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NSS: 16028315329 AGREGADO MÉDICO: 1F1996OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
ALFONSO VELÁZQUEZ DIAZ
CURP: VEDA830817HMCLZL02
FECHA DE NACIMIENTO: 17/08/1983
SEXO: MASCULINO
DELEGACIÓN: PONIENTE TOLUCA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: UMF NO. 231
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CVE PTAL. C5916407104
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: Cartilla de salud y
citas médicas, Credencial Para Votar: 2488069911081
Serie y Folio PY007388
Unidad Delegación Expedidora
Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 231 . Nivel de atención PONIENTE TOLUCA PY007388
UMF Adscripción 1
Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF No. 231
Delegación Adscripción PRODUCCIÓN DIGITAL
MAYAPACK
Tipo Incapacidad PONIENTE TOLUCA
Inicial A partir del
Número 16/04/2025
Días Autorizados (Letra)
03
Ramo de Seguro Tres
Control De Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 16/04/2025
Probable Riesgo Días acumulados
Trabajo 0
No
El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para Trabajar de la fecha y durante el .
- periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat rón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.8
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
SERGIO MARTINEZ VALLEJO 98117028 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
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