FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PREINTERNADO

CASO CLÍNICO SEMANA 2

Sección:

C1P8

Estudiante:

Vasquez Villanueva, Jacqueline

Docente:

Dr. Luján Namay Samuel Elmer

Trujillo - Perú

2023
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ANAMNESIS
Fecha de elaboración: 10 de julio de 2023 Hora: 8:30 am
FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: I. A. C
Fecha de nacimiento: 25 de setiembre del 2015
Edad: 7 años
Sexo: Femenino
Dirección: Pasaje HM9 Lote 1053 El Milagro
Informante y parentesco: J.C.M (madre) Teléf.: 916873351
MOLESTIA PRINCIPAL: Dificultad respiratoria
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 3 semanas Forma de inicio: Gradual Curso: Intermitente
2 s.a.i: Madre refiere que la menor inicia a las 2pm con tos de moderada intensidad a predominio
diurno con expectoración trasparente en poca cantidad, también rinorrea hialina de moderada cantidad
acompañada de estornudos poco frecuentes. Se le agrega sensación de alza térmica no cuantificada por
lo cuál le dio 1 tableta de paracetamol cediendo luego de las horas.
1 s.a.i: Madre refiere que menor incrementa la intensidad de la tos, rinorrea y estornudos agregándose
náuseas y vómitos en 2 ocasiones con contenido alimenticio por lo que la lleva a la Posta del Milagro a
las 10am donde le recetaron Dimenhidrinato, Metamizol y Ambroxol, muestra receta.
1 d.a.i Madre refiere que menor continúa con los síntomas por lo que la lleva de emergencia al hospital
Jerusalén donde le colocan una vía intravenosa y le realizan prueba de dengue resultando positiva.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orina: 3 veces al día, amarillenta Deposición: Presentes
conservadas en frecuencia y características Sueño: Incrementado
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Edad materna: 37 años
N° Gestación: 3 Paridad: 2 CPN: 11 Edad gestacional: 38 semanas
Complicaciones: Estrechez pélvica
Uso de fármacos: Niega
NATALES
Tipo de parto: Eutócico ( X ) Distócico ( )
Peso de nacimiento: 3200gr Talla: 46cm
Complicaciones: Niega
INICIO DE LACTANCIA MATERNA: Después del parto LM Exclusiva ( X ) Mixta ( ) Fórmula: -
ALIMENTACIÓN:
Ablactancia inicio: 6 meses Suplemento de hierro: Si
Dieta habitual:
Proteínas: Pollo, huevo
Carbohidratos: Arroz, papa, camote, yuca
Grasas: Palta, yogurt, papas fritas
Vitaminas y minerales: Verduras
INMUNIZACIONES:
Madre refiere que hasta los 5 años presenta vacunación completa, no muestra carnet
DESARROLLO
Motor: Camina, corre y salta
Lenguaje: Pronuncia oraciones completas
Coordinación: Mantiene el equilibrio en un pie
Personal social: Interactúa con familiares y amigos de barrio
Rendimiento escolar: Asiste a colegio 2do grado de primaria con buen rendimiento escolar
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Nebulizada en febrero 2023 por Bronquitis
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Edad: 46 G. Inst.: Instituto Ocupación: Ama de casa Enfermedades: Sinusitis crónica
Padre: Edad: 46 G. Inst.: Primaria incompleta Ocupación: Chofer Enfermedades: Niega
Hermanos: Edades: Hermana de 11 años Enfermedades: Niega
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Padre con trabajo independiente que gana $1500 soles mensuales, Madre ama de casa sin ingresos.
Clase media baja
Vivienda: Propia ( X ) Alquilada ( )
Material: Paredes de material noble, techo de cemento
Nª Habitaciones: 4 Nª de personas: 4
Servicios básicos:
Agua potable SI ( X ) NO ( ) Desagüe SI ( X ) NO ( ) Luz eléctrica: SI ( X ) NO ( )
Crianza de animales: No
ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO:
