SEMIOLOGIA

Semiologia
Semiologia
Medicar Apuntes

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Melina Melgar
Índice Genitourinario:
Historia Clínica 3 - Motivos de Consulta 111
Signos y Síntomas 6 - Examen Físico 113
Examen Físico 18 - Síndromes Nefrótico y Nefrítico 114
Inspección 20 Endocrino:
Sistema Linfático 22 - Tiroides 115
Cabeza y Cuello 25 - Examen Físico 116
Cardiovascular: - Suprarrenal 117
- Motivos de Consulta 26 Hematopoyético:
- Examen Físico 29 - Síndrome anémico 118
- Síndrome Coronaria Aguda 37 Sistema Nervioso:
- Insuficiencia Cardíaca 39 - Motivos de Consulta 120
- Valvulopatías 40 - Examen Físico 126
- Endocarditis Infecciosa 43 - Cefalea 134
- Pericarditis 44 - Sindrome Meníngeo 135
- Hipertensión Arterial 46 - Sindrome Piramidal 136
- Tromboembolismo Pulmonar 48 - Sindrome Extrapiramidal 138
Respiratório: - Sindrome Cerebeloso 140
- Motivos de Consulta 49 Reumato:
- Examen Físico 57 - Síndrome Mono y Poliarticular 143
- Derrame Pleural 68
- Sindrome de Condensación 70
- Neumotórax 72
- Sindrome Mediastínico 74
Digestivo:
- Motivos de Consulta 76
- Examen Físico 90
- Síndrome Esofágico 98 NOTA:
- Gastritis y Ulcera 99
- Sindrome Malabsorción 100
Quedan reservados todos los derechos. No se
- Hemorragia Digestiva Alta 101 permite la reproducción parcial o total, el
- Hemorragia Digestiva Baja 102 almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la
- Vías Biliares 103 transformación de este libro, en cualquier forma
Bibliografía: En base al libro Argente.
- Hígado 105 o por cualquier medio, sea electrónico o
- Pancreatitis 107 mecánico, mediante fotocopias, digitalización u
- Diarreas 108 otros métodos, sin el permiso previo y escrito de
- Síndrome Pilórico 110 Melina Melgar y Uai Apuntes. Su infracción está
penada por las leyes 11.723 y 25.446.

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HISTORIA CLÍNICA Los datos positivos tienen mayor importancia que los Si el pte tiene ant. personales relacionados con la enf.
negativos. actual, deben consignar al comienzo. Ej: “Pte con ant. de
Es la narración ordenada y detallada de los HTA, DBT que en el día de la fecha presentó dolor
acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y DATOS PERSONALES
retroesternal”.
presentes, que surgen de la anamnesis, examen físico y - Nombre
que permiten emitir un dgt de salud o enf. - Edad ANT. PERSONALES
Es un documento: - Estado civil FISIOLÓGICO:
- Médico: refiere las caract. de la enf. desde un - Nacionalidad Nacimiento, crecimiento y maduración (parto normal,
punto de vista médico. - Ocupación tipo de lactancia, marcha).
- Científico: la descripción de los hallazgos y las - Domicilio Mujer: edad de menarca, FUM, comienzo relaciones
manifestaciones sirven para el mejor conocimiento sexuales, embarazos.
de la enf. MOTIVO DE CONSULTA PATOLÓGICOS:
- Legal: datos los datos consignados pueden Es la portada médica de la HC, debe tener en pocas Conviene preguntar cuándo se han realizado consultas
emplearse como testimonios de la enf. palabras, una orientación hacia el aparato o sistema médicas y la causa que motivó.
- Económico: conjunto de las medidas tomadas afectado y la evolución del padecimiento. No se debe Es recomendable establecer un orden:
tiene un costo. consignar dgt sino los sys y su cronología. ENF. DE LA INFANCIA: sarampión, parotiditis,
- Humano: debe reflejar la relación establecida ENF. ACTUAL Y ANTECEDENTES bronquitis, asma, rubéola, epilepsia.
entre el médico y el enfermo, con el objetivo de ENF. MÉDICAS: es útil interrogar sobre sintomas
Redacción precisa y en orden cronológico de todo el
curación o alivio. correspondientes a los distintos aparatos.
padecimiento del pte, comenzando con las primeras
ESTRUCTURA manifestaciones de la enf. Resp.: tos, expectoración, asma, neumonía, TBC.
1. Anamnesis: Se toma nota de forma cronológica, dejando que el pte Cardiovasc.: HTA, dolor precordial, IAM, disnea, edema,
-
Datos Personales exponga sin interrupciones, los acontecimientos tal cual palpitaciones.
-
Motivo de consulta los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido
GI.: náuseas, vómitos, diarrea, constipación, ictericia,
-
Enf. actual y antecedentes con el fin de ordenar y completar la exposición.
cólico vesicular, melena, enterorragia, hepatitis.
-
Ant. personales: Las preguntas que se formulan:
Fisiológicos, patológicos, de medio, hábitos. Nefrourológico: cólico renal, disuria, hematuria, inf.
¥ ¿Cuándo empezó?
- Ant. familiares urinaria.
¥ ¿Como comenzó? Endocrino-met.: DBT, obesidad, gota, afecciones
2. Examen físico ¥ ¿Con que sintomas se presentó?
3. Resumen semiológico tiroideas, corticoterapia.
¥ ¿Como evolucionaron esos síntomas?
4. Consideraciones diagnósticas Inmunohematológico: anemia, SIDA.
¥ ¿Es la primera vez?
5. Evolución diaria Nervioso: cefalea, vértigo, mareo, convulsiones,
¥ ¿Tuvo algo parecido antes?
6. Epicrisis depresión, meningitis.
¥ ¿A qué atribuye su enf??
ANAMNESIS ¥ ¿Que precedió? ANT. ALÉRGICOS: alergias alimentarias, inhalatorias,
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las ¥ ¿Realizó alguna consulta médica? cutánea, intolerancia a fcos y tto desensibilización.
características de la enf. y de los antecedentes del pte. ¥ ¿Qué ex. complementarios se efectuaron? ANT. QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS: si alguna vez ha
Es recomendable que se haga en un ambiente tranquilo, ¥ ¿Que dgt se le realizaron? sido operado, traumatismos, fracturas y pérdida de
sin ruidos ni posibilidad de interrupciones. ¥ ¿Qué tratamiento recibió? conciencia.
En ptes añosos, reinterrogar con algunos días de ¥ ¿Qué repercusión general ha provocado la enf? DE MEDIO:
diferencia, o recurrir a personas cercanas al pte.

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Antecedentes vinculados con el medio ambiente, El examen se realiza de lo general a lo particular y con Constituido por el tejido adiposo, que se
familiar, laboral, social y cultural. criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y encuentra en todo el espacio subdérmico. Su
- Lugar de nacimiento extremidades). signo patológico es el edema.
- Casa-habitación La termometría, la det. de la tensión arterial, la 4. SISTEMA LINFÁTICO:
- Escolaridad observación del fondo del ojo, se realizan en la parte Los grupos ganglionares más accesibles son los
- Ocupación final de la sesión. submaxilares, los de la cadena carotídea en el
- Núcleo familiar: estado civil, el nacimiento de 1. IMPRESIÓN GENERAL: cuello, los de la nuca, supraclaviculares,
los hijos, número y edad. - Nivel de conciencia: desde vigilia hasta coma, axilares, epitrocleares y los inguinales.
HÁBITOS: pasando por somnolencia y el estupor. 5. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:
- Alimentación - Orientación temporoespacial: “Que día es Prestará atención a dilataciones (varices),
- Intolerancias alimentarias hoy?” trombosis y signos de inflamación (flebitis),
- Apetito: - Actitud o postura: “plegaria mahometana” circulación colateral.
Hiporexia: la disminución es caract. de ciertos - Decúbito: si el decúbito es indiferente o 6. SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR:
cuadros como neoplasias, inf. y enf. febriles. obligado, activo o pasivo. Huesos: observar modificaciones de la forma y
Anorexia: falta - Hábito constitucional: biotipo. asimetrías.
Hiperorexia: El aumento es típico de DBT - Facies: color, simetría del rostro. Articulaciones: movilidad activa y pasiva, dolor
mellitus, hipertiroidismo. Facies compuesta: sin alteraciones. y deformaciones.
- Catarsis intestinal - Estado de nutrición: anamnseis alimentaria, Músculos: tono, fuerza, el trofismo.
- Diuresis IMC, perímetro de la cintura, estudios Fuerza:
- Sueño inmunológicos y otros. Se mide oponiéndose al movimiento del pte
- Bebidas alcohólicas - Estado de hidratación: mediante inspección y (Espasticidad).
- Tabaco palpación. Tono:
- Drogas Deshidratación: signo del pliegue (Se toma un Rigidez: lesiones de la primera neurona del sit.
- Medicamentos pliegue de la piel del pte, entre los dedos, en la Piramidal y del sist. extrapiramidal.
- Hábitos sexuales región ant. de tórax. En caso de ser positivo al Trofismo:
- Actividad física soltarlo el pliegue permanece durante un Depende edad, estado de la neurona motora
tiempo), lengua y axilas secas. periférica.
ANT. FAMILIARES Sobrehidratación: signo de la fóvea. (edema) Hipotonía: Lesion de la neurona motora
- Se pregunta edad de los padres y hermanos 2. SISTEMA TEGUMENTARIO: inferior.
- Edad y causa de la muerte Inspección: la superficie de la piel, cambios de Atrofía: se puede encontrar en los
color, tumoraciones, cicatrices. inmovilizados, lesiones motoras periféricas
EXAMEN FÍSICO Palpación: temperatura, diferenciar piel seca y (poliomielitis).
Conviene que el ambiente sea luminoso, templado y una húmeda. 7. CABEZA
silencioso. El pte estará acostado, sin ropa, pero Faneras: todas manifestaciones pilosas. 8. CUELLO:
cubierto. El médico deberá estar a la derecha del pte. Sus caract. se relacionan con el sexo y edad, el Inspección: Adenopatías, bocios nodulares,
Lo primero que se debe efectuar es la medida el peso y vello pubiano romboidal en los hombres o presencia edema, tumoraciones, latidos,
de la altura triangular en las mujeres. ingurgitación yugular.
Se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea 3. SISTEMA CELULAR SUBCUTÁNEO: Palpación: Crepitaciones (enfisema
(percusión) y se escucha (auscultación). subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos,
frémitos.

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 Movilidad cervical: maniobras de motilidad Buscará frémitos o frotes. Pares craneales.
activa y pasiva Auscultación: LISTA DE PROBLEMAS
9. TÓRAX: Ruidos normales y patológicos, los silencios y
Constituido por los datos positivos de la anamnesis y del
Inspección: conformación torácica (tórax soplos.
piriforme, tórax en carena y el tórax en tonel). Pulsos periféricos: carotideo, radial, femoral, examen físico.
Mujeres: examinar las mamas. poplíteo, tibial posterior y pedio. Cumple doble finalidad, por un lado es una HC abreviada
APARATO RESPIRATORIO: Determinación tensión arterial. de fácil lectura, sirve de base para las consideraciones
dgt.
Inspección: 10. ABDOMEN:
- Tipo respiratorio: Se examinara el aparato digestivo y CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Femenino: costal superior genitourinario. - DD
Masculino: Costoabdominal Inspección: - Diagnóstico presuntivo
Niño: toraco-abdominal Observa forma y simetría, presencia de - Exámenes Complementarios
- Frecuencia resp.: 12-20 resp/min cicatrices, circulación colateral y latidos.
Taquipnea: aumento Palpación: EVOLUCIÓN DIARIA
Bradipnea: disminución Palpación superficial: Se debe realizar en forma diaria, deben consignar:
- Profundidad resp.: Comienza con la mano del escultor de Merlo: - Datos mensurables: temperatura corporal,
Hipopnea: superficial mano ligeramente cóncava, permite peso, diuresis, pulso, presión arterial, FR.
Batipnea: profunda percepción temperatura y ayuda a disminuir el - Cambios que el examen físico del enfermo.
Palpación: tono de la pared. - Resultado de los Exámenes complementarios.
Expansión vértices y bases pulmonares, Se investigara la presencia de hernias y puntos - Informes de las consultas realizadas a los
elasticidad del tórax, vibraciones vocales. dolorosos. especialistas.
Percusión: Palpación profunda: - Informe del tto instituido, sus resultados
Presencia de sonoridad, matidez o submatidez. Permite examinar vísceras huecas y órganos modificaciones y presentación de reacciones
Se estudiará la excursión de las bases y se sólidos. adversas.
percutirá la columna. Percusión: - Evolución general de la signosintomatología
Auscultación: Útil para dgt ascitis. que motivó la internación del pte.
Ruidos resp. normales: (Murmullo vesicular, Auscultación:
EPICRISIS
resp. brónquica y broncovesicular) Presencia de RHA y soplos.
Ruidos agregados: (estertores, frotes). 11. APARATO GENITAL: Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento.
Auscultación de la voz: (broncofonía: aumento Inspección: Deberá consignar los datos del pte, ant. patológicos,
resonancia, pectoriloquia áfona: escuchar con Aparatos externos. signosintomatología que motivó su internación.
claridad la palabra dicha en secreto). Hombre: palpa los testículos y los epidídimos, DD que se plantearon y los exámenes
APARATO CIRCULATORIO: próstata mediante tacto rectal. complementarios.
Inspección: Mujer: tacto vaginal: permite investigar el El tto instituido y los resultados obtenidos.
Latidos localizados y generalizados. útero y los anexos. La evolución del enfermo, estado en el momento del
Choque de punta: situado 5EIC por dentro de la 12. SISTEMA NERVIOSO: alta.
línea hemiclavicular. Funciones cerebrales superiores, motilidad activa
Palpación: (fuerza musc. y reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y la
- Maniobra de Dressler (verificar choque de marcha, sensibilidad superficial y profunda y la
punta con el talón). coordinación estática y dinámica)

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SÍNTOMA Cuando el conjunto de sys se debe a una misma contracción propias de cada órgano que aumentan con
Manifestación complementaria subjetiva por parte del etiología. la presión intraluminal, esta es la base del dolor cólico.
pte. Indica como se siente. Ej: endocarditis infecciosa. El segundo estimulo es la Isquemia.
Al ser subjetiva deben ser descritos por la persona que PATOGNOMÓNICOS: La inflamación, diversos órganos abdominales se tornan
esta sufriendo la enf. y no son percibidas por el medico. dolorosos al inflamarse.
Son sys distintivos de enf., lo cual es algo improbable en
El médico deberá descubrirla por el interrogatorio, medicina por ser su especificidad 100% es decir, con DOLOR NEUROPÁTICO:
descifrar e interpretar. Ej: disnea, dolor, mareos. ausencia de falsos positivos y de fasos negativos. Existen Agresiones de etiologías diversas, desencadenan un
CLASIFICACIÓN pocos en sentido estricto. dolor de intensidad variable, cuya evolución suele ser
DOMINANTE O PRINCIPALES: los cuales sobresalen o crónica a lo largo de los meses, años e incluso décadas,
predominan entre todos los demás en un padecimiento. con gran repercusión psicológica.
SIGNO Y SÍNTOMAS GENERALES
SECUNDARIO O TRIVIALES: se considera que no tiene CARACTERÍSTICAS:
- Dolor
valor ni importancia como los dominantes. ¥ Permanente, intermitente, episodios de
- Fiebre
COMUNES O CONCURRENTES: se presentan con mas o variadas intensidades y duración.
- Disnea
menos frecuencia en diversas patologías. - Cianosis ¥ Se puede establecer la causa, que se percibe
como originado en la piel, musc. y los huesos.
SIGNOS - Edema
- Ictericia ¥ El dolor de la piel se describe como urente,
Manifestación objetiva de la enfermedad. - Astenia cortante, punzante o transfixiante.
Médico detecta por el examén del pte o exámenes - Perdida y ganancia de Peso ¥ Se debe a lesión de vías nerviosas en una región
complementarios. - Polidipsia determinada.
CLASIFICACIÓN - Polifagia ¥ Puede originarse por la lesión de las vías
- Prurito nerviosas en un det. región, por la sección de
Cardinal o Esencial: cuando se presentan, orienta al dgt.
un nervio en un muñón de amputación que
Comunes o concurrentes: no tiene la importancia de los
DOLOR provoca dolor en el miembro inexistente (dolor
cardinales, orienta un dgt de la patología.
Es una sensación molesta y aflicta de una parte del fantasma), la neuralgia posherpética.
Patognomónicos: se presentan invariablemente en det.
cuerpo por causa interior o exterior. ¥ Por falta de lesión tisular, no responde a
enf. y puede servir de apoyo al dgt.
analgésicos antiinflamatorios no esteroides
Negativo: no se encuentra en el padecimiento que CLASIFICACIÓN
pero si a psicofármacos.
sospechamos y por eso se desechan. DOLOR SOMÁTICO:
Positivo: presentan en det. padecimientos y son propios ¥ En su génesis y mantenimiento participa SNS.
a este padecimiento. A nivel somático superficial y profundo, puede SENSACIONES ANÓMALAS:
Pronóstico: indica el estado de gravedad del enfermo. producirse dolor que estimula: Que puede acompañar.
Etiológicos: indica origen de la patología. Mecanorreceptores: mediante traumatismo (corte, Alodinia: es el dolor provocado por un estímulo
golpe, pinchazo). mecánico y térmico que en condiciones habituales es
SÍNDROMES Termonociceptores: estimulado con temperaturas muy inocuo.
Conjunto de sys relacionados entre si, que tiene una altas. Hiperalgesia: es el descenso del umbral perceptivo para
fisiopatología en común y se deben a diferentes Nociceptores polimodales: responden a estímulos estimulos dolorosos.
patologías. Ej: sme nefrótico, ictericias. mecánicos, térmicos y químicos. Hiperpatia: es una alt. SNC en la que se eleva el umbral
DOLOR VISCERAL: del dolor.
ENFERMEDAD
La distensión es el estímulo algogénico de las vísceras DOLOR FUNCIONAL O PSICOGÉNICO:
huecas. Este tipo de dolor se agrava con las ondas de
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Son dolores que carecen de sustrato estructural LOCALIZACIÓN: ayuda a establecer el órgano y el Le ofrece al pte un segmento de recta horizontal de
evidenciable. proceso que lo afecta. 10cm, pidiéndole que marque el punto que encuentra
Ej: cefaleas o dolores abdominales esporádicos, sin DOLOR REFERIDO: su dolor, partiendo de la base de que en el extremo
causa clara demostrable. Se da por el ingreso concomitante a la médula de fibras derecho (10) estaría el máximo y el extremo izq. (0), la
El problema puede ser persistente, por lapsos mayores, nerviosas somáticas y viscerales, lo que provoca un error ausencia del dolor.
afectan el bienestar de los pacientes, requiere de interpretación en el cual el pte atribuye a una ATENUACIÓN:
medicaciones a pesar de no tener una explicación. estructura somática el dolor que proviene de la enf. de Las circunstancias que aparece un dolor y detección de
En eses casos se lo relaciona con ciertas perturbaciones una víscera profunda. Seria un dolor mal delimitado. sus factores agravantes o atenuantes.
mentales: neurosis, hipocondría, trastornos IRRADIACIÓN: FIEBRE
somatoformes. El dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen
o extenderse a regiones distantes. Es la elevación regulada de la temperatura corporal por
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR encima de los valores normales (>37,5) debido a la
CARÁCTER:
Para sistematizar el interrogatorio del dolor se establece reprogramación de los centros termorreguladores
Es el conjunto de rasgos con que se da a conocer una
en forma ordenada los siguientes aspectos: cosa y que la distinguen de las demás. hipotalámicos, mediada por citosinas en respuesta a
A: ANTIGÜEDAD Los ptes suelen ser capaces de describir con palabras y estímulos pirogénico exógeno.
L: LOCALIZACIÓN gestos su dolor. Temperatura normal:
I: IRRADICACIÓN TIPOS: Cavidad oral: 37,5 C
¥ Lancinante: pleuritis Rectal: 38 C
C: CARÁCTER
¥ Urente: Úlcera GD Axila: 37,2 C
I: INTENSIDAD ¥ Constrictivo: Angina de pecho Fiebre: 38 C
A: ATENUACIÓN ¥ Transfixiante: Pancreatitis aguda
Hiperpirexia: > 41,5 C
ANTIGÜEDAD: la dimensión temporal. ¥ Sordo: cáncer
¥ Exquisito: neuralgia trigémino Hipotermia: < 35
Dolor agudo: la duración puede ser corta, desde min. a Hipertermia: > 42,5 C, elevación de la temperatura
¥ Fulgurante: polineuritis
semanas. Las circunstancias en que se desencadena corporal por encima de los valores normales debido a:
¥ Desgarrante: aneurisma disecante
suelen ser claras y puede estar acompañado por
¥ Terebrante: odontalgia - Producción excesiva de calor
fenómenos autonómicos: sudoración, taquicardia,
¥ Pulsátil: Absceso - Reacciones alérgicas a neurolépticos y
intranquilidad, VC, HTA y midriasis.
Dolores episódicos: + o – intensos, de comienzo y ¥ Cólico: cólico biliar o renal anestésicos
terminación súbita, con periodos de duración libres de ¥ Gravativo (de peso): Hepatomegalia - Disminución de la disipación de calor
enf.: son los dolores paroxísticos. INTENSIDAD: - Perdida de la regulación central
Dolor crónico: puede durar meses, no suele tener causa MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN: Causas:
evidente, no lleva cortejo autonómico, está Escala nominal:
Se utiliza una serie de denominaciones: dolor leve, - Ejercicio físico
acompañado por alt. psíquicas como cefaleas y - Deshidratación
lumbalgias. moderado, intenso y ausente cuando desaparece.
Esquema de rostros: - Sme neuroléptico maligno
La velocidad de instalación:
Instauración súbita: sugieren mecanismos vasculares o Para los niños, que pasan por la alegría, indiferencia, FISIOPATOLOGÍA
rotura de vísceras. preocupación y el llanto, que se presentan al pte para
que señale la intensidad de su dolor. Es una respuesta adaptativa normal del cerebro,
Aparición gradual: se debe a inflamaciones, lesiones mediada por una cascada de citosinas y PG, producidas
degenerativas o tumores. Escala visual analógica:
por procesos que generan inflamación.
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La respuesta febril se pone en marcha cuando pirógenos - Infecciones: TBC, Endocarditis infecciosa La medición e la temperatura corporal se realiza de
exógenos, estimulan la síntesis y liberación de citocinas, - Neoplasias: Linfomas, Leucemias. manera sistemática en cada día de actividad medica.
capaces de producir fiebre. - Enf. del colágeno: Enf. del Still del adulto LAS MEDICIONES SE REALIZAN EN:
Estas establecen la comunicación entre el sistema Clasificación de FOD: 1. Cavidad oral.
inmune y el SNC. Al ser reconocido por el centro 2. Conducto auditivo externo.
termorregulador hipotalámico, induce a producción - FOD clásica
- FOD nosocomial: fiebre >38,3 C, aparece en 3. Axila: es el menos fidedigno.
mediadores lipídicos y PG. Esas estimulas las céls. Gliales 4. Recto: Es motivo de controversia, riesgos
que liberan AMP cíclico. Este determina que las varias ocasiones en un pte internado que no
tenía una infección presente en su ingreso, en infecciosos.
neuronas del termostato hipotalámico estimulen los
mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura la que no establece un dgt etiológico, después Pueden presentar:
corporal a un nivel mas elevado que el normal. de trés dias de estudios. - Quebrantamiento del estado general
Beneficios: - FOD neutropénica: fiebre en enfermo - Debilidad
neutropénico. - Anorexia
a. Morgs pueden ser inhibidos directamente por - FOD asociada con el HIV: fiebre en varias - Artralgias
la temperatura corporal elevada. ocasiones en enfermo positivo para HIV, que - Mialgias
b. La mayoría de los mecanismos de defensas son dura > 4 semanas en pte ambulatorio. - Cefalea
más activos. Dgt infección: Mycobacterium avium o M. - Fotofobia
CLASIFICACIÓN tuberculosis y Pneumocystis jiroveci - Dolor al mover los ojos
DGT: - Escalofríos
FIEBRE INTERMITENTE O SÉPTICA:
- Rubor facial
Se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a Anamnesis y examén físico - Sudoración
los valores normales, durante cada día de fiebre. 1. Piel - Aumento latido en la frecuencia de pulso
FIEBRE SOSTENIDA O CONTINUA: 2. Mucosas - Convulsiones en los niños
No presenta variaciones mayores de 0,6/d. 3. Ganglios - Gerontes, alcohólicos y arterioescleróticos
FIEBRE RECURRENTE: pueden desarrollar delirio, confusión mental o
Reaparece después de 1 o más días de apirexia. Examenes Complementarios:
coma.
PICO FEBRIL AISLADO: - Hemograma completo, recuento y formula
Desaparece sin tto por lo general no tiene trascendencia leucocitosis y recuento plaquetas. SIGNOS DE ALARMA
clínica. - VES 1. Fiebre + cefalea + confusión mental:
FIEBRE AGUDA EN EL INMUNOCOMPETENTE: - Hepatograma, LDH interpretase como signo meníngeo mínimo
Causas + frec.: infecciones y las vías aéreas superiores, - Rx tórax 2. Fiebre comienzo súbito + petequias en piel y
en la piel y partes blandas, inf. urinaria y neumonía. - Hemocultivos mucosas: meningococemia.
FIEBRE PROLONGADA: - Urocultivo 3. Fiebre + petequias fondo de saco conjuntival:
Dura mas que quince días. - FAN meningitis bacteriana y endocarditis infecciosa.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: - FR 4. Fiebre+ escalofríos+ hipotensión arterial+ alt.
1. Duración > 3 semanas - Prueba cutánea tuberculina sensorio: bacteriemia.
2. Temperatura > 38 C, en 3 ocasiones. - Serología HIV (ELISA) 5. Fiebre en Esplenectomizados o neutropénicos:
3. Imposibilidad de lograr dgt después de una - Estudio imágenes abdomen: ECO, TAC con emergencia medica
semana de evaluación con el pte internado. contraste.
Causas de FOD: SEMIOLOGÍA

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DISNEA - Acidosis - Neumotórax: espontáneo: más frec. en
- Embolia pulmonar jóvenes.
Sensación desagradable y dificultosa de la respiración
2. Aumento del esfuerzo necesario para superar Puede ser:
como consecuencia del incremento del trabajo
resistencia de vías aéreas
respiratorio. - Asma bronquial Continua: permanente
Presenta valor patológico cuando se presenta en reposo. - EPOC Paroxística: aparición brusca y episódica.
FISIOPATOLOGÍA - Fibrosis quística - Diurna: ocasionada x sobrecarga abrupta a la
Las alt. del aparato cardiovasc. y resp. pueden provocar - Obst. por cuerpo extraño eyección (crisis HTA), falla ventricular
disnea y su presencia pone en evidencia un aumento del 3. Aumento del esfuerzo necesario para distender significativa (IAM extenso) o taquiarritmia (FA).
trabajo respiratorio. el pulmón y la caja torácica. - Nocturna: debido a la reabs. líq. intersticial
Se genera un estímulo en diferentes receptores que se - Enf. infiltrativo pulmonar que se produce en el decúbito y aumento RV y
transmite de modo excesivo a los centros resp. del bulbo - Edema de pulmón del llenado diastólico cardíaco.
y la protuberancia y son enviados a la corteza cerebral. - Derrame pleural
Los musc. resp. actúan contra 3 resistencias: 4. Deterioro neuromuscular ORIGEN
- La de los tejidos elásticos de los pulmones del - Poliomielitis CARDÍACA:
tórax. - Lesiones medulares Se acentúa siempre en decúbito dorsal y la cabeza baja,
- La del paso del aire x el arból resp. - Miastenia Gravis en las últimas horas del día (disnea vespertina) a causa
- La de los tejidos no elásticos. 5. Alt. psicológicas que modifican el umbral de de la mayor congestión venosa pasiva pulmonar
percepción consciente. ocasionada x act. diarias.
CLASIFICACIÓN
- Hiperventilación y ataques de pánico Cuando progresa, el pte debe permanecer siempre
En grados:
sentado, aún durante el examen físico, para poder
I- Disnea que aparece ante grandes CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA
respirar con lo que configura la Ortopnea.
esfuerzos DE ESFUERZO: RESPIRATORIA:
II- Disnea que surge frente a esfuerzos Se manifiesta cuando aumenta las demandas met. y el Es más intensa después del reposo nocturno (disnea del
moderados o habituales trabajo cardíaco x el esfuerzo musc. o la tensión despertar), debido a la mayor hipoxemia que aparece
III- Disnea que aparece ante esfuerzos leves o emocional. durante el sueño.
menores que lo habitual - Manifestación más temprana de la ICI El pte puede permanecer horizontal, se agrava en
IV- Disnea de reposo (IC) Causas: posición de sentado o sedente, y se acentúa con el
En clases: - Enf. cardíacas y pulmonares decúbito, configurando la Platipnea.
I- Pte sin limitación de la actividad física. - Anemia Según posición corporal:
II- Pte con ligera limitación. - Pte con placas de ateroma ORTOPNEA:
III- Pte con acusada limitación - Obesidad Disnea de acostado.
IV- Pte con síntomas de IC en reposo. - Ascitis Disnea que aparece cuando el pte adopta posición de
- Alt. caja torácica decúbito supino.
CAUSAS
DE REPOSO: Dificultad respiratoria que obliga a permanecer sentado
1. Aumento requerimiento ventilatorio
Presente aún durante el reposo físico y mental. o aumenta el número de almohadas.
- Ejercicio intenso en atletas o moderado en
Causas: Signo de gravedad de la ICI.
sedentarios
- Anemia - Edema de pulmón Causas:
- Hipoxemia e Hipercapnia - TEP

