el patrón histológico y el
comportamiento clínico del WT. El predictor del resultado o pronóstico más significativo
es la presencia de cambios nucleares anaplásicos. Así como los tumores ricos en
blastema, tienden a ser más invasivos, se presentan como un estadío más alto, sin
embargo, responden bien a la quimioterapia. En contraste con los WTs epitelial o
Rabdomiomatoso, más frecuentemente se presentan como estadío bajo, reflejan menos
agresividad, pero a pesar de todo, son más resistentes a la quimioterapia.
 Los protocolos de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) administran
4 semanas de quimioterapia antes de que se reseque el WT primario, permitiéndoles a
los patólogos desarrollar un sistema de clasificación histológica, que reflejan los cambios
postquimioterapia (Tabla 24.4).
TUMOR DE WILMS ANAPLÁSICO.
Anaplasia se define como: la presencia de núcleos hipercromáticos muy grandes dentro
de la muestra tumoral (Fig. 24.2). El criterio para el diagnóstico de anaplasia incluye:
1. La identificación de núcleos con un diámetro de por lo menos 3 veces más que
aquellos de las células tumorales adyacentes.
2. Hipercromasia en las células agrandadas, debido al contenido mayor de
cromatina.
3. La presencia de figuras mitóticas grandes y multipolares, en el cual cada barra del
huso mitótico tiene una longitud promedio como la del núcleo en el WT.
Aun cuando, ocasionalmente, cuando solo una pequeña biopsia está disponible, la
presencia de una única figura mitótica multipolar o un núcleo inequívoco gigante en la
célula tumoral, será suficiente para establecer el diagnóstico.
La frecuencia de anaplasia es aproximadamente del 8% y se correlaciona con la edad del
paciente. Esta es rara en los primeros 2 años de vida (2%) y luego aumenta a una tasa
relativamente estable de un 13% en los pacientes mayores de 5 años.
La anaplasia se subdivide en focal o difusa, basada en la distribución de los cambios
anaplásicos dentro del tumor.
1. Anaplasia Focal, requiere que las células con los cambios nucleares anaplásicos
estén confinados a regiones circunscritas dentro del tumor primario y que estas
células no se encuentren en ningún sitio fuera del parénquima renal.
Los criterios diagnósticos para Anaplasia Difusa, incluyen cualquiera de los siguientes:
1) La presencia de anaplasia en cualquier sitio extrarrenal, que incluya: vasos del seno
renal, infiltrados extracapsulares o metástasis (ganglionares o a distancia).
2) La presencia de anaplasia en una muestra de biopsia aleatoria.
3) Anaplasia inequívoca en una región del tumor acompañado de pleomorfismo
nuclear extremo.
4) La presencia de anaplasia tumoral en más de una lámina portaobjeto, a menos
que: a) cada lámina donde se demuestra que hay anaplasia, proviene de la misma
región del tumor. b) Focos de anaplasia de varias láminas, están rodeados por
todos lados por tumor no anaplásico.
La distinción entre anaplasia focal y difusa, se ha demostrado que es pronósticamente
significativa.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.
La mayoría de los pacientes con WT se presentan con una masa abdominal
asintomática que es descubierta incidentalmente mientras se baña o viste al niño o
durante el examen de rutina por el médico. El dolor lo padecen aproximadamente el 40%
de los pacientes, aun cuando este síntoma no se correlaciona bien con la ruptura del
tumor. La fiebre, se observa menos frecuentemente. Puede ocurrir hematuria
macroscópica (18%) o microscópica (24%). La hipertensión ocurre en más del 25% de los
pacientes y se debe al aumento de la secreción de Renina. Al examen físico se encuentra
distención abdominal y una masa en el flanco.
Como los WTs son friables y tienen el riesgo de ruptura, se recomienda la palpación
abdominal con delicadeza y limitada.
