UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LASALUD

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD: PEDIATRIA

CASO CLINICO NEUMONIA

TRABAJO ACADÉMICO

GRUPO I

INTEGRANTES:

 VILCA GARCIA YEISON MARVIN

 FERNANDEZ LINFOZO LIZETH IVONN
 RIOS ASTO MARIELA VIVIANA
 PACHAS MATIAS LIZBETH YOMIRA
 HUAYHUAS TAIPE FANY
 VELARDE TASAYCO YELITZA
DOCENTE: Mg. Mercedes Hidalgo Falcon

LIMA - PERÚ

2022
Caso clínico

Luisa de 5 meses de edad, ingresa a emergencia del INSN por presentar respiración rápida,
con polipnea, politirajes subcostal e intercostal, aleteo nasal.
Presenta piel marmórea, caliente y frialdad distal,
Al control de funciones vitales: T°- 39.5ªC, FC -160 X’, FR – 68 – 72X’, satO2 89%. A la
auscultación crepitantes y roncantes en zona de base pulmonar derecha; lactancia
DATOS
entrecortada SIGNIFICATIVOS
y quejido espiratorio. DOMINIO y CLASE

-La madre refiere “mi hijo es juguetón y ahora no quiere lactar”.

-
- DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E
- INTERCAMBIO
- Respiracion rapida con polipnea,
Clase 4. Función respiratoria:
- Politirajes subcostal , intercostal
- Aleteo nasal DOMINIO 4 ACTIVIDAD/EJERCICIO
- auscultación crepitantes y roncantes en zona de base
pulmonar derecha Clase 4. Respuestas
- Piel marmorea caliente y frialdad distal cardiovasculares/pulmonares
- T°- 39.5ªC, FC -160 X’, FR – 68 – 72X
- satO2 89%
-

- Hipertermia 39.5ª DOMINIO 11:

- Quejido espiratorio.
- auscultación crepitantes y roncantes en zona de base SEGURIDAD/PROTECCIÓN
pulmonar derecha
Clase 2. Lesión física

Clase 6. Termorregulación:

DOMINIO 02: NUTRICION.

Clase 1. Ingestión:
- Lactancia entrecortada
- Reflejo de succion disminuido “bebe no quiere lactar·
- 5 meses de edad
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA

00030 Deterioro Del Intercambio De Gases R/C Cambios En La Membrana Alveolo Capilar e/v
presentar sat.89, respiración rápida con polipnea, poli tirajes subcostales y aleteo nasal

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/EJERCICIO. Clase 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES /

PULMONARES

00032 Patrón Respiratorio Ineficaz r/c Fatiga de musculos respiratorios e/p FR de 68 a72 por
minuto

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 6. TERMORREGULACIÓN

00007 Hipertermia r/c Proceso patológico, alza térmica, evidenciado en polipnea , piel
marmórea, caliente y T° 39.5.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN. CLASE 2. LESIÓN FÍSICA

00031 Limpieza ineficaz de vias respiratorias r/c proceso infeccioso inflamatorio (aumento de
secreciones bronqueales) e/v por polipnea, politirajes , crepitantes y roncantes en base
pulmonar derecha Sat o2 89 %, fiebre.

DOMINIO 02: NUTRICION. CLASE 1. INGESTIÓN

00104 Lactancia Materna Ineficaz /c lactante experimenta dificultad con el proceso de

amamantamiento
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO: RESULTADOS
ENFERMERIA (NANDA ESPERADOS (NOC) ESPERADOS (NOC)
NOC: NIC: NOC: paciente será capaz de ten
DOMINIO 6 CLASE 2 la percepción de la propia
5220 manejo de la imagen corporal
AUTOPERCEPCION 1200 IMAGEN apariencia y de las funciones
CORPORAL coroporales.
00118 TRASTORNO DE LA
IMAGEN CORPORAL R/C LA
ALTERACIÓN DE LA Indicadores Likert ACTIVIDADES Indicadores likert
AUTOPERCEPCIÓN M/P
SENTIMIENTOS NEGATIVOS
Percepción 5 Percepción de la propia 3
1. Se ayudará a la paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de
HACIA SU CUERPO, Y NOS de la propia apariencia y de las
valía personal.
CONFIRMA LA apariencia y funciones corporales.
DEFORMACIÓN DE SU de las 2. Se determinarán las percepciones del paciente sobre la alteración de la
IMAGEN CORPORAL AL funciones imagen corporal frente a la realidad.
EXPRESAR QUE QUIERE” corporales.
QUITARSE LOS MICHELINES 3. Se ayudará a la adolescente a desarrollar unas expectativas de imagen
Indicadores: Mejora de las percepciones y
QUE LE SOBRAN Y corporal más realistas.
ESCALA: Nunca actitudes conscientes e
REDUCIR EL TAMAÑO DE
positivo (1) 4. Ayudar a la usuaria a identificar acciones q mejoren su aspecto. inconscientes del paciente hacia
SUS MUSLOS
Raramente positivo cuerpo.
5. Ayudar a la usuaria a identificar las partes del cuerpo que ofrecen
(2) A veces positivo
preocupaciones positivas relacionadas con ellas.
(3) Frecuentemente
positivo (4) Siempre 6.
positivo (5)