Contacto con enfermos: SI ( ) NO ( X )
Contacto con animales: SI ( ) NO ( X )
Viajes: SI ( ) NO ( X )
 EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:
Tº: 36.4° FC: 66 lpm FR: 30 rpm Sat O2: 93% FiO2: 21%
2. SOMATOMETRÍA:
Peso: 15.5kg Talla: 1.19cm IMC: 11.3 -2DE
3. APRECIACIÓN GENERAL:
AREG, AREH, AMEN. Paciente somnoliento, sin dificultad respiratoria.
4. PIEL Y ANEXOS:
Piel: Normocrómica, normotérmica, llenado capilar menor de 2 segundos, no lesiones, sonrosada, lisa,
elástica, turgencia conservada, estado de humectación conservado, higiene adecuada. Petequias en
brazo derecho.
Cabello: Largo color negro con buena implantación e higiene.
Uñas: Adecuado estado de higiene, cortas, no quebradizas.
5. TCSC:
No evidencia edemas
6. LINFÁTICOS:
No se palpan ganglios inflamados o dolorosos
7. CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo sin lesiones
Cara:
Ojos: Simétricos, sin secreción, conjuntivas palpebrales rosadas, escleras blancas, no signos de
inflamación
Pupilas: isocóricas reactivas a la luz
Córnea: transparente en ausencia de opacidad
Iris: color pardo oscuro
Nariz: Simétrica, tabique nasal presente y central, fosas nasales con secreciones, no signos de
inflamación
Oídos: Conducto auditivo externo permeable
Boca: Simétrica, movimientos conservados, paladares intactos, úvula central
Dentición: 30 dientes en adecuada higiene
Mucosa oral y encías: Húmeda, sin sangrado ni lesiones
Lengua: Sonrosada y centrada, hidratada
8. CUELLO:
Inspección: Sin lesiones
Palpación: Sin tumoraciones, tiroides debajo del cartílago cricoides de adecuado tamaño
9. MAMAS:
Sin lesiones, ni masas
10. TÓRAX Y PULMONES:
Conformación: Amplexación simétrica sin lesiones
Aparato respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico, cilíndrico
Palpación: Vibraciones vocales presentes
Percusión: Resonante ambos campos pulmonares
Auscultación: Buen paso de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
11. CARDIOVASCULAR:
Corazón:
Inspección: No se observa choque de punta
Palpación: Pulsos simétricos y rítmicos normales en frecuencia
Percusión: Matidez cardiaca
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplo
Vasos sanguíneos:
Arterias: Pulsos periféricos simétricos y rítmicos, sincrónicos, adecuados en frecuencia
Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos
Venas: No presenta varices, ni circulación colateral
12. ABDOMEN:
Inspección: No lesiones
Palpación: Blando depresible, no llanto a palpación superficial ni profunda, no se palpa masa, no
visceromegalia, no signos de irritación peritoneal, borde hepático palpable 2 cm debajo RCD
Percusión: Timpanismo conservado
Auscultación: RHA +
13. GENITALES EXTERNOS:
Genitales externos masculinos sin alteraciones
14. OSTEOMIOARTICULAR:
Huesos:
Inspección: Extremidades simétricas y móviles, sin deformidad
Palpación: No dolor al movimiento ni palpación, ni prominencias óseas
Músculos:
Inspección: Simétricos
Palpación: No dolor al movimiento ni palpación
Articulaciones:
Inspección: Simétricos, sin signos de inflamación
Palpación: No dolor al movimiento ni palpación, ni prominencias óseas
Movimiento: Movimiento de extensión y flexión
15. NEUROLÓGICO:
Conciencia: Somnoliento con apertura ocular, poco colaborador
Tono y trofismo: Conservado
Reflejos: Reflejos osteotendinosos normales
Coordinación: Conservada
Sensibilidad: Conservada
Signos meníngeos: No rigidez de nuca, Kerning (-) y Brudzinski (-)
DESARROLLAR
1. Datos relevantes
1) Tos con expectoración
2) Rinorrea
3) Dificultad para respirar
4) SaO2 93%
5) Dolor abdominal leve
6) Peso:15.5kg Talla 1.19cm IMC 11.3 (-2DE)
2. Problemas de salud

