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Producto: Trámite regular

Member ID: Card to Card

Solicitud de tarjeta de crédito

Referido por:

Nombre Celular

Cédula Email

Datos generales del cliente:

Geomara Michell Candanedo Cano
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada

Estado Civil: Soltero ■ Casado Otro Fecha de nacimiento: Día 14 Mes 8 Año 1991 Nacionalidad Panameña

Dependientes
4-757-2496 Universidad
Número de cédula / pasaporte Sexo: F ■ M Edad 3 3 Nivel educativo
0

7205902 68357676 gioc1491@[Link]

Teléfono residencial Celular Apartado postal Email

Chiriquí, Boquete, Alto Boquete, Bougainvillea Estate, Calle 3era, Casa 16

Dirección residencial: Provincia, Distrito, Corregimiento, Barriada, Calle, Casa

Ingeniera Civil 2/5/2017

Nombre de la empresa Cargo / Profesión Fecha de ingreso laboral (año/mes/día)

Ext. Vive con

Teléfono de planilla
Tipo de vivienda: Alquiler Propia ■ Hipotecada
familiar

Ingeniería
Dirección de oficina Actividad comercial

3500 2000 3500

Ingreso familiar Ingreso individual Otros ingresos Especifique Total de ingresos

Mitsubishi L200 2020

Poseo Auto: Sí ■ No Propio Hipotecado ■ Marca Modelo Año

G e o m a r a M C a n d a n e d o C
Nombre que desea en su tarjeta de crédito (Máximo 27 caracteres)

¿Es usted una persona política

o públicamente expuesta (PEP*)? Sí No Familiar directo: Sí No Estrecho colaborador: Sí No

*Definición de PEP: Un alto funcionario del Poder Ejecutivo, Legislativo o Judicial de la Administración Pública de un partido político o
funcionario de una agencia, propiedad del gobierno de un país.

¿Dónde desea recibir su tarjeta de crédito? Oficina

X Domicilio

¿Dónde desea recibir sus estados de cuenta? Sucursal Apartado Email

X gioc1491@[Link]
Referencias personales
Gonzalo Raul Candanedo Miranda 68625808 68625808
Familiares
(Que no vivan con usted): Nombre Completo Teléfono fijo, casa u oficina Celular

Amistades Surihan Pastora Hiraldo Samudio de Gaitan 63999291 63999291

(Que no vivan con usted): Nombre Completo Teléfono fijo, casa u oficina Celular

Tarjeta adicional
Javier Antonio Peralta Osorio
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada

Cónyuge 6-718-685 65696357 javierperalta283@[Link] 5000

Parentesco Cédula Celular Email Límite de crédito asignado

Autorización
Por este medio, autorizo irrevocablemente y expresamente a ST. GEORGES BANK & COMPANY INC., a su casa matriz, a sus compañías afiliadas y/o subsidiarias, a sus cesionarios
y/o sucesores, a sus agentes, y a las entidades que pertenezcan a su grupo empresarial o financiero, o quien represente sus derechos, así como a cualquier compañía que por
operación de cesión, administración o compra, adquiera los derechos de mi(s) cuenta(s) y/o crédito(s), en forma permanente, para que de conformidad con lo expresado en el
artículo 24 y demás disposiciones aplicables de la Ley 24 de 22 de mayo de 2002 y sus modificaciones y adiciones, en cualquier momento, soliciten, consulten, recopilen,
obtengan, intercambien, actualicen, suministren o transmitan a cualquier agencia o institución de información de datos, bancos, burós de información, instituciones financieras,
agentes económicos, entidades de consultas de base de datos, centrales de información, asociaciones u organizaciones, sean locales o del exterior, público(s) o privados(as), datos
personales sobre mi historial de crédito y relaciones con acreedores y toda la documentación e información que estimen conveniente relacionada con todas las cuentas,
obligaciones, operaciones o transacciones crediticias, económicas, mercantiles, financieras o bancarias, que como cliente, consumidor o usuario en general, mantenga o pudiera
mantener con cualesquiera de ellos.

Autorizo expresamente a ST. GEORGES BANK & COMPANY INC., a su casa matriz, a sus compañías afiliadas y/o subsidiarias, cesionarios y/o sucesores, a sus agentes, y a las
entidades que pertenezcan a su grupo empresarial o financiero, o quien represente sus derechos, así como a cualquier compañía que adquiera los derechos de mi(s) cuenta(s) y/o
crédito(s), en forma permanente, para que periódicamente soliciten, consulten, recopilen, obtengan, intercambien, actualicen, suministren o transmitan información de la
Asociación Panameña de Crédito, como de cualquiera otra agencia o institución de información de datos, relacionada con las cuentas, obligaciones, operaciones o transacciones
crediticias arriba referidas.

Igualmente, exonero expresamente a ST. GEORGES BANK & COMPANY INC., a su casa matriz, a sus compañías afiliadas y/o subsidiarias, cesionarios y/o sucesores, a sus agentes y a
las entidades que pertenezcan a su grupo empresarial o financiero o quien represente sus derechos, empleados, ejecutivos, directores, dignatarios o apoderados, así como a
cualquier compañía que adquiera los derechos de mi(s) cuenta(s) y/o crédito(s), de cualquier consecuencia o responsabilidad resultante del ejercicio del derecho a solicitar,
consultar, recopilar, obtener, intercambiar, actualizar, suministrar o transmitir información y/o documentación o por razón de cualesquiera autorizaciones contenidas en el
presente documento.

QUEDA ENTENDIDO QUE ST. GEORGES BANK & COMPANY INC. SUMINISTRARA A REQUERIMIENTO DEL INTERESADO TODA LA INFORMACIÓN CREDITICIA RECOPILADA
CON BASE EN LA PRESENTE AUTORIZACIÓN.

14 días del mes

En fe de lo anterior y en señal de mi entera aceptación, firmo el presente documento, libre de apremio y ser coaccionado(a), a los ____
Abril
de __________________________ 25
de 20___.

4-757-2496 4-757-2496 14/4/2025

Firma Cédula Seguro Social Fecha

6-718-685 6-718-685 14/4/2025

Firma tarjeta adicional Cédula Seguro Social Fecha

Nombre del vendedor Compra de saldo

Canal de distribución Puntaje

Módulo de solicitud Observaciones

Suc.
F-TC-V.03