120005 satisfacción
con el aspecto
corporal.
 DIAXNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO: RESULTADOS
DE (NOC) ESPERADOS (NOC)
ENFERMERIA
(NANDA)
NOC NIC: NOC
Dominio: II salud fisiológica Paciente lactante de 5 meses
Clase: E (6680) Monitorización de los signos vitales de edad mejoro el patrón
00032 patrón respiratorio ineficaz
respiratorio ESTADO RESPIRATORIO: 0403 (3350) Monitorización respiratoria
ineficaz r/c ventilación
(3390) Ayuda a la ventilación
fatiga de 1. PERMEABILIDAD DE LAS indicadores
músculos VÍAS AÉREAS (3160) Aspiración de vías aéreas 1.-
respiratorios e/p 2. SIGNOS VITALES
3. ESTADO NEUROLÓGICO DE  Frecuencia 4
FR de 68 a72 (3320) Oxigenoterapia
CONCIENCIA respiratoria
por minuto indicadores  Es de 44
actividades Fundamentación científica
 Monitoreo de los  Permite observar respiraciones 4
 Frecuencia 1
respiratoria 1 signos vitales: cambios principales en por minuto
 Profundidad de la temperatura, pulso,  Profundidad de
 respiración 1 respiración, frecuencia el funcionamiento de los respiración 4
 Ritmo respiratorio 1 cardiaca presión
 Aleteo nasal sistemas corporales  Ritmo 4
arterial cada 2 horas
 Temperatura corporal 2  Observa si se produce
 Permite observar respiratorio 4
 Frecuencia 1
esquema respiratorios cambios principales en  Aleteo normal
respiratoria 1
 Ritmo respiratorio 1 anormales el funcionamiento en el  Temperatura
 Profundidad de la  Monitoree la StaO2 y sistema respiratorio entre 36.5C 5
inspiración 2 estado respiratorio  Aumenta el intercambio  Frecuencia
 Presión arterial cada 2 horas
sistólica 2  Vigile el movimiento
gaseoso de oxígeno y respiratoria de 4
 Presión arterial torácico dióxido de carbono en 44 respiraciones
diastólica 2  Monitorice si aumenta los pulmones por minuto
 Frecuencia de pulso
radial
la tranquilidad  Permite movilizar  Profundidad de
ansiedad o falta de secreciones del árbol la inspiración 4
1 aire, identifique los
 Abre los ojos a los
signos de dificultad
traqueobronquial, narina  Presión arterial
estímulos externos 3 y boca para mantener la sistólica 4
 Orientación cognitiva respiratorio,
desbalance torácico vía aérea permeable y  Presión arterial
abdominal, cianosis se reciba el aporte diastólica 4
central y periférica, necesario de oxígeno  Frecuencia del
Ningún conocimiento aleteo nasal
Diana aumentar el cuidado  Valore la presencia de
para el funcionamiento pulso radial 4
ruidos adventicios: de los sistemas  Abre sus ojos a
estertores, corporales estímulos 5
crepitantes, sibilantes  Nos permite aumentar el  Orientación
cada4 horas aporte de oxígeno a los cognitiva 5
 Administre apoyos
ventilatorios oxigeno
tejidos utilizando al
adecuado si procede máximo la capacidad de
 Monitorice los transporte de la sangre
parámetros arterial. La cantidad de
hemodinámicos oxígeno inspirado debe
invasivos
 Coloque al paciente
ser tal que su presión
en posición que parcial en el alvéolo
favorezca la alcance niveles
 ventilación suficientes para saturar
 Anote las completamente la
intervenciones y
evoluciones de
hemoglobina
pacientes en registro
de enfermería

DIAGNOSTIC RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO: RESULTADOS ESPERADOS

O DE ESPERADOS (NOC) (NOC)
ENFERMERIA
(NANDA
00007 NOC: Regulación NIC: NOC: Regulación de la
Hipertermia metabólica. temperatura dentro de los valores
r/c Proceso 006680 - monitorización de los signos vitales. normales.
patológico, 003900 - regulación de la temperatura.
alza térmica,
evidenciado Indicadores Lik ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA Indicadores likert
en polipnea , ert
piel Factor que 1 Factor que contribuyeron
marmórea, contribuyeron 1. Lavado de manos. 1. Fundamental para proteger la paciente, Importancia de cumplir el ttx. 4
caliente y T° Importancia de al personal de salud y reducir las
1
39.5. cumplir el ttx. infecciones relacionadas a la atención Uso correcto de la 4
de salud. medicación
Uso correcto de
1
la medicación 2. Presentación del personal de 2. Para brindar un cuidado integral es 4
Ningún enfermería a la madre y explicar los importante establecer entre la Conocimiento sustancial
conocimiento procedimientos a realizar. enfermera/madre/paciente, una
relación de confianza y ayuda, DIANA
DIANA utilizando terminología clara y
 Mantener la temperatura corporal
comprensible, que facilite la
dentro de los valores normales.
comunicación, para satisfacer las
necesidades del paciente de forma
asertiva y oportuna.
3. Control y valoración de signos vitales.
3. Durante la hipertermia la FC aumenta
en respuesta a la disminución de la
presión arterial que se produce como
consecuencia de la vasodilatación
periférica y del aumento del
metabolismo, la frecuencia y la
profundidad respiratoria se elevan con
el objeto de incrementar las pérdidas
de calor por la transpiración.