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 - Fracaso del mecanismo de Starling ante Se desarrolla en el transcurso de semana a meses y en Abundante:
desplazamiento del pool sanguíneo de los MI y gral aparece en pte con historia de enf. cardiopulmonar. - Bronquiectasia, abscesos y neumonía
el abdomen hacia el tórax. Motivo de consulta programada. - Amarillo verdoso: Infec. Bronquial
- También puede ser de origen resp. x debilidad Causas: - Con sangre: hemoptoico.
o parálisis diafragmática, enf. neuromusc., Serosa y asalmonada:
EPOC y asma. - EPOC
- Enf. intersticial pulmonar - ICA
TREPOPNEA: - Obesidad
Disnea de costeleta. HEMOPTISIS:
- Ansiedad Sangre en esputo, procedente del tracto resp.
Disnea que se manifiesta en ambos decúbitos laterales. - Anemia Causas:
Poco frec. - Enf. neuromusc.
- Cancer de pulmón
Causas: CLASE FUNCIONAL: - Bronquiectasias
- En enf. cardíacas y en derrames pleurales, Disnea de esfuerzo: intenso, mediano y mínimo - TBC
cuando el pte toma el decúbito opuesto al del Disnea de reposo - Neumonía y abscesos pulmonar
derrame. Ortopnea - IVI
Disnea paroxística nocturna - Embolia e infarto pulmonar
PLATIPNEA: SYS ASOCIADOS:
Disnea de parado, tiene que acostarse. TOS: DOLOR TORÁCICO:
Disnea que aparece al ponerse de pie y cede en decúbito Síntoma mas frec. por activación de receptores Manif. de cardiopatía isquémica: angina estable,
dorsal. periféricos situados en mucosa nasofaríngea traqueo inestable e IAM.
Causas: bronquial, pleura y tejidos pulmonares. SIBILANCIAS:
- Mixoma de AI Puede ser: Signo auscultatorio.
- Sme hepatopulmonar en pte cirrótico Irritativa, seca y sofocante: Pueder ser:
- Asma, Bronquitis, Pleuritis, EP, TBC, ICI Generalizada:
ANAMNESIS:
Blanda y productiva: - Asma bronquial o cardíaca cuando hay
TIPO DE EVOLUCIÓN:
caract. IVI
AGUDA: Súbita, brusca, paroxística. - Bronquitis crónica y bronquiectasia: asoc.
Hemoptisis. Localizada:
Motivo de consulta habitual en urgencias
Se desarrolla en min. u horas y se acompaña de otros - Presente x la mañana - EP
Sys. Episodios tusígenos bruscos al acostarse + sensación de - Neoplasia
Causas: disnea transitoria: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Ansiedad/ hiperventilación - Reflujo GI con aspiración hacia la vía aérea. Laboratorio:
- Asma bronquial
EXPECTORACIÓN: - Hemograma: anemia, infecciones
- Embolia pulmonar
Aumento patológico de la secreción bronquial > 100ml - Creatinina sérica: IR
- Neumotórax en 24h.
- EAP Puede ser: Imágenes:
- Obst. x cuerpo extraño - Rx tórax: neumonía, atelectasia,
- TEP Poca cantidad y perlado:
derrame pleural, neumotórax y IC.
CRÓNICA: Progresiva, gradual. - Asma bronquial - ECG: enf. coronaria
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 - Ecocardiograma: vasculopatías, IC, - Corazón pulmonar crónico parenquimatoso de - Neumonía
derrame pericárdico. diversos orígenes, se atenúa francamente con la - Dificultad resp. del adulto
Gases en sangre arterial: Ins. Resp., acidosis. inhalación de O2 y cuando mejora la Fx - Neumotórax grave
pulmonar. Alt. Hb:
Espirometría: asma, EPOC. PERIFÉRICA O CIRCULATORIA:
Manos, pies, dedos, lechos ungueales, piel, región - Metahemoglobina
CIANOSIS - Sulfohemoglobinemia
rotuliana y tobillos. (no afecta mucosas).
Signo semiológico clásico que indica disminución del CIANOSIS MIXTA:
- Aumento del consumo de oxígeno o nivel
nível de O2 en sangre y tejidos.
capilar. - Tetralogía de Fallot
Coloración azulada de piel y mucosas. - CIV o CIA con Shunt Der-Izq.
- “Fría”: menor y más lenta circulación cutánea.
Se agrega de forma temprana, donde la piel es más fina
- Se atenúa: - Transposición de los GV
o donde hay abundante red capilar: lengua, labios, uñas,
Efecto de la gravedad (al levantar el sector CIANOSIS PERIFÉRICA:
pabellones auriculares, nariz y mejillas.
comprometido) GENERALIZADA:
Se desarrolla cuando la [] de Hb reducida (color púrpura)
Calentamiento ambiental y del área - IC
en sangre es >5gr por cada 100ml, cuando normal es de
examinada. - Shock cardiogénico
0,75gr.
Se clasifican en: - Taponamiento cardíaco
CAUSAS - Generalizada - Policitemia o Poliglobulia
CENTRAL O ARTERIAL: - Localizada (+ frec.) - Alt de la Hb
Región malar, labios, lengua, mucosa nasal y sublingual. GENERALIZADA:
Se origina una estasis circulatoria general. LOCALIZADA:
- Disminución de sangre arterial a raíz de una
Ej: Ins. Cardíaca derecha y Shock, corpulmonar crónico - Trombosis menor profunda
inadecuada oxigenación durante su tránsito desde
parenquimatoso (pte >50) - Obst. arterial
la circulación menor hacia el circuito arterial.
En estos cuadros existe cierto grado de cianosis central - Vasculitis
- “Caliente”
cardíaca o pulmonar: Cianosis Mixta: Casos + graves: - Exposición al frío
- No se modifica por acción de la gravedad
- No se atenúa con la elevación de los miembros - Cardíacos negros DD
- No desaparece con inhalación de O2 - Corazón pulmonar crónico con ICD asociada.
Argiria: coloración azulada por depósito cutáneo de
- Se puede considerar Cianosis mixta: ya que en casi LOCALIZADA:
sales de plata.
todos los casos existe cierto grado de IC. La rémora sang. y el > consumo de O2 se limitan a un
Vitropresión:
- Cianosis diferencial: es la única central y cardíaca solo segmento del organismo.
no generalizada. Obedece a un conducto arterioso Ej: tromboflebitis, obst. de VCS. La coloración azulada no desaparece.
persistente que por diversas razones presenta CIANOSIS MIXTA: El médico aprieta una lesión cutánea con una pequeña
cortocircuito desde la art. pulmonar hasta la aorta. - Mezcla de insaturación art. y venosa. lámina de cristal con el objetivo de expulsar la sangre de
- Son originalmente centrales y vinculadas con la la zona y observar el comportamiento de la piel.
- Existe Cianosis: mitad inferior del cuerpo y brazo existencia de cortocircuitos cardíacos o
izq. pulmonares de Der-Izq. que provocan la EDEMA
- Coloración normal: cabeza, cuello y brazo entrada de sangre venosa al sector arterial, Signo, por aumento del volumen del líquido intersticial.
derecho. pero pueden asociarse con IC.
Su presencia se detecta comprimiendo la piel sobre un
Brazo izq: si el conducto arterioso desemboca CAUSAS Y TIPOS DE CIANOSIS plano del tejido resistente y deja una marca (fóvea).
debajo de la subclavia izq.
CIANOSIS CENTRAL: Acumulación de excesiva de líq. en las céls, tejidos o
CIANOSIS CENTRAL RESPIRATORIA:
Venosa pulmonar: cavidades serosas del cuerpo.
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Edema clínico puede dgt en examen físico, se puede - Por retención de Na+ y H20: Anasarca SEGÚN MAGNITUD
percibir como un aumento del contenido acuoso del En ICC, Cirrosis, Mala absorción, Sme nefrótico.
Grado:
espacio intersticial.
SEGÚN ORIGEN I. Leve depresión, desaparición casi
Puede ser:
CARDÍACO: instantánea.
- Localizado - Consecuencia de IC Congestiva II. Depre hasta 4mm, desaparición 15seg
- Generalizado - Se instala en zonas de declive: cuando está III. Depre 6mm, recupera forma en 1min
parado en los tobillos; cuando está acostado, IV. Depre profunda hasta 1 cm c/ persistencia
FISIOPATOLOGÍA:
en los párpados, cuando está sentado en la de 2-5min.
Mecanismos: región sacra.
- Aumento PHc: - Bilateral, frio, cianótico e indoloro, simétrico. EDEMA EN ESCLAVINA
Obstrucción en la circ. venosa, aumenta la PHc, Cyc.
que vencerá la presión oncótica y producirá RENAL:
- Venoso: Cianótico
una trasudación de líquido al intersticio. - Se observa en los Sme nefrítico y nefrótico.
- Linfático: Pálido
- Disminución POc: - Se instalan gradualmente
- Cardíaco: inicia en tobillos (vespertino) y en
Cualquier mec. que altere la [ ]p de albúmina, Sme nefrítico: Caliente, duro, simétrico, matinal, sacro, se extiende y asciende.
disminuyendo la PO: periorbitario. Cianótico, pálido y frio.
Cirrosis, mala absorción, sme nefrótico. Sme nefrótico: Anasarca, blando, frio. - Renal: inicia en los tobillos al final del día y
- Aumento P. Linfática: párpado inferior, de ahí se extiende.
Linfaedema, Poscirugía. HÍGADO:
- Consecuencia de cirrosis, hígado graso - Hepático: se inicia en tobillos, por lo común
- Aumento Permeabilidad vasc.: coexiste con ascitis.
Lesión pared capilar, sale plasma al intersticio - Se inicia en tobillos y es simétrico
- Coexiste con ascitis Simétrico.
(alergia, inflamación).
LINFAEDEMA: EXAMEN FÍSICO
TIPOS - Caliente, duro, asimétrico, no deja godet. - Localización
LOCALIZADO: - Distribución
Miembros, en una zona del tronco o en una cavidad. SEGÚN CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
- Intensidad
- Hidrotórax: acumulación de líq. en la cavidad Rubicundos: VD activa, es caliente x aumento de la - Consistencia
pleural. circulación (inflamación). - Color
- Ascitis: acumulación líq. en la cavidad Pálido: cuando hay VC, glomerulonefritis, nefrosis - Temperatura
peritoneal. Resulta de la HT Portal y Cianótico: Estasis sanguínea y es frío habitualmente (IC). - Sensibilidad
disminución de níveles de albúmina. Las enf.
que causan daño al hígado grave, pueden SEGÚN CONSISTENCIA ICTERICIA
presentarla: infección crónica con hepatitis C o Blando: se instala gradualmente: nefrosis, nefritis, ICC. Coloración amarilla de piel y mucosas x aumento de la []
B, alcohol, hígado graso. de bilirrubina en sangre.
Duro: instalación rápida: tromboflebitis a lo largo como
GENERALIZADO: várices, elefantiasis. Su presencia asegura la existencia de una situación
Son bilaterales, predominio en zonas declive. mórbida.
Se extiende x todo el cuerpo: inicialmente en los puntos
SEGÚN SIMETRIA Examen del pte con luz natural: Esclerótica y paladar
de declive (tobillos) al atardecer (maleolar) y matutino Simétrico: Cardíaco, hepático, renal, mala nutrición. blando, se reconoce la ictericia con facilidad x la especial
en párpados (edema palpebral matutino). Asimétrico: TVP, traumáticos, inflamatorios, vasculitis. afinidad de la bilirrubina por la elastina.

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VALORES NORMALES - Hidrogenación en urobilinógeno, y - Cirrosis biliar 1º
estercobilinógeno - Colangitis esclerosante 1º
Concentración normal: 0,3 y 1 mg/dL - Oxidación en estercobilna y urobilina - Sarcoidosis
Hiperbilirrubinemia subclínica: 1-2mg/dL
80-90% se elimina con heces sin modificación y parte se - Linfomas
Ictericia: >2mg/dL - Colestasis recurrente benigna
reabsorbe por entrar al circuitoenterohepático.
(2 a 3mg/dL se detectan en el 70-80%, >10mg/dL se POST-HEPÁTICO:
detecta en el 83% y >15mg/dL en 96%) CLASIFICACIÓN Colestasis Extrahepáticas:
DD PTE CON COLORACIÓN AMARILLA BILIRRUBINA INDIRECTA: - Coledocolitiasis
PRE-HEPÁTICA: - Neoplasias
- Pseudoictericia
Causas: Producción excesiva: DGT
- Hemólisis ANAMNESIS:
- Hipercarotinemia
- Eritropoyesis ineficaz Primer contacto con el pte.
- IRC - Reabs. de grandes hematomas
- Neoplasias avanzadas EDAD Y SEXO:
HEPÁTICA: - < 30 años: Hepatitis viral.
Pueden adquirir tinte amarillento, pero con valores
Alt. en la captación: - >50 años: litiasis biliar, Ca páncreas y vía biliar
normales. - IC y cirrosis acohólica.
FISIOPATOLOGIA - Cirrosis - Fcos hepatotóxico.
Circulación 2 formas: - Sme de Gilbert - 3er trimestre de Embarazo x hígado graso
BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA: Disminución en la conjugación: agudo
Hidrófoba, ligado a la albúmina y x eso no filtra el riñon. Ausencia o déficit de Glucoriniltransferasa. - Cirrosis en hombres
HÁBITOS Y TÓXICOS:
BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA: - Hereditaria: Sme decriguer-najjar - Hábitos sexuales y drogadicción
Conjugada con ácido glucurónico en hígado, se filtra x - Adquirida: Fco, hepatopatías - Alcoholismo: esteatosis hepática, hepatitis y
riñon y da coluria cuando sobrepasa el umbral renal. - Inmadurez transitoria: icteriai neonatal cirrosis alcohólicas.
CONJUGACIÓN, PROCESOS: BILIRRUBINA DIRECTA: EXPOSICIÓN Y CONTACTOS:
Captación: HEPÁTICA: - Riesgos laborales
De BNC a través de la membrana sinusoidal del Lesion Hepatocelular: - TTO odontológicos y transfusiones
hepatocito y almacenamiento x proteínas. - Hepatitis viral - Contacto c/ ptes ictéricos
- Alcohol - Viajes recientes
Conjugación:
- Fcos
En el retículo endoplasmático con ácido glucurónico. FCOS HEPATOTÓXICOS.
- Cirrosis
Excreción al espacio biliar: - Neoplasias FORMA DE COMIENZO:
Proceso lento y con mucho gasto de energía, este paso Colestatis Intrahepática: - Brusco: caract. de hepatitis viral, inducido x
es el que mas se compromete en las enf. Aguda: drogas y litiasis coledociana.
hepatocelulares, llevando a un aumento de BC que - Fcos - Lento e insidioso: Neoplasia de páncreas y
refluye a la circulación y genera coluria. - Sepsis cirrosis.
Llega con la bilis al intestino, lo recorre sin reabsorberse - Embarazo PRESENCIA DE FIEBRE Y ESCALOFRÍOS:
y las bacterias del colon la transforman. - Posoperatorio - Hepatitis viral,
- Hidrólisis en BNC Crónica: - Hepatitis tóxica
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 - Litiasis. Colestasis crónica, aumento bilirrubina + Bilirrubina, transaminasas (TGO, TGP) y FA
- Hígado de sepsis prurito: al rascarse aumenta melanina, LDH
DOLOR ABDOMINAL: generando el color. Gamma-glutamiltranspeptidasa
- Carac. pueden ser orientadoras del dgt. PIEL: - Estudios de marcadores especiales:
- Cólico: localizado en hipocondrio der. Y - Signos de rascado Marcadores virales: Ag virales o Ac específicos.
epigastrio, propagando al dorso y al hombro - Cirrosis: Telangiectasias, Eritema palmar, dist. Exámenes imágenes:
derecho. feminoide del vello pubiano, circulación - Rx Simple:
- Sordo: profundo localizado en el epigastrio y colateral en el abdomen, ascitis, ginecomastia. - HD dgt litiasis vía biliar.
propagado al dorso. - Palidez: anemia - ECO:
PRURITO: - Xantelasmas: ptes con obst. crónica de la vía Alt. Hepáticas
- Síntomas del sme de colestasis intra o biliar intrahepática Lesiones sólidas
extrahepático. - Hiperpigmentación de la piel: Hemocromatosis Dilatación de la vía biliar extrahepática
- Universal predomina en plantas y palmas. PALPACIÓN HEPÁTICA Litiasis vesícula biliar
PALPACIÓN BILIAR - TAC helicoidal:
DETERIORO DEL ESTADO GENERAL: Identifica nivel de obst., alt. hepáticas.
- Perdida de peso, sugiere Ca de cabeza de PALPACIÓN BAZO
- Colangiopancreatografia retrógada
páncreas. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS: endoscópica (CPRE):
OTROS: - Asterixis o flapping Visualiza árbol hepático y pancréatico, litiasis
- Averiguar sobre caract. de la orina y materia EXAMEN DE ORINA Y MATERIA FECAL: coledociana e intervención terapéutica.
fecal, antecedentes intolerancia a la ingesta de DD orina oscura: - Colangiografía transparietohepática
grasas, existencia de cirugía previa en las vías Coluria: orina color coca-cola, presencia de bilirrubina. percutânea (CTP):
biliares o de enf. inflamatoria intestinal por su Urobilinuria: Presencia urobilina. Dgt obst. biliar.
relación con la colangitis esclerosante. - Biopsia hepática:
Melanuria: Presencia melanina.
EXAMEN FÍSICO Ptes con enf. hepatocelular sin dilatación de la
Hemoglobinuria: presencia hemoglobina. vía biliar extrahep.
ESTADO GENERAL Acolia: ausencia de color de la material fecal (ausencia
GRADO DE ICTERICIA: de llegada de bilis al intestino). ASTENIA
- Ictericia Flavínica: Es un síntoma subjetivo, complejo y mal localizado.
Color amarillo pálido, más pálidos. Hipercolia: aumento del color marrón normal.
Cansancio que se produce antes de realizar esfuerzos.
Indica coexistencia de anemia y ictericia leve EXAMENES COMPLEMENTARIOS Abarca simultáneamente lo físico y lo psíquico.
(ictericias hemolíticas). A diferencia, la fatiga es el cansancio que se produce
- Ictericia rubínica: Laboratorio:
después del esfuerzo.
Amarillo rojizo. - Hemograma: Se Identifican 3 componentes:
Lesiones hepatocelulares Hto, alt. morfología eritrocitaria. - Lasitud: Necesidad de descanso frente a
- Ictericia verdínica: Anemia tareas que previamente no la producían.
Verde aceituna. Leucocitosis con neutrofilia (Hepatitis - Debilidad generalizada: sensación anticipada
Ptes con colestasis. alcohólica) de dificultad para iniciar y mantener una
- Melánica: Leucopenia (Sme mononucleósido) actividad.
Amarillo pálido. Eosinofilia (fcos) - Fatiga mental: Alteración de concentración,
- Hepatograma: memoria y labilidad emocional precoces.
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Es de importancia la determinación de la duración, ya intelectual, ansiedad, alteraciones del carácter, fuerza - Peso habitual
que si se extiende durante semanas meses o años tienen de voluntad. - Cambios de apetito e ingesta
un mayor peso sobre la orientación del diagnóstico - Patrón de habito intestinal
(justifica realizar análisis) PERDIDA Y GANANCIA DE PESO: - Nauseas y vómitos
ETIOLOGÍA DEFINICIÓN - Rechazo
- Intolerancia, alergias a alimentos
- Cardiovasculares La perdida de peso es el descenso del 10% o mas del
- Problemas mecánicos (disfagia, distensión
- Neoplasias peso corporal estable en un año sin que exista la
abdominal)
- Infecciones voluntad o intervención del individuo. Si el descenso
- Enfermedades inflamatorias ocurre en un periodo corto de tiempo debe pensarse EXAMEN FÍSICO:
- Endocrinas una patología asociada. - Peso
- Neurológicas y psiquiátricas. - Altura
ETIOLOGÍA
Además de poder ser de etiología indeterminada. - Hábito corporal
- Disminución del aporte calórico. - Grosor de tejido celular subcutâneo
CLÍNICA - Aumento de las perdidas calóricas - Palidez piel y mucosas
- Actitud pasiva (malabsorción, perdida urinaria) - Déficit de relleno capilar
- Disminución de la iniciativa - Aumento del gasto calórico: - Cabello
- Rápido agotamiento. hipermetabolismo (neoplasias, infecciones, - Atrofia e hipotonía muscular
- Adelgazamiento estrés) - Edemas
- Consunción muscular por desnutrición - Aumento del ejercicio físico. - Ascitis
calórico-proteica - Hepatomegalia grasa,
- Caquexia en casos graves DIAGNÓSTICO - Signos relacionados con déficits vitamínicos y
minerales.
DGT - Perdida de peso con apetito incrementado:
Hipertiroidismo, diabetes descontrolada, MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS:
- Anamnesis
malabsorción, feocromocitoma, aumento de IMC (peso kg/altura2 en metros)
- Examen físico
- Exámenes complementarios ejercicio físico. Valor normal: < 25.
Dirigidos hacia confirmar o descartar las causas - Perdida de peso con disminución del apetito: Sobrepeso: 25-29,9,
orgánicas y psíquicas. cáncer, HIV, endocrinopatías, enfermedad Obesidad: >30.
Si esos datos resultan insuficientes, se deben descartar pulmonar y cardiaca, enfermedades crónicas,
- Perímetro muñeca
además las enfermedades como infecciones y enfermedades gastrointestinales, depresión,
- Circunferencia de la cintura abdominal.
neoplasias, y luego de descartarse esas causas y no abuso de sustancias y medicaciones. - Circunferencia en la cadera.
tener diagnóstico presuntivo se procederá a la - Índice cintura – cadera.
reevaluación periódica. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL - Pliegues cutáneos (tricipital más utilizado)
MEDICIÓN DE LA INTENSIDAD: - Anamnesis alimentaria EXAMEN DE LABORATORIO:
Existe la prueba multidimensional de Edmonton (EFAT) - Examen físico - Balance nitrogenado: (evalúa modificaciones
y la escala de evaluación clínica GEF-10. - Mediciones antropométricas de la composición proteica del cuerpo)
- Exámenes de laboratorios Se hace valorando la ingesta de 3 días y
Tienen en cuenta diversos aspectos como el estado
- Evaluación de la inmunidad efectuando la medición de nitrógeno en orina y
general, apetito, sueño, actividad sexual, fatiga
muscular, síntomas cefálicos y sensoriales, fatiga ANAMNESIS: materia fecal de esos 3 días.
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 Normalmente es igual a 0 ¥ Mayor osmolaridad del líq. extracelular.: por un - Trastornos endócrinos
- Índice creatinina/talla: creatinina en orina exceso de Na o un déficit de agua. - Hipertiroidismo
24hs/ - Aporte disminuido - DBT
Valor ideal de creatinina en orina de 24 para - Perdida aumentada. INTERROGATORIO Y METODOLOGÍA DEL
ese sexo y talla. ETIOLOGÍAS ESTUDIO
Normalmente es de 90 a 100% - Hábitos alimentarios
¥ Falta de ingesta de agua: por falta, por vómitos.
- Proteínas marcadoras de desnutrición: - Personalidad del pte
¥ Mayor perdida que puede producirse por
Albumina, prealbúmina, proteína fijadora de - Existencia de manifestaciones clínicas
diversas vías y mecanismos:
retinol. concomitantes
- Piel: transpiración excesiva (inducida por:
- Vitaminas y minerales: Hierro (hemoglobina, calor, actividad física o fiebre) - Determinación de T4 (tiroxina) y T3
saturación de transferrina, ferritina sérica) - Aparato Digestivo: vómitos o diarreas. (triyodotiroxina)
Ácido fólico, Vitamina B12 - Poliuria: - Diarreas (cuadro de mala abs.)
- Pruebas de malabsorción de glúcidos. Deficiente absorción tubular de água filtrada. PRURITO
- Absorción de lípidos (test de Van de Kammer) Deficiente reinserción tubular de água filtrada. Picazón.
recolectar materia fecal de 3 días mientras el Diuresis osmótica Puede responder a causas localizadas en la piel o ser
paciente ingiere 100g diarios de grasa, si la Diuréticos. manifestación de enf. metabólicas, neoplásicas o
excreción supera los 6g/día es anormal. INTERROGATORIO Y METODOLOGIA DE medicamentosas.
- Inmunidad: recuento de linfocitos y pruebas Prurito: estímulos: receptores de la región papilar de la
ESTUDIO
de hipersensibilidad cutánea. piel.
- Polidipsia de comienzo agudo, acompañada de
poliuria de varios litros, con tendencia a ingerir
ETIOLOGÍAS
POLIDIPSIA Prurito que se presenta con lesiones cutáneas:
agua fría: DBT insípida. ¥
Incremento de la sed, lleva a una ingesta aumentada de - Rx y TAC: descartar tumores - Infecciones
líquido. - Glucemia elevada: confirmar DBT como causa - Parasitos
EQUILIBRIO DEL METABOLISMO DEL AGUA: de polidipsia. - Enf. cutáneas
- Reacciones alérgicas
INGRESO: POLIFAGIA
- Sed ¥ Prurito de causa cutánea no asociada a
- Producción de agua metabólica Aumento patológico de la sensación de hambre y lesiones.
- Agua contenida en los alimentos ingeridos apetito, que trae como consecuencia el exceso de la - Sequedad de la piel.
EGRESO: ingesta de nutrientes. ¥ Prurito asociado a enf. sistémicas:
- Piel - Desequilibrio de los centros hipotalámicos de la - Enf. hepática
- Pulmones saciedad y la alimentación. - Neoplasias
- Tracto GI - Leucemia
ETIOLOGÍAS - Embarazo
- Riñones
- Secundaria a malos hábitos alimentarios - Hipotiroidismo
SED - Personales ¥ Prurito de origen psicosomático:
Sensación subjetiva que conduce a la ingesta de agua. - Familiares - Relación entre la picazón y el estado
FACTORES FISIOLÓGICOS QUE DETERMINAN ESTA - Afecciones psiquiátricas emocional, tensión.
SENSACIÓN: - Estados de ansiedad ¥ Trastornos neurológicos y circulatorios.

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 - Hipoestesias
- Paresias
- Hiperexias
¥ Puede ser localizado o generalizado

INTERROGATORIO Y METODOLOGIA DE
ESTUDIO
¥ Evaluación de laboratorio
¥ Biopsia cutánea
¥ Estudios digestivos
¥ Estudios endócrinos

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EXAMEN FÍSICO De la región explorada. La palpación permite detectar variaciones.
Se realiza sobre los tegumentos o introduciendo uno o Ej: su aumento en procesos inflamatorios o infecciosos
Es el acto que realiza el médico valiéndose solo de sus
más dedos por los orificios naturales (tacto). Ej: tacto o su disminución en casos VC (obst. arterial).
sentidos e instrumentos sencillos, con el fin de
vaginal, rectal.
reconocer la normalidad o las alt. físicas producidas por Puede ser: FORMA, TAMAÑO, CONSISTENCIA Y SITUACIÓN:
la enf. Tiene especial valor en el abdomen, permite detectar
Su realización completa y ordenada permite no solo - Monomanual
- Bimanual características semiológicas de órganos como:
orientar y racionalizar la solicitud de exámenes, sino - Hígado
también generar confianza y fortalece la relación Con las manos: - Riñones
médico-pte. - Separadas - Vísceras huecas
La secuencia del examen físico: - Sobrepuestas
- Inspección Se utilizan los movimientos:
- Yuxtapuestas
- Palpación - Deslizamiento:
- Percusión Puede ser: Paralelo a superficie de contacto, con mayor o
- Auscultación - Superficial: menor presión según la profundidad, en
Con la mano de plano, mano de escultor sobre general se utiliza toda la palma de la mano.
INSPECCIÓN abdomen. - Tanteo:
INSPECCIÓN GENERAL: - Profunda: Perpendicular a la superficie, apoyando solo la
Permite apreciar: Dedos en flexión más insinuados para lograr yema de los dedos y con movimientos de
- La constitución mayor profundidad. flexión a nivel de las articulaciones
- Estado de nutrición metacarpofalángicas.
PERMITE DETECTAR:
- El color y estado de la piel
SENSIBILIDAD: MOVIMIENTOS:
- La distribución pilosa
Es lo primero que se explora. Permite detectar distintas variedades de movimientos.
- La actitud y la marcha
Puede detectar: - Vibraciones:
INSPECCIÓN SEGMENTARIA:
- Hiperestesia cutánea (hiperalgesia superficial): Pequeños estremecimientos percibidos:
- Cabeza
procesos inflamatorios de la piel o neuralgias. a. Tórax o Cuello: Vibraciones vocales:
- Fauces
- Hiperalgesia profunda durante emisión de la voz
- Cuello
- Dolor con la presión en una zona. b. Trayecto arterial o el corazón: Frémitos:
- Tronco
- Extremidades Es importante la exploración de los puntos dolorosos, ya debido al paso de la sangre con un flujo
Permite detectar asimetrías, deformidades, latidos y que puede orientar hacia una patología. turbulento.
lesiones específicas. El examén de la sensibilidad se completa con la c. Tórax o región precordial: Frote pleural o
exploración neurológica de las sensibilidades pericárdico: roce de las pleuras o
PALPACIÓN pericardio inflamados.
superficiales (táctil y dolorosa) y profunda (barestesia,
Es la apreciación manual de la: - Latidos:
dolor profundo).
- Sensibilidad Movimientos de expansión y retracción sobre
TEMPERATURA: el tórax:
- Temperatura
La de la superficie corporal, se puede evaluar: Relacionado con el corazón y grandes vasos
- Tamaño
- Consistencia - Sobre la frente o tronco (choque de punta y otros) o sobre arterias
- Situación Con el uso del termómetro. (pulso arterial).
- Movimientos - Movimientos Resp.:
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Relacionado con el acto de la resp., se percibe sobre el encima de un org. sólido (submatidez silencioso, que permita al examinador concentrar su
tórax (expansión resp.), abdomen por descenso del hepática). atención.
diafragma. - Hipersonoridad:
Es una variedad de la sonoridad, más fuerte,
PERCUSIÓN más grave y de mayor duración.
Permite apreciar las características de los sonidos En pulmones hiperaireados (enfisema, crisis
generados al golpear determinadas zonas de la asma) y en el neumotórax.
superficie corporal.
Se utiliza la técnica: AUSCULTACIÓN
Examen Físico Es la apreciación con el sentido del oído de los
- Digito-digital:
Un dedo percutor (dedo índice o medio) golpea fenómenos acústicos originados en el organismo.
sobre un dedo plexímetro (el dedo medio o el Se utiliza el estetoscopio.
índice del mano contrario) apoyado sobre la La auscultación recoge los sonidos originados en un
superficie para explorar. sistema elástico movilizado por una fuerza (vibración) en
Se reconocen Tres sonidos: presencia de un medio transmisor.
Tono fundamental: Cuando la vibración esta compuesta
- Sonoridad: por un fenómeno ondulante igual y regular.
Sonido de intensidad fuerte, tono bajo y
duración prolongada. Sobretonos armónicos: Si al movimiento que genera el
Se obtiene percutiendo sobre el pulmón tono fundamental de una frecuencia determinada se le
aireado. agregan otros con una frecuencia múltiplo de la primera.
- Matidez: Sonido: el conjunto de todo.
Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y Ruido: se el fenómeno vibrátil es irregular y desigual,
duración breve. conformado por un complejo heterogéneo de distintas
Cuando se percute un pulmón privado de aire, frecuencias.
o un órgano macizo como el hígado, el bazo o
masas musc. La intensidad de los ruidos y sonidos depende de la
- Timpanismo: mayor o menor amplitud del ciclo.
Es un sonido musical con intensidad superior a El oído humano percibe frecuencias con una franja
los otros dos sonidos, duración máxima y óptima entre 400-500 Hertz. Los fenómenos acústicos
tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. cardiovasc. se encuentran por < 400-500 Hertz, lo que
Se lo percibe percutiendo sobre órganos de explica la dificultad para su percepción.
contenido solo aéreo (estómago e intestinos) y La actividad resp. y cardiovasc. originan ruidos y solo por
en el tórax (Espacio de Traube). excepción sonidos.
Sumado a esos 3 sonidos, pueden describirse otros 2: Se los denomina, por analogía con los fenómenos
- Submatidez: acústicos naturales, soplos, sibilancias, chasquidos,
Es una variación del sonido mate, con mayor estertores, frotes, etc.
sonoridad y tono más grave. Examen auscultatorio: se realiza en la con el
En zonas del pulmón con menor aireación, o estetoscopio biauricular, en un ambiente adecuado,
cuando disminuye la lámina del pulmón por
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INSPECCIÓN - ORTOPNEA: posición normal para leer, comer, - HIPOTIROIDEA: cara abotagada, pálida
descansar o obligada en casos de ICC. amarillenta y parpados edematizados.
Es uno de los métodos de exploración más importantes
- PIE: depende de la integridad del sistema Similar a la facie renal y megaloblastica.
que se realiza por medio de la vista y se inicia desde el
locomotor. - HIPERTIROIDEA: Mirada vivaz, brillante,
primer contacto con el pte. Prosigue durante la - DECÚBITO: “posición acostada”, puede ser: proptosis, inyección conjuntival y retracción
anamnesis y el examen físico. Activo (pte puede adaptarse y modificarlo) o palpebral.
Debe realizarse con luz del día, o luz blanca, y la visión Pasivo (situación contraria, ej: parálisis, - CUSHINGOIDE: cara redonda “luna llena”, Giba
debe ser (ángulo recto, tangencial y equidistante).
caquexia, fracturas). de búfalo y hirsutismo.
INSPECCIÓN GENERAL - Activo puede clasificar en: - ALA DE MARIPOSA: eritema malar,
¥ ESTADO DE CONCIENCIA: Indiferente: puede variar a voluntad sin acompañada de alopecia (Lupus).
impedimentos. - ACROMEGALIA: Protrusión de los arcos
Dependerá para la anamnesis y significa “percepción del
Preferencial: al adoptar si siente mejor. superciliares y maxilar, por tumores de
pte de si mismo y del ambiente, y su capacidad de
Obligado: patología imposibilita otra posición. hipófisis.
reacción a un estímulo.
¥ HABITO CONSTITUCIONAL: - MIASTENIA: Expresión somnolienta con ptosis
NIVEL DE CONCIENCIA:
“Medida o proporción relativa del segmento y cabeza inclinada para ver mejor.
- Vigilia (despierto) corporal”. - MONGÓLICA: cara redonda, con epicanto en el
- Somnolencia (dormido pero si despierta con BREVILÍNEO: baja estatura, Cyc corto y grueso, ángulo interno de los ojos, macroglosia, orejas
un estímulo) tórax redondeado y tienden a obesidad. pequeñas y nariz en silla de montar.
- Coma (no se despierta) LONGILÍNEO: alta estatura, cabeza alargada, - PARKINSONIANA: inexpresiva “jugador de
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA: cuello largo y delgado, tiende a cifosis. póker”, piel lustrosa y seborreica.
MEDIOLINEO: estatura mediana, - CAQUÉTICA: adelgazada, estructuras óseas
Conexión de dialogo con el pte, para evaluar:
proporcionado y armónicos. prominentes y globos oculares hundidos.
- Orientación auto psíquica (Nombre, edad, ¥ ESTADO NUTRICIONAL: - MITRAL: Palidez general con cianosis peribucal.
profesión, estado civil) Se estima con la inspección (dist. Del tejido - SARDONICA: Riza forzada, provocada por
- Orientación auto psíquica (Dirección, ciudad, adiposo) y se confirma con parámetros contracción musc. del tétanos.
provincia, país, estación, año, día de hoy) antropométricos, IMC, tabelas y laboratorio. ¥ Coloración:
Clasificando el pte en: ¥ ESTADO DE HIDRATACIÓN: - Eritematosa:
Lúcido: vigil y orientado Ocurre por perturbaciones del medio interno y Normal: por calor y emoción.
hidroelectrolitos. Patológico: procesos inflamatorios y
Confuso: alt. del contenido de la conciencia/ vigil.
- SOBREHIDRATACIÓN: caract. por presencia de telangiectasias.
Obnubilación: Somnolencia + alt. del contenido de edemas (pesar el pte y signo de Godet). - Cianótica:
conciencia. - DESHIDRATACIÓN: caract. por depleción de Estenosis mitral, Shunt Der-Izq., Aumento Hb
Obs: podemos realizar de manera practica la valoración volumen, esta causado por falta de ingesta, uso 5g/dL (ICC, hipoxemia general) y frio.
de la conciencia mediante la escala de Glasgow de diuréticos, diarrea, vómitos y sudoración - Ictérica:
(cuantifica las respuestas motoras, verbal y apertura excesiva. Flavínica, Rubínica y Verdínica.
ocular). El signo fundamental es del Pliegue Por obst. biliares, hemólisis Hb, alt. en el
(permanece durante un tiempo). hepatocito.
¥ ACTITUD Y POSTURA:
¥ FACIES: - Pálida:
“Manera espontanea de estar” Además de expresar dolor, disnea, Principal en labios, conjuntivas, nariz y mejilla,
sentimientos, señalan enfermedades. es común en las anemias.