Dentro de las características que se relacionan con la masa tumoral en el WT y sus
efectos sobre estructuras normales, podrían incluir: insuficiencia respiratoria secundaria
a las metástasis pulmonares, insuficiencia cardíaca congestiva, vasos de la pared
abdominal prominentes, varicocele relacionada con obstrucción de la Vena Cava Inferior
(IVC) y consecuentemente trombosis de la Vena Espermática y raramente embolia
pulmonar.
Hasta un 10% de los niños con WT tienen asociado un síndrome, tales como: Síndrome
de Denys-Drash, Síndrome de WAGR o el BWS, por lo que es importante evaluar
cuidadosamente las características clínicas de: aniridia, anomalías génitourinarias
(hipospadias, cliptorquidia, pseudohermafroditismo), retardo del neurodesarrollo,
sobrecrecimiento y hemihipertrofia. Estudios de Francia e Inglaterra demostraron que el
1,8% de los pacientes tuvieron defectos cardíacos congénitos (CHDs). Por lo que se debe
solicitar un ecocardiograma si se sospecha de CHD.
Aproximadamente del 5-7% de los pacientes con WT tienen enfermedad bilateral. La
mayoría se presentan con enfermedad sincrónica al diagnóstico y el 1,2% desarrollarán
compromiso metacrónico del riñón contralateral, usualmente dentro de los 4 años del
diagnóstico del tumor primario. Esta aparición metacrónica es más común en lactantes
menores de 12 meses de edad con Restos Mesonéfricos Perilobares (PLNRs) en la
muestra de nefrectomía.
PATRONES DE DISEMINACIÓN.
El WT puede diseminar localmente o por vía hematógena.
Localmente, el tumor puede crecer directamente dentro del seno renal o uréter y
producir invasión linfovascular. Del 4-10% de los pacientes, el WT puede también crecer
por diseminación contigua a través de la Vena Renal hacia la Vena Cava Inferior y rara
vez, con extensión directa al atrio derecho.
 El tumor puede extenderse directamente a través de la cápsula renal y a menudo
desarrolla una pseudocápsula inflamatoria.
El WT se disemina a los ganglios linfáticos regionales en un 15-20% de los casos. Las
metástasis hematógenas en el WT se identifican en un 12% de los pacientes al diagnóstico
y más frecuentemente comprometen el pulmón (80%), hígado (15%) y raramente el
hueso, la médula ósea o el cerebro.
MRT, CCSK y RCC son más propensos a producir metástasis ósea o cerebral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
La aproximación clínica al niño con una masa renal identificada radiológicamente
comienza cuando se asume que el diagnóstico más probable sea un WT. Sin embargo hay
otras masas intrarenales benignas malignas y que pueden imitar las características clínicas
y radiológicas del WT, tales como: leucemia, Linfoma tipo Burkitt, Rabdomiosarcoma,
Sarcoma Indiferenciado y los tumores primarios renales no Wilms, se pueden confundir
radiológicamente con WT. Las masas benignas que se parecen al WT incluyen: Riñón
poliquístico, absceso e hidronefrosis.
Como causa de tumores renales, el Nefroma Mesoblástico Congénito, predomina en el
primer mes de vida (54%) pero su aparición disminuye a menos del 10% a los 3 meses de
edad. La hipercalcemia se observa al momento del diagnóstico en niños con este tumor.
MRT a menudo ocurre en niños muy pequeños, la mayoría de los casos al 1 año de edad.
Por el contrario, el RCC aparece en niños mayores, adolescentes mayores de 15 años, ya
que a esta edad, este sobrepasa al WT como diagnóstico más frecuente.
El tumor primario extrarenal que se podría confundir con WT es el neuroblastoma. Ya
que este último usualmente se puede distinguir por imágenes diagnósticas ya que carece
del signo de la garra (Fig. 24.4), se puede originar de los ganglios simpáticos
paravertebrales o en la glándula adrenal, es propenso a invadir más que a formar
cápsula y a menudo presenta catecolaminas urinarias elevadas.