4. Administración de antipiréticos bajo

prescripción médica, considerando 4. Estos medicamentos normalizan la
edad / kg de paciente. acción del centro termorregulador en el
hipotálamo, disminuyendo la
producción de prostaglandinas por
inhibición de la enzima ciclooxigenasa.
5. Mantener al paciente con ropa ligera
con apoyo de la madre.
5. Para favorecer la pérdida de calor por
convección.

6. Control de Balance Hídrico aportes y

pérdidas por temperatura alta.
6. La temperatura corporal también es
importante desde el punto de vista de
las pérdidas corporales de agua;
aquellas personas que tienen una
mayor temperatura corporal tienden a
perder mas liquidos(Calculo de
 7. Mantener al paciente con , perdidas insensibles por T° 0.5 ml x
Hidratación EV bajo prescripción kg x Cantidad de horas).
médica si lo requiere o que paciente
inicie LME con supervisión de
enfermería si es que no estuviera 7. La diaforesis y la pérdida excesiva de
contraindicado. líquidos por el aumento de la
transpiración y taquipnea incrementan
la cantidad de líquido eliminado por el
cuerpo.
8. Conservación del estado nutricional.
8. Con el aumento del índice metabólico y
la desnutrición tisular es necesario
administrar proteínas para ayudar a la
formación de tejidos corporales y
carbohidratos para suministrar la
energía.

9. Esta acción evitara apariciones de

9. Ropa de cama seca y limpia.
lesiones en la piel, secundarias a la
fragilidad tisular y/o exposición
prolongada a superficies húmedas.

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO: RESULTADOS

ENFERMERIA (NANDA ESPERADOS (NOC) ESPERADOS (NOC)
 NOC: NIC: NOC: estado respiratorio:
DOMINIO 11: 0410 Estado 3140 Manejo de la Via Area permeabilidad de las vías
respiratorio: respiratorias
SEGURIDAD/PROTECCIÓN 3350 Monitorización respiratoria
permeabilidad de las
vías respiratorias 3316 Irrigación nasal
Clase 2. Lesión física
3230 Fisioterapia respiratoria
3320 Oxigenoterapia
00031 Limpieza ineficaz de vias
respiratorias r/c proceso 2311 Administración de medicación: inhalatoria.
infeccioso inflamatorio Indicadores Likert ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA Indicadores likert
(aumento de secreciones Acumulación 2 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, Acumulación de 4
bronqueales) e/v por polipnea, 1. Permite tener una valoración del
de secreciones
politirajes , crepitantes y profundidad y esfuerzo de las estado del sistema respiratorio.
secreciones 2 ruidos respiratorios 4
roncantes en base pulmonar ruidos respiraciones. patógenos
derecha respiratorios 2 frecuencia 4
Sat o2 89 %, fiebre patógenos respiratorio
frecuencia 2. Evaluar el movimiento 2. Los músculos diafragmáticos y
respiratorio intercostales su uso marcado
torácico, observando la
Retención de indica deterioro de la mecánica Permeabilidad de la vías
secreción simetría, utilización de respiratoria. respiratoria
músculos accesorios y
DIANA DIANA
Aumentar el cuidado retracciones de músculos mantener el cuidado
intercostales y
supraclaviculares.
3. Los ruidos pulmonares
3. Observar si se producen agregados indica obstrucción y
presencia de secreciones
respiraciones ruidosas, como pulmonares
estridor o ronquidos.
4. La saturación de oxigeno es un
4. Monitorizar los niveles de indicador de niveles de oxigeno
en sangre y detección de hipoxia
 saturación de oxígeno
temprana.
continuamente

5. Localizar la afectación del

segmento pulmonar facilita la
5. Determinar el segmento o
maniobras de fisioterapia
segmentos pulmonares que respiratoria
contienen secreciones
excesivas.

6. La percusión sucesiva y
6. Golpear el tórax de forma
constante en la caja torácica
rítmica y en sucesión rápida permite el desprendimiento de
secreciones y si eliminación
utilizando las manos
posterior
ahuecadas sobre la zona que
se va a drenar durante 3-5
minutos, evitando la percusión
sobre la columna, los riñones,

7. La fluidificación de las
7. Irrigar las fosas nasales 1-3 secreciones de las fosas nasales
permite descongestión y mejor
veces al día o según se haya
confort en la respiración
prescrito.

