Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
SEPA Direct Debit Mandate
A cumplimentar por el acreedor
Referencia de la orden de domiciliación: ________________________________ ______________________________
Mandate reference
To be completed by the cred ito r
Identificador del acreedor : B 66986522
Creditor Identifier
Nombre del acreedor / Creditor´s name
JOINT CARE, S.L.
Dirección / Address
C75$'(0217&$'$/2&$/
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
0822 – TERRASSA BARCELONA
País / Coun try
ESPAÑA
Mediante la firma de est a orden de domiciliación, el deudor aut oriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la ent idad del deudor para adeudar su cuenta
y (B) a la ent idad para efect uar los adeudos en su cuent a siguiendo las inst rucciones del acreedor. Como part e de sus derechos, el deudor está legit imado al
reembolso por su ent idad en los términos y condiciones del contrat o suscrit o con la misma. La solicit ud de reembolso deberá efect uarse dent ro de las ocho
semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuent a. P uede obtener información adicional sobre sus derechos en su ent idad financiera.
By signing this mandate form, you au thorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructio ns from the
Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your ag reement with your bank. A refund must be claimed within eigth week s starting from the
date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Nombre del deudor/es / Debtor’s name
(titular/es de la cuenta de cargo)
________________________________ ________________________________ T e l f . _________________________
Dirección del deudor / Address of the debtor
________________________________ ________________________________ _____________________________
A cumplimentar por el deudor
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
________________________________ ________________________________ _____________________________
To be completed by the deb to r
País del deudor / Country of the debtor
________________________________ ________________________________CIF.__________________________
Swift BIC (puede contener 8 u 11 posic iones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)
Núme ro de cuenta - IBAN / Account number - IBAN
En Es paña el IB AN consta de 24 posiciones comenza ndo sie mpre por ES
Spa nish IBAN o f 2 4 po sitions a lw a ys starting ES
Tipo de pago: Pago recurrente o Pago único
Type of payment Recurrent payment or One-off payment
Fecha – Localidad: ________________________________ ________________________________ ______________
Date - location in wh ich you are signi ng
Firma del deudor: ________________________________ ________________________________ ______________
Signat ure of the debtor
TODOS LOS CAMP OS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENT E.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR P ARA SU CUST ODIA.
ALL GA PS AR E MAND ATO RY. ONCE TH IS MANDAT E H AS BE EN S IGNED M US T BE S ENT TO CR ED ITO R FO R S TOR AGE.
R E DE BIT ING B2 B DIR ECT D EBI TS IN THE ACCO UNT. THE D EBT OR W ILL B E ABL E TO M ANAG E THE M ENTI ONED AUTH ORI ZAT ION THR OUG H THE M EANS P ROV ID ED BY H IS
BANK .