EXÁMENES DE LABORATORIO.
Preoperatorios, deben realizarse: hematología completa, test de funcionalismo hepático
y renal, que incluyan: uroanálisis, electrolitos y calcio sérico). Así como: TP y PTT.
ESTUDIOS POR IMÁGENES ABDOMINALES Y PULMONARES.
Los estudios por imágenes de tumores renales deben confirmar que la masa se origina
en el riñón, evaluar la diseminación linfática y vascular, evaluar la anatomía del tracto
urinario (observando si hay riñón único, en herradura o ectópico), evaluar lesiones
bilaterales y sitios de compromiso metastásico, más típicamente en el pulmón o en el
hígado.
 El ecosonograma (US) abdominal se usa como evaluación inicial ante la sospecha de una
masa renal, porque rápidamente está disponible, no requiere sedación y tiene un valor
predictivo alto en confirmar que el tumor se origina en el riñón e identifica el trombo
tumoral intravascular. Cuando se confirma que existe un tumor renal, se recomienda la
TAC con contraste (CT), para definir mejor la anatomía del tumor. La TAC es muy sensible
(96%) para descartar un trombo cavo-atrial. Por lo tanto, el US Doppler de rutina no se
requiere, si ya se realizó una TAC de alta calidad.
La TAC tiene moderada especificidad, pero relativamente baja sensibilidad para detectar
preoperatoriamente ruptura del WT, con ascitis más allá del fondo de saco, siendo el
signo más predictivo.
La Imagen por RM (MRI), también se puede utilizar como imagen inicial. Tiene la ventaja
de que no produce radiación ionizante, aunque no es adecuada para evaluar los
pulmones y tiene la desventaja de requerir anestesia general en niños pequeños.
Pacientes con una tasa de filtración glomerular (GFR) menor de 60 ml/min/1.73 m2
tienen el riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica por Gadolíneo y no deben recibir
Gadolíneo.
La TAC y la RMI tienen un desempeño diagnóstico similar para detectar metástasis
ganglionar y penetración de la cápsula. Aun cuando la MRI detecta más lesiones
contralaterales sincrónicas que la TAC, el tamaño promedio de estas lesiones fue menor
de 1 cm. Ambos estudios se pueden utilizar inicialmente para estudiar los tumores renales
pediátricos.
La TAC de Tórax es el método más sensible para detectar los nódulos pulmonares
metastásicos. Una porción significativa de nódulos pulmonares pequeños representan
condiciones no malignas, tales como: fibrosis, atelectasia o infección y esto predomina
más en áreas con histoplasmosis endémica.
La tomografía por emisión de positrones (PET), ofrece información adicional con
respecto a enfermedad residual al final del tratamiento y la extensión de la enfermedad
en la recaída.
FACTORES PRONÓSTICOS.
HISTOLOGÍA, es uno de los factores pronósticos más importantes en los tumores
renales pediátricos. El sistema de Clasificación del COG divide al WT en 2 tipos
histológicos: Histología: favorable y anaplásica. Y la última subdividida en anaplasia focal
y difusa. Los pacientes con WT anaplásico tienen un pronóstico inferior respecto a los
pacientes con WT de histología favorable, particularmente en enfermedad con estadio
avanzado, a pesar del uso de tratamiento más intensivo.
El esquema de Clasificación Histológica de la SIOP tiene un enfoque diferente basado en
la respuesta histológica de la quimioterapia prequirúrgica (Tabla 24.4). En el Sistema de
Clasificación de la SIOP, los tumores completamente necróticos tienen un pronóstico
sobresaliente y los tumores con predominio blastemal, tienen alto riesgo de recurrencia.
Esta observación ha sido replicada en el marco del COG para pacientes con estadio III
quienes tienen nefrectomía retardada.