Problema de salud Datos Relevantes

Síndrome de dificultad respiratoria 1, 3, 4

Rinorrea 2

Dolor abdominal leve 5

Desnutrición aguda moderada por aporte

6
insuficiente
 3. Hipótesis diagnósticas principales y diferenciales
Dengue sin signos de Dengue con signos de Malaria no Bronquitis aguda
Diagnóstico
alarma alarma complicada moderada por virus
diferencial
por P. vivax sincitial respiratorio
Presencia de criaderos del Embarazadas, menores
vector de 1 años de edad, Antecedente de
Exposición a una persona mayores de 60 años, procedencia y/o
con dengue obesidad, diabetes residencia reciente Higiene general,
Anamnesis Zonas endémicas mellitus, asma, en áreas alimentación,
Viviendas con desagües nefropatías, endémicas de hacinamiento.
obstruidos por desechos, enfermedades transmisión de
agua almacenada por más hemolíticas malaria.
de siete días Riesgo social
Fiebre, escalofríos,
Tos productiva o no
cefalea, malestar
productiva, rinorrea,
Dolor abdominal general y palidez
malestar general
Fiebre, vómitos, cefalea intenso, vómitos cutánea o ictericia.
Examen Disnea leve ocasional
Artralgia, mialgia persistentes, sangrado Hepatomegalia y
físico Auscultación: Sibilancias
Dolor ocular, retroocular de mucosas, dolor esplenomegalia.
aisladas escasas,
torácico, disnea Vómitos, diarrea,
crepitaciones sin
dolor abdominal,
focalidad
tos.
Viven / viajó a áreas Dolor Abdominal intenso
endémicas de dengue. y
Fiebre y 2 de los siguientes continuo - Gota gruesa
criterios: Vómitos persistentes (S:93% E:94%)
- Náusea, vómitos Acumulación clínica de
- Extensión fina
- Rash fluidos
- Mialgias y artralgias Sangrado de mucosas de sangre
periférica Clínico y de exclusión.
- Petequias o Test del Letargia; irritabilidad
(S:77% E:81%) Generalmente
torniquete Hepatomegalia >2cm
autolimitado, con
- Leucopenia Laboratorio: Aumento - Detección de
Diagnóstico recuperación completa a
RT-PCR positivo (S:84% del HTO antígeno por los 14-21 días del inicio
E:89%), Antígeno NS1 junto con rápida caída de inmuno de los
(S:17% E:33%), Detección las
cromatografía síntomas.
de anticuerpos IgM para plaquetas
dengue (S:77% E:14%) RT-PCR positivo (S:84% (S:92% E:85%)
E:89%), Antígeno NS1 - PCR (S:96%
(S:17% E:33%), E:98%)
Detección de
anticuerpos IgM para
dengue (S:77% E:14%)
Mantener Reposo relativo Hospitalización
Cloroquina Hidratación con sueros
en cama bajo mosquitero Hidratación Vía Oral, si
10mg/base/kg x 2 orales, si no tolera con
en casa no tolera la vía oral,
días + 1 día 1250 cc ClNa 0.9%
Ingerir líquidos iniciar hidratación
5mg/base/kg Salbutamol 2.3mg NBZ
Tratamiento abundantes, dos litros o endovenosa con
Primaquina 0.50 cada 20 minutos x 3
más al día. Solución salina al 0.9%
mg/kg x 7 días dosis
Paracetamol 10 a 15 10 ml/kg/ en 1 hora.
Continuidad de la
mg/kg/dosis cada 6 horas Monitoreo de signos
alimentación
vitales y diuresis.
4. Análisis
El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clínicas, que van
desde formas asintomáticas y subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso
vascular, afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas
horas; por lo tanto, debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar
de múltiples formas. Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de
intensidad variable, esta puede ser antecedida por diversos pródromos, la fiebre se
asocia a cefalea y vómitos, dolores del cuerpo. Por ello, es necesario diagnosticarlo con
el aislamiento de virus dengue, RT-PCR positivo, Antígeno NS1, detección de
anticuerpos IgM para dengue, también poder clasificarlo de acuerdo a la presencia de
signos de alarma donde requiere hospitalización, aporte de líquidos y control del
hemograma como de las funciones vitales.
5. Pronóstico
Los signos de alarma permiten identificar tempranamente el enfermo de dengue que
va a evolucionar a Dengue Severo y permite al médico iniciar de manera precoz el
tratamiento con reposición de líquidos por vía intravenosa y, de esa manera, mejorar
el pronóstico del enfermo.
Las personas que han tenido un dengue previamente, en caso de reinfectarse, tienen
un mayor riesgo de tener un dengue grave.
Entre las complicaciones que empeoran el pronóstico se encuentran neumonitis,
distrés respiratorio, afectación cardíaca grave con insuficiencia cardíaca y miocarditis,
hepatitis y encefalitis.
6. Prevención
- Cambiar frecuentemente el agua de los bebederos de animales y de los floreros.
- Tapar los recipientes con agua, eliminar la basura acumulada en patios y áreas al aire
libre, eliminar llantas o almacenamiento en sitios cerrados.
- Utilizar repelentes en las áreas del cuerpo que están descubiertas
- Usar ropa adecuada camisas de manga larga y pantalones largos
- Usar mosquiteros o toldillos en las camas, sobre todo cuando hay pacientes enfermos
para evitar que infecten nuevos mosquitos o en los lugares donde duermen los niños.
- Lavar y cepillar tanques y albercas
- Perforar las llantas ubicadas en los parques infantiles que pueden contener aguas
estancadas en episodios de lluvia.
- Rellenar con tierra tanques sépticos en desuso, desagües y letrinas abandonadas.
- Recoger basuras y residuos sólidos en predios y lotes baldíos, mantener el patio limpio
y participar en jornadas comunitarias de recolección de inservibles con actividades
comunitarias e intersectoriales.
7. Referencias bibliográficas
1) Guía de practica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú / Ministerio de
Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública; Lima:
Ministerio de Salud; 2017. Disponible en:
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Salud. Dirección General de salud de las Personas – Lima: Ministerio de Salud; 2011.
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pdf