8. Limpiar el dispositivo de
irrigación después de cada
uso. 8. La desinfección permite la no
colonización bacteriana de los
 dispositivos u objetos.
9. Administrar oxígeno
suplementario según órdenes.
9. El oxigeno suplementario
Y vigilar el flujo de litros de
aumenta el porcentaje inspirado
oxígeno. y el alveolo realiza un mejor
intercambio gaseoso
compensando la saturación de la
10. Comprobar la posición del hemoglobina
dispositivo de aporte de
10. El paciente pediátrico tiene a
oxígeno.
retirarse el dispositivo que brinda
el flujo de oxigeno .
11. Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia (pulsioxímetro,
11. El control después de algún
gasometría arterial), según cambio en el flujo de oxigeno o
posición permite reducir o
corresponda.
aumentar los flujo de
oxigenación
12. Adminitracion de inhaladores
según prescripcion medica,
siguiendo las cinco reglas de 12. Los medicamentos inhalatorios
permiten la descongestión de las
la administración correcta de
vias respiratorias, su
medicación. • administración siguiendo los 5
correctos asegura su eficacia.

13. Vigilar los efectos de la

medicación
13. Vigilar cambios después de la
administración de medicamentos
permite la detección temprana de
efectos no deseados y la
evaluación de su eficacia.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO: RESULTADOS ESPERADOS
ENFERMERIA (NOC) (NOC)
(NANDA

00104Lactancia NOC: 1002.- NIC: Buena succión del lactante

materna ineficaz /c mantenimiento de la
1054 - Ayuda en la lactancia materna Buena técnica de lactancia
lactante lactancia materna eficaz
experimenta 5244 asesoramiento en lactancia materna
1800 conocimiento:
dificultad con el
Lactancia materna
proceso de
amamantamiento Indicadores Likert ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA Indicadores likert

Factor que 1 1. Observar la capacidad del 1. Para cerciorarnos que el lactante Factor que contribuyeron 4
contribuyeron lactante para lactar. presente un buen reflejo de succión y
Importancia de cumplir el
deglución.
Importancia de ttx
1 4
cumplir el ttx.
Uso correcto de la
Uso correcto de medicación
la medicación 1 4
2. La piel es la primera barrera de
Ningún conocimiento defensa contra microorganismos Conocimiento sustancial
2. Controlar la integridad de la patógenos.
piel de los pezones

DIANA DIANA
3. Enseñar a la madre la 3. Favorece el bienestar y confort entre la
Aumentar el cuidado madre y el lactante dando como mantener lactancia materna
posición correcta para la
resultado lactancia eficaz. eficaz
lactancia materna

4. Proporcionar fórmulas 4. La fórmula láctea son suplementos

suplementarias por la alimenticios que ayudaran a mejor el
enfermedad del lactante estado de salud del lactante y lograr
una pronta recuperación.
5. Observar signos de 5. La deshidratación en casos extremos
deshidratacion (piel y puede llevar al shock y
mucosas) consecuentemente la muerte.

6. Obrservar signos de
hipoglicemia 6. El cerebro depende de la glucosa en
sangre como su fuente principal de
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Jiménez Carranza, I. (2020). Evaluación de la calidad del cuidado enfermero en

pacientes pediátricos con diagnóstico de neumonía del servicio de pediatría de un
hospital de segundo nivel de atención. Acceso :
http://ri.uagro.mx/handle/uagro/2439.

 MARCOS, Rodolfo Amado Arevalo, et al. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2021–2023. Revista Científica de Enfermería
(Lima, En Linea), 2022, vol. 11, no 2, p. 2-4.

 ALDAZ ALMEIDA, Romina Shelzea. Proceso de atención de enfermería en lactante de

1 mes con neumonía adquirida en la comunidad. 2021. Tesis de Licenciatura.
Babahoyo: UTB-FCS, 2021. Acceso: http://dspace.utb.edu.ec/handle/49000/9202.

Presentación del caso

Lactante del sexo femenino de 7 meses de edad,

producto de la gesta 2, parto atendido de forma
intradomiciliaria por partera empírica, presentación
pélvica, periodo expulsivo prolongado de 20 a 30
minutos aproximadamente, es ingresada al Hospital de
las Margaritas, Chiapas, México y posteriormente es
referida al Hospital de las Culturas de la ciudad de San
Cristóbal, donde diagnostican parálisis cerebral infantil
(PCI), con estancia intrahospitalaria de un mes, durante
este periodo recibe alimentación por gastrostomía.

A los 6 meses de edad ingresa al Hospital de la Mujer

Co-mitán, en Comitán, Chiapas, en el Servicio de
Urgencias Pediátricas presenta dificultad respiratoria e
hipoactividad. Se brinda apoyo ventilatorio invasivo
(intubación orotraqueal); después de permanecer 8 días
en el Servicio de Urgencias Pediátricas es hospitalizada
en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)
para continuar con su manejo. Se establecen los
diagnósticos médicos: neumonía adquirida en la
comunidad, PCI.