El impacto adverso de las células blastematosas fué demostrado en un análisis
retrospectivo de la SIOP que indicó que un volumen celular blastemal absoluto de más de
20 ml posterior a la quimioterapia preoperativa es de significado pronóstico.
ESTADIO.
En el WT hay 2 Sistemas de Estadio principales: el Sistema de Estadio del COG y el de la
SIOP.
La Clasificación del COG está basada en la nefrectomía inmediata y toma en cuenta los
hallazgos quirúrgicos/patológicos con estudios de imágenes diagnósticas para evaluar las
metástasis a distancia (Tabla 24.5).
La Clasificación por la SIOP, utiliza la quimioterapia preoperatoria y los criterios de
estadio están basados en una combinación con imágenes prequimioterapéuticas para
definir enfermedad metastásica y los hallazgos locales quirúrgicos posterior a la
quimioterapia de inducción. El estadio prequimioterapia no tiene un significado clínico
diferente al estadío postquimioterapia, de este modo confunde los resultados de los
estudios comparativos entre la SIOP y el Grupo de Estudio de Tumor de Wilms Nacional
del COG.
La quimioterapia Preoperatoria origina un cambio en la distribución de los estadíos en el
contexto de la SIOP, con una disminución relativa del estadío que resulta en más del 60%
de tumores estadio I y menos del 5% de rupturas tumorales durante el acto quirúrgico.
En ambos estudios, un estadío más alto confiere un peor pronóstico.
EDAD.
Una edad mayor, se asocia con un pronóstico adverso. Hay varios factores que
explican esta asociación: 1. Niños menores de 2 años de edad con un peso tumoral
menor a 550 gr y estadío I en el WT (denominado de muy bajo riesgo), tienen una
excelente sobrevida, cuando solamente se les realiza la nefrectomía. Un estudio por
el Grupo de niños con cáncer del Reino Unido (UKCCSG), demostró un resultado
muy bueno con una sobrevida libre de enfermedad (EFS) del 94% en niños menores
de 4 años con WT ST I, cuando fueron tratados con monoterapia de Vincristina
durante 10 semanas. 2. La anaplasia es más común en grupos de edades mayores.
3. La incidencia de biomarcadores adversos, aumenta con la edad. 4. Los adultos
con WT no toleran la dosis ni la intensidad de los protocolos pediátricos, por
 ejemplo: ellos tienen mayor grado de neuropatía provocada por vincristina, por lo
que hay que limitar la dosis.
TASA DE RESPUESTA DE LA ENFERMEDAD METASTASICA A LA QUIMIOTERAPIA.
Un subgrupo de las poblaciones de la SIOP 93-1 y de la SIOP 2001 analizadas por la
Sociedad Alemana de Oncología Pediátrica y Hematología (GPOH) demostraron que: la
respuesta nodular en el pulmón después de 6 semanas de quimioterapia tuvieron
significado pronóstico, con una EFS a los 5 años del 17% con nódulos pulmonares
estables o en progresión, 67% en los pacientes que lograron respuesta parcial y 79% en
los pacientes que lograron respuesta completa (CR).
El tuvieron una mejor EFS comparados con aquellos que tuvieron CR de los nódulos
pulmonares, aunque este resultado se explica por la adición de Ciclofosfamida/Etopósido
al tratamiento con: Vincristina, Dactinomicina, doxorrubicina a los pacientes que tuvieron
respuesta incompleta de los nódulos pulmonares y la omisión de Radioterapia pulmonar
a aquellos que sí la tuvieron.
MARCADORES MOLECULARES.
2 Estudios han demostrado que el alto riesgo de recaída ocurre si los tumores portan
LOH o LOI para el 11.p15, por lo que no se recomienda omitir la quimioterapia para este
grupo de pacientes.
La LOH para marcadores polimórficos del ADN en el cromosoma 1p y 16q, se ha
asociado con una sobrevida libre de recaída (RES) y una sobrevida global (OS) inferior en
pacientes con WT de histología favorable.