20
- Melanodermica:
Coloración morena o negra por
hemocromatosis o enf. Addison. (acúmulo de
melanina).
¥ MARCHA (LOCOMOCIÓN):
Es la translocación del cuerpo por el peso.
Las alt. puede ser temporales, permanentes,
parciales, completas y fisiológicas.
Tipos:
- Coja
- Pato
- Pesada
- Paretica
- Espástica
- Atáxica
- Listérica
- Bradicinesia
¥ CONDICIONES GENERALES:
Estado de salud al momento de la consulta.
Ex: buen estado general/ mal estado gral.
¥ CAPACIDAD DINAMICA:
Aparición subjetiva del medico sobre la fuerza
del pte.
Ej: normal, adinamia, adinamia profunda.
¥ EDAD APARENTE:
Comparar la edad aparente con la cronológica,
para calcular el desgaste o conservación
orgánica del pte

21
SISTEMA LINFÁTICO
Para realizar el dgt de una enf. de los ganglios linfáticos
es necesario, conocer los grupos ganglionares de
significancia clínica, que se dividen en superficiales y
profundos. Además, tener en cuenta el drenaje linfático En > 40 años, 90% de las adenomegalias
de los diferentes territorios corporales. supraclaviculares son de etología neoplásica.
GANGLIOS SUPERFICIALES La presencia del nódulo de Virchow o ganglio
centinela (signo de Troisier) corresponde a la
Están situados en el tejido celular subcutáneo y son
metástasis de un adenocarcinoma en un
fácilmente accesibles a la exploración semiológica
ganglio supraclavicular izq.
(inspección y palpación).
GANGLIOS CERVICALES PROFUNDOS:
GANGLIOS DE LA CYC:
Ubicados por debajo del esternocleid.,
Estos grupos están distribuidos a manera de collar en la
siguiendo a la vena yugular interna.
base de la cabeza y en cadenas verticales que siguen el
trayecto del musc. esternocleidomastoideo. GANGLIOS EPITROCLEARES
GANGLIOS OCCIPITALES:
Ubicados por encima del epicóndilo humeral,
Se encuentran entre la protuberancia occipital externa y
en el surco entre los musc. bíceps y tríceps
la apófisis mastoides, por fuera de las masas musc.
braquial.
GANGLIOS MASTOIDEOS:
Ubicados por detrás de la oreja, sobre la apófisis Reciben aferencias de la mitad cubital del antebrazo y la
GANGLIOS YUGULARES O CERVICALES ANT.: mano, y de los dedos medios, anular y meñique.
mastoides a nivel de la inserción del musc.
Ubicados a lo largo del borde ant. del
esternocleidomastoideo.
esternocleidomastoideo, desde el ángulo de maxilar inf. GANGLIOS AXILARES
Reciben aferencias del pabellón auricular, el conducto
hasta la clávicula. Se distribuyen en una estructura semejante a una
auditivo externo y la región temporal de cuero
Reciben aferencias de los dos tercios post. de la lengua, pirámide truncada, limitada por los musc. pectorales, la
cabelludo.
amígdalas, pabellón auricular, parótida, laringe y parrilla costal, musc. subescapulares y dorsal ancho, y la
GANGLIOS PREAURICULARES: tiroides. cara interna del brazo.
Ubicados por delante del trago del pabellón auricular. GANGLIOS CERVICALES POSTERIORES:
Reciben aferencias de la piel y las conjuntivas de los Reciben aferencias del MS, pared torácica y la mama.
Ubicados a lo largo del borde post. del musc. esternoc. y
párpados, la piel de la región temporal, el conducto por delante del trapecio. GANGLIOS INGUINALES
auditivo externo y el pabellón auricular. Reciben aferencias del cuero cabelludo y el cuello,
GANGLIOS SUBMAXILARES: Se encuentran en una cadena horizontal a lo largo del
ganglios axilares, miembros superiores y región
ligamento inguinal y otra vertical que sigue el segmento
Ubicados por debajo del maxilar inferior. pectoral.
superior de la vena safena.
Reciben aferencias de la lengua, glándula submaxilar, GANGLIOS SUPRACLAVICULARES:
ganglios submentonianos, mucosa de los labios, mucosa Ubicados por detrás de las inserciones claviculares del Reciben aferencias del MI, pared abdominal anterior, el
yugal y las encías. musc. esternoc. pene, el escroto, la vulva, la vagina, el periné, la región
Reciben aferencias de la cabeza, MS, pared torácica y la glútea y la porción terminal del conducto anal.
mama, cavidad torácica y abdominal.
+ Tiene gran importancia por su asociación con cánceres
intratorácica o intraabdominal.

22
SEMIOLOGIA
infecciones de la piel y partes blandas por Estreptococos (estiramiento de la cápsula) sugiere un proceso
del grupo A. infeccioso.
Linfangitis nodular: presencia de tumefacción nodular En leucemia aguda, por su rápido crecimiento,
del tejido celular subcutáneo a lo largo del trayecto los ganglios son dolorosos.
linfático. ¥ CONSISTENCIA:
Es posible también encontrar lesiones mucosas o Los normales presentan consistencia blanda,
cutáneas generalizadas. los metástasicos son duros o pétreos y los
PALPACIÓN afectados por procesos linfoproliferativos son
firmes (“goma de borrar”).
Debe realizarse con el pulpejo de uno o más dedos
¥ MOVILIDAD:
(índice, medio, anular), ejerciendo presión variable y
Los ganglios normales son móviles. Los
movimientos circulares o de vaivén.
patológicos pueden adherirse entre sí, a la piel
Cuando se exploran los grupos ganglionares de la cabeza
o a los planos profundos.
y el cuello, los axilares y los epitrocleares, el pte debe
La perdida de movilidad es un signo
estar sentado.
semiológico que indica que la patología que
El examinador puede ubicarse adelante o por atrás, y
enferma al ganglio ha superado el límite
sostener la cabeza del pte con una de las manos.
GANGLIOS PROFUNDOS anatómico de la cápsula, caract. de neoplasia o
Al imprirle movimientos pasivos de flexión, extensión o
infecciones.
Están ubicados en las cavidades viscerales, salvo rotación, se provoca relajación de los musc. del cuello,
excepciones, no son evaluables durante el examén favoreciendo la palpación.
físico. Maniobra de Valsava: facilita la palpación de los ganglios
SEMIOLOGÍA GANGLIONAR supraclaviculares.
Los ganglios linfáticos deben examinarse por inspección Los ganglios epitrocleares palpables son habitualmente
y palpación. patológicos.
CARACTERÍSTICAS QUE SE DEBE DETERMINAR:
INSPECCIÓN
¥ FORMA Y TAMAÑO:
Tiene por objetivo detectar asimetrías o masas visibles,
Los ganglios normales son elipsoidales, como
identificar cicatrices de cirugías o enf. ganglionares
un poroto, con un eje mayor de 0,5-1cm en la
previas o supuración.
región inguinal pueden llegar a tener 2cm.
Es probable descubrir lesiones cutaneomucosas que
justifiquen adenomegalias satélites (chancro sífilitico, El aumento de tamaño, que puede ser visible y
melanoma). palpable, o los cambios de forma, son signos
La piel por encima de los ganglios normales, no deben patológicos.
tener alt. Cuando un conglomerado ganglionar tiene un
tamaño > 10cm se lo denomina masa
Adenitis piógenas: presenta edema y rubor.
Linfogranuloma venéreo: presenta color azulado de la ganglionar y es una manifestación del
piel en la región inguinal que cubren esos ganglios. compromiso de los ganglios profundos por
Linfadenitis tuberculosa: presencia de cicatriz estrellada linfoma o metástasis de carcinoma.
en la región cervical o supraclavicular. ¥ SENSIBILIDAD:
Linfangitis aguda superficial: identificable con un Los ganglios normales son indoloros. La
trayecto eritematoso, acompaña con frec. las presencia de dolor espontáneo o a la palpación
23
 CUADRO 22-2. Estructuras que simulan
adenomegalias
Tumefacción de las glándulas salivales
Quistes (branquiales o tirogloso)
Hueso hioides

Tumores vasculares ( dilataciones arteriales, hemangioma.

Imfangiomal
Bocio nodular
Bandas del músculo cutáneo del cuello (no deben confun -
dirse con ganglios supraclaviculares agrandados!

Hernia crural
Met á stasis subcut á neas ( ±¡gno de la hermana Mario Josefa:
met ástasis umbilical de un carcinoma)

Prolongación axilar de la glándula mamaria o cola de

Spence ( en las mujeres )
Hidradenitis axilar
Lipomas, fibrolipomas, neurofibromas
. .
Fig 22 -3 Palpación de los ganglios de Id cabeza y el cuello. Lo:» grupos gdngliondres sim é tricos pueden palparse en forma simul-
. . . .
tanea A Ganguos preaunculares B. Ganglios vubmaxilares C Ganglios cervicales anteriores D Ganglios supraclaviculares .

.
CUADRO 22- 1 Caracterí sticas semiológicas que distinguen los ganglios normales de los patológicos

Ganglios Normales Patológicos

Inspección: piel normal linfangitis
tumor (adenomegalia visible)
piel con color alterado edema
supuración, cicatrices

ulcera o lesión ( lesión primaria)

Palpación:
Forma elipsoidal redonda
Tamaño -
0,5 1 cm >1 cm
inguinales: 2 cm >2 cm
Sensibilidad indoloros dolorosos
Consistencia blanda, elá stica firme o pétrea
Adherencia mó viles adheridos entre si, a la piel y /o
los planos profundos 24
SEMIOLOGIA
CABEZA Y CUELLO - Tensión endocular (pte con ojos cerrados) Determina: Forma ( < 2m “poroto), Sensibilidad
- Articulación temporo-maxilar (indolor), Móviles y consistencia blanda
CRANEO Y CUERO CABELLUDO - Glándula parotídea elástica.
Índice cefálico:
!"á$%&'( &'*+,-%',(
X 100 - Submaxilar y sus conductos.
!"á$%&'( *+&%'(.(,&.
PERCUSIÓN:
Normal: 75-79 (mesocefalia) - Verificar dolor odontogeno
Dolicocefalia: <75 - Senos
Braquicefalia: >79 - Apófisis mastoidea
INSPECCIÓN: AUSCULTACIÓN:
- Tamaño (macro-microcefalia) - Sobe los globos oculares
- Forma (meso-dolico-Braquicefalio)
- Depresiones CUELLO
- Protusiones Inspección:
- Implantación pilosa o alopecia. - Mirar en todos los planos
PALPACIÓN: - Forma
- Protusiones - Simetría
- Depresiones - Coloración
- Frémitos - Pulso venoso
- Estado de las suturas - Latidos arteriales
- Consistencia ósea
Palpación:
CARA
- Tiroides (maniobra de Crile, Lahey y Quervain)
INSPECCIÓN: - Presencia frémitos (enf. Graves o obst.
- Macizo facial (forma, simetría, facies, piel, carotídea)
circulación colateral) - Glándulas salivales (forma, tamaño)
- Pliegues - Carótidas primitivas (Palpación comparativa,
- Ojos (forma, tamaño, conjuntivas, escleras, por dentro del borde ant. del
pupila, sacos lagrimales, pálpebras y esternocleidomastoideo)
motilidad) - Trofismo del esternocleidomastoideo
- Nariz (forma, tamaño, aleteo y fosas nasales) - Crepitación laríngea
- Pabellón auricular (tamaño y presencia de - Edema (sme mediastínico)
lesiones) - Adenopatías (en las cadenas submentoneado,
- Cejas submaxilar, yugular, espinal,
- Cavidad bucal (mucosayugal, amígdalas, pre/retroauriculares, occiptales y
estado dentario, orofaringe, suprclaviculares, a través de la maniobra de
forma/tamaño/color de la lengua) deslizamento, con los pulpejos de uno o más
- Labios). dedos, ejerciendo presión variable,
PALPACIÓN: movimientos circulares de vaivén)
- Art. temporal (con los pulpejos de los dedos)
- Puntos dolorosos (presionando con un dedo),
sinusales, ópticos, supraópticos y trigeminales.
25
SEMIOLOGIA
CARDIOVASCULAR La cardiaca cuando es grado 3 o 4, aumenta con el brazo, antebrazo y la mano izq., aparece con los
decúbito dorsal y la cabeza baja. esfuerzos y emociones, no se modifica con cambios de
MOTIVOS DE CONSULTA:
Ortopnea: cuando progresa la disnea cardiaca, pte postura y suele desaparecer después de 2-5 min de
1- Disnea reposo.
necesita siempre permanecer sentado para respirar.
2- Dolor
Disnea vespertina: Tiende a aumentar en las ultimas Características:
3- Palpitaciones
horas del día. 1- Intensidad: variable.
4- Sincope
Disnea origen pulmonar: 2- Localización: zona retroesternal.
5- Edema
El pte puede permanecer horizontal, aun en la de grado 3- Propagación: Nacimiento en la zona
6- Cianosis
4, excepto durante crisis intensas de broncoespasmos. retroesternal y desde allí se propaga a la
DISNEA Platipnea: La disnea se agrava en posición sentado y espalda, hombros, cuello y mandíbula, borde
Es una sensación incómoda e incluso penosa derivada de mejora con el decúbito. Obedece a una VD de las cubital MS izq., dedo anular y meñique.
una falta de aire. arteriolas pulmonares con apertura cortocircuitos 4- Tipo o carácter: Opresivo o constrictivo.
venoarteriales que predominan en las bases pulmonares 5- Iniciación: Gradual.
y que aumentan al descender el diafragma en posición 6- Duración: 2 a 5 min. Se sobrepasa los 30 min
TIPOS: erecta.
Disnea de esfuerzo: originada por afección cardíaca, se (periodo de alarma de Gallavardin), el grado de
manifiesta cuando aumentan las de mandas Ortodesoxia: Se produce por el descenso de la pO2 art. isquemia es considerable y debe sospechar de
metabólicas, en consecuencia el trabajo cardiaco mas de 10mmHg cuando el pte se yergue. una producción de necrosis miocárdica.
(esfuerzo musc. o tensión emocional). Disnea del despertar: Es mas intensa después del 7- Concomitantes: Eructos, sensación de plenitud
Siempre será patológica cuando aparece con esfuerzo, reposo. epigástrica. Nauseas y vómitos indican que se
en ausencia de un aumento de peso corporal o una ha producido una necrosis de la cara
afección reciente que reduzca la capacidad para el GRADOS DE CAPACIDAD FUNCIONAL (NY diafragmática, irritando en neumogástrico.
esfuerzo. HEART ASSOCIATION, 1964): Disnea, molestia mas notable.
Disnea de reposo: Durante reposo físico y mental. Grado I: Grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos 8- Equivalentes: Disnea (“respiración
Puede ser: escalera, deporte). bloqueada”)
Disnea continua: permanente. Grado II: Esfuerzos moderados (caminar, subir un piso Sensación de debilidad, Palidez, frialdad de la
escalera). piel y transpiración. Hipotensión, síncope.
Disnea paroxística: brusca y episódica. Aparece durante
Grado III: Esfuerzos ligeros (higienizarse, hablar, comer). 9- Factores desencadenantes: Esfuerzos,
el reposo nocturno debido a la reabsorción del líq.
intersticial y que aumenta RV y la velocidad del llenado emociones, frío intenso, periodos digestivos,
Grado IV: En reposo físico y mental.
diastólico cardíaco. aumento de la volemia por reabs. de edema en
DOLOR decúbito, crisis taquicardicas e hipertensivas.
Disnea paroxística diurna: (forma mayor derivada EAP)
ocasionada por una sobrecarga abrupta la eyección 10- Factores responsables de la desaparición:
(crisis hipertensiva), una falla ventricular (IAM) o una DOLOR TORÁCICO: Reposo físico y mental, Fármacos:
taquiarritmia de elevada frecuencia (FA) en presencia de Angina de Pecho: nitroglicerina, nitrato de amilo,
un llenado diastólico ventricular izq. Perturbado betabloqueantes, bloqueantes cálcicos.
Se percibe sobre la zona retroesternal, su intensidad es
(estenosis mitral).
variable, carácter constrictivo con sensación de
Disnea origen cardiaca: opresión, por lo general se propaga al borde cubital del
26
SEMIOLOGIA
FORMAS CLÍNICAS: Isquemia aguda persistente: uno o dos episodios 1- Como son? Se son rápidas, lentas, regulares o
Angina de esfuerzo: relación con los esfuerzos. dolorosos, de gran intensidad y duración prolongada irregulares.
(hasta mas de 30min). 2- Como comenzaron? Comienzo abrupto o
Angina de decúbito: Aparece tiempo después de que el
pte se ha acostado y suele despertarlo. Secundario a Angina posinfarto agudo de miocardio: aparición del paulatino.
reab. de los edemas. dolor anginoso después de sufrir un infarto de 3- Como finalizaron? Terminación abrupta.
miocardio.
Angina de reposo: Aparece durante el reposo muscular,
cualquier que sea la posición del pte. Infarto de miocardio: cursa con el dolor isquémico de Factores desencadenantes: El interrogatorio debe
mayor intensidad y duración. Lo habitual es que se poner especial atención en la detección de factores tales
Angina variante (Prinzmetal): Aparece durante el prolongue durante varias horas. El dolor por infarto no
reposo o durante el sueño, pero se diferencia porque el como el alcohol, agentes betaadrenérgicos, cafeína,
se alivia con nitratos y requiere uso de analgésicos
pte puede realizar todo tipo de esfuerzos sin que cocaína, anfetamina. Se aparece en el curso de
potentes. En estrecha relación con la extensión de la
presente nada. Se da por un espasmo coronario. actividades cotidianas o en reposo, ese ultimo indica
necrosis, aparece con frecuencia variable signos y
sugiere un componente emocional subyacente.
síntomas de falla ventricular, arritmias, signos clínicos
como: fiebre, humorales: eritrosedimentación Síntomas asociados: Las arritmias de mal pronostico no
ETIOLOGIA:
acelerada, leucocitosis, cambios enzimáticos y suelen dar palpitaciones, las benignas a menudo las
Enfermedades de las art. coronarias: Aterosclerosis,
electrocardiográficos. producen. Y pueden asociarse síntomas como angustia,
Arteritis (nudosa, lúpica), Embolias, Displasia
temor, ansiedad y mareos.
fibromuscular, etc.
PALPITACIONES: Sincope y la angina de pecho, suele indicar una enf.
Ausencia de enf. arterial coronaria: Espasmo coronario, La percepción de la actividad del corazón, como un cardiaca subyacente y tiene mal pronostico.
Cardiopatías congénitas cianóticas, Hipertensión cambio en la frecuencia, el ritmo o la fuerza de
pulmonar primaria, Estenosis aórtica, Miocardiopatías Frecuencia de los episodios: la calidad de vida del pte
contracción cardíacos.
obstructiva, Hernias de hiato esofágicas. puede verse afectada. Los episodios poco frecuentes en
personas sin enf. cardiaca no requiere una evaluación
ETIOLOGIA: compleja, mientras que los frecuentes, muy
CLASIFICACIÓN: Cardiacas: FA, taquicardia supraventricular, sintomáticos, acompañado de sincope y aun mas se
Angina Estable: no varía de nro., intensidad y duración extrasístoles ventriculares, extrasístoles supravent., presenta cardiopatía, requieren una evaluación
en los últimos dos meses de enf. Desencadena por taquicardia ventricular, enf. del nódulo sinusal, insuf. exhaustiva y urgente.
esfuerzos. aórtica, hipotensión ortostática. Efecto de los tto previos.
Angina Inestable: Psiquiátricas: Transt. de pánico, ansiedad, angustia, Enfermedades concomitantes: la existencia de una enf.
Angina de pecho de reciente comienzo: menos de 2 depresión. cardiaca hace presumir que los síntomas se deben a
meses de evolución. Otras: Tirotoxicosis, feocromocitoma, cuadros febriles, arritmias, por el contrario, la existencia de una enf.
Angina de pecho progresiva: un aumento en el nro., anemias, embarazo. psiquiátrica, hace presumir que los síntomas resultan de
intensidad y duración del dolor, aparece ante esfuerzos Fármacos: Betaadrenergicos, teofilina, cafeína, una somatización como consecuencia de una enf. de
cada vez menores e incluso durante reposo. anfetamina, cocaína, nicotina. base.
Sme coronario intermedio: dolor aparece ante el SÍNCOPE:
mínimo esfuerzo o en pleno reposo, ocurre varias veces
al día, es prolongado, calma de manera parcial con
ANAMNESIS: Es un sme. clínico producido por una hipoperfusión
Características de las palpitaciones: cerebral global autolimitada, caracterizado por una
nitratos.
perdida brusca y breve de la conciencia y del tono
postural con recuperación espontanea.
27
SEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA: y los flancos, infiltra la dermis, genitales y hidrocele
Se produce por una reducción transitoria del flujo bilateral en el hombre.
sanguíneo cerebral a zonas del cerebro que controlan la En pte que permanece en cama es mas notorio en la
conciencia, ya sea por reducción del GC o por alt. de las región sacra y en los muslos. Edema facial es raro en la
resistencias vasculares periféricas. Una reducción de la ICC, pero puede se observar en la de tipo derecho puro
perfusión cerebral de unos 6-8 seg. es suficiente para de corazón pulmonar crónico, en derrames pericárdicos
provocar una perdida de la conciencia. Y la falta de de magnitud y en la pericarditis constrictiva.
nutrientes como la glucosa y el O2. Es frío y acompañado de cianosis periférica.

CIANOSIS:
CLASIFICACIÓN:
1- Cardiaco: Mecánicas: estenosis aórtica, Es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida
a un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar
miocardiopatía hipertensiva, IAM, angina de
mayor de 5g/dL.
pecho, disección aórtica, taponamiento. Eléctricas:
Cianosis central de causa cardiaca: Se halla presente en
bradiarritmias: bloqueo A-V de 2º y 3º, enf. del
forma temprana den las cardiopatías congénitas, es
nódulo sinusal. Taquiarritmias: taquicardia vent., caliente, no se modifica por acción de la gravedad, no se
fibrilación vent., taquicardia supravent. atenua con elevación de los miembros, no desaparece
2- No cardiaco: Mediado por reflejos: vasovagal o con el aumento de la temperatura, ni mejora con
neurocargiogenico, tusígeno, miccional, neuralgia. inhalación de oxígeno (se puede considerar cianosis
Hipotensión ortostática, fármacos, psicógenos, mixta: ya que existe en todos casos un grado de ic).
neurológico, metabólico. Cianosis diferencial: cianosis central y cardiaca no
3- De causa desconocida. generalizada. Obedece a un conducto arterioso
persistente que presenta cortocircuito desde la art.
pulmonar hasta aorta. Existe cianosis mitad del cuerpo y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el brazo izq.
Puede haber síntomas premonitorios: cefalea, náuseas,
Cianosis central respiratoria: tiene todas las caract. de
sudoración, debilidad y trastornos visuales.
la cianosis central descrita para las malformaciones
Presíncope o lipotimia: condición en que el pte percibe cardiacas, pero se atenúa francamente con la inhalación
una sensación de que el síncope es inminente. de oxigeno y cuando mejora la función pulmonar.
EDEMA: Cianosis periférica: es fría, tiende a atenuarse con el
efecto de la gravedad, por el calentamiento ambiental.
El edema originado por enf. del aparato cardiovascular,
Casi siempre es localizada y sus causa mas comunes son
obedece dos smes, la insuficiencia cardíaca congestiva y
obst. Art o venosas.
la insuficiencia venosa crónica.
Ejemplo de cianosis periférica generalizada: ICD y el
El edema ic comienza en los pies y tobillos. Cuando no
shock.
se lo trata el edema cardiaco progresa con rapidez.
Disminuye por la mañana por acción del decúbito y la
nicturia. En grados mayores alcanza la pared abdominal

28
SEMIOLOGIA
EXAMEN FÍSICO DEL APARATO por la sístole ventricular. Esta onda pulsátil recorre la de la presión alcanzada durante la sístole y la duración
pared arterial a una velocidad distinta al de la sangre que de la diástole y la volemia.
CARDIOVASCULAR:
circula por su interior. Debido al ligero retraso registrado por la onda pulsátil,
EXAMEN GENERAL: al recorrer las diversas arterias, la onda presión sistólica
Observar: TÉCNICA DEL EXAMEN: coincide con el paso de esa onda por el lugar de registro,
§ Actitud, decúbito y postura. La arteria radial se explora entre los tendones flexores mientras que la diastólica se obtiene justo antes del
de la mano y la apófisis estiloides del radio. Se utilizan pasaje de cada onda.
§ Hábito constitucional: Habito brevilíneo (ha sido
relacionado con afecciones como HTA, DBT, los 3 dedos centrales de la mano, colocada en pinza. El Presión diferencial o de pulso: es la diferencia entre la
índice se usa para comprimir la art. y evaluar su tensión. presión sistólica de la diastólica.
cononariopatías, ACV agudos y aterosclerosis
El anular puede descubrir se existe un pulso recurrente
generalizada) o longilíneo (mayor prevalencia de Presión arterial media: representa el promedio de los
desde la cubital, a través de los arcos palmares.
hipotensión arterial, taquicardias paroxísticas infinitos valores que se producen durante cada ciclo
Cuando se palpa el pulso arterial, se analiza: cardíaco.
supraventriculares, crisis de pánico y neurosis
- Anatomía de la art.
cardiacas).
- Frecuencia de pulsaciones por min. TÉCNICA DEL EXAMEN:
§ Peso.
- Regularidad. Korotkoff (1905): describe la escala de ruidos que
§ Coloración de la piel y mucosas (palidez, cianosis,
- Amplitud. aparecen en las arterias en el curso de la descompresión.
ictericia (intensa congestión pasiva crónica del
- Tensión. La escala constituyó la verdadera base del método
hígado). auscultatorio de medición.
- Igualdad.
§ Edema
- Forma Los ruidos de la escala de Korotkoff son los siguientes:
§ Fiebre
- Simetría. Al desinflar el manguito, después de haber obtenido la
§ Cabeza: signo de Musset: se presenta movimientos
desaparición del pulso arterial por debajo de este,
sincrónicos con la actividad cardiaca, transmisión Frecuencia: 60 y 100/min. aparecen una serie de ruidos poco intensos “sordos”,
de pulsaciones arteriales muy amplias. Signo de Bradisfigmia: por debajo de los limites inferiores. representan la primera fase. El primero representa la
Mazza: Ojo tumefacto y rojizo, sugestivo de Taquisfigmia: por encima de os límites máximos. presión sistólica.
primoinfección por enfermedad de Chagas, casi Siguen ruidos con características “soplantes”,
siempre acompañado por una adenopatía TENSIÓN ARTERIAL: constituyen la segunda fase.
preauricular o cervical, que queda establecido el La presión o tensión arteriales suele definirse como la Luego se hacen “secos”, con aumento progresivo de
complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña). fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes intensidad: tercera fase.
arteriales.
§ Cuello: alt. de las características del pulso arterial, Hasta que disminuyen abruptamente, dejan de ser
Presión sistólica o máxima: el mayor valor obtenido
en las carótidas primitivas y subclavias y las venas durante la eyección ventricular. Depende del gasto audibles: cuarta fase.
cervicales permiten valorar por leyes hidrostáticas sistólico, velocidad eyección ventricular y de la El limite entre la tercera y la cuarta parte, representa la
la presión venosa. distensibilidad de las arterias y la volemia (viscosidad y diastólica. La NY Heart Association propuso 1951
volumen de la sangre). considerar la presión diastólica la desaparición total de
PULSO ARTERIAL: Presión diastólica o mínima: es el menor valor los ruidos (final cuarta fase), agrego la quinta fase,
Las pulsaciones arteriales traducen los cambios de observado durante la diástole. Depende de la RVP, valor representada por el último ruido auscutable de la cuarta
tensión de su pared, al mismo tiempo que de su fase.
volumen, generados por la onda de presión provocada
29
SEMIOLOGIA
Forma que se realiza el examen: Hipertensión Sistólica: la elevación aislada de la presión PRESIÓN Y PULSO VENOSOS:
§ Pte debe estar en decúbito dorsal o sentado, las sistólica por encima de los valores normales. Ejemplos:
Interesan dos aspectos: La turgencia que es la expresión
frecuente en ateroesclerosis y esclerosis difusa de la
piernas deben estar descruzadas y los pies en el de la presión venosa sistémica y las pulsaciones que son
aorta, en las bradicardias (sinusal, bloqueos A-V).
suelo. traducción visible del ciclo cardíaco y sus alt. Ambas se
Hipertensión Diastólica: Se asocia a elevación presión exploran en el cuello.
§ El medico envolverán el esfigmomanómetro
diastólica y constituye la hipertensión arterial
cómodamente alrededor de su brazo. verdadera. Ejemplo: Es raro, se encuentra en cardiopatía
§ El manguito neumático debe estar a la altura del hipertensiva con IC, la falla miocárdica provoca PRESIÓN VENOSA:
corazón. disminución de la presión sistólica previamente elevada. El sistema venoso puede asimilarse a un sistema de baja
§ La ubicación del manguito debe estar por encima del Los mecanismos compensadores de la IC presión, depende del grado de llenado venoso,
codo y del estetoscopio, este ultimo nunca debe (catecolaminas, angiotensinas) provocan VC con representado por la altura de la columna líquida. El
aumento RVP y por ende de la presión diastólica. Se punto 0 de la presión venosa pasa en todo momento por
introducir debajo del manguito.
reduce así la presión diferencial. algún lugar de la AD. Como ese punto cambia con la
§ Debe ubicarse la campana del estetoscopio 2 cm por postura del individuo, se lo ubica mediante el eje
debajo del borde inferior del manguito y 2 cm por En 9 de cada 10 no se descubre una causa productora
flebostático de Burch. Ese atraviesa el tórax de una axila
(hipertensión arterial primitiva o idiopática).
encima del pliegue del codo. a la otra y se lo considera como tal intersección de dos
§ Se inflará el manguito bombeando con la pera. Hipertensión arterial secundaria, las causas son: riñon planos, uno frontal y otro horizontal. El frontal está
poliquistico, glomerulonefritis, hipertensión ubicado a igual distancia de la pared ant. y post. del
§ El desinflado debe hacerse en alrededor de 30 a 50
renovascular, enf. de Cushing, aldosteronismo primario, tórax. El horizontal pasa por el 4º EIC a la altura del
s. acromegalia, feocromocitomas, policitemia de estrés, cuerpo esternal.
§ A medida que la presión baja, se registra la lectura tumores, encefalitis, traumatismos cerebrales,
apenas se escucha el sonido de la sangre pulsando. intoxicaciones y etc.
TECNICA DEL EXAMEN:
Esta es la presión sistólica. El incremento de la presión sistólica con descenso Se coloca el pte en decúbito dorsal, elevando la cabeza,
§ A medida que el aire continúa saliendo, los sonidos notorio d la presión diastólica ocurre en la insuf. Valvular el cuello y el torso alrededor de 30º a respeto de la
desaparecen. Se registra el punto en el cual el sonido aórtica y en las fístulas arteriovenosas. horizontal. En esa posición se observa, en condiciones
se detiene. Esta es la presión diastólica. normales y en reposo, la turgencia oscilante de la parte
VALORES DISMINUIDOS DE LA PRESIÓN inferior de la yugular interna y externa.
VALORES NORMALES: ARTERIAL: En la posición descrita inicialmente se traza una línea
Normotensión: 140/90 mmHg Cuando la presión sistólica es inferior 100 mmHg, la imaginaria paralela al suelo (plano de Lewis), que,
presión diastólica no desempeña un papel diagnóstico. pasando por la escotadura supraesternal, atraviesa
Hipertensión: 160/95 mmHg
Puede ser de instalación, como en el síncope y la cuello.
Hipotensión: cuando la presión sistólica es: <100 mmHg
lipotimia, debido a caída abrupta del GC o VD, o en curso La altura de la columna sanguínea comprendida entre el
Esos valores deben obtenerse, de cinco mediciones de minutos o horas como ocurre en el shock periférico eje flebostático y el nivel que llega la repleción yugular
efectuadas en consultorio en tres oportunidades (anemia aguda, sepsis, deshidratación) o central (IAM, de la medida de la presión venosa central en cm de agua.
diferentes. corazón pulmonar agudo, taponamiento cardíaco) o ser La distancia entre el eje flebostático y el plano de Lewis
crónica y persistente. representa la presión venosa normal, que es de 8-12cm
ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN Hipotensión ortostática: caída mayor a 20 mmHg en la H2O.
ARTERIAL: presión art. sistólica al pasar de la posición de decúbito
a la de pie.
30
SEMIOLOGIA
PULSO VENOSO:
Pulso venoso visible en el cuello aporta información
acerca de la actividad auricular derecha y del
funcionamiento del VD.
En condiciones normales se observa un tren de ondas
seguidas por la desaparición de la columna venosa que
coincide con la pulsación de las arterias periféricas. Esta
desaparición no es otra cosa que el colpaso “x” del
yugulograma. El tren de ondas que lo precede está
constituido habitualmente por las ondas positivas “v”,
“a” y “c” del yugulograma. Tanto en uno como en otro
caso el valle existente entre las dos primeras ondas, es
La observación del menisco por encima del plano de decir la “v” y la “a”, constituye el valle “y” de los registros
Lewis, indica aumento de la presión venosa. convencionales.
La onda “a” obedece a la detención que se produce
durante la sístole mecánica auricular. El “x” o colpaso
sistólico, deriva del descenso del plano tricuspídeo
durante la sístole ventricular. Tal colpaso es
interrumpido poco después por la onda “c”. La onda “v”
en su porción inicial es generada por la acumulación
sanguínea auricular, mientras permanece cerrada la INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL ÁREA
tricúspide, la apertura de esa det. el vértice de esa onda, PRECORDIAL:
con lo que se inicia el llenado ventricular y por ende el Evaluar: hábito corporal del pte, la espalda y su columna
colapso “y”. vertebral, demasiado recta o presenta pectus
excavatum, tórax en tonel, cifoescoliosis graves, en las
mujeres mastectomía radical (provoca modificaciones
EXAMEN DE TÓRAX: en la evaluación del examen cardiovascular).
El pte en decúbito dorsal, con los miembros superiores La inspección-palpación del área precordial está
al lado del cuerpo. orientada fundamentalmente hacia el reconocimiento
Técnica para evaluar la Presión venosa periférica: con
el pte en decúbito dorsal, estando con un brazo apoyado Inspección: el examinador se coloca a la derecha del pte, de latidos precordiales, vibraciones valvulares y
en el abdomen y el otro en e plano de la cama. Si a sentado a la altura de la pelvis y mirando hacia la frémitos.
presión es normal las venas del primero deben hallarse cabecera de la cama.
colapsadas y las del segundo ingurgitadas. Para la palpación, percusión y auscultación: examinador LATIDOS PRECORDIALES
Se observa ingurgitación en ambas manos, la presión se coloca en la posición de pie. Pueden ser localizados o difusos y a la vez puede
venosa está aumentada. observarse una propulsión sincrónica con el pulso, hacia
Si ambos brazos se muestran colapsadas, está afuera o lo inverso. Desde el punto de vista físico se trata
disminuida. de vibraciones de baja frecuencia que pueden ser