Valoración de Enfermería con patrones

funcionales de Marjory Gordon

Se registran los mayormente alterados.

 I.
Patrón nutricional/metabólico. Pretende conocer el
consumo de alimentos y líquidos de la persona en
relación con sus necesidades metabólicas, los
datos obtenidos fueron: somatometría, peso: 1.8
Kg; talla: 57 cm; perímetro cefálico (PC): 36 cm;
perímetro torácico (PT): 32 cm; perímetro
abdominal (PA): 25 cm; segmento superior (SS): 35
cm y glicemia capilar: 77 mg/dL. Presenta piel
seca, cabello escaso, quebradizo, uñas cortas
delgadas. Mucosa oral hidratada, dentadura
ausente, palidez generalizada de tegumentos. Los
reflejos de succión y deglución se encuentran
débiles. Aporte hídrico a través de soluciones
endovenosas calculadas. Es alimentada con
fórmula por sonda orogástrica 5 mL cada 3 horas.
 II.
Patrón de eliminación. Pretende conocer los
patrones de la función excretora de la persona. La
paciente presenta micciones espontáneas de color
ámbar con diuresis/Kg/h de 5 mL y evacuaciones
semipastosas, color café. En 24 horas presenta un
promedio de 2 evacuaciones y 8 micciones.
 Resultados de examen general de orina, urocultivo
y co-proparasitoscópico negativos.
 III.
Patrón actividad/ejercicio. Describe los patrones de
actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento. Dentro
del patrón actividad/ejercicio la paciente presenta
limitaciones para el movimiento con hipotonicidad,
bradicardia (100 lat/min), hipertensión arterial
112/80 mmHg. Se encuentra con apoyo
ventilatorio en fase III modo CPAP, polipnea con 60
resp/min, se palpa pulso con intensidad regular,
presenta un llenado capilar ++, latidos cardiacos
con buen ritmo e intensidad a la auscultación,
presenta abundantes secreciones hialinas espesas
por boca y narina. Se auscultan campos
pulmonares con presencia de estertores. Así como
se observa tiraje intercostal y retracción xifoidea.
En 2 ocasiones se extubó pero presentó
alteraciones del patrón respiratorio con dificultad
respiratoria remarcada, por lo cual no toleró el
retiro de apoyo ventilatorio a fase I.
 IV.
Patrón reposo/sueño. Describe los patrones de
sueño, reposo y relajación. La madre informa que
la paciente concillaba el sueño casi todo el día en
el hogar, en su estancia intrahospitalaria se
encuentra somnolienta por lo que la calidad del
sueño es malo.
Plan de cuidados de Enfermería
El plan de cuidados se realizó mediante los 6
diagnósticos reales identificados como prioridad,
asimismo se integran las intervenciones de acuerdo a
las respuestas humanas encontradas (tablas 1-6).
Tabla 1.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz, R/C fatiga de los músculos

respiratorios, M/P aleteo nasal, polipnea, uso de los músculos
accesorios para respirar 11

(00032) Patrón respiratorio ineficaz, R/C fatiga de los músculos

respiratorios, M/P aleteo nasal, polipnea, uso de los músculos
accesorios para respirar 11

Resultado del Escala de Puntuación

NOC12 Indicador medición diana
1. Desviación
grave del rango
normal
041004 2. Desviación
Frecuencia sustancial del
respirator rango normal
041005 3. Desviación
Dominio: 4 Dominio: II Ritmo moderada del Mantener a
Actividad/reposo salud fisiológica respiratorio rango normal 1
Clase: 4 041011
Respuesta Profundidad
cardiovascular/ Clase: E de la 4. Desviación leve
pulmonar cardiopulmonar inspiración del rango normal Llevar a 3
0410 Estado
respiratorio:
permeabilidad de
las vías 041013 5. Sin desviación Mantener a
respiratorias Aleteo nasal del rango normal 2
041018 Uso  1. Llevar a 3
de los
músculos
accesorios Grave

 2.

Sustancial

 3.
 Resultado del Escala de Puntuación
NOC12 Indicador medición diana

Moderado

 4.

Leve

 5.

Ninguno

Intervención (NIC)13 Fundamento científico

(6680) Monitorización de los signos Permite observar cambios principales en el
vitales funcionamiento de los sistemas corporales
Permite observar cambios principales en el
(3350) Monitorización respiratoria funcionamiento en el sistema respiratorio
La permeabilidad de la vía aérea facilita el
intercambio gaseoso y mejorara los niveles de
(3180) Manejo de las vías aéreas saturación de oxígeno para el completo
artificiales funcionamiento de los órganos vitales
Nos permite aumentar el aporte de oxígeno a
los tejidos, utilizando al máximo la capacidad
de transporte de la sangre arterial. La cantidad
de oxígeno inspirado debe ser tal, que su
presión parcial en el alvéolo alcance niveles
suficientes para saturar completamente la
(3320) Oxigenóterapia hemoglobina
Tabla 2.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas, R/C retención de las

secreciones, M/P sonidos respiratorios adventicios (estertores),
cambios en la frecuencia respiratoria (polipnea) 11

