Leishmaniasis

Agentes etiológicos

Los parásitos del género Leishmania son pequeños, de 2 µ a 5 µ (amastigotes), localizados dentro de los macrófagos de
los huéspedes vertebrados. En los vectores se presentan en forma alargada y con flagelo (promastigote).

Se agrupan en complejos que causan diferentes formas clínicas pero morfológicamente son iguales. El complejo L.
donovani tiene tropismo por las vísceras; L. tropica de localización únicamente en piel, en personas del Viejo Mundo; L.
mexicana que compromete piel en pacientes del Nuevo Mundo y L. braziliensis que afecta piel y mucosas en el Nuevo
Mundo.

Ciclo de vida

1. Los protozoos del género Leishmania tienen un ciclo de vida que involucra insectos de la familia
Psychodidae, específicamente del género Lutzomyia en el Nuevo Mundo y Phlebotomus en el Viejo Mundo.
2. La hembra del insecto vector se infecta al picar a un vertebrado, succionando amastigotes y macrófagos
infectados con el parásito.
3. En el tubo digestivo del insecto, los amastigotes se transforman en promastigotes, desarrollan un flagelo y se
reproducen por división binaria, ubicándose en distintas partes del intestino: Hypopyloria (posterior),
Suprapyloria (anterior) y Peripyloria (ambas partes).
4. Aproximadamente en 10 días, el insecto se vuelve infectante y al picar a un nuevo vertebrado, regurgita los
promastigotes metacíclicos, los cuales son los parásitos que causan la infección.
5. Los promastigotes ingresan en las células de Langerhans y otros macrófagos en la piel del huésped,
transformándose en amastigotes. Estos se reproducen, destruyen las células y causan lesiones ulcerativas en
la piel.
6. Las especies del complejo L. donovani pueden diseminarse a las vísceras, mientras que otras especies
afectan únicamente la piel o mucosas.
7. La leishmaniasis mucocutánea americana incluye formas cutáneas y mucocutáneas del Nuevo Mundo. La
forma mucocutánea es causada por L. braziliensis y L. guyanensis, mientras que la cutánea pura es causada
por L. mexicana. La variante difusa de la forma cutánea se atribuye a L. amazonensis.

En el Huésped (Humano o Animal):

1. Infección Inicial: Un mosquito infectado pica a un humano o animal e inyecta los promastigotes (la forma
infecciosa) en la piel.
2. Transformación y Multiplicación: Los promastigotes entran en las células del sistema retículoendotelial, como los
macrófagos, dentro de las células, los promastigotes se transforman en amastigotes.
3. Reproducción y Liberación: Los amastigotes se multiplican dividiéndose en el interior de la célula huésped,
cuando hay suficientes amastigotes, la célula se rompe y libera numerosos amastigotes, que pueden infectar otras
células cercanas.
4. En el Vector (Mosquito)-Ingestión de Amastigotes: Un mosquito no infectado pica a un huésped infectado y
consume los amastigotes presentes en la sangre.
5. Dentro del mosquito, los amastigotes migran al intestino, donde se transforman en promastigotes y se multiplican.
6. Preparación para Inoculación: Los promastigotes migran hacia la probóscide del mosquito, listos para ser
inyectados en el próximo huésped durante su siguiente picadura.
7. Reinicio del Ciclo: El mosquito infectado pica a un nuevo huésped, inocula los promastigotes y comienza
nuevamente el ciclo en otro individuo.
Patogenia

El parásito provoca una reacción inflamatoria inicial en el tejido conectivo, resultando en la formación de una pápula. A
medida que se desarrolla la inmunidad, se produce necrosis de la dermis y ulceración. Las células histiocitarias invadidas
pueden contener amastigotes del parásito, que rompen las células y se multiplican extracelularmente antes de invadir
nuevos histiocitos. Los parásitos se distinguen de otros microorganismos intracelulares por la presencia de núcleo y
cinetoplasto. El infiltrado en las lesiones incluye plasmocitos, linfocitos y células gigantes. En lesiones antiguas, algunos
pacientes pueden desarrollar un granuloma con infiltrado tuberculoide y fibrosis, con pocos o ningún parásito visible. La
mayoría de las lesiones se encuentran en la piel, afectando el corion y las papilas dérmicas, con atrofia cutánea y a veces
acantosis y vegetaciones. Los parásitos fagocitados por neutrófilos son destruidos en fagolisosomas, pero aquellos que
ingresan a macrófagos pueden migrar a los ganglios linfáticos para presentar antígenos a los linfocitos T. Los parásitos
también pueden invadir conductos linfáticos, causando linfangitis y linfadenitis. En la invasión mucocutánea, además de
lesiones ulcerativas, se observan cordones epiteliales profundos en la dermis, con reacción infiltrativa y ulcerativa en la
mucosa.