31
SEMIOLOGIA
registradas pero que en la práctica resultan bien Es más breve: cuando el gasto sistólico se reduce, como FRÉMITOS:
objetivables con la inspección y palpación simples. en el shock cardiogénico, Taquiarritmias. Son vibraciones de la pared torácica de mayor cantidad
En individuos sanos solo es ostensible un latido vecino a Intenso, amplio y breve: insuficiencia mitral de ciclos por segundo que las originadas por los ruidos
la punta del corazón que deja de percibirse en los Intenso, amplio y no breve: insuficiencia aórtica. cardíacos. Representa la expresión palpatoria de los
últimos años de la cuarta década (Choque apexiano o soplos intensos.
choque de punta). Desplazamientos: Causas extracardíacas (neumotórax,
atelectasias, retracciones fibrosas). Causas patológicas
intrínsecas (elevaciones diafragmáticas: paresias- PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL:
LATIDOS LOCALIZADOS parálisis, hernias hiatales). La única zona de matidez normal del corazón y los
Choque apexiano: En el adulto en reposo, se ve y palpa grandes vasos tiene forma rectangular, incluye los EIC
Tremor cordis de Potain: choque a doble onda, por la
e el 5º EIC Izq., por dentro de la línea hemiclavicular, en cuarto y quinto, y se extiende desde la línea paraesternal
percepción de una onda suplementaria, que es la
un área que no sobrepasa 20mm de diámetro. izq. hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado.
exageración de la onda (Sístole auricular) o de la onda E
Si no se palpa en decúbito dorsal, sin retirar la mano del Esto significa que el esternón presenta sonoridad
(llenado rápido ventricular). “Ritmo de galope”
tórax se coloca al pte en decúbito lateral izq. (posición torácica normal en toda su extensión. Se encuentra
Ictus cordis: Choque simple. matidez en el agrandamiento del VD y en el derrame
de Pachón).
Tremor cordis presistólico: palpación de un 4º ruido pericárdico voluminoso.
Lo compone dos movimientos: Uno es el real latido, y el Sigue siendo valiosa la percepción del choque apexiano
cardiaco anormal, la hipertrofia y menor distensibilidad
segundo es una vibración. El latido deriva del por dentro del límite de matidez y no por fuera, como es
ventricular son sus causas.
endurecimiento, reducción y redondeamiento del VI lo normal, se denomina signo de Grendin, útil para
durante la sístole ventricular, y del movimiento balístico Tremor cordis protodiastólico: palpación 3º ruido
cardiaco patológico, el llenado ventricular izq. abrupto reconocer un gran derrame pericárdico.
de retroceso que desplaza el corazón contra la pared
torácica. El segundo deriva de la vibración del aparato en una cámara dilatada con la distensibilidad alterada
valvular auriculoventricular, con predominio del mitral, son sus causas. AUSCULTACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL
componentes valvulares del primer ruido. Choque apexiano invertido: latido negativo (retracción Es el método exploratorio que brinda mayor
sistólica) seguido por un resalto protodiastólico mas información en el examen físico cardiovascular.
Modificaciones del choque apexiano:
brusco y rápido que el observado en el tremor cordis de Auscultación en posición de Pachón: pte en decúbito
Aumento de intensidad: puede deberse a causas lateral izq., donde se examina la zona apexiana.
mismo nombre. Es la expresión palpable del golpe
fisiológicas (esfuerzo, emoción y embarazo), patológicas
pericárdico auscultatorio. Auscultación e posición de Azoulay: El examen región
extracardíacas: columna recta, pectus excavatum,
basal del corazón, pte en posición sentado, con el tórax
caquexia, delgadez extrema, resección quirúrgica de
VIBRACIONES VALVULARES: inclinado hacia adelante y los brazos extendidos.
masas musculares y el desplazamiento del corazón
(abdomen: tumores, ascitis, tórax: atelectasias, fibrosis). Representan la expresión palpatoria de los ruidos
Causas patológicas cardíaca: principal es la hipertrofia cardíacos normales y anormales. ÁREAS O FOCOS DE AUSCULTACIÓN:
VI, la intensidad es tal que se asemeja a una “bola de En condiciones normales, solo se palpan las vibraciones 1- Foco mitral o apexiano: es donde mejor se
billar”, empuja la mano que palpa (choque en cúpula). generadas por el Primer ruido en el área apexiana, escuchan los ruidos generados en el aparato
Duración: se prolonga: cada vez que existe un obstáculo formando parte del choque de punta. valvular mitral, no a su proximidad y si al mayor
en la eyección ventricular izq. (estenosis aórtica valvular, Segundo ruido: en estas valvulopatías y en todas las contacto del VI con la pared costal.
infravalvular, supravalvular, hipertensión arterial, patologías que evolucionan con hipertensión pulmonar. 2- Foco tricuspídeo: corresponde a la proyección
coartación aórtica. Las vibraciones pueden apreciarse como dobles a causa de los fenómenos acústicos de la tricúspide por
del desdoblamiento del segundo ruido que las ocasiona. el VD a la porción inferior del esternón.
32
SEMIOLOGIA
3- Foco aórtico: zona donde se proyectan los 6- Foco mesocárdico: EIC tercero y cuarto sobre el RUIDOS CARDÍACOS NORMALES:
ruidos valvulares aórticos, sobre el 2º EIC, cuerpo esternal y áreas vecinas. Se recogen Primer ruido: causado por la sístole ventricular, aparece
margen derecha de esternón. mejor los fenómenos auscultatorio 0,055 s después del comienzo de la onda q del ECG. La
4- Foco aórtico accesorio: 3º EIC, margen izq. del dependientes de la alt. del septum ventricular. duración total oscila de 0,08 y 0,16 s.
esternón. 7- Foco de la aorta descendente: proyección de Segundo ruido: es breve (0,06 a 0,12 s) y más agudo.
5- Foco pulmonar: 2º EIC, margen izq. del esta porción sobre la pared posterior del Mas intenso, puede impresionar como único en el foco
esternón, donde se percibe mejor los ruidos de hemitórax izq., desde 3º y a la 12º vértebra aórtico, pero en el foco pulmonar se perciben dos
la válvula pulmonar. dorsal. componentes. El primer componente corresponde al
momento del cierre valvular aórtico y el segundo al
cierre sigmoideo pulmonar.
ACCESORIOS El tercer ruido: Se lo atribuye a dos mecanismos: a la
FUNDAMENTALES vibración del músculo ventricular en relajación causada
R3 R4 por el abrupto llenado rápido y a la puesta en tensión
R1 R2 del aparato valvular mitral por el rápido ascenso del
COINCIDE CON EL COINDICE CON EL
FINAL DEL PER ÍODO LLENADO CIERRE DE VALVULAS CIERRE DE LAS
anillo de esa válvula, a causa de la relajación y entrada
DE LLENADO VENTRICULAR AURÍCULO- V ÁLVULAS SIGMOIDEAS sanguínea. Ruido poco intenso y grave, se ausculta en el
VENTRICULAR ACTIVO (FASE DE VENTRICULARES
R ÁPIDO S ÍSTOLE AURICULAR ) foco apexiano. Es habitual en la niñez, adolescentes y
Cierre de v álvulas Cierre de v álvulas muy raro después de los 40 años.
Mitral y Tric ú spide A órtica y Pulmonar
Lo incrementa el eretismo cardiovascular y sobre todo
Se ubica después del Se ubica antes del
una distensibilidad ventricular disminuida. Es ese ultimo
R2, separado de este R 1, como si fuera un A la identificación por La identificación por caso se trata de un 3º ruido patológico, característico de
separado de cada cierre separado de cada cierre
por un silencio mínimo desdoblamiento
valvular: se la conoce valvular se la conoce la disfunción ventricular.
(MESODIAST ÓLICO ) (TELEDIASTÓLICO)
como Desdoblamiento como Desdoblamiento Cuarto ruido: Obedece a la puesta en tensión , tanto del
del R1 del R 2
aparato valvular auriculoventricular como del miocardio
Se escucha mejor en Se escucha mejor en Puede ser FISIOLÓGICO Puede ser FISIOLÓ GICO ventricular, ocasionada por una aceleración del llenado
el foco Mitral, con el foco Tricúspide, con o PATOLÓ GICO o PATOLÓGICO final diastólico a cardo de la sístole auricular. Se trata de
membrana. campana.
vibraciones de baja frecuencia. Se inscribe en promedio
El fisiológico no siempre El fisiológico casi
se escucha. siempre se lo escucha. a 0,14 s del comienzo de la onda P del ECG. Se lo
Puede ser Su auscultación es
FISIOLÓGICO o siempre reconoce mejor en diversos grados del bloqueo A-V
Se lo identifica mejor en Se lo identifica mejor en
PATOLÓGICO PATOLOGICA
apéndice xifoides y en (sístole en eco).
el foco pulmonar y en
espiración forzada. inspiración forzada.
Cuando esta presente
en contexto de
R 1 y R2 están separados por: la SISTOLE (peque ño
taquicardia se da el silencio) y la DIÁ STOLE (gran silencio).
RUIDO DE GALOPE

33
SEMIOLOGIA
Se tal desdoblamiento persiste en CHASQUIDOS:
ambas fases respiratorias, pero se Chasquido de apertura mitral: es una vibración breve,
atenúa en la espiración, se trata de de alta frecuencia, después del componente aórtico del
un desdoblamiento permanente segundo ruido. Se lo percibe en decúbito lat. Izq. en el
pero no fijo. (RV anómalo, bloqueo área ápex.
completo de rama derecha,
comunicación intervent. e insuf. Chasquido de apertura tricuspídeo: es mucho mas
mitral). raro. Se diferencia del chasquido mitral en que
aumenta de intensidad y se acerca más al segundo
Cuando desdoblamiento del ruido durante la insp. Se oye mejor en el foco
segundo ruido se produce en la tricuspídeo.
espiración y se atenúa en la
inspiración se dice que existe un
desdoblamiento paradójico. SOPLOS CARDÍACOS:
Obedecen a vibraciones generadas por el flujo
sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento
de velocidad. Este aumento, al alcanzar un punto
crítico, que es variable para cada estructura cardíaca o
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS RUIDOS AGREGADOS: vascular, transforma el avance normal de la columna
CARDÍACOS: - Clics sanguínea, de laminar a turbulento.
Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el Puede ser:
- Chasquidos
mismo ruido cardíaco, sin un real silencio intermedio,
- Sístole en eco Toda la sístole o diástole: Holosistólicos y
esto se denomina ruido desdoblado. ⁃
- Golpe pericárdico holodiastólicos.
Desdoblamiento del primer ruido: es raro. En muchos
- Ruidos protésicos Parte inicial: Proto
casos se trata de un ruido auricular patológico agregado: ⁃
constituye un falso desdoblamiento. Existe un real ⁃ Media: Meso
desdoblamiento en el bloqueo completo de rama CLICS: ⁃ Final: Tele
derecha, en especial se hay una sobrecarga Clic Aórtico: es una vibración chasqueante, breve y de ⁃ Ocupan una porción de la sístole y diástole: En
hemodinámica del VD. alta frecuencia, que recuerda un timbre metálico.
vaivén
Desdoblamiento del segundo ruido: es fisiológico Clic Pulmonar: recuerda al aórtico en sus
durante la inspiración por aumento RV al VD con ⁃ La totalidad de ambos: Continuos
características, pero se ausculta solo en el foco
prolongación de la descarga sistólica y el consiguiente pulmonar y aumenta de intensidad, se retrasa durante
retraso del cierre de la pulmonar. ETIOLOGÍA
la insp.
Insuficiencia: Cierre parcial.
Cuando los componentes aórticos y pulmonar están Clic mesositólico: es un ruido breve agudo y poco Estenosis: Estrechamiento.
ampliamente separados y ello no cambian con la intenso, que puede ser provocado por estructuras
respiración, se dice que existe un desdoblamiento extracardíacas o adherencias pleuropericárdicas. TIEMPO
permanente y fijo del 2º ruido. (comunicación - Sistólico
Clic telesistólico: continua con un soplo sistólico in
interauricular con cortocircuito de I-D). - Diastólico
crescendo.

34
SEMIOLOGIA SOPLOS Y OTROS
Holo DIASTÓLICO
1. PROTODIASTÓLICO
Proto Meso Tele
SOPLOS OTROS
¥ Insuficiencia Aórtica
SONIDOS
¥ Insuficiencia Pulmonar
Sustitución del flujo
sanguíneo laminar por un Cada uno tiene
flujo irregularmente regular una génesis
SISTÓLICO Sístole Diástole
R1 R2 diferente.
1. EYECCIÓN
- Romboidal, Mesosistólico.
- Dificultad vaciamiento ventricular. •Localizació n: en qué foco CHASQUIDOS
2. MESODIASTÓLICO se escucha DE APERTURA
Arterias sigmoideas.
¥ Estenosis Mitral •Tiempo: sistólico o
¥ Estenosis Aórtica diast ólico, y en que tercio FROTES
¥ Estenosis Pulmonar Sístole Diástole se encuentra. PERIC ÁRDICOS
R1 R2 •Intensidad: del I al III o
del 1/6 al 6/6.
•Tonalidad: graves o CLICS
Sístole Diástole agudos. CARDIACOS
R1 R2 •Naturaleza: de expulsión
o de regurgitación.
3. TELEDIASTÓLICO •Irradiación: si se
¥ Estenosis Mitral desplaza a algún área
CARÓTIDAS, AXILAS,
EPIGASTRIO, ESPALDA
Sístole Diástole
2. REGURGITACIÓN R1 R2
- Misma intensidad, Holosistólico. Fisiológicos o Patológicos
¥ Insuficiencia Mitral (modifican o no modifican a
los cambios dinámicos)
¥ Insuficiencia Tricuspídea

R1 Sístole R2 Diástole
SISTOLE DIÁ STOLE SISTOLE DIÁ STOLE
PEQUEÑO SILENCIO GRAN SILENCIO PEQUEÑO SILENCIO GRAN SILENCIO

¥ Prolapso Mitral 1o 1/3 2o 1/3 3o 1/3 1o 1/3 2o 1/3 3o 1/3

- Creciente PROTO MESO TELE PROTO MESO TELE
- Telesistólico
PULSO PULSO

R1
Sístole
R2
Diástole R1 R2 R2 R3 R4 =
Cierre AV Cierre Sig. Cierre AV Cierre Sig.
Mitral Aórtica Mitral Aórtica
Tricúspide Pulmonar Tricúspide Pulmonar
SEMIOLOGIA
FROTES PERICÁRDICOS: Hidrotórax: aparece en grados mayores, los signos Con el tto adecuado el hígado se reduce y vuelve a crecer
Son fenómenos acústicos soplantes, ásperos o rudos, clásicos como disminución o abolición de las vibraciones a cada recidiva de la ICD, a causa de estos episodios se
comparados con el “crujir del cuerno nuevo”, o con el vocales y del murmullo vesicular, matidez hídrica), que creó el término hígado “en acordeón”. Se son muy
raspado de una lija. Tienen sobre todo cierto carácter de casi siempre afecta al hemitórax derecho. repetidos aumenta la dureza hepática.
superficilidad, como se estuvieran “debajo del oído”. En la HT venosa crónica e intensa de la pericarditis
Pueden ubicarse en cualquier lugar del pericardio, pero ABDOMEN: constrictiva y en algunas miocardiopatías restrictivas, el
mas frecuente en la base y el ápex. Por lo general son Latidos visibles y palpables, que pueden aparecer en el hígado llega a presentar una dureza como a la cirrosis
sistólico, rara vez sistodiastólicos (en vaivén). epigastrio, hipocondrio derecho y as veces en la zona portal, por aumento tejido colágeno, pero sin
Pueden auscultarse en presencia de derrames de gran periumbilical. reorganización lobulillar “cirrosis cardíaca”. La
magnitud y en el taponamiento cardíaco agudo y ingurgitación yugular marcada y demás signos de
En el primero se observan derivados de la actividad
subagudo. No solo en pericarditis aguda sin derrame constricción pericárdica evitan que confunda como ptes
ventricular derecha, presenta tres formas:
(seca). En la pericarditis epiestenocárdica, son más cirróticos puros.
- Latidos sistólicos negativos visible pero no
frecuentes en los IAM de cara anterior, pero pueden Esplenomegalia: por ICD o global, rara en adultos pero
existir en los inferodorsales. palpables: originado por un VD normal pero común en niños .
hipercinético (simpacotonía por emoción o esfuerzo,
OTROS HALLAZGOS: Ascitis: raramente se presenta, tiene escasas magnitud
hipertiroidismo, anemia). en la ICC. Aparece solo en formas muy graves y
- Latidos sistólicos provocados por una hipertrofia refractarias (anasarca). En la pericarditis constrictivas
APARATO RESPIRATORIO: ventricular derecha marcada: (hipertensión además de onda ascítica y desplazamiento de la cicatriz
Estertores crepitantes: en una o en ambas base pulmonar primitiva o secundaria, estenosis umbilical, puede detectarse el clásico signo “del
pulmonares. Traducen el aumento de la presión pulmonar valvular, tetralogía de Fallot). Aparecen témpano”, por la asociación con la hepatomegalia
“capilar” con ligero edema intraalveolar e indurada o cirrosis cardíaca.
negativos en espiración y positivos y palpables en
intrabronquiolar, dependiente de una insuficiencia VI de Soplo: en las fosas lumbares o en el epigastrio en ptes
inspiración prof.
grado variable. hipertensos puede indicar estenosis de una o ambas
- Latidos positivos visibles y palpables: tanto en insp.
Cuando aparece una falla ventricular mas grave, sea arterias renales.
como en esp. generados por un VD hipertrófico, pero
como primera manifestación de la descompensación izq. Ausencia de ruidos hidroaéreos: es un signo
a diferencia del anterior, descendido de manera
o como acentuación de una preexistente de grado complementario de cierta utilidad frente a la sospecha
menor (disnea paroxística, edema agudo de pulmón), permanente y casi inmóvil del diafragma.
de trombosis mesentérica.
esos estertores congestivos alcanzan cada vez mayor En Epigastrio y zona periumbilical: se puede palpar la
altura en ambos hemitórax y llegan en pocos min. Hasta actividad aórtica, hecho normal en todos los individuos.
los vértices, junto con una tos repetida y angustiante,
hasta llegar al clásico “ral traqueal”, oído a distancia del En un aneurisma verdadero o disecante provoca una
tórax del pte. Surge abundante expectoración, hiperpulsatilidad, latidos verdaderamente expansivos.
constituido por el conocido líq. rosado del EPA. En el HD, expandiéndose hacia el flanco y epigastrio:
Broncoespasmo: se agrega en algunos episodios de pueden obs. y palparse los amplios latidos hepáticos
disnea paroxística cardiogénica, de grado y extensión sistólicos, presistólicos o dobles.
variables que obedece a diversos mecanismos, con la El agrandamiento hepático por congestión pasiva es un
aparición de roncus y sibilancias. Junto con una tos signo clave de ICC aguda da lugar que la palpación sea
irritativa. muy dolorosa debido a la distensión de la cápsula de
Glisson.
36
SEMIOLOGIA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Dolor opresivo, retroesternal, irradia hacia a brazos, Trombo no ocluye totalmente el vaso, dolor dura +-
cuello o mandíbula, atribuible a isquémica mioc. 20min.
La isquemia miocárdica es el resultado del desequilíbrio
transitoria. Su dx se basa en caract. que acompaña al
entre la demanda y la oferta de O2 al <3. EXAMENES COMP.
dolor. Gradual, dura 1-10min.
ETIOLOGÍA Características: Rx Tórax: suele ser normal.
- Tipo - Duración Lab: completo, para conocer posibles factores de riesgo
¥ Dos mecanismos:
- Localización - Fact. Desencadenantes cardíaco, descartar causas 2rias, transt. Coagulación.
- ↓ Flujo Sang. por obst.
- Irradicación - Circunst. que alivia Ecocardiografia: Evalua FE del VI, suele ser normal
- ↑ demanda miocárdica, hipertrofia patológica.
fuera el episodio.
Causas: TIPOS ANGINA:
Esfuerzo: Provocada por alguna activid., suele ser breve, Angiografia: obs. existencia de estenosis que obst. luz.
- Aterosclerosis art. coronarias - Embolos coronários SCA ↑ ST (IAM)
desaparece al interrumpir ejercicio.
- Trombosis coronarias - ↓ PA sistémica (Shock) (Sugiere isq. Crónica) Designa la necrosis mioc. aguda de origen isquémico,
- Espasmos coronários
Reposo: Manera espontanea, duración variable. 2rio obst completa art. coronaria. Se traduce en ECG con
CLASIFICACIÓN (Sugiere isq. Aguda) ↑ ST.
CARDIOPATIA ISQ. SUBCLÍNICA SME CORONARIO AGUDO CUADRO CLÍNICO
CARDIOPATIA ISQ. ASINTOMÁTICA: Fase aguda enf. coronária, conjunto sys 2rias a isquemia Dolor: similar a angina, pero + intenso y prolongado. NO
- Isquemia silente mioc. aguda, como consecuencia de una obst. Q resp. a NTG.
- IAM silente coronario por rotura de una placa de ateroma. ¥ Localización: precordial;
SME CORONARIO AGUDO: CUADRO CLÍNICO ¥ Dolor opresivo (patada de elefante);
a. Sin supradesnivel ST: Dolor clínico: inicio reciente a ↓ 1 mes, progresivo, ¥ Intensidad 9 o 10/10;
1. Angina inestable puede ser de reposo duración >20min. ¥ Irradiación: brazo izquierdo, epigastrio, cuello,
2. IAM sin onda Q Sintomas asociados: diaforesis, disnea, nauseas, mandíbula o dorso;
b. Con supradesnivel ST vómitos, palpitaciones. ¥ Duración: 2-5 min, hasta 30 min de dolor;
- IAM com onda Q Signos: + Simpática (palidez, sudoración), HTA o Hipot., ¥ Síntomas neurovegetativos: Náuseas,
c. Muerte súbita pulso irregular, signos IC (R3 y crepitantes). vómitos, sudoración.
SME CORONARIO CRÓNICOS: EXAMENES COMP. Examén físico:
- Angina crónica estable - Bradicardia
ECG: Elevación transitoria del segto ST que alivia con - Auscultación: 4R, soplo sist.,
- Angina vasoespástica (variante de Prinzmetal) - Hipotensión o
nitritos, en caso de que NO alivie, puede indicar IAM. regurgitación mitral.
- Angina microvascular normotenso
- Miocardoipatia Isq. Crónica. Marcadores bioq.: Troponina T, CPK, CPK-MB,
mioglobina. (Su lib. en plasma indica necrosis celular, EXAMENES COMP.
CUADRO CLÍNICO cualquier proceso que curse con estrés mioc. ↑
ECG: permite localizar necrosis, extensión y pronóstico.
Las mas frecuentes es Anginas y IAM, puede marcadores).
Lab: Marcadores biolog: La se detecta + precoz
presentarse: SCA SIN ↑ ST: Mioglobina (2hs), dps CPK-MB y las Troponinas (3hs).
- Sin dolor - Arritmias graves ANGINA INESTABLE E IAM SIN ↑ ST Péptido natriuretico atrial (BNP), Pro- BNP.
- IC - Muerte súbita
Se agrupan debido a que comparten la misma fisiop., Ecocardiografia bidimensional: evalua la extensión IM y
ANGINA DE PECHO cuadro clínico y tto. la función vent.
Definición: Dolor torácico sugestivo isquemia mioc. y RM: ident. Eco, > calidad.
ausencia ↑ del seg. ST.
37
SEMIOLOGIA
Cateterismo Cardiaco: la coronariografía paso previo a
tds ptes que realice una ICP.
CUADRO 27-2-1. Caracter
ísticas del dolor
ENF. CORONARIA CRÓNICA ESTABLE isquémico cardiaco
Angina de esfuerzo que no se ha modificado en el ul
mes, el pte convive con el dolor. Duración: < 15min
1. Intensidad
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS \
2. Localización
EXAMENES COMP. Espectro de los síndromes coronarios agudos
ECG: normal o con segmento ST diminuído. 3. Propagación
Diagnóstico Angina inestable IMSEST IMEST
Lab: Completo, gluc., HbA1c, Cr, perfil lipídico, Hb, 4. Tipo o carácter
tiroideas. Trombosis coronaria Subtoal Total
Ecodoppler: mide motilidad miocard., función vent. x 5. Iniciación
angina en reposo
Historia clinica angina de reciente comienzo, creciente o reposo;
medio FE del VI. 6. Duración
Kabtualmente < 30 min habnualmente £ 30 mm
Pruebas esfuerzo. ECG 1 depresión $T y/o IOT Elevaciones de ST
Coronariografía: func. vent., grado y extensión lesión. 7. Concomitantes

ANGINA PRINZMETAL 8. Equivalentes

Caract. dolor en reposo y ↑ 9. Factores desencadenantes
obst. coronaria debido a un espasmo localizado.
ECG: durante crisis ↑ transitorio ST. 10. Factores de atenuación
CG: descartar la presencia lesion ateroesclerótica. Troponini' CK - MB o 0
Prueba de Ergotamina
normal.
DOLOR TORACICO \
CUADRO 27-2- 3. Variedades de dolor isquémico Causas cardíacas
cardiaco Trastorno Características y estudios diagnósticos