Resultado del Puntuación

NOC 12
Indicador Escala de medición diana
Dominio: II salud 1. Desviación grave Mantener a
fisiológica del rango normal 2
041004 2. Desviación
Clase: E Frecuencia sustancial del rango
cardiopulmonar respiratoria normal Llevar a 4
0410 Estado 041005 Ritmo 3. Desviación
respiratorio: respiratorio moderada del rango
permeabilidad de normal
 Resultado del Puntuación
NOC 12
Indicador Escala de medición diana
las vías
respiratorias
041012
Capacidad de
eliminar 4. Desviación leve
secreciones del rango normal
5. Sin desviación del
rango normal
Dominio: Dominio: II salud
11 fisiológica Clase: 041015
Seguridad/ E Acumulación de
protección cardiopulmonar esputo
 1. Mantener a
3
Grave

 2.

Sustancial

 3.

Moderado

 4.

Leve

 5.
Clase: 2 0403 Estado 040310 Ruidos
Lesión respiratorio: respiratorios
física ventilación patógenos Ninguno Llevar a 4
Intervención (NIC)13 Fundamento científico
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea para
recibir el aporte de oxígeno requerido para el
(3149) Manejo de la vía aérea funcionamiento de los sistemas corporales
Permite movilizar secreciones del árbol
traqueobronquial, narina y boca, para mantener la
vía aérea permeable y recibir el aporte necesario de
(3160) Aspiración de las vías oxígeno para el funcionamiento de los sistemas
aéreas corporales
(6680) Monitorización de Permite observar cambios principales en el
signos vitales funcionamiento de los sistemas corporales
(3320) Oxigenoterapia Nos permite aumentar el aporte de oxígeno a los
tejidos utilizando al máximo la capacidad de
transporte de la sangre arterial. La cantidad de
 Resultado del Puntuación
NOC 12
Indicador Escala de medición diana
oxígeno inspirado debe ser tal que su presión parcial
en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar
completamente la hemoglobina
Ayuda a desprender las secreciones bronquiales
(3230) Fisioterapia respiratoria adheridas
Tabla 3.

(00034) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, R/C

antecedentes de múltiples fracasos en el intento del destete, M/P
fatiga, secreciones audibles en la vía aérea 11

Resultado del Escala de Puntuació

NOC 12
Indicador medición n diana
040301 1. Desviación
Frecuencia grave del rango Mantener
respiratoria normal a1
040302 2. Desviación
Ritmo sustancial del Llevar a
respiratorio rango normal 3
040303
Profundida 3. Desviación
d de la moderada del
respiración rango normal
Dominio: II 040326
salud Hallazgos
fisiológicaClase en la 4. Desviación
:E radiografía leve del rango
cardiopulmonar de tórax normal
040309
Utilización
0403 Estado de los 5. Sin desviación
Dominio 4: respiratorio: músculos del rango
Actividad/reposo ventilación accesorios normal
Clase: 4 Respuesta 040310  1.
cardiovascular/pulmona Ruidos
r respiratorio
s Grave Mantener
patógenos a1
040311  2. Llevar a
Retracción 3
torácica Sustancia
l

 3.
 Resultado del Escala de Puntuació
NOC 12
Indicador medición n diana

Intervención (NIC)13 Fundamento científico

(6680) Monitorización de los signos Permite observar cambios principales en el
vitales funcionamiento de los sistemas corporales
Permite observar cambios principales en el
(3350) Monitorización respiratoria funcionamiento en el sistema respiratorio
Aumenta el intercambio gaseoso de
oxígeno y dióxido de carbono en los
(3390) Ayuda a la ventilación pulmones
Permite movilizar secreciones del árbol
traqueobronquial, narina y boca para
mantener la vía aérea permeable y se
reciba el aporte necesario de oxígeno para
el funcionamiento de los sistemas
(3160) Aspiración de vías aéreas corporales
Nos permite aumentar el aporte de oxígeno
a los tejidos utilizando al máximo la
capacidad de transporte de la sangre
arterial. La cantidad de oxígeno inspirado
debe ser tal que su presión parcial en el
alvéolo alcance niveles suficientes para
(3320) Oxigenóterapia saturar completamente la hemoglobina
Tabla 4.

(00096) Disminución del gasto cardiaco, R/C alteración del ritmo y

frecuencia cardiaca, M/P bradicardia, fatiga, prolongación del tiempo
del llenado capilar y variaciones en la lectura de la presión arterial 11

Resultado del Escala de Puntuación

NOC 12
Indicador medición diana
041401
Presión 1. Desviación
arterial grave del rango Mantener a
sistólica normal 3
2. Desviación Llevar a 5
 Resultado del Escala de Puntuación
NOC 12
Indicador medición diana
sustancial del
rango normal
Dominio: II salud 041402
fisiológica Clase: Presión 3. Desviación
Dominio: 4 E arterial moderada del
Actividad/reposo cardiopulmonar diastólica rango normal
4. Desviación leve
del rango normal
Clase: 4 Respuesta 041403
cardiovascular/ 0414 Estado Pulsos 5. Sin desviación
pulmonar cardiopulmonar periféricos del rango normal
041405  1.
Ritmo
cardiaco
Grave Mantener a
1
 2.