Si ocurre conjuntamente positividad en el ganglio linfático y LOH en los cromosomas 1p
o 16q, también se ha demostrado que es un marcador adverso, por lo que ameritará
intensificar el tratamiento terapéutico.
La ganancia del cromosoma 1q, tiene un significado pronóstico adverso en todos los
estadios, según estudios norteamericanos y europeos, se asocia a una menor EFS y OS. La
EFS a 8 años en pacientes del NWTS5 con ganancia del 1q (77%) en comparación con
aquellos que no la tuvieron (90%).
En el estudio AREN0533, aquellos pacientes con WT de histología favorable, que
tuvieron una respuesta radiológica completa en las metástasis pulmonares después de 6
semanas de quimioterapia y que “no portaban la ganancia del 1q”, la Radioterapia se
pudo omitir (86% EFS, 97% OS) pero los pacientes que sí portaban la ganancia 1q,
tuvieron un pronóstico marcadamente inferior (57% EFS, 89% OS).
Interesantemente, la ganancia del 1q se correlaciona muy de cerca con la LOH en 1p y
16q, pero su prevalencia aproximada del 30%, hace más relevante que la lesión sea
informada molecularmente, basada en el riesgo y en la estratificación del tratamiento.
 TRATAMIENTO DEL TUMOR DE WILMS.
El tratamiento del WT tiene un enfoque multimodal con cirugía, quimioterapia y
radioterapia para pacientes seleccionados. Los estudios clínicos han sido conducidos por
el COG (anteriormente el NWTSG) de Norte América y la SIOP de Europa. Aunque estos
grupos cooperativos utilizan la misma quimioterapia, sus enfoques del tratamiento son
diferentes, ya que el COG generalmente recomienda la nefrectomía inicial, mientras que
la SIOP se avoca a la quimioterapia preoperatoria. Ambos enfoques producen resultados
excelentes en la mayoría de los pacientes con WT de histología favorable, con menos
resultados favorables para otros tumores malignos renales (Tabla 24.6).
La ventaja del enfoque del COG, es que se conoce la histología del tumor y el estado del
ganglio linfático, previo al inicio del tratamiento. Además de que un grupo de pacientes
con un estadio bajo del tumor y con características biológicas favorables, son candidatos
a cirugía, sin quimioterapia adyuvante.
La ventaja de la SIOP, con el inicio de la quimioterapia preoperatoria, disminuye el
riesgo de ruptura tumoral intraoperatoria.
CIRUGÍA.
El cirujano juega un rol importante en estadificar de una manera precisa a la
enfermedad, la cual es esencial para determinar el régimen de quimioterapia y la
necesidad de radioterapia.
El procedimiento quirúrgico recomendado es la ureteronefrectomía radical unilateral
Del tumor.
Se recomienda una incisión transabdominal, transperitoneal o tóracoabdominal para
exponer adecuadamente los órganos y tiene una tasa baja de complicaciones, que otros
enfoques.
Para aquellos tumores muy grandes o aquellos que crecen desde el polo superior y se
extienden hasta el diafragma, hacer una incisión que se extienda hasta el tórax, a través
de la 8ava o 9na costilla, optimiza la exposición.
La exploración completa del abdomen está indicada, para examinar: el hígado, las
superficies peritoneales, la vena renal y la vena cava inferior, para evaluar la extensión del
tumor.
Para exponer al tumor primario, se abre la reflexión peritoneal lateral y el colon es
llevado medialmente. Antes de movilizar al tumor primario, se debe: disecar, exponer y
ligar los vasos renales, con la finalidad de disminuir la posibilidad de diseminación
hematógena del tumor. Sin embargo, si el WT es muy grande, no se debe ligar
previamente, si es técnicamente difícil o peligrosa. (Fig. 24.5).
 Si el tumor crece en el polo superior del riñón, se debe resecar la glándula adrenal,
junto al tumor, para evitar el derrame del tumor. Se recomienda ligar el uréter.