.
A Según su forma de presentación
.
1 Angina de pecho de esfuerzo
Angina
Inestable —
Presión retroesternal cuello, mandíbula, brazo izquierdo; duración < 30 minidisnea,
duforesis,N/V ? con ejercicio;i con NTG o reposo;sin embargo, el alivio con NTG
en el SU no es un indicador fiable .
£M 2005.45-Sâl); t ECG A (ST i/ t IOT).
.
2 Angina de pecho de decúbito
.
3 Angina de pecho de reposo
IM Iguales que en angina aunque con f intensidad y duración,G troponina o CK -MQ
4. Angina de pecho variante o paradójica* Pericarditis y Dolor punzante -* al trapecio, t con la resp„ i al inclinarse hacia delante, i roce
mlopericardltls pericárdico. ECG A (l EST y PR difusos).!derrame pencirdico.
B. Según el número, duración o intensidad de las crisis Si hay miocarditis, igual que en el caso anterior í Tn y t ICC y l FE.
1. Angina estable Disección .
Dolor lacerante intenso de inicio repentino (ausencia 6 IP 0,3) antemedioescapular
2. Angina inestable aórtica o posmedioescapular. Hipertensión o hipoc ± PA asimétrica (> 20 mmHg) o dé f. de
Angina de reciente comienzo pulso (® IP > 5.7), déf. neuroíocal (G IP > 6), lAo, mediastino ensanchado en RxT
(ausencia G IP 0.3); falsa luz en técnicas de imagen, QAMA 2CC2.187-2I41)
- Angina progresiva
Síndrome coronario intermedio Causas pulmonares
- Isquemia aguda persistente Trastorno Caracter í sticas y estudios diagnó sticos
- Angina posinfarto de miocardio
Angina variante*
. . .
Neumonía Pleuritis, disnea, fiebre, tos esputo í FC crepitaciones Infiltrado en la RxT .
Pleuritis Dolor agudo pleurídco, ± roce pleural.
3. Infarto de miocardio NTX . . .
Dolor pleuricico agudo de presentaci ón súbita. HiperTescnar aa i ruidos resps.NTX en RxT
- Sin onda Q de necrosis EP . „ . . -
ítíco brusco. t FC y FR,i S O ECG A (DED BRD IOT V, V„ ocasional EST
Dolor pleur
Con onda Q de necrosis l
,- .
V V,) angio-TC 0 .
HTP ,
Presión y disnea de esfuerzo,i S,Q>Pa alto, S y/o S,derechos .
’ A la angina vanante se la hace figurar en los dos Items, dadas sus caracte
nsticas
SEMIOLOGIA
INSUFICIENCIA CARDIACA ETIOLOGÍA - Apertura del ángulo de la bifurcación traqueal
ECG:
Es la incapacidad del corazón de expulsar un volumen - Ins. Coronaria - Agrandamiento auricular y/o VI
minuto que satisfaza la demanda metabólica. - Miocarditis virales
- Frec. trastornos de la conducción (bloqueo de rama
- Alcohol izq., bloqueo de rama derecha mas hemibloqueo
FISIOPATOLOGIA: - Sobrecarga mecánica: ↑ Volumen o presión. ant.-izq.)
ALT. SISTÓLICA O DE LA CONTRACTILIDAD: Volumen: - Arritmias: extrasístoles ventriculares o
- ↑ Volumen o Presión: Ins. Valvular, CIV, CIA
supraventriculares y FA
estenosis, Ins. Aórtica o HTA. Presión: ECO:
- Falla contractilidad: HTA, coartación aórtica, estenosis A o P.
- Agrandamiento auricular izq.
Miocardopatía GRADOS FUNCIONALES Ecodoppler:
ALT. DIASTÓLICA O LLENADO VENTRICULAR:
GF 1 hasta GF 4 - Detectar y cuantificar estenosis, ins. Valvular
- Obstáculo llenado:
- Trombros o tumores
Estenosis mitral GF1: sin síntomas / GF 4: sintomas en reposo.
Laboratorio:
- Alt. Relajación:
CLASIFICACIÓN IC - Péptido natriuretico tipo B: elevado (BNP y pro
Miocardiopatía hipertrofica, HTA
BNP)
- Alt. Distensibilidad: Estadio A hasta D
- Troponina
Miocardiopatia restrictiva. A: ↑ riesgo desarrollar IC
ICD
CLASIFICACIÓN D: presenta síntomas terminales IC refractaria.
Síntomas:
REGIÓN:
ICI - Edemas MI
- Derecha - Global - Distensión abdominal
- Izquierda Síntomas:
- Tos seca - Dolor HD (hepatomegalia congestiva)
VELOCIDAD: - Disnea esfuerzo
- Ortopnea nocturna Examen físico:
- Aguda - Crónica
- Expectoración: - Ingurgitación yugular - Edemas MI
FISIOPATOLÓGICA: - Disnea paroxística
hemoptoica. - Hepatomegalia - Ascitis
- Ins. Cardíaca sistólica nocturna
Examen físico: (dolorosa si aguda)
- Ins. Cardíaca diastólica
- Rales o estertores bibasales EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FACTORES DE RIESGO
- Sibilancias (asma cardíaco) Rx Tórax:
- HTA - Alcohol - Auscultación 3 y 4R - Agrandamiento AD
- DBT - Tabaco - Acentuación componente pulmonar del 2R. - Arco medio saliente
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS - Agrandamiento cardíaco con punta elevada
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Cardíaco: ECG:
- ↑ FC y contractilidad: + Simpático Rx Tórax: - Ondas P de tipo pulmonar
- Hipertrofia: Excentrica: ↑ Volumen - Redistribución del flujo hacia los lóbulos superiores - Signos de hipertrofia VD
Concentrica: ↑ Presión - Hilios venosos Ecocardiograma:
- Dilatación y ↑ VTD - Desaparición del espacio entre el hilio y el borde - Dilatación A y VD
cardíaco Eco abdominal:
No cardíaco: - Venas pulmonares visibles - Dilatación VCI y Venas suprahepáticas
- + Simpática/ + SRAA - Derrame pleural - Hepatomegalia
- Secreción hnas natriuréticas y péptido natriuretico
39
SEMIOLOGIA
VALVULOPATIAS ¥ Signo IC derecha: hepatomegalia, ascitis, edemas y - Endocarditis
derrame pleural. - Rotura del musculo papilar (pos IAM)
Es un conjunto de enf. que afectan a las válvulas del
EXAMEN FÍSICO - Traumatismo
corazón.
- Rotura de las cuerdas tendinosas
ESTENOSIS MITRAL Inspección: Crónica:
- Solo aporta datos cuando la estenosis es grave - Fiebre reumática
Es el estrechamiento del orificio valvular mitral.
Palpación del tórax: - Degeneración mixomatosa
ETIOLOGÍA - Pulso periférico pequeño - Calcificación del anillo mitral
¥ Agresión reumática: produce fibrosis, engrosamiento Auscultación Cardíaca: - Isquemia
y calcificación y fusión de las cuerdas tendinosas. 1R: casi siempre aumentado y es más tardío. - Miocardiopatía dilatada
Produce una reducción del orificio valvular. 2R: no se modifica en formas leves - Endocarditis (cicatrizada)
- Fiebre Reumática Chasquito de apertura: se ausculta a continuación del - Congénita
- Congénita segundo ruído.
Rolido Diastólico: Es un soplo de baja intensidad a FISIOPATOLOGÍA
- Calcificación del anillo mitral
- Lupus continuación del chasquido de apertura. Disminuye la resistencia al vaciado ventricular
- AR Estertores pulmonares Cierre inapropiado de la válvula mitral
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Regurgitación de sangre hacia Aurícula izquierda
FISIOPATOLOGÍA durante la sístole
Reducción del orificio mitralà Aumento de la presión ¥ ECG: Ondas P aumentadas, con doble pico (onda P I. Causa Aguda: aumento de la presión auricular
AI: intento de mantener el Q;à Dilatación e hipertrofia mitral o bifásica).
izquierdaà aumento de la presión venosa capilar
AI; à Transmite en sentido retrógrado hacia el lecho ¥ Rx de tórax:
pulmonarà Edema Agudo de Pulmón con o sin fallo
vascular pulmonar; à PH capilar pulmonar supera la Cuarto arco: debido al crecimiento de la orejuela izq.
POc; à Extravasación de líq. hacia el intersticio y edema Doble arco: por crecimiento de la AI. cavidad cardiaca derecha.
pulmonar;à Mecanismos neurohormonales que Procidencia del arco medio: por dilatación de la II. Causa crónica: Dilatación aurícula izquierda +
produce VC arteriolar;à Aumento de la presión en el arteria pulmonar y la disminución de las hipertrofia del ventrículo izquierdo à Diminución de
circuito pulmonar; à Sobrecarga de cavidades vascularización en la periferia de los campos débito cardiaco, fibrilación auricular.
derechas; à ICD pulmonares.
CLÍNICA
Signos de congestión pulmonar: Redistribución del Q
EPIDEMIOLOGÍA Crónica:
hacia los vértices, líneas de B de Kerley en las bases
Mujeres 20-30 años por edema intersticial, derrame intercisura, hilios - Astenia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS congestivos. - Adinamia
¥ Ecocardiograma: Agrandamiento de la AI, - Fatiga
¥ Disnea y Ortopnea
engrosamiento, calcificación, disminuición de la - Disnea progresiva
¥ Tos
apertura valvular y grado de compromiso del aparato Aguda:
¥ Anemia - Congestión pulmonar
subvalvular.
¥ Fiebre - EAP
¥ EAP INSUFICIENCIA MITRAL
¥ Hemoptisis: ruptura venas bronquiales.
EXAMEN FÍSICO
Es la incapacidad de cierre de la válvula mitral,
¥ Palpitaciones produciendo regurgitación. CRÓNICO:
¥ Fenómenos embólicos Pulso arterial: ascenso y descenso rápido;
ETIOLOGÍA
¥ Fatiga y debilidad
Aguda:
40
SEMIOLOGIA
Inspección y palpación: FISIOPATOLOGÍA Cuando se ten la hipertrofia del VI no suele deformar la
Latido apexiano: intenso y amplio, desplazado hacia silueta cardiaca.
Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo
fuera de la línea hemiclavicular. Cuando la estenosis aortica es significativa, la aorta
à Gradiente de presión sistólica entre VI y Aortica
Auscultación: descendente aparece alongada.
1R: disminuida en formas graves. ¥ Forma aguda: Dilatación del ventrículo izquierdo y Cuando el ventrículo se dilata aparece cardiomegalia
2R: desdoblamento amplio por acortamiento de la diminución del débito cardiaco. Signos característicos de congestión pulmonar
sístole ventricular. ¥ Forma crónica: Hipertrofia concéntrica VI à
Dilatación Vi e diminución del débito cardiaco + INSUFICIENCIA AÓRTICA
3R: llenado ventricular abrupto.
Soplo (holosistólico): tono alto de timbre Aumento de la demanda miocárdica de Oxigeno = Es la incapacidad de cierre de la válvula aórtica,
isquemia produciendo regurgitación.
soplante o en chorro de vapor. Aumenta con la
manobra de Valsalva. CLÍNICA ETIOLOGÍA
Clics (mesosistole o telesistole): seguidos por un soplo Asintomáticos durante períodos prolongados. - Fiebre reumática
de insuficiencia mitral. - Angina de Pecho: durante el esfuerzo - Endocarditis
AGUDO: - Síncope: se debe a la incapacidad para elevar al gasto - Anomalías congénitas (Válvula bicúspide,
El pulso arterial es rápido y de escasa amplitud. cardiaco debido la estenosis. válvula fenestrada, prolapso de una sigmoides)
Auscultación: frec. la auscultación R4 con ritmo de - Disnea de esfuerzo: síntoma tardío. - Traumática
galope y estertores crepitantes en ambas bases Puede presentar: - Espondilitis anquilosante
pulmonares. - Fatiga y debilidad (signos terminales) - Disección aortica
Soplos sistólico comienza en el R1: es decreciente. - Hipertensión pulmonar (signos terminales) - HTA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - Insuficiencia tricúspide (signos terminales) FISIOPATOLOGÍA
¥ ECG: agrandamiento de la AI, hipertrofia ventricular. - Ortopnea y disnea paroxística nocturna, EAP (etapas
Regurgitación aortica hacia el VI à Aumento del
Alt. del segmento ST por sobrecarga diastólica. avanzadas)
volumen en VI à Dilatación + hipertrofia del VIà
¥ Rx Tórax: EXAMEN FÍSICO: Aumento de la demanda miocárdica de Oxigenoà
- Cardiomegalia Pulso Arterial: Isquemia del miocardio
- Doble arco en el borde esternal izq. Ascenso lento y amplitud disminuida. (Pulso Parvus) CLÍNICA
- HT pulmonar: redist. del Q hacia los vértices, líneas Inspección y palpación:
de B Kerley y derrame cisural. - Palpitaciones
Choque de punta: intenso y sostenido.
¥ Ecocardiograma: - Disnea de esfuerzo, Ortopnea y disnea paroxística
Frémito sistólico: 2 y 3 EIC.
Técnica de elección para confirmar el diagnóstico. nocturna
Auscultación Cardíaca:
¥ Eco Doppler: cuantifica la ins. Valvular. - EAP
Soplo sistólico: eyectivo, romboidal, timbre rudo.
- Dolor torácico
ESTENOSIS AÓRTICA 1R: no se modifica.
- Síntomas congestion pulmonar
2R: disminución en la intesidad.
Es el estrechamiento del orificio valvular aórtico. - Fatigabilidad, edema maleolar, hepatomegalia
3R: claudicación del VI (Ruido de galope)
ETIOLOGÍA: 4R: traduce hipertrofia ventricular EXAMEN FÍSICO
I. Congénita (válvula bicúspide, unicuspide) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Pulso Arterial:
II. Reumática (Antecedentes de fiebre reumática y la Pulso de Corrigan: Distensión y el colapso súbito de las
¥ ECG:
coexistencia de una regurgitación aortica) arterias más accesibles a la inspección.
- Ondas R altas
III. Secundaria a la calcificación de las válvulas Pulso Bisferiens: La palpación del pulso pone manifestó
- Depresión del segmento ST.
sigmoides (Calcificación degenerativa) de doble latido.
¥ Rx Tórax:
41
SEMIOLOGIA
Signo de Quincke: Alternancia de palidez y rubor en
cada latido
Signo de Musset: Balanceo del tórax y de la cabeza
sincrónica con los latidos del corazón.
Signo de Müller: Pulsación rítmica de la úvula
PA:
Cierre de las AY
- Aumento de la presión sistólica con Esten. Insuf.
disminuición de la diastólica
Inspección y Palpación del tórax:
Latido Apexiano: Amplio, intenso y desplazado hacia Cierre de las SL
abajo y a izq. S D
Auscultación Cardíaca:
1R: disminuido
2R: disminuido Llenado
3R: expresión disfunción VI.
ventricular S D
Soplo diastólico: elemento + caract. de la Ins. Aórtica.
Intensidad decreciente. rápido
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG: Sí stole D S
- Casi siempre es sinusal
- ECG normal
auricular
- Signos de crecimiento VI del tipo de la "patada
sobrecarga diastólica (Q profundas, R altas y T
auricular"
Mi D S
picudas)
Eco Doppler:
Método más útil para el diagnóstico. Permite evaluar el
mecanismo, la causa y, al mismo tiempo, el tamaño y
función del ventrículo izquierdo.

42
SEMIOLOGIA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Estreptococos bovis 5% ¥ Radiografías: Cardiomegalia y signos de hipertensión
- Enterococcus spp 11% pulmonar
Infección del revestimiento interno del corazón - BGN 1%
(endocardio): inflamación + presencia microbiana. ¥ Fondo de ojo: Lesiones hemorrágicas
- Cultivo negativo 8% ¥ ECG: Trastornos de la conducción, cambios
CLASIFICACIÓN - Hongos 1%
isquémicos (onda T invertida y supra desnivel del
¥ Según etiología: CLÍNICA segmento ST)
- Bacterias Manifestaciones sistémicas:
- Hongos - Fiebre - Mialgias, artralgias
COMPLICACIONES
¥ Según tiempo: - Escalofríos y sudoración • Cardíacas:
- Dolor espalda
- Aguda: ↓ 30 días - Malestar general, anorexia - IC. - Pericarditis
- ↓ peso
- Subaguda: ↓ 6 meses - Miocarditis - Arritmias
- Crónica: ↑ 6 meses Manifestaciones cardiovasc.:
- Soplos - IC fulminante • Infección no controlada:
¥ Según envolvimiento valvular:
- Soplo regurgitante - Embolismo arterial - Persistente sistémica
- Nativa
- Abscesos miocárdicos - Local cardíaca
- Protésica
¥ Según ubicación: Manif. Periféricas: Embolia séptica.
- Derecho - Petéquias - Lesiones de Janeway
- Izquierdo - Dedos en palillo de tambor - Manchas Splinter
¥ Según modo de adquisición: - Nódulo de Osler - Manchas de Roth
Asociada a la asistencia sanitaria: Manif. Hematológicas:
- Nosocomial: pte hospitalizado ↑ 48hs - Anemia
- VSG ↑ - Leucocitosis
- No nosocomial: los sys comienzan antes 48hs
- PCR ↑ - LDH ↑
del ingreso
Adquirida en la comunidad. Manif. Neurológica.
Asociada al uso de drogas EV.
FACTORES DE RIESGO DGT
- Válvulas protésicas Clínica + Hemocultivo + Ecocardiografía
- Endocarditis previa
- Cardiopatía congénita EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- Enf. valvular pre-existente ¥ Laboratorio:
- Bacteriemia adquirida en la comunidad - Hemocultivos: 3 hemocultivos entre 10-20ml
- Ptes adictos a drogas EV con intervalo de 1 hora. (positivos en el 90% de
- Infección dental los casos).
- Hemograma (Anemia y Leucocitosis)
ETIOLOGIA
- PCR y eritrosedimentación (elevadas)
- Estafilococos aureus 30%
- Orina (microhematuria, otras alt.).
- Estafilococos coagulase negativo 7%
¥ ECO: (transtoracico y transesofagico) –
- Estreptococos viridans 27%
Observaciones de vegetaciones
43
SEMIOLOGIA
PERICARDIO - Calma con la posición genupectoral y el - Asintomáticos
decúbito ventral. - Disnea
¥ Hojas: Visceral y parietal - Dolor torácico
¥ Liquido normal entre las hojas: 15-50ml - Abundante: síntomas compresión estructuras
PERICARDITIS AGUDA vecinas (disfagia o disfonía)
- Enfermedad de base: disfagia, disnea, nausea,
Inflamación en las hojas del pericardio con o sin plenitud abdominal
aumento de liquido (> a 50ml).
EXAMEN FÍSICO:
ETIOLOGÍA - Antecedente de un cuadro de las vías aéreas - Ruidos cardiacos alejados
Infecciosa: superiores dentro de los últimos 10 a 15 días. - Aumento del área mate de precordio
- Vírica:
EXAMEN FÍSICO: - Soplo tubarico.
Enterovirus (Echovirus, Coxasckievirus),
Herpesvirus, parvovirus, HIV, - FROTE PERICÁRDICO(90%): EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- Bacteriana: Sistólico y diastólico, ausculta mejor al apretar la ¥ Laboratorio para la enfermedad de base
TBC, estafilococo, estreptococo, neumococo. membrana del estetoscópio contra la piel, sobretodo ¥ ECG: alternancia eléctrica; QRS de alta e baja voltaje
No infecciosa: en el mesocardio. ¥ RX tórax: aumento de la silueta cardiaca, signo de
- post IAM Suele desaparecer cuando se produce el derrame. botellón
- Enf. autoinmunes: FR, Colagenopatias - Taquisfigmia (50%).
¥ ECO: para ver magnitud y distribución del derramen
- Idiopática +frec EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ¥ PERICARDIOCENTESIS: diagnóstico y tratamiento.
- Neoplásica 1. ECG: no hay ondas Q, ondas T negativas y
- Traumas.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA CRÓNICA
supradesnivel de ST
Limitación del llenado ventricular por engrosamiento,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 2. RX tórax: puede presentarse normal (con poco
calcificación o adherencia de hojas. La protodiástole está
Triada presente (dolor precordial, fiebre y derramen), Corazón en gota (más de 200ml)
¥ conservada (distinto de taponamiento) pero el volumen
roce pericárdico), taquisfigmia. 3. Laboratorio: leucocitosis, aumento de VSG,
de fin de diástole es menor y el electro tiene como signo
El dolor torácico y el roce aumentan de intensidad con aumento de prot C reactiva. Puede ser que
la curva “en raíz cuadrada”, Dip-Plateu o colapso
tos e/o inspiración. enzimas cardíacas estén aumentadas.
meseta.
Derramen pericárdico grave hay: 4. Ecocardiograma Doppler: puede ser normal en
ausencia de derrame pericárdico. ETIOLOGÍA:
- Ingurgitación yugular (con signo de Kusmall
que ingurgitación disminuye con inspiración) DERRAME PERICÁRDICO - Idiopática
- Pulso paradojo precoz (TA disminuye más de - Neoplasias
Cuando hay más de 50 ml en cavidad pericárdica.
10mmHg en inspiración) - TBC
Repercusión hemodinámica según velocidad en que se
- Ruidos cardíacos abolidos o disminuidos. - Autoinmune
instaura el derrame.
- Infecciosas
DGT Causas (las mismas de la pericarditis):
- Postquirúrgicas
¥ ANAMNESIS: - Idiopáticas
- Infecciosas viral (corsakie B) MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Característica de aumentar el dolor con la
inspiración y la tos. - No infecciosa (IAM, IRC, Enfermedad del tejido - Disnea
conectivo) - Edema MMII
- Tumores. - Astenia
SÍNTOMAS: - Ortopnea
44
SEMIOLOGIA
- Signos de IC derecha ¥ Laboratorios
- Chasquido pericárdico ¥ Radiografía: aumento de la silueta cardiaca
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ¥ ECG: Alteración eléctrica, bajo voltajes generalizado.
1. ECG: onda T aplanada o negativa, FA ¥ ECO: Desplazamiento del tabique interventricular e
2. Rx tórax: se ve mejor en proyección lateral y interauricular, dilatación de la vena cava inferior.
con intensificador de imágenes a las ¥ ¡¡OJO!! Se debe hacer Dx diferencial con IC
calcificaciones congestiva, pericarditis constrictiva y cor-pulmonar
3. Ecocardiograma: puede demonstrar agudo
horizontalización del ecopericardio
¥ ¡¡OJO!! Puede ser que troponina T esté aumentada
4. Tomo y RM: cuantifican engrosamiento de
pared de pericardio (falso positivo) en caso de infección viral
5. Cateterismo cardíaco: permite evaluar
presiones de ambos ventrículos y morfología
Dip-Plateu
¡¡OJO!! Ausencia de cardiomegalia + presencia de
ingurgitación yugular sugieren pericarditis constrictiva.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Aumento de la presión intrapericardica que dificulta
llenado, lo que produce diminución del gasto cardiaco
Comienza como derramen y termina en taponamiento.
CAUSAS:
- Pericarditis aguda
- Idiopática +frec.
- IAM
- Traumatismos
SÍNTOMAS:
- Disnea
- Inquietos
- Pulso arterial paradójico
- Ingurgitación yugular
- Taquicardia.
Casos graves: sudoración, extremidades frías, cianosis,
hipotensión art., confusión, obnubilación.
¥ Triada de Beck: Hipotensión + Ruidos cardiacos
ausentes o alejados + distención de la vena yugular

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

45
SEMIOLOGIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dos tipos: - Examen vascular: palpación pulsos periféricos y
Idiopática: 80% casos auscultación carótidas y vasos renales
Enf. que se caracteriza por un ↑ anormal y persistente - Cuello: palpación tiroide, grado de
de la P.A. con repercusión en órganos blancos. Secundaria: Feocromocitoma, tireoidopatia,
Cushing, nefropatías. ingurgitación yugular
Es un sme que incluye: - Examen aparato resp.: signos de congestión
- ↑ P.A. CLÍNICA - Abdomen: presencia masas tumorales, latidos
- Alt. lipídicas a nivel aorta (aneurisma).
- Alt. función renal Silente, muchos son asintomáticos.
- Exploración SN: pte añoso o daño intelectual
- Resistencia insulina ¥ Cefalea ¥ Nicturia realizar test cognitivo.
- Cambio estructural ventricular ¥ Mareos ¥ Poliuria - Examen del fondo de ojo (Edema de papila)
- ↓ distribución arterial ¥ Trans. Visión ¥ Polidipsia
- Disfunción endotelial MEDICIÓN DE LA P.A.:
¥ Disnea ¥ Perdida conciencia
Individuo HTA: Ortopnea ¥ Pte debe estar en decúbito dorsal o sentado, las
¥ ¥ Palpitaciones piernas deben estar descruzadas y los pies en el
Presenta registros promedios de 3 o + lecturas ↑ 140 y Epistaxis
¥ ¥ Sudoración suelo.
90mmHg en + 2 consultas. ¥ Acufenos
Categoría PA Sistólica PA Diastólica ¥ El medico envolverán el esfigmomanómetro
(mmHg) (mmHg) DGT cómodamente alrededor de su brazo.
Optima < 130 < 85 Se establece luego de 3 medidas PA separadas, como ¥ El manguito neumático debe estar a la altura del
Normal 130 - 139 85 – 89 mín. 1x por semana, con promedio 130/85 mmHg. corazón.
HTA grado 1 140 - 159 90 – 99 ¥ Entorno clínico ¥ La ubicación del manguito debe estar por encima del
HTA grado 2 160 – 179 100 – 109 ¥ Automonitoreo, MDPA (domiciliar, 7 días) codo y del estetoscopio, este ultimo nunca debe
HTA grado 3 >= 180 >= 110 introducir debajo del manguito.
¥ Ambulatorio, MAPA (24hs)
HTA sistólica >= 140 < 90 ¥ Debe ubicarse la campana del estetoscopio 2 cm por
aislada HC debajo del borde inferior del manguito y 2 cm por
¥ Anamnesis: encima del pliegue del codo.
FISIOPATOLOGÍA - Duración ¥ Se inflará el manguito bombeando con la pera.
- Ant. personales: presión ↑, tto, efectos 2rios. ¥ El desinflado debe hacerse en alrededor de 30 a 50 s.
HTA deriva del producto GC y RVP. - Ant. familiares: HTA, DBT, dislipidemia, enf. ¥ A medida que la presión baja, se registra la lectura
Determinantes que interviene en su desarrollo: coronaria. apenas se escucha el sonido de la sangre pulsando.
- Na+ y hnas
- SNS - Hábitos Esta es la presión sistólica.
reguladoras
- Resistencia insulina - Presencia FR ¥ A medida que el aire continúa saliendo, los sonidos
- Riñon
- Disfunción endotelial - Plan de alimentación desaparecen. Se registra el punto en el cual el sonido
- SRAA
¥ Examen físico: se detiene. Esta es la presión diastólica.
ETIOLOGÍA - Correcta medición P.A.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Causas Modificables: - FC
- Obesidad - Sal - Cálculo IMC: ¥ Laboratorio:
- Alcohol - Sedentarismo Sobrepeso > 25kg/m2 - Hemograma
Causas no modificables: Obesidad > 30kg/m2 - Glucemia: descartar DBT
- Edad - Medición circunferencia abdominal - Colesterol total: desc. dislipidemia
- Sexo - Examen cardíaco: buscando signos de - Función renal: Uremia, Creatinina Plasm.,
- Genética agrandamiento, soplos, evidencia IC. Clearence de creatinina.
46
SEMIOLOGIA
- Ionograma: det. kalemia.
- Investigar nefropatía: proteinuria,
microhematuria, cilindruria.
¥ Imágenes:
ECG:
- Signos hipertrofia o sobrecarga ventricular,
trastornos del ritmo cardíaco y coronariopatía.
Ecocardiograma:
- Evaluar Hipertrofia VI
ECO Doppler:
- Evaluar radio arterial, espesor íntima media,
distensibilidad y presencia de placas
ateroscleróticas.
Ergometría
Rx Tórax
Examen de fondo del ojo:
- Descartar retinopatías
URGENCIA HIPERTENSIVA
- Elevación aguda y severa.
- La TA debe ↓ progresivamente
- No hay DOB
- Se puede reducir la PA en un periodo de 24hs.

EMERGENCIA HTA
- DOB: ICA, SCA, Eclampsia.
- La TA debe ↓ inmediatamente
- Monitoreo continuo
- Hospitalización en UCI

47
TEP Disnea: síntoma más frecuente
Taquipnea: signo más frec.
Es la oclusión parcial o completa del lecho vasc.
pulmonar por trombos originados (en un 80%) en EXAMENES COMPLEMENTARIOS
sistema venoso profundo. I. Gasometría arterial: hipoxemia, hipocapnia o
FACTORES DE RIESGO normal pq hiperventila, taquipnea (desaturando)
II. Péptidos natriuréticos ↑
Relacionados con los mecanismos etiopatogénicos de la III. Rx toráx: elevación del diafragma, infiltrado
enf.: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad
pulmonar y derrame pleural, en general escaso y
(tríada de Virchow). serohemático.
Mayores:
IV. ECG: inversión de la onda T en las derivaciones
- Prótesis o fractura de cadera o rodilla precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de
- Cirugía mayor las cavidades derechas.
- Politraumatismos
Menores: DGT
- Cancer - Psoriasis Sospecha clínica + Aumento de Dimero-D + resultados
- Cateteres o dispositivos - Obesidad mórbida pruebas de imagen (angio-TAC).
venosos centrales - Varices 1. Dímero-D: producto de degradación de fibrina
- Quimioterapia - Trombofilia presente en el trombo. Prueba alta sensibilidad,
- Fcos iatrogénicos - Enf. inflamatoria intestinal baja especificidad. (>500g/ml +)
FISIOPATOLOGIA 2. Angiotomografía de tórax multidetector (angio-
TC): es la prueba de imagen de elección para el
Cuando el émbolo alcanza el lecho vascular pulmonar, diagnóstico de la TEP. multidetector permite
se producen los siguientes efectos: evaluar el tamaño del ventrículo derecho y aporta
↑ de la resistencia vascular pulmonar→ Alt. del
información pronóstica
intercambio gaseoso→ Hiperventilación alveolar→ ↑
3. Gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q): se
resistencias de las vías resp. → ↓ distensibilidad
suele reservar para pacientes con alergia a
pulmonar por edema pulmonar.
contrastes yodados
4. Ecografía de las MI: Detección de TVP en ptes con
ICD:
TEP.
Es la causa más frec. de muerte tras la TEP. 5. ECO, en centros que no este disponible angio-TC.
Al ↑ la resistencia vascular pulmonar → dilatación y
disfunción del VD→ VD dilatado comprime el VI → ↓ GC
VI y de la PA sistémica→ isquemia miocárdica → un
colapso circ. y la muerte.
CUADRO CLINICO
1) Colpaso circulatorio se manifiesta con:
- síncope, hipotensión o cianosis.
2) Disnea súbita
3) Infarto pulmonar, con dolor torácico pleurítico
4) Edema MI, signo de sobrecarga derecha

48
RESPIRATORIO y pegajosa; son emetizantes y
Eferentes Electores
predomina por la noche.
MOTIVOS DE CONSULTA:
7- Tos - Tos coqueluchoide:
Nervios Músculos