Sustancial

 3.

Moderado

 4.

Leve

 5.
0405 Perfusión 040522
tisular: cardiaca Bradicardia Ninguno Llevar a 3
Intervención (NIC) 13
Fundamento cientifico
Evitar la limitación de complicaciones
derivadas de un desequilibrio entre el aporte y
(4040) Cuidados cardiacos la demanda de oxígeno miocárdico
Ayuda a mejorar la frecuencia, la precarga, la
poscarga y la contractilidad cardiaca para
(4150) Regulación hemodinámica evitar complicaciones irreversibles
Ayudar a mejorar el gasto cardiaco para
mantener niveles normales de contractibilidad
(2380) Manejo de la medicación cardiaca
(6680) Monitorización de los signos Permite observar cambios principales en el
vitales funcionamiento de los sistemas corporales
Tabla 5.
(00096) Deprivación del sueño, R/C estimulación ambiental sostenida,
M/P somnolencia diurna 11

Resultado del Escala de Puntuación

NOC 12
Indicador medición diana
Dominio: 4 — Dominio: II  1.
Actividad/reposo salud fisiológica
Clase: E
cardiopulmonar Grave
Clase: 1: 041428
Sueño/reposo Somnolencia  2.

Sustancial

 3.

Moderado

 4.

Leve

 5.
0414 Estado Mantener a
cardiopulmonar Ninguno 1
Intervención
(NIC) 13
Fundamento científico
(1400) Manejo del
dolor Permite mejorar el nivel de confort del paciente
(1850) Mejorar el
sueño Restablecer o facilitar ciclos regulares de sueño
(6482) Manejo
ambiental: Brindar la comodidad del paciente para favorecer al
confort restablecimiento del patrón del sueño
(1460) Relajación
muscular Disminuye la tensión muscular y la fatiga que normalmente
progresiva acompaña al dolor
Mejorar la función circulatoria, recuperar la movilidad restringida
entre los tejidos, aliviar o reducir el dolor, además de proporcionar
(1480) Masaje relajación y bienestar
Tabla 6.

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferiora las necesidades,

R/C incapacidad para ingerir alimentos (ventilación mecánica), M/P
peso corporal inferior al peso ideal (percentil menor de 3%), cabello
quebradizo y caída excesiva, bajo tono muscular 11

Puntuación
Resultado del diana
NOC 12
Indicador Escala de medición Mantener a 1
1. Desviación grave
del rango normal Mantener a 1
2. Desviación
100405 Relación sustancial del rango
peso/talla normal Llevar a 3
Dominio: II 3. Desviación
salud 100410 Tono moderada del rango
fisiológica muscular normal
Clase: K 100802 Ingesta 4. Desviación leve
nutrición alimentaria del rango normal
1004 Estado 5. Sin desviación
nutricional por sonda del rango normal
100804
Administraci ón
de líquidos I.V. 1. Inadecuado.
1008 Estado
nutricional:
ingestión
alimentaria y 2. Ligeramente
de líquidos. adecuado
3. Moderadamente
100601 Peso adecuado Mantener a 3
4. Sustancialmente
adecuado
100607 Percentil
del perímetro 5. Completamente
craneal (niños) adecuado Llevar a 5
Dominio: Clase: I 100608 Percentil
2 Regulación de la talla 1. Desviación grave
Nutrición metabólica (niños) del rango normal
2. Desviación
sustancial del rango
normal
Clase: 1: 3. Desviación
Ingestió 1006 Peso: 100609 Percentil moderada del rango
n masa corporal del peso (niños) normal Mantener a 1
4. Desviación leve
del rango normal
5. Sin desviación
del rango normal Llevar a 3
Intervención (NIC)13 Fundamento científico
(1080) Sondaje Permite alimentar al paciente, para cubrir
gastrointestinal requerimientos nutricionales
 Puntuación
Resultado del diana
NOC 12
Indicador Escala de medición Mantener a 1
Bridar aporte de nutriciones para obtener aumento de
(1056) Alimentación enteral peso corporal y alcanzar las percentiles de acuerdo
por sonda peso/edad mejorando el estado nutricional
Mantener permeabilidad de la sonda gastrointestinal
para brindar los requerimientos nutricionales al
(1874) Cuidados de la sonda paciente. Asimismo evitar la manipulación excesiva y
gastrointestinal posibles complicaciones
Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y
(1260) Manejo del peso el porcentaje de grasa corporal
Plan de alta

Una parte muy importante para el logro de objetivos del

PAE, es dar continuidad a los cuidados en el hogar del
paciente. La educación es una parte integral del rol de
Enfermería en el cuidado de las personas. Para poder
asegurar el éxito del plan de enseñanza, los procesos
involucrados en el desarrollo de este deben incluir al
paciente y a su familia.