Si el tumor se extiende en el uréter, el tumor no debe ser cortado transversalmente.
El tumor y la porción no comprometida del riñón se movilizan y se remueven de manera
intacta. Cualquier áreas sospechosas, que puedan ser metástasis, se les debe tomar
biopsia y los sitios se deben identificar con clips de titanio, de modo que las
localizaciones se puedan determinar por Rx.
DOCUMENTAR LOS GANGLIOS LINFÁTICOS.
La presencia o ausencia de enfermedad en los ganglios linfáticos hiliares o regionales, es
importante para estadificar de manera precisa al niño con WT. La toma de biopsia de
rutina de los ganglios linfáticos incluyen: hilio renal, áreas pericava y periaórticas.
Simplemente mirar los ganglios linfáticos para determinar si ellos están positivos, es
demasiado incorrecto.
No tomar biopsias de ganglios linfáticos (sea que se esté ante la presencia de un tumor
unilateral o bilateral), es el error técnico más importante en la cirugía del WT.
Un gran estudio demostró un elevado riesgo de recurrencia en niños quienes no
tuvieron documentado el estatus de los ganglios linfáticos, al momento de la
nefrectomía.
Entre los criterios que llevan a estadificar ST III de la enfermedad incluyen: implantes
peritoneales, ruptura del tumor y enfermedad residual.
La metástasis de los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más significativo de
inferior EFS.
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS, DERRAME TUMORAL Y RUPTURAS.
Los eventos intraoperatorios que afectan negativamente la sobrevida del paciente,
incluyen: derrame del tumor, operaciones deficientes, exéresis tumoral incompleta, no
evaluar la extensión extrarrenal del tumor y las complicaciones quirúrgicas.
El derrame del tumor o su ruptura, pueden ocurrir antes o durante la cirugía.
Para los protocolos del COG, cualquier toma de biopsia del tumor preoperatoria o
intraoperatoria o ruptura, se considera derrame y se trata como estadío III de la
enfermedad.
Se considera siembra del peritoneo, si ha habido: a) Cualquier toma de biopsia del
tumor (preoperatoria o intraoperatoria) en un tumor que es subsecuentemente removido.
b) Ruptura preoperatoria. c) Derrame tumoral durante la cirugía. d) Nódulos tumorales
separados en las superficies peritoneal o serosa.
 Tumores y tejidos adherentes que son removidos en bloque, no deben causar derrame
del tumor.
Cualquier corte transversal del tumor durante la cirugía, se considera: un derrame.
Un estudio del COG con más de 1.000 nefrectomías primarias, identificaron que el riesgo
de ruptura tumoral durante la nefrectomía, aumenta significativamente si el tumor es
mayor de 12 cms de diámetro y está en el lado derecho.
TUMORES IRESECABLES.
Hay pacientes en quienes se recomienda la quimioterapia preoperatoria para
disminuir las complicaciones quirúrgicas y esta se debe considerar en las siguientes
situaciones: a) Que el trombo tumoral se extienda por encima de las venas hepáticas.
b) Que el tumor comprometa estructuras contíguas y que la única manera de resecar el
tumor renal, requiera remover otras estructuras (ejemplo: bazo, páncreas, colon, pero
excluyendo a la glándula adrenal). c) Queda a juicio del cirujano si la nefrectomía va a
causar: morbi/mortalidad significativa o innecesaria, derrame tumoral difuso o tumor
residual. d) Compromiso pulmonar debido a metástasis pulmonares extensas.
MANEJO DEL TROMBO TUMORAL.