8- Hemoptisis
espinales respiratorios Se parece a la anterior, pero falta
el componente inspiratorio. La
9- Disnea
produce la excitación del
10- Dolor Torácico neumogástrico generada por
Región posterior
11- Cianosis de la faringe
IX par CENTRO Fr énico
Diafragma tumores mediastínicos.
DE LA TOS
- Tos ronca o perruna:
TOS Es seca, intensa, se presenta
Es la contracción espasmódica y repentina de los como accesos nocturnos y es
músculos espiratorios que tiende a liberar al árbol Pericardio provocada por la laringitis glótica
Diafragma
respiratorio de secreciones y cuerpos extraños. Es un Oí dos X par X par o subglótica.
reflejo defensivo que en muchos casos no debe ser Tráquea, bronquios Laringe tr áquea
y bronquios
- Tos bitonal:
Pleura
inhibido, si no facilitado. Esófago y estomago De dos tonos por la vibración
diferente de las cuerdas vocales
FISIOPATOLOGIA debido a parálisis de una de ellas
Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden generada por compromiso del
Según el punto de vista clínico:
ser inflamatorios, mecánicos, químicos y térmicos. nervio recurrente a casa de
- Seca (no moviliza secreciones) tumores mediastínicos.
La mayor concentración de receptores de la tos se - Húmeda: - Tos emetizante:
encuentra en la región posterior de la faringe y en la vía
¥ Productiva (si el enfermo expectora o Provoca vómitos. Se observa habitualmente
aérea superior. Otros receptores se encuentran en los
las deglute) en niños.
senos paranasales y en la membrana timpánica, en el
pericardio, en el diafragma y en el estómago. ¥ No productiva
Desde los receptores sensoriales de los nervios Estos conceptos tienen importancia terapéutica. La tos ETIOLOGÍA
trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo seca mortifica al pte y debe ser sedada; la tos productiva La valoración del tiempo de evolución orienta hacia la
superior (vía aferente) el estímulo llega al centro bulbar constituye un mecanismo defensivo que requiere ser causa que la origina.
de la tos. La vía eferente está constituida por los nervios respectado y la tos húmeda no productiva debe ser Tos aguda: las infecciones del tracto resp. superior son
laríngeo recurrente para el cierre de la glotis y por los facilitada para promover la expectoración. las causas más común.
nervios espinales para la contracción de la musc. Según sus características: Tos subaguda: la etiología predominante es la
torácica y abdominal. Tos ferina o quintosa: posinfecciosa en la que la tos persiste pese a la
Es producida por la coqueluche o tos convulsa (inf. resolución de la infección. Esta condición se observa en
Bordetella pertussis); se caracteriza por accesos de tos la hiperactividad bronquial posviral.
TIPOS Y CLASIFICACIÓN
paroxística, que se inician con espiraciones violentas y
De acuerdo con el tiempo de evolución: Tos crónica: el tabaquismo es la causa más frec. El cáncer
explosivas a las que sigue una inspiración intensa y
- Tos aguda (- 3 semanas) ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los de pulmón, se debe sospechar frente a tabaquistas que
- Tos subaguda (3-8 semanas) accesos suelen terminar con la eliminación de presentan cambios en el tipo de tos habitual o de
mucosidad escasa expectoración hemoptoica o hemoptisis. Excluyendo el
- Tos crónica (+ 8 semanas)
tabaquismo, la mayoría de las causas de tos crónica
49
 .
CUADRO 33 *2 Datos útiles para el diagnó stico del paciente que consulta por tos
Momentos de presentación Nocturna: tos cardiaca, reflujo gastroesofagko, asma nocturna, goteo nasal
responden al goteo nasal posterior, al asma bronquial y posterior
al reflujo gastroesofágico. Durante el ejercicio: asma inducido
Con la alimentación: aspiración a la vía aerea por trastornos deglutorios:
diverticulos esofágicos, fí stulas del esófago al árbol respiratorio ( neoplasias )
Con los cambios posturales: bronquiectasias (expectoración abundante;
COMPLICACIONES DE LA TOS drenaje postural)
- Cansancio y fatiga En determinados ambientes: por alérgenos del trabajo, del hogar, etcetera
- Síncope tusígeno: por el aumento de la presión
Signo-sintomatologia acompañante Tos y sibilancias: broncoconstricción por asma, compresión extrinseca.
intratorácica, que ↓ RV y produce una ↓ GC. tumores endobronquiales
Tos y hemoptisis o expectoración hemoptoica: carcinoma broncógeno,
- Neumotórax: por ruptura de bullas TBCTEP
subpleurales. Tos y broncorrea o vómica: bronquiectasias, absceso pulmonar
¥
- Incontinencia de orina. - Momento de aparición.
- Desgarros musculares y fracturas costales. esfuerzo o durante la noche con el decúbito. Se produce
- Síntomas acompañantes.
- Dolor torácico. como consecuencia del edema de la mucosa bronquial
- Ingesta de Fcos.
- Sangrado de piel y mucosas: púrpura, (tos seca) o de la trasudación alveolar (EAP), que es
Algunos datos de la anamnseis pueden orientar el
expectoración con sangre por rupturas de diagnóstico: húmeda y productiva, con eliminación de abundante
vasos superficiales, hemorragia subconjuntival ¥ En el compromiso pleural, la tos aumenta el dolor y espuma rosada. En la pericarditis es seca y se exagera
y nasal (epistaxis). el enfermo trata de no toser. “Tos tímida o con el dolor.
- Otras: vómitos, insomnio. reprimida.”
¥ Cuando aparece durante la deglución, debe EXAMEN FÍSICO
ENFOQUE DIAGNÓSTICO sospechar broncoaspiración. Ese está orientado por el interrogatorio e incluirá no solo
ANAMNSESIS: ¥ La tos que acompaña a las el aparato resp., sino también el examen físico general y
otorrinolaringológico.
Debe estar focalizada en definir: infecciones respiratorias
- Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica. habitualmente se presenta
CUADRO 33-1. Causas de tos con expectoración. EXAMENES COMPLEMENTARES
¥ La tos producida por Fcos es Serán solicitados según la presunción dgt resultante de
Origen Causas
la historia clínica.
Enfermedades de la vía aerea alta Rinitis, pólipos nasales, sinusitis, otitis, obstrucciones del seca.
conducto auditivo externo
¥ En el RGE es nocturna. Se - RxTx y de los senos paranasales.
Enfermedades broncopulmonares Bronquitis, bronquiectasias, asma facilita en el decúbito y - Laboratorio.
Del parénquima pulmonar: infecciones, intersticiopatias,
c áncer de pulmón, otras mejora o desaparece - Examen funcional resp.
elevando la cabecera de la - Estudios endoscópicos (fibrolaringoscopia,
Enfermedades de la pleura, del mediastino Pleuritis y pleuresías, tumores, eventración, hernia hiaial
y del diafragma
cama. fibrobroncoscopia, esofagogastroduodenoscopia).
Enfermedades cardiacas Insuficiencia cardiaca izquierda, estenosis mitral, pericarditis ¥ La tos de origen cardíaca se - Se la tos es productiva: estudio citológico y
Enfermedades del aparato digestivo Reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, enfermedades observa en la IC y en la bacteriológico del esputo.
gastroesofá gicas
pericarditis. La IC se debe
Enfermedades neurológicas Trastornos en la deglución y aspiración hacia la vía aérea
sospechar en ptes añosos
Fármacos IECA \ otros
cuando aparece con el
Otras Cáncer de riñon (sí ndrome paraneoplásico ) , psicogena
50
1ECA itihibKJot tí Ui etuifTU c onwf txJou du U jngiottmiru
*
EXPECTORACIÓN Presenta forma de un conglomerado circular u ovalado, estos casos las secreciones se separan de abajo a arriba
separado del resto de la masa líq. del esputo. en estratos purulentos, mucosos y serosos, siendo frec.
En personas sanas, las glándulas mucosas del tracto presencia de sangre.
resp. y las células caliciformes del epitelio bronquial Hemoptoico: moco mezclado con sangre. Se obs. en las
producen 100mL diarios de secreción seromucosa bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de pulmón y HEMOPTISIS
separada en dos capas superpuestas: la profunda, el sol, tromboembolismo de pulmón. Es la expectoración de sangre que proviene del árbol
donde baten las cilias y la superficial, el gel, sobre la que Herrumbroso: expectoración purulenta teñida con respiratorio. El esputo puede presentarse con mezcla de
se depositan las partículas aspiradas. En el adulto sangre. Típico de la neumonía. secreciones o bien ser sangre pura. Se presenta después
normal, los 100 mL de secreción son deglutidos Achocolatado: se obs. en absceso amebiano. de un golpe de tos con sensación de comezón en la
diariamente, sin ser percibidos. En consecuencia, la faringe y deja un sabor salobre en la cavidad bucal. El
eliminación de secreciones procedentes del aparato Con membranas: en la hidatidosis. color es rojo rutilante. La reacción es alcalina.
resp. es anormal y este se denomina expectoración. Con granos micóticos: en la actinomicosis.
Con cuerpos extraños: previamente aspirados. DGT DIFERENCIAL
CLASIFICACIÓN Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: Se torna dificultoso diferenciarla de la hematemesis,
Se deben analizar: el tipo, el color, su volumen y el olor. caracterizan a los abscesos primarios y secundarios del que es sangre que proviene del aparato digestivo, que
TIPOS Y LOS COLORES: pulmón; son típicos de los carcinomas excavados. generalmente es producida por un vomito, el color es
Seroso: líquido claro, amarillento o rosado, como rojo negruzco. La reacción es ácida.
VOLUMEN:
consecuencia de una trasudación a nivel alveolar. Hemoptisis: es sangre que se tose.
Puede ser escaso o abundante. Cuando supera los 200
Asalmonado: es la expectoración serosa levemente Hematemesis: sangre que se vomita.
mL en 24 hs se debe sospechar la presencia de
teñida con sangre “lavado de carne”, caract. del EAP. bronquiectasia o de cavitación pulmonar. Sangrado que proviene de la rinofaringe:
Espumoso: es caract. de edema alveolar incipiente, La ESTRADIFICACIÓN de la expectoración puede - Epistaxis: produce sangre roja sin tos y
como en la IC. observarse cuando es muy abundante y se recoge en un fácilmente visible a través de las narinas.
vaso que permite evidenciar 3 estratos:
Mucoso: es incoloro y transparente. Puede tener - Gingivorragia: la sangre roja, emana de las
distinta consistencia: muy fluido, viscoso y denso, de - El inferior purulento encías enrojecidas, edematosas.
difícil eliminación. Resultado de la secreción exagerada - El intermedio mucoso
de las céls. Caliciformes y glándulas mucosas. Se obs. en - El superior seroso
estados irritativos crónicos de las vías aéreas. CLASIFICACIÓN
En los abscesos pulmonares puede observarse una No masiva y masiva.
Mucopurulento: indica infección y se caract. por ser
cuarta capa constituida por detritos celulares. - Masiva: cuando oscila entre 100-600 mL/24h, sin
fluido, opaco, de color amarillo o verdoso.
VÓMICA:
Perlado: Es caract. de crisis asmática durante el período embargo, el criterio clínico es que define esta
Expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente
de resolución. Su aspecto seudopurulento se debe a la de la evacuación de cavidades o abscesos pulmonares. situación.
presencia de cristales de Leyden, producto de la El quiste hidatídico puede producir una vómica de un líq. - Se la hemoptisis se acompaña de taquipnea,
proteína básica mayor liberada por los eosinófilos sin claro, cristalino, como agua de roca, en que a veces se hipoxia y mala mecánica respiratoria debe
evidencia de infección. pueden encontrar fragmentos de su membrana considerarse masiva y es una emergencia médica.
Numular: originado en las cavernas tuberculosas, germinativa denominado hidatidoptisis. Ello se debe a la imposibilidad de eliminar la sangre
también en las supuraciones pulmonares, en las OLOR PÚTRIDO:
retenida en el árbol resp. por la velocidad del
bronquiectasias y tumores pulmonares infectados. Sugiere la infección por anaerobios, frec. en abscesos sangrado que condiciona a asfixia e hipovolemia.
pulmonares y las neumonías aspirativas abscecadas. En
51
 CUADRO 33- 3. Causas de hemoptisis

- En casos de sangrado activo, con repercusión Inflamatorias Bronquitis - Hemograma: permite valorar la magnitud del
Bronquiectasí as
hemodinámica, la endoscopia debe efectuarse Tuberculosis sangrado y descartar la trombocitopenia.
inmediatamente después del RxTx. Absceso de pulmón - Función renal: puede encontrarse alterado por
Neumonía bacteriana
Vasculius hipoperfusión.
ETIOPATOGENIA
Micetoma por Aspergí llus - Coagulación y la hemostasia.
El aparato resp. tiene doble irrigación sanguínea: Neoplasicas Carcinoma broncógeno
- RxTx: es una indicación obligada en todo pte que
Adenoma bronquial expectora sangre.
- Sistema de la arteria pulmonar: destinado a Metástasis endobronquiales - TAC: si se obs. en el rx una imagen de aspecto
cumplir con la hematosis y caracterizado por su Cáncer de laringe y trá quea
tumoral, facilita la precisión de la lesión y
baja presión.
Vasculares Estenosis mitral completar el estudio con fibrobroncoscopia para la
- Sistema de las arterias bronquiales: cuya función es Insufkiencia ventricular izquierda
visión en situ del tumor y la toma biópsica para su
la de oxigenar los tejidos que irriga. TEP con infarto de pulmón
Hipertensión pulmonar estudio histopatológico. En caso de que el tumor
En la mayor parte de los casos, la hemoptisis proviene Malformaciones vasculares;
no sea endoluminal pero haga compresión
enfermedad de Rendu Osler.
del sistema vascular bronquial. extrínseca de la luz bronquial, se puede realizar
Diátesis hemorr ágicas
biopsia transbronquial.
Otras Traumatismos
ENFOQUE DGT Procedimientos: fibrobroncoscopia .
ANAMNESIS: punción diagnostica, etc DISNEA
El interrogatorio del pte debe ser lo suficientemente Quiste hidatí dico Es la sensación desagradable y dificultosa de la
Catamenial ( endometriosisl
minucioso para orientar al origen de la hemoptisis y Tratamiento con bevacizumab’
respiración.
poder así encarar sus estudio dgt. Si el pte refiere a una Cocaína
sensación de cosquilleo en alguna región localizada del El pte inmunocomprometido, la presencia de hemoptisis FISIOPATOLOGIA
tx, que precede en forma inmediata a la hemoptisis es multifactorial y puede ser ocasionada, entre otras, El sistema resp. tiene la función de extraer el O2 del aire
puede orientar hacia la topografía del sangrado. por toxicidad directa de los fcos, por trombocitopenia o atmosférico hacia los alvéolos donde se produce el
Si el relato es de una afección aguda y de una hemoptisis infección oportunista. intercambio gaseoso y su difusión a la sangre a tráves de
no reiterada, es probable que pueda tratarse de una la membrana alveolocapilar y del CO2 en sentido
traqueobronquitis aguda. Si el episodio es reiterado, en EXAMEN FÍSICO contrario. El funcionamiento normal depende de:
un fumador, deben tenerse en cuenta dos posibilidades: Se debe realizar un examen físico completo, prestando ¥ Centro respiratorio funciona en forma automática
la del cáncer broncógeno y la de las bronquiectasias. atención a la perdida de peso y al deterioro del estado y rítmica, en virtud de la excitación:
El pte portador de una bronquitis crónica, también general, a la presencia de fiebre, al examen - Nerviosa, a través del reflejo neumovagal de
puede presentar hemoptisis en el curso de su evolución. cardiovascular. En la semiología resp., la auscultación de Hering y Breuer
Si se trata de una mujer joven, debe sospechar de roncus o sibilancias focalizadas puede ayudar a la
- Química: indirecta a través de los
adenoma bronquial y realizar el examen endoscópico. localización del sangrado. A menudo revela estertores
quimiorreceptores aórticos y carotídeos
en el pulmón afectado, pero pueden también aparecer
La TBC, debe ser siempre considerada frente a la en el pulmón contralateral. sensibles a la hipoxemia y a la hipercapnia y
hemoptisis. directa por hipercapnia y acidosis.
La estenosis mitral, la embolia pulmonar y el EAP son
causas cardíacas que puede producir hemoptisis.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
¥ Laboratorio:
52
 - Mecánica: mediada por los presorreceptores - La de los tejidos elásticos de los pulmones y del ENFOQUE DGT
de la AD, vena cava (↑ presión venosa), toráx: ej. de su ↓ son la congestión pulmonar Frente a un pte, el medico trata de diferenciar si es de
aórticos y carotídeos (↓ presión sanguínea). por ICI y estrechez mitral y fibrosis pulmonar. origen resp. o cardiovascular.
- Bomba respiratoria: - La del paso del aire por el árbol resp., ANAMNSEIS:
- Músculos resp. normalmente es laminar y en casos de obst. de Los antecedentes de EPOC, asma, neumopatías
- Nervios periféricos, que transmiten las órdenes la luz se hace turbulento; la espiración pasa a intersticiales o la presencia de factores de riesgo
del centro respiratorio a los músculos de la ser un fenómeno activo que intenta aterogénicos orientan al dgt.
resp. complementar la elasticidad toracopulmonar ¥ El lenguaje que utiliza los ptes para describir la
- Pared torácica y espacio pleural. para evitar el atrapamiento aéreo. disnea, muestra que este síntoma incluye una gran
- Tubería bronquial. - La de los tejidos no elásticos. variedad de sensaciones.
¥ Intercambio gaseoso: ¥ La forma de expresar la dificultad resp. en el
Según la resistencia alterada, se puede atribuir la disnea
Que depende fundamentalmente de la membrana por enf. del aparato resp. a dos mecanismos básicos: interrogatorio se relaciona con el mecanismo
alveolocapilar. - El de la disminución de la distensibilidad, que fisiopatológico y este con la entidad que la
¥ Sistema cardiovascular: caract. las enf. restrictivas toracopulmonares. determina. Desde 1980 se han desarrollado
Es el encargado de distribuir la sangre oxigenada, que - El del aumento de la resistencia al flujo aéreo, cuestionarios que ayudan al médico y al pte a definir
llega a las cavidades izq., a los tejidos metabólicamente como ocurre en las enf. obstructivas. la dificultad de la resp. Asi el pte puede expresarse:
activos y luego traer el CO2 de estos hacia el pulmón. - Sofocación o ahogo: sugiere edema alveolar.
Para que esto ocurra y el pte no sienta disnea, el corazón Algunos ptes desarrollan disnea cuando realizan una
actividad física vigorosa, aunque el sistema resp. y - Falta de aire o resp. rápida y superficial: indica
debe llenarse y contraerse sin generar ↑ de la presiones
a nível del capilar pulmonar. Además, la [] de Hb debe cardiovasc. sea normal. En estos casos el sedentarismo disminución de la compliance toracopulmonar.
ser normal ya que es el principal transportador de O2 en y la falta de entrenamiento físico son los responsables. - Sensación de asfixia: estimulación del centro
la sangre. respiratorio por entidades que cursan con
Los mecanismos de disnea en la afección cardíaca CLASIFICACIÓN hipoxemia.
responden a diversas causas: En relación con la severidad de la disnea, se utiliza la - Respiración difícil: obst. de la vía aérea y enf.
- ↓ de la compliance secundaria a la estasis clasificación funcional de NY Heart Asociation. neuromusculares.
pulmonar. CUADRO 33-4 . Clasificación de la disnea (New York - Insuficiente penetración del aire en los
Heart Assoclatlon)
- ↑ El de la resistencia al flujo aéreo por el pulmones: BC y edema intersticial por asma
Grado I El paciente presenta disnea cuando
edema de la mucosa bronquial. bronquial.
realiza grandes esfuerzos icorrer, subir
- La hipoxia y la caída de la tensión arterial en el vanos pisos de escalera, deportes, - Fatiga o resp. pesada: inadecuado aporte de O2
cayado aórtico y en el seno carotídeo. .
trabajos físicos intensos ) Que efectuaba
a los musc., sugiere falta de entrenamiento
sin molestias poco tiempo antes
físico.
Las alt. del aparato resp. y cardiovasc. en cualquier de Grado II El paciente presenta disnea cuando
estos niveles desde el centro resp. hasta la Hb pueden realiza esfuerzos moderados cotidianos
¥ En relación con la severidad es importante
provocar disnea y su presencia pone en evidencia un ↑ (caminar, correr un breve trecha subir interrogar sobre la clase funcional de la disnea.
del trabajo resp. Este puede definirse como la acción un piso de escalera )
¥ La disnea de esfuerzo tiene una sensibilidad de 100%
que realizan los musc. De la resp. contra 3 resistencias: Grado III El paciente presenta disnea cuando para el dgt de IC. Aquella que se presenta
realiza esfuerzos ligeros ( higienizar se.
vestirse, hablar, comer )
precozmente corresponde a IC, la que aparece
53
Grado IV El paciente presenta disnea en pleno
-
 durante una actividad física más intensa es caract. ¥ Se debe preguntar además acerca de la posición en - Falla retrógrada: estertores crepitantes
del asma. que aparece o se exacerba la disnea: bibasales en ascenso y sibilancias.
¥ Una vez conocida la clase funcional, el interrogatorio - Ortopnea: se presenta en decúbito dorsal y lo
debe precisar su forma de aparición o comienzo: obliga a adoptar la posición de sentado. Caract. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Disnea aguda: es aquella que se desarrolla en de la ICI grave y al asma bronquial. ¥ Laboratorio
minutos o hs y se produce por un nº limitados - Disnea paroxística nocturna: Despierta al pte ¥ Péptido natriuretico auricular y péptido
de causas. Se acompaña de otros síntomas y con sensación de ahogo y lo obliga a natriuretico cerebral, son de valor para el
signos que orientan al dgt, como ejemplo, dolor incorporarse en busca de alivio. dgt diferencial de disnea aguda.
precordial y factores de riesgo aterogénico en - Trepopnea: pte prefiere decúbito lateral; se ¥ ECG
el SCA. Otras veces se desarrollan sin sys observa en el derrame pleural de magnitud; el ¥ RxTx
acompañantes como ocurre en el TEP. pte se acuesta sobre el derrame para mejorar la ¥ Ecodoppler color
- Disnea crónica: es aquella que se desarrolla en mecánica resp.
¥ Examen funcional resp.
el transcurso de semanas o meses y en general - Platipnea: la disnea que empeora cuando el pte
aparece en ptes con historia de enf. está de pie y mejora cuando se acuesta. Permiten establecer el dgt del origen de la disnea.
cardiopulmonar. En la mayoría de los ptes, la DOLOR TORÁCICO
disnea crónica de etiología no aclarada se debe: EXAMEN FÍSICO Puede deberse a múltiples causas; sobre la base de la
- Asma Signos que el médico debe saber reconocer: anamnesis, el examen físico, el ECG y RxTx, se procura
- EPOC descartar la mayor precisión y rapidez posibles causas
¥ Alteraciones de la FR: taquipnea (> 24
- Enf. del intersticio pulmonar que ponen en riesgo la vida del pte.
resp./min) y bradipnea (< 12 ciclos/min).
- IC
¥ Alt. de la profundidad: batipnea (↑) e hipopnea
CUADRO 33-5. Forma de aparición de la disnea (↓). FISIOPATOLOGÍA
Los siguientes son algunos conceptos
Súbita, brusca, Síndrome coronario agudo ¥ Alt. de la fases respiratórias:
paroxí stica Rotura de una cuerda tendinosa anatomofisiológicos relacionados con el dolor torácico.
- Disnea inspiratoria por obst. laríngea o traqueal
( aguda ) valvular cardiaca por isquemia, - El pulmón y la pleura visceral carecen de
espontanea o por endocarditis
a menudo con disfonía: puede acompañarse de
terminaciones nerviosas receptoras del dolor.
infecciosa cornaje y estridor y de tiraje por el ↑ de la
Insuficiencia cardiaca aguda: asma - Las fibras desde la pleura parietal y las
presión negativa intratorácica.
cardiaca y edema agudo de esofágicas se proyectan de C7 a D12.
- Disnea espiratoria: caract. en el asma
pulmón - Las fibras localizadas en la pleura diafragmática
Crisis de asma bronquial bronquial, con ausencia de roncus y sibilancias.
se proyectan a nivel cervical (C3-C4) a través del
Tromboembolismo de pulmón ¥ Modificación del patrón ventilatorio normal:
Neumotorax nervio frénico y por lo tanto, el dolor pleural
- Restrictivo: taquipnea e hipopnea.
puede referirse a la base del cuello y al hombro.
Progresiva o de Insuficiencia cardiaca cron ca - Obstructivo: bradipnea espiratoria.
instalación en evolutiva ¥ Signos de IC: El origen puede ser:
semanas o meses EPOC - Falla anterógrada: piel húmeda, fría y pálida ¥ Visceral: la estimulación nociceptiva, que se
( cr ónica ) Enfermedades del intersticio
con cianosis distal o sin ella. caracteriza por ser difuso y suele producir el
pulmonar
Asma bronquial
54
 aumento del tono musc. y desencadenar - Cáncer broncógeno: provoca dolor por ¥ Caract. del dolor, sus modificaciones con la tos y la
respuestas autónomicas. En general el dolor invasión de la pleura y de la pared costal, es resp.:
puede estar referido a regiones cutáneas. constante y progresivo. - Si se exacerba con la resp., debe sospechar de
¥ Somáticos superficial: originado en la piel y en afectación de la pleura.
Smes dolorosos de origen parietal:
las estructuras musculoesqueléticas, es - Si aumenta con la tos, el estornudo y la
- Sme apicocostovertebral o de Pancoast-
habitualmente bien localizado, de tipo defecación, debe evaluarse compresión
Tobías: por invasión de las últimas raíces del
quemante. radicular.
plexo braquial por un carcinoma broncogénico.
¥ Síntomas acompañantes: tos, disnea entre los más
Se caract. por intenso dolor en el hombro, en el
ETIOLOGÍA frec. Frente a la asociación con tos se plantean
dorso torácico y en la cara interna del miembro
En la mayoría de los casos el dolor en el Tx no responde como dgt diferenciales, la inf. resp., la isquemia
superior homolateral. Se acompaña de sme de
a una enf. orgánica que lo justifique. En otros se debe a miocárdica con IC, neoplasia de pulmón, el TEP y
Claude Bernard-Horner.
una costocondritis, a enf. por reflujo gastroesofágico y enf. por RGE.
en 10% a isquemia miocárdica aguda. - Sme de Tietze: tumoración unilateral que no
presenta rubor ni aumento de Tº local, pero si
En las enf. del aparato resp., si bien puede constituir el
sensibilidad a la palpación y que se localiza en EXAMEN FÍSICO
motivo de consulta por su intensidad, el dolor queda
la 1ª, 2ª o 3ª articulación costoesternal, como Puede ser normal o poner en evidencia distintos smes
subestimado por los síntomas o signos acompañantes a
respiratorios, entre los que se destacan:
los que el medico da mayor importancia. Se observa en: resultado de una costocondritis.
- Sme de compresión radicular: por lesiones - Sme de derrame pleural
- Afecciones traqueobronquiales: localización
vertebrales localizadas entre la 4ª vertebra - Sme de condensación pulmonar por una
retroesternal, carácter urente y acompañado
cervical y la 12ª dorsal por espondilitis, mal de neumonía
de tos irritativa, seca y persistente.
Pott, metástasis de tumores sólidos y etc. - Sme de neumotórax
- Compromiso de la pleura parietal,
- Vírus del herpes zoster: puede provocar dolor - Sme canalicular
mediastínica o diafragmática: referido como
una puntada en la región lat. del Tx. radicular: a erupción vesicopapulosa de
- En la pleuritis aguda: el dolor se alivia con el distribución metamérica aclara el dgt. EXÁMENES COMPLEMENTARES
derrame, en tanto se incrementa la disnea. ¥ ECG
- Neumotoráx: es una causa frec. de dolor ENFOQUE DGT ¥ RxTx
agudo. Frente a un pte con dolor torácico, el objetivo del ¥ TAC de Tx sin contraste: complementa los
- Cáncer de pleura: el dolor es constante y medico es descartar en primer lugar aquellas patologías hallazgos de la radiografía convencional.
menos localizado. que pueden comprometer la vida del pte (IAM, embolia ¥ Angiotomografía: es de elección frente a la
de pulmón, disección aórtica y Neumotoráx a tensión). sospecha clínica de tromboembolismo con
- Procesos inflamatorios: ubicados por encima o
por debajo del diafragma el dolor se refiere al infarto de pulmón o sin el.
hombro y cuello homolateral y puede ANAMNSEIS
acompañarse de paresia del musc. afectado. Es indispensables una anamnesis completa, enfatizando CIANOSIS
los siguientes puntos: Se denomina a la coloración azulada de la piel y de las
¥ Presencia de factores de riesgo mucosas que se observa cuando la Hb reducida supera
los 5g/dL de sangre capilar.
55
CLASIFICACIÓN EXÁMENES COMPLEMENTARES:
Según su localización o distribución: Periférica ( saturación arterial normal ) * Se vinculan a la sospecha dgt y esta al mecanismo de
¥ Generalizada: en lóbulos de las orejas, la nariz, Insuficiencia cardiaca derecha producción.
Shock
los labios y la mucosa yugal y lingual. En la Vasoconstricción por exposición al frío, etapa de Central: depende de la causa si es cardíaca o pulmonar.
extremidad se detecta en los dedos y en los asfixia del fenómeno de Raynaud, fármacos
Periférica localizada: Ecodoppler, frente a la sospecha
lechos ungueales, en casos severos a toda la vasoconstrictores como la ergotamina
Arteriopatía obstructiva de obst. vascular.
superficie cutánea. Oclusión venosa
ANTECEDENTES RESPIRATORIOS
¥ Localizada: cuando se observa en alguna de las
Mixta ¥ Datos personales:
áreas mencionadas anteriormente. Insuficiencia cardiaca global
- Edad
Según mecanismo de producción: - Domicilio, tipo de vivienda y los convivientes
¥ Central: cuando la causa se debe a la ANAMNSEIS - Ocupación
insaturación arterial de O2 o variantes de la Hb Estará dirigida a la búsqueda de antecedentes de enf. ¥ Antecedentes personales:
con baja afinidad por el O2. broncopulmonares y cardíacas. Se pregunta sobre
- Tabaquismo
¥ Periférica: cuando existiendo saturación síntomas concomitantes, tiempo de evolución de la
cianosis y su relación con el esfuerzo. - Enf. anteriores
arterial normal, el trastorno reside en un
¥ Ant. familiares
aumento de extracción de O2 a nivel tisular.
¥ Mixta: presenta en su origen factores de causa EXAMEN FÍSICO CUADRO 34-1. Repaso de los antecedentes
central y periférica combinados. - Las localizadas reconocen una causa periférica. personales y sus relaciones más importantes
- Las generalizadas: una causa periférica o
Domicilio
central. - TBC
ETIOLOGÍA - Cianosis en mucosas yugal y lingual: causa - micosis
CUADRO 33-6. Causas de los diferentes tipos de central. - hidatidosis
danosis
- La cianosis de una extremidad que disminuye
Central ( insaturación arterial ) Ocupación
con su elevación o su calentamiento sugiere
De causa pulmonar - enfermedades alérgicas
Disminución de la PCX del aire inspirado claramente un mecanismo periférico de - neumoconiosis
Hipoventilación alveolar: EPOC debilidad de los producción.
músculos respiratorios, deformidades de la caja
Alergia
tor ácica En el examen físico de la central es posible encontrar
Alteraciones de la relación ventilación/perfusión: acropaquia o clubbing.
- rinitis
tipo espacio muerto: tromboembolismo - asma bronquial
pulmonar Cuando se sospecha de central, el examen físico se
tipo admisión venosa: neumonía, dificultad orientará hacia el aparato resp. en busca de alt. Tabaquismo
respiratoria del adulto •EPOC
Alteraciones de la difusión del oxígeno: productoras de hipoxemia.
enfermedades intersticiales, edema pulmonar Frente a una cianosis periférica generalizada, el examen -
c áncer de pulmón
De causa cardiaca
Cardiópatas con shunt de derecha a izquierda: se centrará en el aparato cardiovascular y buscará signos Cirug í a reciente
tetralogía de Fallot; comunicación interauricular de shock, IC o taponamiento. - tromboembolismo de pulmón
interventricular y conducto arterioso con - atelectasia
hipertensión pulmonar (complejo de
Eisenmenger) 56
Hemoglobinas con baja afinidad por el oxigeno
EXAMEN FÍSICO El conocimiento de la topografía torácica y de los
reparos anatómicos, junto con la maniobra para contar
Frente a un determinado motivo de consulta y después las costillas, permitirán una descripción precisa de los
de una anamnseis minuciosa, siguiendo la correcta hallazgos semiológicos en el Tx.
metodología (inspección, palpación, percusión y
auscultación), con frec. se podrá confirmar la hipótesis Técnica para contar las costillas:
dgt. Entre otros casos serán necesarios los estudios Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se
complementarios. reconoce la arista (transversal) del ángulo esternal de
Para un examén físico adecuado es necesario conocer, Louis que corresponde a la inserción del 2º cartílago
la topografía torácica que se construye sobre la base de costal en el esternón. Por debajo de ese y sin perder el
líneas convencionales que delimitan regiones y contacto con la pared torácica, se deslizan los dedos
proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie progresivamente hacia afuera, tanto a la derecha como
del tx. a la izq., presionando y contando sobre los EIC. Si el
ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera
El reconocimiento adecuado de la topografía torácica costilla inmediatamente por debajo de la extremidad
permitirá comprender que, cuando se examinan las
interna de la clavícula, y por debajo de ella se encuentra
regiones anteriores, se están explorando el primer EIC.
fundamentalmente los lóbulos superiores, y cuando se
lo hace con las posteriores, se exploran los inferiores,
una gran superficie del pulmón se proyecta sobre la
región lateral.
Se deberán reconocer, por inspección y palpación, los
reparos anatómicos:
- Clavículas
- Esternón:
- Horquilla
- Ángulo esternal de Louis
- Apéndice xifoides
- Ángulo epigástrico
- Mamilas: corresponden en el hombre 4º EIC.
- Escápulas:
- Espina: su extremo interno corresponde a la
3ª vertebra dorsal.
- Ángulo inferior: corresponde a la 7ª vert.
Dorsal.
- Apófisis espinosa: prominente de la 7ª vert.
cervical.

