ANEXO II
SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA (FES) EN VENEZUELA, TARJETA
DE MEDICAMENTOS Y TARJETA DE ALIMENTACIÓN
SELECCIONAR TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X):
- PRESTACIONES PROPORCIONADAS POR LA FES
- TARJETA ALIMENTOS
- TARJETA MEDICAMENTOS
Entidad:………………………………………………………………………………………………………
1 DATOS DEL SOLICITANTE ¹:
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Municipio de nacimiento Isla Fecha de nacimiento
Nº Pasaporte español Nº Cédula Identidad Nº de Inscripción Consular en el
venezolana Registro de Matrícula
Fecha de vencimiento
Dirección Localidad
Estado Código Postal Teléfono
Correo electrónico
¹ Se indicarán los 2 apellidos españoles
2 DATOS ECONÓMICOS DEL SOLICITANTE
RENTAS DE 2020 (EN COMPUTO ANUAL Y EN BOLÍVARES)
CONCEPTO INGRESOS EFECTIVOS ANUALES
PENSIONES DE VENEZUELA
PENSIONES ESPAÑOLAS
OTRAS PENSIONES
RENTAS POR TRABAJO ASALARIADO, AUTÓNOMO O
LIBERAL
AYUDAS DE FAMILIARES O DE TERCEROS
TOTAL
3 CÓNYUGE / PAREJA LEGALES DE HECHO
3.1. DATOS DEL CÓNYUGE / PAREJA DE HECHO (Si son españoles se indicarán los dos apellidos
españoles)
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Lugar de nacimiento País de nacimiento Nº Cédula Identidad venezolana
Fecha de nacimiento:
Si es español, indique: Nº Pasaporte español Nº de Inscripción Consular en el
Registro de Matrícula:
3.2. DATOS ECONÓMICOS DEL CÓNYUGE / PAREJA DE HECHO
RENTAS DE 2020 (EN COMPUTO ANUAL Y EN BOLÍVARES SOBERANOS)
CONCEPTO INGRESOS EFECTIVOS ANUALES
PENSIONES DE VENEZUELA
PENSIONES ESPAÑOLAS
OTRAS PENSIONES
RENTAS POR TRABAJO ASALARIADO, AUTÓNOMO O
LIBERAL
AYUDAS DE FAMILIARES O DE TERCEROS
TOTAL
4 OTROS MIEMBROS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA
(ascendientes y descendientes hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad)
¿Convive con algún familiar de los indicados? Si O No O
En caso afirmativo, indicar los datos que se solicitan a continuación:
Ingresos anuales
Parentesco
Cédula de Fecha Importe en
Apellidos y Nombre ¹ con el
identidad nacimiento Concepto Bolívares
solicitante
Soberanos
¹ Si son españoles se indicarán los 2 apellidos españoles
2
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y
anexos y autorizo a que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos. Asimismo, me
comprometo a facilitar la información y documentación que me sea requerida.
Autorizo a la Viceconsejería de Acción Exterior para que los datos contenidos en mi expediente
puedan ser consultados por otras Administraciones públicas españolas.
En______________________________ a _____ de _________________ de 20__
Firma del solicitante
5 AUTORIZACIÓN DEL RESTO DE MIEMBROS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA³
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y
anexos y autorizo a que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos. Asimismo, me
comprometo a facilitar la información y documentación que me sea requerida.
Autorizo a que la Viceconsejería de Acción Exterior realice consultas en ficheros públicos que
acreditan los datos contenidos en mi expediente y que dichos datos puedan ser consultados por otras
Administraciones públicas españolas.
Firma de los otros miembros de la unidad económica de convivencia
³ Esta autorización tienen que firmarla todos los miembros de la unidad económica de
convivencia mayores de edad
3
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Responsable del Tratamiento:
Viceconsejería de Acción Exterior. Presidencia del Gobierno.
Finalidad y base jurídica del tratamiento:
Finalidad: Concesión de ayudas económicas de primera necesidad, prestaciones sanitarias,
ayudas económicas y asesoramiento legal a personas canarias que se encuentran encarceladas
en prisiones extranjeras.
Derechos de personas interesadas:
Las personas interesadas podrán ejercer el derecho de acceso, rectificación, supresión, limitación
del tratamiento, oposición y a no ser objeto de decisiones individualizadas de los datos de carácter
personal contenidos en tratamientos de la titularidad de la Administración Pública de la
Comunidad Autónoma de Canarias accediendo al procedimiento puesto a su disposición en la
siguiente dirección web:
[Link]
Información adicional:
Puede consultar la información sobre el tratamiento de forma detallada en la siguiente dirección
web:
[Link]
s/tratamientodedatos/tratamientos/presidencia/vae/
4
DOCUMENTOS A PRESENTAR CON LA SOLICITUD
1. Documentos de carácter obligatorio:
1.1. Cédula de identidad de Venezuela del solicitante y, en su caso, de los familiares que
conviven con el beneficiario.
