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Datos de Paciente: ORDEN DE ATENCION MEDICA: 250000127962

El documento es una orden de atención médica para Marjorie Proleon Poma Siamzu, asegurada bajo el contrato de Ronald Alexi Acuña Espino. Se autoriza el beneficio de psicoprofilaxis del parto, cubierto al 100% sin copago. Se menciona que el cliente tiene una póliza en ONCOSALUD y se solicita su derivación al área de recursos humanos.

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Datos de Paciente: ORDEN DE ATENCION MEDICA: 250000127962

El documento es una orden de atención médica para Marjorie Proleon Poma Siamzu, asegurada bajo el contrato de Ronald Alexi Acuña Espino. Se autoriza el beneficio de psicoprofilaxis del parto, cubierto al 100% sin copago. Se menciona que el cliente tiene una póliza en ONCOSALUD y se solicita su derivación al área de recursos humanos.

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PACIFICO SA EPS

ORDEN DE ATENCION MEDICA: 250000127962


Datos de Paciente Nº Asegurado: 133951539 Producto: REGULAR

Apellidos y Nombres: PROLEON POMA SIAMZU MARJORIE Parentesco: CONYUGUE

Sexo: FEMENINO Edad: 26 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 74631077

Inicio Vigencia: 01/02/2025 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 27/07/1998 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

Apellidos y Nombres: ACUÑA ESPINO RONALD ALEXI Nº Contrato/Poliza: 1884838

Tipo Doc: DNI [Link]: 75791231 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 1884838 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: NTT DATA PERU SAC


Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 10/04/2025 [Link]


FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 10/04/2025 [Link]
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

9301 PSICOPROFILAXIS DEL PARTO Ninguna 0.00 SOLES POR CUBIERTO AL 100%
ATENCION

Observaciones del Asegurado:. Aplica nuevo PEAS 2021


Cliente cuenta con póliza en ONCOSALUD, agradeceré derivarlo con su área de recursos humanos

Observaciones Adicionales: /

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente?

Tiempo de Enfermedad
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico

SI NO

Nº de Consultas

Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI NO

¿Cuáles?

¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI NO

Proporcionar detalles

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico CMP
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*250000127962*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

VERGARA, ANA MARIA GAMIO SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1


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