57
INSPECCIÓN TORÁX ESTÁTICO TORÁX DINÁMICO:
Es posibles evaluar alt. generales de valor dgt. Para detectar la presencia de deformaciones de origen Los movimientos del toráx con la respiración permite
Ejemplos: congénito o adquirido. evaluar el tipo, la frecuencia, la amplitud y el ritmo
¥ Bilaterales: afectan a todo el tórax. Las más caract. respiratorios y la presencia de signos de dificultad resp.
- El estado de nutrición.
- La cianosis es el llamado tórax en tonel que se manifiesta por
- Aleteo nasal y la utilización de los musc. el aumento de todos sus diámetros. TIPO RESPIRATORIO:
- Toráx paralítico: se distingue por un - Costal superior: mujer
esternocleidomastoideos en la crisis asmática.
alargamiento del diámetro vertical y una - Costoabdominal: hombre
- Facies: Pte bronquial crónico: abotagado azul,
reducción del anteroposterior, puede ser - Abdominal: niños
Neumonía neumococica: eritema malar del
lado de la neumonía y herpes zóster labial y en congénito o a consecuencia de TBC crónica.
el sme mediastínico: facies abotagada y edema - Toráx cifoescoliótico: por alteración de la FRECUENCIA RESPIRATORIA:
en esclavina. columna vertebral. Normal: 12-24 ciclos/min.
- Decúbito lateral, suele observarse en los - Toráx en embudo (pectus excavatum): por Se explora mejor colocando la mano sobre el Tx del pte,
grandes derrames pleurales, como forma de desarrollo anormal del diafragma. contando las resp. en por lo menos 30s a 1 min.
aliviar la disnea. La contractura lateral - Toráx en carena (pectus carinatum), el toráx ¥ Taquipnea: aumento de la FR que puede ser
(pleurostótonos) ha sido descrita en neoplasias piriforme y toráx piramidal: se da por el producida por fiebre, anemia o ansiedad. Puede ser
pleuropulmonares con dolor. crecimiento desproporcional de las costillas. simple o estar acompañada por una disminución de
- Rosario raquítico: por el raquitismo, alt. la la amplitud resp. o por un aumento en la
La inspección del toráx propiamente dicho debe
conformación torácica normal. profundidad resp. con incremento de la
comenzar con la observación de la piel, el tejido celular
subcutáneo y los músculos, que orientará hacia ¥ Unilateral: se expresan como abovedamientos y ventilación/min (hiperpnea), ej: después de un
determinadas posibilidades dgt: retracciones. Se obs. fundamentalmente en niños. ejercicio físico.
- Nevos en araña (hepatopatías crónicas) En ptes con derrame pleural voluminoso o ¥ Bradipnea: disminución de la FR. Puede obs. luego
- Cicatrice Neumotoráx a tensión se produce el de la ingestión de sedantes o narcóticos, en la
abovedamiento del hemitórax afectado, en sentido hipertensión endocraneana y en ptes en coma.
- Fístulas por osteomielitis costal
- Atrofias musc. debida a procesos pulmonares inverso. La atelectasia por obst. retraen la pared
crónicos (TBC). costal.
- Circulación venosa colateral y edema en
esclavina en el sme mediastínico.
- Ginecomastia unilateral en el cáncer de pulmón
y bilateral por hiperestrogenismo o
hiperprolactinemia.
CTj
Normal Eníisematoso Cifoescoitódco Pectus Pectus
excavatum cannatum
(lórax (tórax
acanalado) en quilla )

Fig. 35 -4. Tipos de tórax. 58

 AMPLITUD RESPIRATORIA: Afecta 30% de ptes con IC y se obs. en trastornos SIGNOS DE DIFICULTAD VENTILATORIA
¥ Batipnea: aumento a resp. profunda. neurológicos, aterosclerosis, meningitis, encefalitis, Aparecen cuando existe una obst. en cualquier punto del
hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del tracto resp. Estos son:
¥ Hipopnea: disminución o resp. superficial.
SNC.
¥ Respiración de Biot: Es otra resp. periódica en la que ¥ Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se
RITMO RESPIRATORIO: alternan apneas de duración variable con ciclos resp. mueven con cada resp.
Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación de igual o distinta profundidad. ¥ Tiraje: es el hundimiento o retracción de los EIC
cronológica entre insp, espiración y apnea (lo normal es Es caract. de la meningitis. o de las fosas supraesternal o
3:2:1). ¥ Respiración en Salvas: se da por el compromiso de la supraclaviculares. Se debe a un aumento de la
parte baja de la protuberancia, produce un patrón presión negativa intratorácica.
resp. similar al de Biot. ¥ Utilización de la musc. accesoria de la resp.
Cheyne- Stokes
¥ Respiración acidótica de Kussmaul: es una amplia (musc. esternocleidomastoideos, trapecios e
resp., profunda y ruidosa, seguida de una breve intercostales).
pausa y post. Espiración corta y quejumbrosa, para ¥ Resp. en balancín: durante la insp. el abd se
Biot dar paso a una nueva pausa más prolongada. deprime (signo de claudicación diafragmática).
Se obs. en cuadros de acidosis metabólica (acidosis ¥ Toráx inestable: cuando se producen fracturas
DBT o la urémica). costales múltiples, bilaterales o asociadas con
¥ Respiración alternante: ciclos de resp. amplias fracturas del esternón, hay perdida de la
Kussmaul
alternados con resp. pequeñas. Suele verse en estabilidad torácica. Durante la insp. como
enfermos caquécticos. consecuencia del aumento de la presión
. .
Fig 35 -5 Principales patrones respiratorios. ¥ Respiración suspirosa: respiraciones profundas y negativa intratorácica, la zona fracturada se
ruidosas con espiraciones rápidas acompañadas por deprime e interfiere con la expansión del
LOS PRINCIPALES PRATONES RESP. ANORMALES una sensación de angustia, sed de aire y opresión pulmón subyacente.
SON: precordial. En ptes con neurosis de angustia.
¥ Respiraciones periódicas de Cheyne-Stokes
(ciclopnea): Se observan series de respiraciones de CUADRO 35-1. Inspección del tórax
profundidad creciente y luego decreciente, después Observación de ia piel, el tejido celular subcut áneo y los
de las cuales el pte deja de respirar (apnea) durante músculos
un período variable de 10-30s. Se debe a un aumento
de la sensibilidad al CO2., ese hace que el pte Tórax est ático:
hiperventile en exceso llevando sus niveles tan que - tipos de tórax
se produce apnea central. El retraso circulatorio
- abovedamientos y retracciones
entre los pulmones y las arterias sist. causado por Tórax dinámico:
una disminución del GC también contribuye a la - tipo respiratorio
fluctuación de las resp. - frecuencia respiratoria
- amplitud respiratoria
- ritmo respiratorio
- signos de dificultad ventilatoria 59
PALPACIÓN ¥ Enfisema subcutáneo: presencia de aire en el EXPANSIÓN TORÁCICA
Permite verificar y completar los hallazgos de la tejido subcutáneo y se percibe en la palpación La expansión resp. con la insp. se evalúa colocando
inspección, presenta varios constituyentes que incluyen como finas crepitaciones por debajo de la piel. El simétricamente ambas manos en los vértices, en las
la palpación general de las partes blandas y de la caja aire suele desplazarse hacia las fosas bases (por delante y pode detrás) y en las regiones
torácica, la evaluación de la elasticidad y expansión supraclaviculares y el cuello. Es posible observalo infraclaviculares del Tx. La expansión torácica comienza
torácicas y el análisis de las vibraciones vocales. al mismo tiempo y tiene la misma amplitud en regiones
en el Neumotoráx, en la perforación esofágica y
simétricas del Tx.
en ptes sometidos a ventilación mecánica.
La alteración de la expansión torácica puede ser:
PALPACIÓN GENERAL DE LAS PARTES ¥ Frémito o roce pleural: Es una vibración especial,
BLANDAS Y DE LA CAJA TORÁCICA percibida con la palpación, de carácter patológico ¥ Bilateral: la causa más frec. es el enfisema
Con la mano plana, se pasa por todas las regiones del y originada por el roce de ambas hojas pleurales pulmonar. Puede haber una disminución
toráx y luego, con una palpación más profunda y inflamadas. Se palpa mejor en inspiración, y su bilateral de la expansión en procesos
metódica, se estudian los detalles que hayan llamado la pleuropulmonares bilaterales como la fibrosis
localización mas frec. es en las regiones infraaxilar
atención. Esta maniobra podrá poner de manifiesto: pulmonar difusa o derrames pulmonares
e inframamaria.
¥ Alteraciones de la sensibilidad: frente a un pte bilaterales.
¥ Frémitos brónquico o roncus palpable: se
que consulta por dolor torácico, la palpación Unilateral: Puede deberse a lesiones
producen cuando existe secreciones espesas que ¥
permitirá definir si este se origina en la caja extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia
obst. el árbol traqueobronquial. Se modifican con
torácica. pulmonar unilat., derrame pleural masivo y
la tos.
¥ Sme de Tietze: provocado por la osteocondritis Neumotoráx total.
¥ Adenopatías: en las regiones supraclaviculares, el
condrocostal, requiere dgt diferencial con las Localizada: la disminución de la expansión se
cuello, la axila y las partes laterales del tórax. ¥
afecciones cardiovasculares. En las osteocondritis, limita a una región del Tx. Ej: TBC y el cáncer de
¥ Edema en esclavina: Sme mediastínico.
el dolor se exarceba con la palpación de las pulmón, que puede comprometer la movilidad
¥ Tumefacción mamaria: permite en dgt diferencial
articulaciones afectadas. de un vértice pulmonar, ya las adherencias y
entre ginecomastia y lipomastia.
¥ Fracturas y fisuras costales (por traumatismos, derrames pleurales pequeños disminuyen la
¥ FR: colocando la mano sobre el Tx y contando las
tos seca y persistente, metástasis costales) que expansión de una base pulmonar.
resp/min.
evocan el dolor pleural se investigan intentando
reproducir el dolor haciendo presión con los
pulpejos de los dedos sobre las costillas. La ELASTICIDAD TORÁCICA
compresión de la costilla rota despertará un dolor Se explora colocando una palma de la mano por
adelante y la otra diametralmente opuesta por atrás,
intenso y as veces se percibirán crepitaciones
comprimiendo al final de la espiración tratando de
óseas. acércalas. Se deben explorar comparativamente ambos
¥ Neuralgias intercostales: presenta hiperestesia hemitórax. La disminución de la elasticidad puede
cutánea y dolor exquisito a la presión de lugares deberse a alteraciones de la caja torácica o de su
determinados donde el nervio intercostal se hace contenido. Ej: enfisema pulmonar, derrames pleurales
superficial. Denominados puntos dolorosos de voluminosos y grandes tumores.
Valleix (vertebral, lateral y esternal).

60
 VIBRACIONES VOCALES ¥ Disminución de las VV: se obs. en
Se originan en las cuerdas vocales y son circunstancia que dificulte la transmisión de
transmitidas por la columna aérea traqueal y las VV.
bronquial hasta el parénquima pulmonar, que - En los tubos aéreos: la luz bronquial se halla
vibra y transmite estas vibraciones a través de la obstruida y no permite el pasaje de la
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del
columna aérea en vibración. Ej: atelectasia, y
Tx.
en presencia de cuerpos extraños
Las VV se exploran con las palmas de las manos,
endobronquiales.
recorriendo comparativamente ambos
hemitórax de arriba abajo, mientras el enfermo - En los pulmones: en el enfisema por
pronuncia las palabras “33”. Se comienza por disminución de la capacidad vibrátil del
detrás, luego por delante y finalmente, en las Fig. 35 - 9. Palpación lineal de las vibraciones vocales con el parénquima.
regiones laterales del tórax. borde cubital de la mano. - Entre pulmón y la pared: cuando existe un
Cuando se desea establecer con precisión lo engrosamiento de la pleura o, cuando entre
límites de una zona con aumento, disminución o CONSTITUYEN HALLAZGOS ANORMALES: las hojas pleurales se interpone una colección
abolición de las VV, la palpación puede realizarse ¥ Aumento de las VV: para que este fenómeno líquida o aérea.
con el borde cubital de la mano (palpación lineal). se produzca deben darse las siguientes - En la pared: en la obesidad marcada y en el
condiciones: enfisema.
- Condensación del tejido pulmonar que al ¥ Abolición de las VV: las mismas condiciones

«lifH
tornarlo más homogéneo faciliten la que generan disminución de las VV
® 1 G> transmisión de las vibraciones. determinan, cuando actúan en grado mayor, su
- Permeabilidad bronquial hasta el foco de abolición. Ej: derrames pleurales voluminosos y
condensación. el neumotórax total.
- Contacto del foco con la pared torácica.
A B - Ej. en una zona localizada del Tx: sme de CUADRO 35- 2. Palpación del tórax
condensación o consolidación con luz Palpación general de las partes blandas y de la caja tor ácica
bronquial permeable, la neumonía. Indica - Alteraciones de la sensibilidad
que la vibración que genera la voz originada - Enfisema subcutáneo
en la laringe ha podido recorrer la vía aérea y
- Frémito o roce pleural
ha sido amplificada a través de un
- Fr émito brónquico o roncus palpables
parénquima pulmonar condensado.
- Adenopatias
- Con menor frec. puede ser debido a una
cavidad pulmonar voluminosa, situada en la Elasticidad tor ácica
c D
periferia del pulmón, en comunicación con un
.
Fig. 35 8. A a O Palpación sistemática de las vibraciones vocales Se exploran ambos hemttorax en forma simétrica siguiendo la se
Expansión tor ácica
cuencia Indicada por los numeros. bronquio y rodeada de parénquima
condensado (caverna TBC). Vibraciones vocales

61
PERCUSIÓN Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN:
duración prolongada. Debe percutirse la totalidad del tórax, y para ello
Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten
ondas sonoras. Estas se propagan a tráves del aire, resulta útil seguir una sistemática preestablecida.
2. Matidez: cuando se percute sobre un pulmón
llegan al oído y producen en él la sensación de sonido. privado totalmente de aire e incapacitado para REGIÓN ANTERIOR:
vibrar, o cuando entre este y la superficie del Tx se Se realiza con el pte en decúbito dorsal o sentado. Se
TÉCNICA interpone líq. que impide la propagación de las percute sobre los EIC desde la región superior hasta la
Se utiliza la técnica digito-digital de Gerhardt, un dedo inferior mientras el pte respira suavemente.
vibraciones. Es un sonido de escasa intensidad,
percutor golpea sobre un dedo plexímetro apoyado tono alto y duración breve. En el derecho se encuentra sonoridad desde la región
horizontalmente en un EIC. Para una buena técnica infraclavicular hasta 5ª costilla, donde comienza la
3. Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo
deben seguirse las siguientes recomendaciones: submatidez hepática, que, junto con el límite hepático
sobre órganos de contenido solo aéreo. Es un
¥ El dedo plexímetro debe adaptarse a la superficie inferior palpatorio, permite establecer el tamaño del
sonido musical con intensidad superior a los otros hígado.
del tórax sin ejercer demasiada presión;
sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia
¥ El golpe debe darse con el extremo del dedo En el lado izq. la presencia del corazón modifica la
entre el mate y el sonoro. Se lo encuentra sobre el sonoridad pulmonar a partir de la 3ª costilla, dando una
percutor, moviendo la mano solo por la
espacio de Traube. zona de submatidez y matidez. Cerca del reborde costal
articulación de la muñeca. El antebrazo no debe
4. Submatidez: es una variación del sonido mate con aparece el timpanismo del espacio de Traube.
moverse;
mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra VÉRTICES PULMONARES:
¥ El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo en zonas de pulmón con menor aireación o cuando
plexímetro e inmediatamente por detrás de su Permite delimitar los campos apicales de Kr ö nig. Se
disminuye la lámina de pulmón por encima de un realiza situándose a ambos lados del pte, tanto en la
uña; órgano sólido. Ej: Submatidez hepática, a nivel de región anterior como en la posterior, se coloca el dedo
¥ Los golpes deben ser suaves y breves, levantando las 5ª costilla derecha. plexímetro perpendicular a las líneas de Kr ö nig y se
en seguida el dedo que percute (con rebote); 5. Hipersonoridad: es una variedad de la sonoridad percute desde la región central hacia adentro y hacia
¥ En órganos simétricos resulta útil la percusión caract. por ser más fuerte, más grave y de mayor afuera. Se delimitan asi dos franjas de sonoridad que
comparada de uno y otro lado. deben ser simétricas.
duración, pero sin carácter musical de timpanismo.
¥ Cuando la sonoridad pulmonar es escasa o nula, hay Se encuentra en pulmones hiperaireados y en el REGIÓN DORSAL:
matidez, el dedo percibe la disminución de la neumotórax. El pte sentado, con los MS relajados y en
vibración de la pared. posición simétrica. Se percute de arriba
abajo siguiendo las líneas
paravertebrales, medioescapular y
SONIDOS axilar posterior. Entre la 1ª y la
OBTENIDOS POR LA 7ª costilla la sonoridad es menor que en
PERCUSIÓN DEL la región anterior por la superposición
TÓRAX de las masas musculares y la escápula.
1. Sonoridad: se La sonoridad aumenta en la 7ª y 11ª
obtiene percutiendo costilla, para pasar a la matidez de las
sobre el pulmón bases pulmonares.
aireado.
62
Excursión de las bases pulmonares: para explorar, con Signo de desnivel: Si el derrame tiene cierta magnitud y
el pte respirando normalmente, se traza una pequeña está libre en la cavidad pleural la matidez sufre
marca a la altura donde comienza la matidez. Se le modificaciones con los cambios de posición. Con el pte
solicita luego que realice una insp. profunda y contenga sentado o de pie se delimita y se marca sobre la piel el
la respiración, y se percute hacia abajo hasta volver a límite superior de la matidez. Luego se repite la
encontrar la matidez. Con el descenso de las bases maniobra con el pte inclinado hacia adelante, o en
durante la insp., el límite de la matidez se desplaza decúbito dorsal o ventral. Frente a un derrame libre, la
cuatro a seis cm hacia abajo. altura de la matidez disminuirá en la posición inclinada
hacia adelante u horizontal.

Percusión de la columna vertebral: Se percute en toda Derrames enquistados: generan una zona de
su extensión, el dedo plexímetro se coloca sobre la línea matidez que guarda relación con la ocupada por el
de la apófisis espinosa y perpendicular a ella. Se percibe líq. y no desplaza con los cambios de posición.
¥ Derrame pleural: el área de matidez adopta una forma Derrames interlobulares: o una condensación
sonoridad desde la 7ª vertebra cervical hasta la 10ª o 11ª
característica, con su mayor altura en la región lateral pulmonar entre dos áreas ventiladas producen una
dorsal.
del Tx. La columna se torna mate en toda la altura del zona de matidez suspendida entre dos áreas de
REGIONES LATERALES: sonoridad.
derrame, y si es izq. desaparece el timpanismo del
Se exploran con el pte sentado o en decúbito espacio de Traube. Derrame masivo: ocupa todo un
lateral, con el brazo elevado y la mano colocada hemitórax tiene una semiología similar
¥
sobre la nuca. Se percute de arriba abajo a la atelectasia, excepto por la
siguiendo la línea axilar media con el dedo ausencia de matidez de la columna en
plexímetro colocado en los EIC. Las bases se esta última. La radiografía permite el
encuentran en la altura del 9º EIC y tiene una dgt diferencial.
amplia movilidad inspiratoria (6 cm). En el lado Hidroneumotórax: la presencia de líq.
derecho se pasa de la sonoridad pulmonar a la y aire dentro de la cavidad pleural
matidez hepática y en el izq. en la región produce una zona de matidez de límite
anterior, al timpanismo del espacio de Traube y superior horizontal.
en la posterior a la matidez esplénica.
HIPERSONORIDAD O
HALLAZGGOS ANORMALES TIMPANISMO:
Matidez o Submatidez: Puede ser localizado o
¥ Condensaciones del parénquima pulmonar generalizado. Las grandes bullas
(neumonía o atelectasia) y grandes cavernas superficiales y de
paredes finas pueden generar
tumores. Debe ser voluminosa la
zonas de hipersonoridad, así
condensación, de lo contrario se percibirá como el neumotórax. La
submatidez. Hipersonoridad de todo el Tx es
típica del enfisema pulmonar y
de la crisis de asma bronquial.

63
64
AUSCULTACIÓN turbulencias generadas por el pasaje del aire a tráves ¥ Respiración broncovesicular: representa la
de la vía aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada, superposición, del soplo laringotraqueal y del
Aporta datos sobre el estado del parénquima pulmonar
y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio y audible en la inspiración y espiración. La espiración murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su
biauricular mientras el pte respira en forma lenta y es mas fuerte y prolongada. Se reconoce colocando el fase espiratoria, más larga e intensa que la del último.
profunda con la boca abierta. estetoscopio sobre la tráquea en la cara ant. del cuello. Se ausculta en la región infraescapular derecha, sobre
Se utiliza la membrana del estetoscopio que se apoya ¥ Murmullo vesicular: se lo percibe en todas las partes el manubrio esternal y las articulaciones
sobre el Tx desnudo. El orden de la auscultación es en que el pulmón normal está en contacto con la pared esternoclaviculares y en la región interescapular, en
similar al de la percusión y se prestará atención a la torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos especial del lado derecho.
comparación de zonas simétricas. Es importante elementales producidos por el aire al ser aspirado por
recordar la proyección de los diferentes lóbulos sobre la
millones de alvéolos. Es suave, de tonalidad baja y HALLAZGOS ANORMALES
superficie del Tx.
predomina en la insp. Se ausculta con máxima pureza 1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular.
sobre la cara ant. en los dos primeros EIC, en las 2. Reemplazo del murmullo vesicular por otros
regiones axilares y en las infraescapulares. ruidos resp.
3. Ruidos agregados.

1. Alteraciones cuantitativas del MV:

Aumento: la hiperventilación es la causa del

aumento del MV. Ello ocurre en el ejercicio o la
acidosis metabólica (resp. de Kussmaul). Por otro
lado, cuando un pulmón esta total o parcialmente
excluido, se exagera el murmullo vesicular del lado
contrario: hiperventilación supletoria.
Disminución: puede deberse a dos causas:
- Alt. en la producción: si la entrada de aire en
los alvéolos se encuentra disminuida o
suprimida, el MV disminuye en intensidad. Ej:
Enfisema, que se debe mas a la alt. de la caja
torácica. La atelectasia por obst., existe un
verdadero silencio, ya que los alvéolos
colapsados no se distienden y el soplo
laringotraqueal no puede transmitirse a la
superficie torácica por la obst. de la vía aérea.
HALLAZGOS NORMALES - Alt. en la transmisión: son ejemplos la
¥ Soplos o respiración laringotraqueal: también obesidad marcada y los grandes derrames o el
llamado respiración brónquica, es producido por las neumotórax.
65
SEMIOLOGIA
2. Reemplazo del MV por otros ruidos resp.: espasmos de la musc. bronquial o edema de la mucosa. - Burbuja gruesa
Son caract. del asma y bronquitis crónica. Se deben a la - Burbuja mediana
Soplo o respiración laringotraqueal: En det. vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas
circunstancias puede percibirse sobre una zona del - Burbuja fina (estertores subcrepitantes)
estrechadas y no a la resonancia del aire dentro de ellas
parénquima pulmonar un sonido casi idéntico, como en un tubo de órgano. Se ausculta Estertores Crepitantes: se generan en los alvéolos, se
aunque de tonalidad algo más alta (soplo tubario). predominantemente en la espiración, pero se ausculta ausculta como una lluvia de finas crepitaciones
Para eso necesita ciertas condiciones que faciliten en ambas fases. homogéneas al final de la insp. y no se modifica con la
la conducción del ruido: tos. Son caract. de las siguientes enfermedades:
Sibilancias: presenta tonalidad mas alta o aguda (similar
- Condensación debe alcanzar la superficie del a un sibilo). Las sibilancias múltiples, en ambos campos - Neumonía: en su etapa inicial, antes que se
pulmón o estar próximo a ella; pulmonares son típicas de la crisis de asma bronquial. produzca la hepatización y en la etapa de
- Debe tener cierto volumen; Una sibilancia aislada puede indicar una obst. parcial de resolución. Son localizados y ponen de manifiesto
- La vía aérea debe estar permeable; un bronquio por un tumor o cuerpo extraño. la presencia de secreciones dentro de los alvéolos.
Roncus: presenta tonalidad mas baja o grave (similar a - IC: se auscultan en las bases pulmonares y ponen
Ej: Presencia de condensación pulmonar
(neumonía), la ocupación alveolar por secreción un hombre que duerme). de manifiesto la congestión intersticial y alveolar.
torna al tejido mas compacto y por tanto mas apto +La obst crítica de la vía aérea en la evolución de una - Patología intersticial: son de tonalidad alta, más
para transmitir el sonido. crisis de asma puede hacer que desaparezcan las intensos y numerosos. Bilaterales y se denominan
sibilancias por disminución del flujo aéreo. Para el
Soplo pleural: es originado por el pulmón colapsado estertores de tipo velcro y son caract. de la fibrosis
control evolutivo de una crisis de asma no debe
debido a un derrame pleural. Es similar al soplo intersticial.
tubario, pero menos intenso, fundamentalmente utilizarse la presencia de las sibilancias sino la medición
seriada del flujo espiratorio pico. c. Frote Pleural:
espiratorio y con tonalidad en “e”.
Cornaje: es una variedad de roncus. Es intenso, de Lo ocasiona el roce, durante la resp., de las superficies
Soplos cavernoso o cavitario y anfórico: El primero
tonalidad áspera y audible a distancia. Se percibe en pleurales inflamadas. Es caract. de las pleuritis agudas y
se produce cuando existe una cavidad grande cerca
de la pleura visceral en comunicación con un ambas fases. Indica estenosis laríngea o traqueal. puede encontrarse también en la infiltración pleural
bronquio, vacía de secreciones y rodeada por un Estridor: es similar pero de tonalidad más alta, es insp. e neoplásicas. Se ausculta en ambas fases resp., aunque
halo de parénquima consolidado. El segundo se indica una obst. de la vía aérea superior, acompañada de predomina en la insp, no se modifica con la tos y su
ausculta en el neumotórax. Es un ruido análogo al tiraje y suele percibirse en niños con obst. laríngea. intensidad se exagera si se aumenta la presión del
que se produce soplando una botella. estetoscopio. Desaparece si se instala un derrame
b. Estertores:
pleural y puede volver a aparecer cuando este se
3. Ruido Agregados: absorbe.
Se denomina también rales o estertores húmedos. Son
No se auscultan en condiciones fisiológicas. sobre todo insp. y se deben a la presencia de secreción
a. Sibilancias y roncus en los bronquios o al Colapso y apertura alveolar. AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
b. Estertores Estertores húmedos, mucosos o de burbuja: son Se explora con el estetoscopio, comparando zonas
c. Frote pleural originados en los bronquios de diferentes tamaños simétricas del pulmón mientras el pte repite las palabras
ocupados por secreciones, caract. de la bronquitis y las “33”. Los sonidos producidos por las vibraciones de las
bronquiectasias. Se semejan el sonido que se produce cuerdas vocales son modificados en su intensidad, tono
a. Sibilancias y roncus:
cuando se sopla a tráves de una bombilla en un vaso de y timbre por los espacios aéreos, el parénquima
Son sonidos musicales continuos, asociados a obst. agua. Se ausculta en ambas fases y se modifica con la pulmonar y el Tx.
bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, tos. Se subdivide en:

66
SEMIOLOGIA
En condiciones normales, la voz se ausculta sin que OTROS HALLAZGOS:
puedan distinguirse con claridad las vocales, las ¥ Cianosis: en los labios, regiones malares,
consonantes ni la articulación de la palabra. Existe un
lengua y mucosa bucal, debe sospechar un
paralelismo entre la auscultación de la voz y la palpación
de las vibraciones vocales, ya que tienen el mismo mecanismo de insaturación arterial por enf.
origen. broncopulmonar (bronquitis crónica).
PRINCIPALES ALTERACIONES: ¥ Dedos en palillo de tambor: aparecen en
situaciones de hipoxia y supuración
a. Disminución o abolición:
pulmonares crónicas y como manifestación
Se produce cuando existe algún obstáculo a la paraneoplásica en el carcinoma broncógeno.
propagación de las vibraciones desde la laringe ¥ Sme de Claude Bernard-Horner: (miosis,
hasta la pared del Tx. La resonancia vocal
enoftalmos y disminución de la hendidura
disminuida se comprueba en el sme de
condensación con obst. de la luz bronquial palpebral). Se obs. homolateral a la lesión, en
(atelectasia), en el enfisema pulmonar, el los tumores del vértice pulmonar.
neumotórax y en los derrames pleurales. ¥ Eritema nudoso: en casos de TBC pulmonar.
b. Variaciones patológicas:
¥ Broncofonía: es el aumento de la resonancia de
.
CUADRO 35- 5 Clasificación de los principales
ruidos agregados
la voz, pero sin mayor nitidez.
¥ Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte; se
.
1 Sibilancias y roncus [ wheezes o estertores secos).
Musicales, asociados con obstrucción, continuos,
percibe la articulación de la palabra como predominantemente espiratorios
ocurre normalmente si se ausculta sobre la
laringe y la tráquea. Pectoriloquia áfona: tiene
- Sibilancias: tonalidad más alta o aguda
.
(similares a un silbido!
iguales caract. que la ant. pero cuando el pte - Roncus : tonalidad más baja o grave
dice “33” con la voz cuchicheada.
¥ Egofonía: el pulmón normal se comporta como
. .
2 Estertores icrackles , rales o estertores húmedos)
Originados por la presencia de secreciones en los
un filtro que transmite bien los sonidos de bronquios y alvéolos, intermitentes o discontinuos,
frecuencia bajas, pero filtra los de alta predominantemente inspiratorios
frecuencia. El pulmón consolidado transmite
todos los sonidos muy bien. Los derrames
- Estertores hú medos, mucosos o de burbuja
- burbuja gruesa
pleurales voluminosos reducen la transmisión - burbuja mediana
de frecuencias por debajo de 200 Hz, pero - burbuja fina (estertores subcrepitantes)
aumenta aquellas por encima de 400 Hz. - Estertores crepitantes
¥ Voz anfórica: poco frec. la voz adquiere un - Estertores tipo velero
timbre metálico y se ausculta en el neumotórax - Estertores marginales o de decú bito
y en las cavidades pulmonares voluminosas.

67
 DERRAME PLEURAL - Hemitórax presenta menos movilidad y resp.
superficial
Es la acumulación anormal de líq. en la cavidad pleural.
Palpación:
FISIOPATOLOGIA - ↓ VV

Cirrosis

ICC
de base:
enfermedad
Sd. Nefrótico

Manejo
El movimiento del líquido entre las hojas esta Percusión:

Transudado
determinado por: - Matidez

< 5 inMol / dl
- PHc y POc - Signos de desnivel

( Sin invasión bact

- Drenaje linfático Auscultación:
- ↓ MV

en pleura ) )
- Estado de las membranas pleurales

Simple
- Soplo pleurítico
Alt. de esos factores:
- Pectoriloquia, Egofonia
- Acúmulo de líq. en la cavidad pleural.

Paraneumónico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Gram
Cultivo
Lactato
PH
ETIOLOGÍA

TORACOCEIM TESIS
Rx:
Trasudados:

I
- Opacidad de un hemitórax
↑ PHc o ↓ POc.
- Desviación contralateral del corazón y tráquea
¥ Traduce enf. sistémica:

gérm en multiplicación )
- Separación de los EIC

( Pleura infectada con

- ICC

> 5 mMol / dl
Complicado
- Descenso del diafragma
- Sme nefrótico

PMN
- Aumento del hemitórax
- Hipoalbuminemia
- Ausencia de broncograma aéreo
- Cirrosis

Neumoní a
Exudado:
Proceso infeccioso, At. Permeabilidad, Obst. linfática.

Sin
¥ Enf. propia pleural.
- Neoplasia

Exudado
- TBC
- Neumonia
- TEP

Quilotórax

TBC
Rotura Esófago
Pancreatitis

Neoplasia
LES
AR
Hemotórax:
Presencia de sangre.