Para los canarios que resultaron beneficiarios de la convocatoria de años
anteriores, no será necesaria su presentación si los documentos siguen en vigor
y no han variado las circunstancias contenidas en los mismos.
1.2. Documento que acredite lugar y fecha de nacimiento del solicitante, preferentemente
la copia del pasaporte español. En caso de no poseerlo, podrá presentarse certificado de
registro civil, partida de bautismo etc.
Para los canarios que resultaron beneficiarios de la convocatoria de años
anteriores, no será preciso que aporten esta documentación.
1.3. Para los hijos-as de canarios-as nacidos en Venezuela, además, pasaporte español o
inscripción consular como español y documento oficial que acredite su descendencia de
persona nacida en Canarias (Partida de Nacimiento, bautismal, …).
Documentación acreditativa de los ingresos o rentas, tanto del solicitante como de los miembros
integrantes de la unidad económica de convivencia:
O Pensionistas (documento que acredite la pensión que percibe).
Para los canarios que resultaron beneficiarios de la convocatoria de años
anteriores, no será preciso que aporten esta documentación siempre que ésta
pueda acreditarse vía telemática.
O Trabajadores por cuenta ajena (certificado de haberes de la empresa o última hoja
de salario)
O Trabajadores por cuenta propia (Declaración responsable de ingresos económicos,
ayudas u otros ingresos)
1.4. Declaración responsable del interesado de no percibir la prestación económica por
ancianidad, incapacidad o asistencial, procedente del Ministerio de Seguridad Social,
Inclusión y Migraciones, y de no tener ningún seguro médico. Anexo III.
1.5. Informe socio-económico de la Entidad Canaria en el Exterior más próxima al lugar de
residencia del solicitante. Anexo IV
2. Documentos de carácter voluntario:
2.1. Certificación o cualquier otro documento acreditativo de la incapacidad, expedido por
autoridad pública, de algún miembro de la unidad familiar de convivencia
2.2. Certificado médico en que se ponga de manifiesto el grado de enfermedad de que
pudiera estar aquejado el solicitante. Anexo V
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ANEXO III
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE QUE NO PERCIBE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR
ANCIANIDAD, INCAPACIDAD O ASISTENCIAL Y, DE QUE NO TIENE NINGÚN SEGURO MÉDICO
(PARA FES Y TARJETA DE MEDICAMENTOS).
Don/Doña……………………..………..……………………………………………………………….con
cédula de identidad nº ……………………… residente legalmente en Venezuela, como solicitante de
la prestación de asistencia sanitaria para 2021, de la Fundación España Salud y/o tarjetas de
alimentos y medicamentos, y a efectos de acreditar los requisitos establecidos en los puntos 3.1.4º y
3.2.1º de la base tercera de la presente convocatoria
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
1 Que no percibo la prestación económica por ancianidad, incapacidad o asistencial procedente del
Ministerio de Seguridad Social, Inclusión y Migraciones.
2 Que no tengo ningún seguro médico
3 Que ni yo, ni los restantes miembros de mi unidad económica de convivencia, poseemos otros
bienes a excepción de la residencia habitual.
En______________________________ a _____ de _________________ de 20__
(Firma del declarante)
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ANEXO IV
INFORME SOCIO-ECONÓMICO A CUMPLIMENTAR POR LA ENTIDAD
(Este informe sólo podrá cumplimentarse por la entidad canaria que se encuentre más próxima al
domicilio del solicitante. El incumplimiento o falsedad de lo informado dará lugar a responsabilidad
por parte de la entidad infractora. Ver base 2.3. de la resolución de convocatoria)
Valoración de la situación socioeconómica de la unidad económica de convivencia a los efectos de
concesión de la prestación sanitaria solicitada
O PROCEDE
O NO PROCEDE
1. Tiene recursos económicos suficientes O
2. Otros motivos:
Firma
El Presidente y/o Secretario
Sello de la Entidad
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ANEXO V
INFORME MÉDICO
(Este informe lo deberá emitir un médico colegiado en Venezuela)
Dr./Dra………………………………………………………………………………………….........…………
…......
con cédula de identidad nº ………….................,
especialidad …...............……………................................
nº de colegiado………………………................
CERTIFICO
Que Don / Doña ………………………………………………………………………………………….…….,
con
cédula de identidad nº ………………………….., padece la siguiente
enfermedad…………………………... …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….….............. y tiene las siguientes limitaciones orgánicas y
funcionales …..................……………………………………………........ …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
VALORACIÓN GENERAL: O Muy Grave
O Grave
O Moderada / Estable
O Leve
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INDICAR CON UNA X EN SU CASO, SI ES INAPLAZABLE Y URGENTE, TRATÁNDOSE DE UNA
ENFERMEDAD MUY GRAVE O GRAVE, LA CONTINUACIÓN DE UN TRATAMIENTO MÉDICO YA
INICIADO Y/O LA REALIZACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE IMPORTANCIA VITAL
EN UN CORTO ESPACIO DE TIEMPO.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
TRATAMIENTO MÉDICO:
En______________________________ a _____ de _________________ de 20__
(Firma y sello del médico)
