MEDICO Y CIRUJANO
UNIVERSIDAD DEL VALLE HISTORIA CLINICA
REG MED # 27 – 1129 NIT 7.558.446-2
RES: Guaduales de la Villa Mz 11 # 23 PARTICULAR
Cel +57 (300) 781-3693
Email: [Link]@[Link]
DATOS PERSONALES
NOMBRE CLARA PATRICIA APELLIDOS SALAZAR COY
IDENTIFICACION C. C. # 24.674.921
EDAD 51 SEXO F FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 28/04/1973 – Génova, Quindío
ESCOLARIDAD/OCUPACIÓN Técnica Comunicación Social/ Auxiliar de oficina ESTADO CIVIL Divorciada (2013)
DIRECCIÓN Ciudadela Confenalco Etapa 4, Bloque 1, Apto 301, Armenia, Quindío E-mail patriciasalazarcoy@[Link]
TEL -- CEL +57 (322) 653-2793 FECHA 10 de diciembre de 2024
ANTECEDENTES DE SALUD
PATOLÓGICOS -
QUIRÚRGICOS Cesáreas a los 28 y a los 33 años por macrosomías – safenectomía izquierda a los 46
TRAUMÁTICOS -
ALÉRGICOS Alergia a papel guardado
HOSPITALIZACIONES En las cesáreas
HABITOS 1 h de caminata 3 o 4 veces por semana
FAMILIARES Madre HTA – Padre DM II
GINECO / OBS: MENARCA 12 a FUM G 2 P 2 C 2 A 0 G 0 E 0 Mort 0
FUP 19/02/2006 Citología 10/2022 normal
ANTICONCEPCION Niega
CC/EA: Paciente con antecedente de safenectomía izquierda a los 46 años, refiere que ha tenido en los últimos meses mucho dolor en la pierna derecha, le
han salido muchas varices que se vuelven eritematosas con calor local y dolor incapacitante para la marcha. Consulta a cirugía vascular quien ordena eco
doopler documentando insuficiencia venosa profunda y programa cirugía para safenectomía derecha el 23 de diciembre. Refiere que esta semana ha presentado
nuevamente calor local y enrojecimiento de las varices, que ha presentado dolor incapacitante y ademas refier que ha tenido mucho miedo porque en la cirugía
previa su recuperación no fue facil. Aduce además cefaleas desde hace una semana y mucha sensación de angustia y miedo por la cirugía.
EXAMEN FISICO
PESO 58 TALLA 1,66 IMC 21.1 TA 100/70 FC 70 FR 18 T 37 °C
ORGANO /SISTEMA
CABEZA Normo céfalo, dolor a la palpación bitemporal y occipital.
OJOS PIRR – MEON
ORL No Focos
CUELLO /TIROIDES Normal, No masas
TORAX /SENOS Normal
CARDIACO Ruidos cardiacos rítmicos regulares
PULMONAR Murmullo vesicular normal
ABDOMEN Blando, Depresible – Peristaltismo (++), no masas - No hernias
GENITO /URINARIO Normal
EXTREMIDADES Arcos de movilidad Normal, sin crepitación, ni alteraciones morfológicas.
DORSO /COLUMNA Simétricos, sin signos de radiculopatía.
PIEL /FANERAS Se observan edema con calor local y eritema de 10x5cm en región tibial derecha
SN CENTRAL Normal
SN PERIFÉRICO Características normales
EPF Ideas de desesperanza por las lesiones dérmicas (refiere que esas lesiones son muy desagradables para la gente)
Idx(CIE10) Insuficiencia venosa profunda (I872) – Vasculitis infecciosa (I776) – Cefalea tensional - Reacción situacional (G442)
Plan 1. Cefalexina x500mg # 30 – Una capsula cada 8 horas x 10 días
2. Gentamicina x 160mg # 3 – Una amp IM diaria por 3 días
3. Naproxeno x 250mg # 12 – Una tableta cada 8 horas x 4 días
4. Fluoxetina x 20mg # 30 – Una tableta diaria con el desayuno
5. Se sugiere acompañamiento familiar para manejo post-quirùrgico en la fase de rehabilitación inmediata
MEDICO Y CIRUJANO
UNIVERSIDAD DEL VALLE
CC 7.558.446 - REG MED # 27 – 1129
00 00:00 00 años Control
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