Los pacientes con extensión del tumor a través de la vena renal, vena cava inferior (IVC)
y la aurícula derecha, usualmente están asintomáticos. La mayoría son detectados
preoperatoriamente con US y TAC. Pero aquellos que se extienden a la vena renal, solo
son detectados durante la intervención quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico depende de la extensión en la invasión vascular. La extensión
del tumor dentro de la vena renal y próximo a la IVC, en la mayoría de los casos se pueden
remover en bloque con el riñón. (FIG. 24.6). Una resección primaria cuando el tumor se
extiende a la IVC a nivel hepático o más alto, se asocia a mayores complicaciones
quirúrgicas. En estos casos, el paciente debe iniciar quimioterapia preoperativa. Con este
enfoque, a menudo se logra disminuir el trombo intravascular, facilitando luego la
remoción quirúrgica.
El tumor no se debe cortar transversalmente, porque se puede derramar y
aumentamos el estadío del paciente. Si después de la quimioterapia preoperatoria, el
tumor aun se extiende por encima de las venas hepáticas, se va a requerir un bypass
cardiopulmonar, para remover la extensión vascular del tumor.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASIS PULMONARES.
No se recomienda la metastisectomía pulmonar inicialmente ni en los algoritmos del
COG ni la SIOP. Entre un 45-65% de los pacientes con lesiones pulmonares, se resolverán
con la quimioterapia, dependiendo del régimen utilizado.
 Hay 3 situaciones en que se le solicita al cirujano para que intervenga al niño con una
lesión pulmonar y estas son: 1. Si al momento del diagnóstico, el diagnóstico de
enfermedad metastásica está en duda. 2. Si las lesiones pulmonares disminuyen, pero no
desaparecen completamente después de la quimioterapia y por tanto hay que evaluar si
las lesiones residuales contienen tumor viable. 3. Si el tumor permanece después de
quimioterapia y radioterapia, requiriéndose resección quirúrgica para la cura.
Un error quirúrgico común, es no intentar la resección inicial del tumor abdominal
porque se observan metástasis pulmonares. El tumor abdominal debe ser resecado y si
es posible, estadificado localmente.
MANEJO QUIRÚRGICO DEL TUMOR DE WILMS BILATERAL.
El tratamiento de los niños con WT bilateral presenta el reto de resecar la enfermedad
maligna, mientras se preserva el parénquima renal, para evitar la insuficiencia renal.
En la experiencia del NWTSG, 55(14,5%) de 379 pacientes con WT bilateral,
desarrollaron enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) a los 20 años y esta se asoció
más frecuentemente a enfermedad progresiva, ameritando resección con un parénquima
renal remanente inadecuado. Otros casos de ESRD se relacionaron a la predisposición
genética ( Síndrome de WAGR o de Denys-Drash), efectos nefrotóxicos de la quimioterapia
y radioterapia y daño por hiperfiltración en el parénquima renal remanente. De modo
que, preservar el tejido renal sin sacrificar la sobrevida a largo plazo, es muy importante
en aquellos pacientes con WT bilateral.
Tradicionalmente, el manejo inicial de un niño con tumor renal bilateral, era realizarle
una toma de biopsia abierta, para evaluar la histología. El estudio del COG AREN0534
confirmó que en la mayoría de los casos, no se requiere una biopsia inicial.
De todos los reportes de WT bilateral del NWTSG, SIOP, GPOH y UKCCSG, no ha habido
pacientes dentro del rango de la edad típica para WT quienes no tuvieron WT o restos
nefrogénicos. Extremadamente raros los casos de CCSK o MRT bilateral que se han
reportado, pero estos casos representan menos del 1% de tumores renales bilaterales en
niños.
Un paciente con WT bilateral, puede tener histología anaplásica, perola biopsia rara vez
la identifica. Después de 6 semanas de tratamiento, la enfermedad que no responda,
amerita toma de biopsia a cielo abierto, para obtener tejido de ambos riñones y definir
la histología del tumor.
La cirugía que evita resecar todas las nefronas (NSS) en niños, debe considerarse en
todos los pacientes con WT bilateral, a excepción de aquellos que tienen histología
anaplásica, en quienes no se pueden obtener márgenes libres de tumor. En tales
pacientes, se debe realizar la nefrectomía completa.