Cuadro clínico

Manifestaciones clínicas y respuesta inmune en la leishmaniasis:

1. Picadura del vector y lesiones cutáneas:

 La picadura del vector es dolorosa, a menudo descrita como “pringadura de manteca hirviente”.
 Las úlceras se desarrollan en el sitio de la picadura, con bordes levantados y, generalmente,
indoloras. Pueden formar costras y dejar cicatrices visibles al sanar.
 Las lesiones iniciales suelen ser máculas eritematosas que se convierten en pápulas o pústulas con
base firme, eventualmente formando úlceras que se recubren de una costra.
 Algunas lesiones pueden convertirse en crónicas y extenderse, pudiendo presentar infecciones
bacterianas secundarias.

2. Formas clínicas de las lesiones:

 En casos de leishmaniasis cutánea difusa, la lesión es infiltrativa y no ulcerada, con abundantes

parásitos, y suele ser causada por Leishmania mexicana y L. amazonensis.
 El compromiso mucoso incluye lesiones destructivas en tabique nasal, paladar y faringe. Esta
forma, también conocida como “espundia”, puede causar deformación de la nariz y perforación del
tabique nasal.
 Las lesiones mucocutáneas pueden expandirse de la piel a la mucosa contigua y, en casos graves,
producir deformaciones faciales graves y síntomas destructivos.

3. Respuesta inmunitaria y mecanismos de defensa:

 La respuesta inmune inicial involucra fagocitos polimorfonucleares y luego macrófagos que, junto
con las células T CD4, intentan controlar la infección.
 La inmunidad celular es mediada por células Th1, que generan citocinas como IL-2 e IFN-gamma,
ayudando a destruir los parásitos dentro de los macrófagos.
 Si los parásitos inducen una respuesta Th2 (IL-4 e IL-10), inhiben la activación de macrófagos, lo
que permite la progresión de la enfermedad.
 En leishmaniasis crónica, pueden formarse granulomas con células mononucleadas y, en casos de
inmunodeficiencia, hay menor formación de granulomas y mayor cantidad de parásitos.
 4. Características adicionales:

 La forma cutánea a veces se resuelve de manera espontánea, aunque la mayoría de las úlceras
evolucionan crónicamente.
 La leishmaniasis con afectación de mucosas puede permanecer latente por años y manifestarse
mucho tiempo después.
 La coinfección con VIH puede agravar el curso de la leishmaniasis y llevar a formas difusas y
difíciles de controlar.

Diagnóstico

El frotis directo es una muestra con especificidad del 100% pero una sensibilidad variable, que depende del tipo de la
muestra, la buena coloración y la experiencia que tenga el observador.
 El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la úlcera, en la lesión papular o nodular, para luego
raspar el tejido y obtener histiocitos o macrófagos parasitados .La abundancia de sangre indica que la muestra no es
ideal y se enmascara el diagnóstico.
 También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer una buena limpieza de la úlcera cuando
está contaminada y luego realizar un debridamiento, retirando costras y material purulento; por este punto se puede
llegar a la base del reborde y tomar las células del borde de la lesión en la parte profunda .Se considera que la muestra
obtenida del centro de la úlcera, es poco eficiente para hacer un buen diagnóstico.
 Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar material aséptico para los cultivos, previa limpieza del borde
de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y aguja delgada. En este método se inyecta 0,1 mL ó 0,2 mL de
solución salina amortiguada, entrando por el borde y rotando la aguja varias veces para macerar el tejido internamente
y desprender las células que luego se aspiran. Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos, se hacen
cultivos y se extiende en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos de 1 cm de diámetro