Para la realización del plan de alta se realizó una

revaloración de Enfermería y se preguntó al familiar
sobre las dudas respecto a los cuidados que debería
brindarle en su domicilio, de esta manera se obtuvieron
los elementos necesarios para su elaboración.

Las acciones que incluye este plan son las siguientes, y

tienen como finalidad la prevención y rehabilitación:

 1.

Medidas para prevención de contagio de

infecciones respiratorias agudas (IRAs).

 2.
 Aplicación de inmunizaciones.

 3.

Importancia de la lactancia materna.

 4.

Control de peso y talla.

 5.

No tener contacto con personas fumadoras.

 6.

Hidratación adecuada.

 7.

Proporcionar ventilación húmeda y temperatura

confortable.

Resultados

En el patrón respiratorio ineficaz se obtuvo un resultado

positivo, ya que de estar en fase III en modo CPAP por
indicación médica se decide pasar a modo SIMV, lo cual
representa disminución del deterioro respiratorio, así
como la efectividad de los cuidados de permeabilidad
de la vías aéreas mediante la aspiración del tubo
orotraqueal en diferentes turnos, además de la
fisioterapia respiratoria como apoyo para la eliminación
de secreciones, los resultados se vieron reflejados en la
monitorización continua en la saturación, la cual se
mantuvo oscilando entre 95% y 98%, por tanto se logró
la puntación diana esperada. En cuanto a la respuesta
del destete se tuvo la oportunidad de presenciar
nuevamente la tercera extubación la cual no fue
exitosa, la paciente presentó mayor alteración en el
patrón respiratorio, nuevamente se intubó y se deja en
fase III modo SIMV, lo cual permitió disminuir la
dificultad respiratoria ayudándola a mejorar el patrón
respiratorio con apoyo del ventilador, por lo cual se
obtuvo un diana media a lo esperado en los diferentes
indicadores.

En el gasto cardiaco se implementó el uso de aminas

como dopamina en aforación, lo cual tuvo un resultado
en un 50% de lo esperado, de acuerdo a la calificación
diana. En lo referente al patrón de sueño se realizaron
medidas de relajación con lo cual se obtuvo un
resultado positivo en un 50%, ya que no sólo implicaba
el confort y relajación, además existían otros factores
como el estado de salud ya deteriorado y el apoyo a la
ventilación. Sin embargo, se observó mejoría en la
paciente teniendo periodos más prolongados de sueño.
Con relación al patrón nutricional en la valoración
diaria, se observó que la paciente no logró ganar peso
debido al grado de desnutrición que presentaba,
aunado a su estado de gravedad.

A pesar de los cuidados personalizados que se

brindaron de manera oportuna, y debido a la gravedad
de la paciente se presenta el deceso de la misma. Las
condiciones de este caso, en el que se combinan
diversos factores, ilustran el por qué la neumonía ocupa
una de las primeras causas de muerte infantil a nivel
mundial; en nuestro país ocupa el segundo lugar y tiene
un alto impacto económico para la familia, ya que
generalmente requiere una prolongada estancia
hospitalaria.

Conclusiones
 1.

En la valoración clínica de Enfermería se logró

conocer más a fondo las necesidades del paciente,
y se proporcionaron cuidados de Enfermería de
calidad, basados en una metodología específica
como lo es el PAE, estos cuidados pueden
contribuir a disminuir los factores de riesgo de
morbilidad y mortalidad en la persona.

 2.

La neumonía es una enfermedad muy frecuente en

pacientes pediátricos, sus principales factores de
riesgos incluyen: ausencia de lactancia materna
exclusiva ocasionando escaso aporte de defensas
al organismo, así como también mal nutrición, los
cuales pueden llegar a ocasionar la muerte, tal
como fue en este caso, dichos resultados coinciden
con lo descrito por Urbina Josdi , quien expresa
14

“las neumonías son los motivos de ingresos más

común en la áreas pediátricas, sus complicaciones
pueden llevar a la muerte al paciente bien sea
lactante, preescolar, escolar y/o adolescente”. Así
como también Fleites R, Agüero A, Pupo I y
Gutiérrez LP , mencionan que la lactancia materna
15
 no efectiva es un factor biológico que se asocia a
la neumonía, y esto fundamenta nuestro caso
clínico pues la paciente tuvo ausencia de lactancia
materna debido a las complicaciones que presentó
desde su nacimiento, las cuales fueron descritas
en el desarrollo de esta investigación.

 3.

Para poder lograr los objetivos planteados es

importante la interacción que se tiene con el
paciente y el familiar además del fundamento
científico por parte del personal de Enfermería,
puesto que permite poder realizar actividades
oportunas con base en las necesidades que deben
satisfacerse en el usuario, ya que nuestras
intervenciones fueron pertinentes pero debido al
estado de gravedad de la paciente se presentó el
deceso.