Certificado de Discapacidad
Aplicación de la ley N° 29973
Nro.: 00593092
3 - HOSPITAL REGIONAL DE LORETO "FELIPE SANTIAGO ARRIOLA
Establecimiento de Salud
IGLESIAS"
I. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
LACERDA CORA, JUAN ELIAS
DOCUMENTO PAÍS ETNIA
SEXO EDAD N° H.C.
DE IDENTIDAD NACIMIENTO
Años Meses DNI/LE
Masculino 42435409 PERU Mestizo
39 6 42435409
UBIGEO RENIEC (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION RENIEC
Loreto / Maynas / Punchana CS BARRIO FLORIDO
UBIGEO ACTUAL (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION ACTUAL
Loreto / Maynas / Punchana CS BARRIO FLORIDO
¿Cuenta con certificado emitido anteriormente? No
II. DIAGNOSTICO DE DAÑO CIE III. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO CIE
TRASTORNOS DEL PLEXO BRAQUIAL G540 TRASTORNOS DEL PLEXO BRAQUIAL G540
IV. DISCAPACIDAD
De La Conducta 0
De La Comunicación 0
Del Cuidado Personal 3
De La Locomocion 1
De La Disposicion Corporal 3
De La Destreza 3
De Situacion 0
0 Sin limitación
1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda
2 Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayuda
3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persona
4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo
Actividad imposible de llevar a cabo sin el apoyo de una persona, la cual requiere además de un dispositivo o ayuda que le
5 permita asistir
6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia personal
V. GRAVEDAD
Discapacidad
Leve 1 Si el código es 1, la persona tiene discapacidad leve
Discapacidad
Moderada
X 2-3 Si el (los) código(s) son 2 ó 3, la persona tiene discapacidad
Discapacidad Si el (los) código(s) son 4, 5 ó 6, en al menos una categoría de discapacidad, por criterio de
Severa 4-6 favorabilidad la persona tiene discapacidad severa
VI. REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TÉCNICAS, BIOMECÁNICAS Y PERSONALES
De apoyo
Para terapia y Mantenimiento médico esenciales y de uso permanente
Para marcha y transporte
Para comunicación, información y señalización
Otros productos de apoyo
Personales
Para asearse, vestirse, cocinar y comer
Dependencia de otra persona
No requiere
No requiere
VII. PORCENTAJE DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN
8.55 % ¿Es diferido?: No
VIII. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
PACIENTE CON LESION DEL PLEXO BRAQUIAL DE TIPO AXONOTMESIS IZQUIERDO
Se recomienda su reevaluación en 120 meses desde la fecha de expedición.
El certificado tiene una vigencia de 120 meses desde la fecha de expedición.
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
AVENIDA AVENIDA 28 DE JULIO S/N S/N AVENIDA 28 DE JULIO S/N PUNCHANA MAYNAS LORETO
Loreto - Maynas - Punchana
21 de diciembre del 2023
HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL EVALUADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA N° CMP N° RNE
TREVEJO KANAFFO, AZALEA SILVERIA PATRICIA 62640 47379
FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR DEL
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O
ESTABLECIMIENTO
QUE CERTIFICA DEPARTAMENTO
¿Desea Ud. que la información contenida en su Certificado de Discapacidad sea compartida con otros sectores?
(CONADIS, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio
Sí