Biopsia. El estudio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer el diagnóstico en muchos casos, al
observar la presencia de amastigotes. En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el
cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad.
Prueba de la PCR. Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la PCR para amplificar
segmentos específicos de ADN de los parásitos, e identificar su presencia en una muestra. Esta técnica tiene gran
valor en tejidos en donde no ha sido posible detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en
lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores. Esta prueba tiene una alta sensibilidad y
especificidad.
Cultivos. Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los procedimientos indicados anteriormente,
se hacen siembras en medios de cultivo. El medio más empleado es Novy-MacNeal-Nicolle, conocido comúnmente
como medio NNN.
Intradermorreacción de Montenegro. Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y corresponde
a una reacción de hipersensibilidad tardía, conocida con el nombre de prueba de Montenegro o leishmanina. Consiste
en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de promastigotes procedentes de cultivos.
Métodos serológicos. Se han utilizado diferentes técnicas para el estudio serológico de la leishmaniasis. Los títulos de
anticuerpos generalmente son bajos y las pruebas tienen baja sensibilidad y especificidad, por sí solas no hacen el
diagnóstico, la presencia de anticuerpos séricos anti-leishmania están presentes en el 50% de los pacientes con
leishmaniasis cutánea. La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada, principalmente en la forma
mucocutánea

La biopsia no suele ser la primera opción diagnóstica en casos de leishmaniasis cutánea porque es un procedimiento
invasivo que implica riesgos de complicaciones como infección y cicatrización, requiere personal y equipo especializados
que no siempre están disponibles en todos los centros de salud, especialmente en áreas de recursos limitados, y puede
tomar más tiempo en proporcionar resultados, lo cual retrasa el inicio del tratamiento; en cambio, métodos menos
invasivos como el frotis y la PCR ofrecen resultados rápidos y efectivos sin necesidad de extraer tejido, por lo que son
preferidos para un diagnóstico inicial.
Cadena epidemiológica

Agente etiológico: Leishmania (Viannia) panamensis Este es el parásito que causa la leishmaniasis cutánea.
Reservorio: Animales silvestres (principalmente roedores, marsupiales y algunos mamíferos).El parásito vive en
estos animales, que sirven como reservorio.
Puerta de salida: Piel de animales infectados. El parásito sale del reservorio a través de la piel cuando el vector
se alimenta de su sangre.
Modo de transmisión: Picadura del mosquito flebótomo (vector biológico).El mosquito se infecta al picar un
animal o humano infectado y luego transmite el parásito al siguiente huésped a través de su picadura.
Puerta de entrada: Piel de la persona sana. El parásito ingresa al nuevo huésped cuando el mosquito lo pica.
Huésped susceptible: Humanos que viven o viajan a zonas endémicas. La susceptibilidad puede aumentar por
factores como el sistema inmunológico, exposición a áreas endémicas, y condiciones de vida cercanas al hábitat
del vector.

Medidas de prevención que se pueden emplear.

La prevención y el control de la leishmaniasis presentan desafíos significativos debidos a los hábitos del vector,
que suelen ser extradomiciliarios, y a las condiciones laborales y climáticas de las áreas afectadas. Las medidas
de protección personal, como el uso de ropa que cubra la piel y repelentes, pueden reducir el riesgo de
picaduras, aunque son a menudo poco prácticas o mal aceptadas en zonas rurales por incomodidad o costumbre.

Para reducir la transmisión en el hogar, se pueden emplear medidas como:

 Instalación de mallas en puertas y ventanas.

 Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas, especialmente con deltametrina.
 Fumigación de insecticidas en las viviendas cuando hay invasión de vectores.

Sin embargo, dado que la mayoría de las infecciones ocurren en el peridomicilio o en los sitios de trabajo, se da
mayor importancia a la protección personal. En cuanto a medidas ambientales, el control es limitado ya que la
intervención en zonas boscosas es poco práctica. Es crucial la implementación de programas educativos que
enseñen a la comunidad sobre prevención, manejo adecuado de desechos y la importancia de la atención médica
temprana.

Inmunización

Aunque existen investigaciones en desarrollo para crear vacunas efectivas contra la leishmaniasis, actualmente
no hay una vacuna disponible para uso comunitario. En Brasil, se han realizado estudios con promastigotes
muertos, con resultados preliminares prometedores pero no concluyentes. Además, se investiga el uso de
vacunas de ADN y otros modelos de protección, aunque algunas vacunas propuestas no han logrado protección
efectiva contra todas las especies de Leishmania