Linfocitario
- Trauma, Aneurisma disecante
Quilotórax:
Acumulo de linfa.
- Linfoma, Cancer
8i
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s
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CLÍNICA
s

- Disnea
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-
- Puntada de costado
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- Tos seca
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EXAMEN FÍSICO
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SI

ID

o
O

in
O <D

2P

VI

Inspección:
8
QUE SE VE EN LAS IMÁGENES?
SINDROME CONDENSACIÓN - Matidez percutoria
- Soplos tubario
Condiciones patológicas donde los espacios aéreos se - Rales crepitantes
llenan de líquido o exudado o cuando el pulmón pierde - Pectorolaquia
volumen por de la reducción de los espacios aéreos. Sme Condensación Atelectasico:
FISIOPATOLOGÍA - Puede ser asintomático
Sme de condensación: Examen físico:
Inflamación del pulmón que compromete los alvéolos. - Disminución expansión inspiratoria
Migración de leucocitos PMN, elementos formes de la - Disminución VV
sangre, exudado y Morgs. - Matidez
Atelectasia: - Abolición MV
- Obstrucción EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Relajación: presencia de aire o líq. espacio
¥ Rx Tórax frente y perfil:
pleural.
Opacidad localizada en los lóbulos inferiores, de
- Cicatrizal: fibrosis
densidad homogénea y limites imprecisos.
- Compresión extrínseca
Ocasionalmente puede apreciarse un broncograma
ETIOLOGÍA aéreo, que es la visualizacion de los bronquios debido a
Infecciosa: que el aire contenido en su interior contrasta con la
- Neumonia típica: Streptococcus Pneumoniae, opacidad de la condensación.
Klebsiella P., Estafilococcus Aureus. ¥ TAC
- Neumonia Atípica: Clamídia P., Mycoplasma P. ¥ Laboratorio:
Inflamatoria: - Hemograma: leucocitosis (15000 y
- Vasculitis: Granulomatosis de Wegener 30000/mm3), neutrofilia y granulocitos
Tumoral inmaduros aumentados.
Privación de aire: - VES aumentada
- Atelectasia - Hemocultivo: aislar neumococo
CLÍNICA ¥ Gases en sangre arterial
¥ Pruebas de función pulmonar
SME CONDENSACIÓN NEUMONICO:
- Fiebre
- Disnea
- Cefalea
- Mialgias
- Puntada de costado
Examen físico:
- Facies rubicunda
- Taquipnea
- Taquicardia
- Aumento Vibraciones vocales
- Disminución murmullo vesicular
70
SEMIOLOGIA

71
NEUMOTÓRAX DGT ↑ Presión intratorácica → ↓ RV → ↓GC→ Shock →
Muerte.
Es la presencia de aire en el espacio pleural. Cuando se tiene la clínica el dgt de certeza se establece Clínica:
FISIOPATOLOGÍA con un:
- Disnea
Rx tórax post-ant.: - Hipotensión
El aire ingresa por una solución de continuidad, - Línea de la pleura visceral
ocasionando el colapso del pulmón. - Diaforesis
- Trama vascular borrada - ↓ Movimientos y ruidos resp.
ETIOLOGÍA - Hiperclaridad - Taquipnea 135 latidos/min
Espontáneo: - Cianosis
¥ 1rio: Examen físico:
- Ruptura de bulla subpleural Inspección:
¥ 2rio: - Hiperinsuflación
- Pato de base: - ↓ Movimientos hemitórax afectado
TBC, Neumonia, EPOC, Fibrosis quística Palpación:
Traumático: - ↓ VV
¥ Procedimiento médico: - Palpación hepática
- Pos punción de Derrame o Biopsia pleurales Auscultación:
- Colocación vía central Respiratorio:
¥ Arma blanca - ↓ MV
¥ Trauma abierto o cerrado en tórax. - ↓ transmisión de la voz
CLÍNICA Auscultación cardíaca:
Cambios en la disposición de los focos de auscultación.
- Dolor torácico pleurítico Examenes Complementarios:
- Disnea Rx:
- Otros: tos improductiva, hemoptisis, síncope y - Colapso completo del pulmón
debilidad (hipoxia). - Depresión diafragma homolateral
EXAMEN FÍSICO - Desplazamiento del mediastino y tráquea hacia
Inspección: el tórax contralateral.
- Hiperinsuflación y expansión disminuida
Auscultación:
- ↓ Movimientos hemitórax afectado
- ↓ transmisión de la voz
Auculstación cardíaca:
- Taquicardia
Percusión:
- Timpanismo
Palpación:
- ↓ VV Favorecido circunstancias para ↑ de presión dentro vía
- Palpación hepática por aplanamiento aérea. (ventilación mecánica)
diafragmático y desplazamiento del hígado.
72
HEMOTÓRAX
Es una acumulación de sangre en la cavidad pleural.
NEUMOMEDIASTINO
Presencia de aire en el mediastino.
Examen físico:
Auscultación cardíaca:
- El aumento de la presión causa ↓ RV, causando
taquicaradia refleja.
- Desplazamiento de los focos cardíacos
- Signo de Haman (roce durante la sistole y diastole)
Examenes complementarios:
Rx:

ENFISEMA SUBCUTÁNEO

73
Melina Melgar
SINDROME MEDIASTÍNICO - Lipomas
- Bocio
Conjunto de sys que tiene en común las alt. anatómicas
½:
y fisiopatológicas de las vísceras contenidas en el
- Linfomas
mediastino - Quistes broncogénico
MEDIASTINO: - Adenopatías benignas
Está compreendido entre: Posterior:
- Superior: abertura torácica sup. - Meningocele
- Inferior: diafragma - Hernia hiatal
- Posterior: columna vertebral - Neuroblastoma
- Lateralmente: pleuras mediastínicas CLÍNICA
Contenido: Anterior: COMPRESIÓN DE NERVIOS:
Anterior:
- Dolor retroesternal FRÉNICO:
- Timo
½: - Irritación: dolor en el trayecto del frénico o
- Extensiones retroesternales de la tiroides o - Compresión vía resp.: Tos
paratiroides irradiado al hombro, hipo.
- Comp. Esófago: disfagia - Parálisis: elevación del hemidiafragma.
- TC laxo
- Comp. Vascular: Sme VCS RECURRENTE:
- Ganglios linfáticos
Posterior: - Irritación: sin sintomas;
- Vasos del compartimiento mediastínico ant.
- Asintomático - Parálisis: disfonía, voz bitonal (vibración
- Arterias mamarias internas
- Venas retroesternales SME VCS anómala de las cuerdas vocales, causada por
Medio: Compresión de la VCS. una parálisis recurrencial o la presencia de una
- Pericardio y corazón tumoración glótica).
- Sme de hipertensión endocraneana
- Aorta asc. Y arco transverso VAGO:
- Cianosis
- Arteria y venas braquiocefálicas - Irritación: tos espasmódica, sialorrea.
- HT venosa sectorial
- VCS y VCI Causas:
- Edema en esclavina (cara y cuello, MS)
- Tráquea, bronquios, ganglios adyacentes - Tumoral
- Circulación colateral - Aneurisma
- Nervio frénico y vago - Síncope
Posterior: - Hematomas
- Disnea
- Esófago - Tos SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER
- Aorta desc. - Cefalea Sme clínico causado por una lesión en los nervios
- Conducto torácico faciales y oculares que forman parte del sistema
- Venas ácigos Causas:
nervioso simpático cervical.
- Ganglios mediastínicos post. - Neoplasias Clínica:
- Nervio vago, cadena simpática - Aneurismas de aorta - Ptosis
ETIOLOGÍA - Bocio - Miosis
Anterior: - Enoftalmos: hundimiento del ojo
- Timoma - Anhidrosis: ↓ sudor de un lado la cara
- Linfoma
- Adenoma
74
 importante, det. que existe una zona que puede
corresponder a un proceso neoformativo maligno.
CENTELLOGRAMA CON GANGLIO-67:
Detección de procesos inflamatórios y neoplásicos.
ECOCARDIOGRAFÍA:
Útil para el diagnóstico de procesos en el corazón, los
grandes vasos y del pericárdio.
TÉCNICAS INVASIVAS: certificar un dgt.
Punción-aspiración con aguja transtorácica y
SINDROME DE POURFOUR DE PETIT transbronquial (que se hace en el transcurso de la
fibrobroncoscopia), bajo control tomográfico o
Síndrome provocada por irritação do nervo
ecográfico.
simpático cervical e que se manifesta por
MEDIASTINOSCOPIA QUIRÚRGICA:
midríase, exoftalmia e aumento da fenda
Evaluar la presencia de metástases mediastínicas en la
palpebral.
evaluación del cáncer de pulmón.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO:
Carecen de valor diagnóstico en la mayoría de los casos.
Rx DE TÓRAX: Frente y perfil para la identificación de
una enfermedad mediastínica.
RADIOSCOPIA: presencia o ausencia de pulsaciones,
cambio de forma relacionada con la posición o la
manobra de Valsava.
TAC.
RAM: una buena visualización del mediastino en otros
planos (coronal, sagital) aparte del axial convencional
de la TC.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET):
Señal creada por la emisión de pósitrones de los tejidos
neoplásicos que la captan y acumulan en forma
75
DIGESTIVO El pte señala la garganta como sitio donde se detiene el La mayoría de las causas de disfagia esofágica están
pasaje del alimento aunque esta sensación puede comprendidas en dos patologías: la estenosis péptica o
MOTIVOS DE CONSULTA
observarse también en la disfagia esofágica. el cáncer de esófago.
1- Trastornos de la deglución
Las causas motoras pueden ser primarias o secundarias:
2- Trastornos de la digestión
DISFAGIA ESOFÁGICA La acalasia y espasmo esofágico en el primer caso y
3- Náuseas y vómitos esclerodermia en segundo.
Se debe a lesiones mecánicas obstructivas o a trastornos
4- Dolor abdominal motores del esófago; implica una dificultad de pasaje
5- Diarrea del alimento del esófago superior al estómago. No se CUADRO 39- 1-1. Causas de dlsfagla
6- Constipación acompaña de regurgitación nasal, tos o neumonías OROFARlNGEA
7- Trastornos de la defecación y otras aspirativas. El pte localiza el síntoma en la región Enfermedades neuromusculares
manifestaciones anorrectales retroesternal o as veces en la garganta. - Accidente cerebrovascular
- Enfermedad de Parkinson
8- Ictericia Los ptes con obstrucción mecánica primero - Esclerosis múltiple
experimentan disfagia para los sólidos, que es -Esclerosis lateral amiotrófica
TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN recurrente, predecible y progresiva. Cuando el trastorno - Miastenia grave
La disfagia es la dificultad inmediata para trasladar los es motor, la disfagia es tanto para los sólidos, como para - Miopatías inflamatorias
alimentos sólidos o líquidos de la boca al estómago. los líquidos, y es episódica, impredecible y no Trastornos motores
Sensación de que el alimento se detiene en su pasaje progresiva. -Disfunción del esfínter esofágico superior (relajación
incompleta: acalasia cncofarí ngea)
entre la boca y el estómago. Es un síntoma que nunca En la motora: ante una impactación de la comida, el pte Defectos estructurales
debe ser ignorado. Se divide en tres fases: puede facilitar el paso, elevando los brazos, realizar - Divertículo de Zenker
- Oral, voluntaria maniobras de Valsava. - Neoplasmas, resección quir úrgica, radiación de la
orofaringe
- Faríngea Involuntarias Mecánicas: lo único que alivia al pte es la regurgitación
- Esofágica del alimento. - Compresión extr í nseca ( bocio, osteofito cervical)

ESOFAGICA
La presencia de disfagia implica una alteración Trastornos motores
anatómica o motora funcional. DD:
Odinofagia: dolor con la deglución, implica un proceso
- Acalasia
CLASIFICACIÓN inflamatorio de la mucosa faríngea o esofágica.
-Espasmo difuso del esófago
- Esclerodermia
Globo histérico: sensación de ocupación en la garganta Lesiones estructurales obstructivas
constante. Intr í nsecas
DISFAGIA OROFARÍNGEA - Estenosis péptica
La dificultad en el pasaje del alimento se produce de la ETIOLOGÍAS - Anillo de Shatzki ( esófago inferior!
boca al esófago superior; los líquidos son los que más - Cáncer de esófago
Mas de 75% de los casos de disfagia orofanríngea se Extr í nsecas
causan esta situación. Se asocia generalmente con enf.
deben a alteraciones neuromusculares y los ACV son la - Tumores medlastímeos
neurológicas, en especial el ACV. El pte refiere dificultad
causa mas frecuente, ya que afectan el centro de la - Dilatación auricular izquierda
se asocia con regurgitación nasal, tos, sensación de
deglución o los núcleos motores de los pares craneales
ahogo por aspiración del bolo alimenticio y neumonías ENFOQUE DGT
(V,VII,IX y XII) que controlan los musc. de la orofaringe y
aspirativas.
del esófago superior. ANAMNESIS
El primer paso es discriminar una disfagia orofaríngea de
una disfagia esofágica y, el segundo paso , diferenciar
76
entre una alteración motora y otra mecánica. Entre las - Signos neurológicos de un ACV; ¥ Nasofaringolaringoscopia: es útil en ptes con
preguntas más útiles, se encuentran: - Signos de sme extrapiramidal; disfagia orofaríngea en quienes se sospecha
- ¿Qué tipo de alimentos producen los síntomas: - Ptosis palpebral, debilidad musc. (miastenia tumores de cabeza y cuello.
sólidos, líquidos o ambos? grave o distrofia oculofaríngea);
- ¿Cómo es su evolución: intermitente o - Hiporreflexia, piel seca (hipotiroidismo); TRASTORNOS DE LA DIGESTIÓN
progresiva? - Adenopatía cervical o supraclavicular, en el Dispepsia, es el dolor o malestar localizado en el
- ¿La dificultad es al inicio de la deglución o cáncer de esófago; abdomen superior, crónico o recurrente, de más de un
mes de duración, desencadenado por la ingesta. La
después de haber deglutido el alimento? - Esclerodactilia, telangiectasias en
saciedad precoz, la distensión abdominal, los eructos, la
- ¿Comenzó en forma brusca? esclerodermia; acidez, el ardor y las náuseas. Muchas veces es referido
- ¿Dónde siente que se atasca el alimento? - Candidiasis oral; como indigestión.
- ¿Hay síntomas asociados: dolor torácico, La dispepsia seria uno o más de los siguientes sintomas:
pirosis, dolor con la deglución, regurgitación, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Esofagograma con bario: es la prueba dgt ¥ Plenitud posprandial
¿tos? ¥
inicial, se obtiene informaciones acerca de la ¥ Saciedad precoz
- ¿Existen síntomas neuromusculares asociados:
morfología, los defectos estructurales, lesiones ¥ Dolor o ardor epigástricos
diplopía, disfonía, debilidad?
- Uso de medicación habitual, como AINE, mecánicas y el movimiento del bolo y su llegada
FISIOPATOLOGÍA
antiácidos. al estómago. Con el agregado de la técnica de
En la dispepsia esencial, la secreción de ácido gástrico
doble contraste, se obtiene una buena
Sobre la base de las respuestas a estos interrogantes es medida es normal y se presume que la mucosa de estos
visualización de la superficie mucosa. ptes tendría mayor sensibilidad a la acidez gástrica.
posibles diferenciar un trastorno neuromuscular
funcional de una obstrucción mecánica. Las alteraciones ¥ Videofluoroscopia: es el estudio de elección en Entre 30-50% de los ptes tienen gastritis por
neuromusculares suelen comenzar con disfagia pte con disfagia orofaríngea. Helicobacter pylori. Existen ptes que tienen retraso en la
lentamente progresiva, al comienzo de la deglución. ¥ Esofagoscopia: cuando hay lesión ulcerosa o evacuación gástrica luego de la ingesta de sólidos,
masa que se manifiesta en el esofagograma, y disminución de la motilidad en el intestino delgado. Otra
En ptes con alt. esofágicas estructurales, la disfagia se
hipótesis es la psiquiátrica. Los ptes con dispepsia no
produce inicialmente con alimentos sólidos y luego ante una disfagia grave aguda y pirosis
ulcerosa suelen tener mayor ansiedad y un elevado nivel
líquidos. persistente asociada. de somatización. La hipótesis de la intolerancia
Una disfagia intermitente lentamente progresiva con ¥ Manometría esofágica: mide los cambios de alimentaria propone que ciertas comidas pueden causar
sólidos y líq., hace pensar en trastornos motores. presión generados durante la deglución. síntomas dispépticos por respuestas alérgicas o
Una disfagia progresiva, con sólidos y mas tarde líquidos, Establece dgt de certeza de los trastornos secretorias motoras.
asociada con pirosis crónica, debe hacer pensar en una motores y evalúa el grado de afección esofágica TIPOS Y CLASIFICACIÓN
estenosis péptica. por las enf. sistémicas.
¥ Dispepsia del tipo reflujo: se distingue por
El cáncer de esófago debe considerarse ante una ¥ Gammagrafia con alimentos sólidos marcados
disfagia progresiva con sólidos, ptes > 50 años, acidez y regurgitación ácida.
con tecnecio 99: da información adicional para
tabaquistas y con pérdida de peso asociada. ¥ Dispepsia de tipo ulceroso: con dolor
cuantificar la velocidad del tránsito esofágico.
epigástrico como síntoma predominante, en
EXAMEN FÍSICO
ocasiones despierta al pte durante la noche y es
Se debe investigar: de aparición intermitente.
77
 ¥ Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: La endoscopia digestiva alta es un método diagnóstico Se produce la elevación del paladar blando, para impedir
con saciedad precoz, distensión posprandial, de alta sensibilidad y especificidad para detección de el ingreso a la nasofaringe y se cierra la glotis para
naúseas y vómitos, habitualmente sin dolor. úlcera péptica, esofagitis por reflujo y cáncer gástrico. impedir la aspiración pulmonar.

NÁUSEAS Y VÓMITOS Existen dos centros bulbares:

DD El centro del vómito y la zona reflexógena
Constituyen una respuesta sintomática inespecífica a
.
CUADRO 39-2-1 Diagnóstico diferencial de la gran variedad de condiciones. quimiorreceptora.
dispepsia
Vómito o emesis: es la expulsión oral violenta del
Dispepsia esencial, idiopá tica, no ulcerosa contenido gástrico. CENTRO DEL VÓMITO:
Náusea: es el deseo inminente de vomitar. Recibe múltiples aferencias y envía vías eferentes:
Ulcera péptica
Hematemesis: cuando el material vomitado es sangre Vías aferentes:
Cáncer de estómago
que proviene del esófago, estómago o el duodeno. - Corteza: median el vómito por exposición a
Litiasis vesicular Arcadas: son contracciones rítmicas forzadas de los gustos u olores, dolor o estímulos visuales.
músculos respiratorios y abdominales que preceden al - Tronco cerebral: núcleos vestibulares. Vías
Pancreatitis crónica recidivante
vómito. histaminérgicas H1 o muscarínicas M1. Se
Cáncer de páncreas Regurgitación: es retorno del contenido gastroesofágico activan por movimiento, infecciones o tumores
Parasitosis intestinal a la boca sin esfuerzo ni náusea. en el laberinto.
Rumiación: es la regurgitación seguida nuevamente por - Tubo digestivo: vías vagales, activadas por
.
Lesión causada por antiinflamatorios no esteroides aspirina,
masticación y deglución. distensión antral, intestinal, colónica y biliar,
hierro, antibióticos
inflamación peritoneal y oclusión vascular
FISIOPATOLOGÍA
mesentérica.
ETIOLOGÍA Náusea: para su producción se requiere la activación de
sitios corticales. Preceden al vómito, se asocian con una Vías eferentes:
En algunos ptes con dispepsia esencial, la mucosa disminución de la actividad del estómago y del intestino
duodenal puede aparecer hiperémica en la endoscopia, - Nervio frénico: Diafragma.
delgado y están acompañadas por actividad
con duodenitis en la biopsia. - Pares craneales: V,VII, IX y XII al tracto digestivo
parasimpática refleja.
La infección por Helicobacter pylori se ha demostrado en superior.
Vómito: se produce una interacción coordinada de
ptes con síntomas dispépticos. - Nervios espinales: musc. intercostales y
mecanismos neurales, humorales, musculares
El reflujo biliar dentro del estómago podría ser una somáticos y musc. mioeléctricos gastrointestinales. abdominales.
causa potencial de dispepsia esencial. - Nervio vago y fibras del sistema simpático:
Durante el vómito, se produce una contracción de los
El sme de malabsorción de HDC, los parásitos como músculos inspiratorios, de la pared abdominal y del fibras viscerales al tracto digestivo inf.
Giardia lamblia y las pancreatitis crónicas. diafragma, con el consiguiente aumento de la presión
La disminución de la motilidad gástrica con evacuación intraabdominal. A esto se suman la relajación del ZONA REFLEXÓGENA QUIMIORRECEPTORA
retrasada se ha demostrado en los ptes con dispepsia y esfínter esofágico inferior y del techo gástrico y la Ubicada en la zona posterior del piso del cuarto
los estudios radioisotópicos y la manometría contracción pilórica. El contenido gástrico, pasa al ventrículo. Carece de barrera hematoencefálica, sus
antroduodenal. esófago, y por aumento de la presión torácica, pasa a la capilares no poseen uniones estrechas entre sus células
boca. y pueden ser alcanzada por sustancias irritantes
ENFOQUE DGT independientemente de su peso molecular. Tiene
78
receptores dopaminérgicos D2, muscarínicos M1, Los vómitos en borra de café: indican daño mucoso. Ej: ¥ Fcos y drogas: AINES, digoxina, codeína,
histaminérgicos H1 y serotoninérgicos 5HT3. úlcera, tumor, etc. macrólidos, colchicina, teofilina.
Los estímulos que la activan son: fármacos (citotóxicos, Las arcadas o vómitos pueden provocar hematemesis ¥ Psicógenos: depresión, anorexia nerviosa y
digital), alteraciones metabólicas (uremia, hipoxia, por el desgarro de la mucosa en la unión bulimia.
cetoacidosis DBT), toxinas bacterianas, radiación. esofagogástrica, como consecuencia del esfuerzo
Cuando se activan envía impulsos eferentes al centro del realizado (Sme de Mallory Weiss). ENFOQUE DGT
vómito. Vómito fecaloide: tiene un olor pútrido, presenta en la ANAMNSEIS:
EVENTOS MIOELÉCTRICOS Y MOTORES obst. intestinal o colónica y refleja el sobrecrecimiento
Hay que diferenciar el vómito de la regurgitación o la
bacteriano y su acción sobre el contenido intestinal.
GASTROINTESTINALES rumiación, y definir el contexto clínico. Es esencial
La motilidad GI es regulada por una actividad eléctrica CONTEXTO CLÍNICO determinar la duración de los síntomas y si el pte
oscilatoria conocida como onda lenta. El marcapaso está presenta un cuadro autolimitado, como gastroenteritis
Las náuseas y vómitos pueden aparecer en una gran
ubicado en el cuerpo gástrico y genera ondas lentas a viral, o un cuadro más grave que requiere internación y
variedad de situaciones clínicas, como:
tres ciclos por minuto con dirección al píloro: en el la realización de estudio complementarios.
intestino delgado se originan en el duodeno a doce ciclos ¥ Urgencias abdominales: abdomen agudo,
EXAMEN FÍSICO:
por min. como apendicitis, colecistitis, pancreatitis,
Examinar los signos vitales, signos de deshidratación,
peritonitis, obst. intestinal y obst. de vía biliar.
Los ptes con náuseas tienen frecuencia de ondas lentas frecuencia cardíaca, temperatura axilar y rectal y si
anormales. ¥ Alteraciones del tubo digestivo: existe hipotensión ortostática.
gastroenteritis, dispepsia, úlcera péptica,
Taquigastria: aumento de la frecuencia, son ondas de Inspeccionar el abdomen para comprobar si hay
baja amplitud que producen atonía gástrica. gastroparesia, obst. pilórica, intoxicación distensión, peristalsis, cicatrices, eventraciones o
alimentar. hernias, si existe dolor espontáneo o a la palpación y su
Bradigastria: ondas muy infrecuentes, que producen
contracciones incoordinadas. ¥ Infecciones del aparato digestivo: virales, localización. Se presenta o no ruidos hidroaéreos o
bacterianas. chapoteo gástrico que está presente en la obst. pilórica.
CLASIFICACIÓN ¥ Inf. sistémicas agudas: otitis media, meningitis, Examen de la piel, turgencia cutánea y estado de las
TIPOS DE VÓMITOS: hepatitis, pielonefritis, neumonía. mucosas orienta sobre el estado de hidratación.
Vómitos que contienen alimentos sin digerir sugieren ¥ Patologías del SNC con aumento de la presión La ictericia indica patología hepatobiliar.
una patología esofágica, como estenosis grave, acalasia endocraneana: tumores, ACV, meningitis, Lesiones en las manos se ve en ptes con vómitos
o divertículo de Zenker.
hidrocefalia. inducidos.
La presencia de alimentos parcialmente digeridos luego Enf. del laberinto: enf. de Méniere,
¥ En el examén neurológico debe incluir la búsqueda de
de varias horas de la ingesta, ocurre en gastroparesia o
infecciones, cinetosis. déficit neurológico focal, fondo del ojo, signos
obst. pilórica, la presencia de bilis excluye la obst.
Alt. endocrinológicas y metabólicas: meníngeos, asterixis y signos de neuropatía periférica.
proximal a la ampolla de Vater. ¥
cetoacidosis DBT, hipercalcemia, uremia, enf. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hematemesis: es el vómito de sangre, el color de la
sangre vomitada depende de la concentración de HCl en de Addison. Análisis de laboratorio: sirven para investigar causa y
el estómago y su mezcla con la sangre. ¥ Embarazo: primer trimestre: hiperémesis evaluar las consecuencias del vómito. Es frecuente
Es rojo si se produce inmediatamente después de la gravídica, tercer trimestre: hígado graso agudo. encontrar hipopotasemia, aumento de la urea y alcalosis
hemorragia, más tarde será rojo oscuro o negro. ¥ Enf. cardíacas: IAM, IC. metabólica por perdida de H+ y por la contracción del
¥ Posoperatorio. volumen del LEC.
79
Hemograma, eritrosedimentación, glucosa, creatinina, No tiene sensibilidad dolorosa focal, defensa muscular, El dolor es intenso, aparición brusca, agudiza con
urea, ionograma y en mujeres en edad fértil, una prueba ni signos del rebote en la fosa iliaca derecha. movimientos, tos y resp.
de embarazo. 1- DAI 34%
Según el contexto clínico del pte son: Hepatograma, 2- Apendicitis 28% DOLOR REFERIDO
amilasa, albúmina, calcemia, TSH, evaluación del eje 3- Colecistitis 10% Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia
Hipofisario-Suprarrenal para descartar la enf. de del órgano afectado. El cerebro no discrimina cual axón
4- Obst. intestinal 4%
Addison. ingresa el estímulo y proyecta hacia la piel.
5- Pato. Ginecológica 4%
Se el cuadro sugiere una obst. debe realizarse una Rx de
6- Pancreatitis 4% ETIOLOGÍA
abdomen. La presencia de niveles hidroaéreos en el
7- Cólico renal 3%
intestino delgado y la ausencia de aire en el colon
demuestran obst. intestinal, mientras que la distensión 8- Úlcera péptica perforada 3% .
CUADRO 39-4- 1 Causas de dolor abdominal agudo
difusa con pocos ruidos sugiere íleo. 9- Cáncer 2% Origen intraperitoneal
10- Divertículos 2% Inflamatorias
Las lesiones mucosas o las obst. proximales, mediante
endoscopia o estudios radiológicos con contraste.
- Peritoneales: peritonitis bacteriana, peritonitis química,
peritonitis lúpica, fiebre mediterránea familiar
FISIOPATOLOGÍA
La endoscopia permite la toma de biopsias. * Perforación de visceras huecas: apendiatis, colecistitis,
La TAC con contraste oral puede detectar y localizar una
.
divertkulitis úlcera péptica
DOLOR VISCERAL - Visceras sólidas: pancreatitis
obst. intestinal: además aporta inf. sobre la presencia de - Mesenterio; adenitis mesent érica
masas abdominales o patología pancreática, Se origina en órganos abdominales recubiertos por - Pelvis: enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis
hepatobiliar o retroperitoneal. peritoneo visceral. El receptor se encuentra en la pared Mecánicas
musc. de vísceras huecas y en la cápsula de órganos - Visceras huecas: obstrucción intestinal ( neoplasias, bridas,
La ECO se utiliza en enf. hepáticas, biliares o
macizos. Los receptores son sensibles al estiramiento o ileo biliar ), obstrucción biliar (cálculo, neoplasia)
pancreáticas.
contracción de una víscera hueca (obst. Int. Delgado) y - Visceras solidas (hepatomegalia congestiva)
DOLOR ABDOMINAL la distensión de la cápsula de un órgano macizo
(hepatitis, pancreatitis), isquemia (trombosis Hemoperitoneo
CLASIFICACIÓN: mesentérica) o inflamación (apendicitis, colecistitis). - Aneurisma visceral o de la aorta con ruptura
Agudo: Dolor horas o pocos días de duración. (↓ 7 El dolor es sordo, mal localizado (cólico biliar) y puede
- Embarazo ectópíco roto
- Ruptura del bazo
días) percibirse a distancia de la víscera afectada.
Isquémicas
Crónico: Dolor abdominal de semanas o meses. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal. - Isquemia mesentérica oclusiva y no oclusiva
ABDOMEN AGUDO - Hernia estrangulada
- Vasculitis
Sme clínico con signos y síntomas agudos referidos al DOLOR SOMÁTICO
Traumáticas
abdomen, el dolor abdominal es predominante y que (Piel, musc., TC, huesos, articulaciones, meninges). - Traumatismo cerrado o penetrante
requiere una conducta dgt o terapéutica rápida. Se genera en el peritoneo parietal. El estímulo es
EPIDEMIOLOGÍA inflamatorio (bacteriano (peritonitis), químico (ulcera
péptica duodenal).
El dolor abdominal inespecífico (DAI) es el motivo de
consulta más frecuente. Acompaña espasmo reflejo de la musculatura
abdominal. Se localiza es el sitio de la lesión.

80
SEMIOLOGIA
Origen extraperitoneal
Torá cicas Secundaria: Resulta de la perforación de una víscera ULCERA PÉPTICA:
- Neumonía hueca en la cavidad abdominal. Se asocia con inf. por H. pylori o uso de AINES.
- Embolia de pulmón
- Infarto de miocardio Es polimicrobiana, gérmenes aerobios y anaerobios. El dolor es localizado en el epigastrio, quemante,
- Pericarditis aguda Cuando es agudo, el dolor es intenso. sensación de hambre doloroso. Ocurre con estómago
- Insuficiencia cardiaca congestiva
Signos: dolor a la palpación profunda, signos del rebote vacío, se alivia con alimentos, antiácidos.
Genitourinarias
- Pielonefritis aguda y rigidez abdominal. Sin ruidos hidroaéreos. La ulcera perforada, su forma de presentación suele ser
- Cólico renal Estomago: Peritonitis química, estéril. brusca, con signos de peritonitis.
- Infarto renal Terciaria: Resulta de una infección persistente La inflamación es química.
Metabólicas
intraabdominal y aparece luego de una tto quirúrgico de PANCREATITIS AGUDA:
- Actdosis diabética
- Porfiria aguda intermitente peritonitis grave. En ptes inmunodeprimidos, estado Dolor sordo, continuo. Pte presenta anorexia, naúseas,
- Insuficiencia suprarrenal aguda grave. Sys de peritonitis aguda, suele faltar. vómitos, ↓ peso.
- Uremia APENDICITIS AGUDA: Es un proceso inflamatorio que compromete el
Neurogénicas
Es una enf. inflamatoria aguda del apéndice vermiforme. páncreas.
- Herpes zóster Se por la obst. de la luz apendicular por fecalito o La inflamación es perilobular y del tejido graso
- Compresión de raíces nerviosas D4 DI 2
neoplasia. El apéndice obst. se distiende y se asocia con peripancreático.
trombosis y luego inf. bacteriana de la pared. La activación de los cimógenos genera enzimas, que
Origen intraperitoneal Los resultados suelen ser gangrena y perforación. escapan de las células acinares y conductos pancreáticos
INFLAMATORIAS y desencadenan una autodigestión del páncreas.
El dolor inicial es de tipo visceral y se percibe en el El dolor se localiza en el epigastrio, con irradiación a
PERITONITIS:
epigastrio. Si la enf. progresa y el proceso inf. es ambos hipocondrios y a la espalda.
Es la inflamación del peritoneo o del líquido peritoneal transmural, estimula peritoneo parietal y el dolor 70-80% esta asociado a litiasis coledociana y el etanol.
producido por bacterias o contenido G.I. cambia.
La Peritonitis bacteriana puede ser primaria, secundaria Se localiza en FID y el dolor es intenso y con contractura ENF. INFLAMATORIA PELVICA:
o terciaria. muscular localizada. Se produce por inf. del aparato genital superior. Las
Primaria: Resulta de la diseminación de bact. a la Puede acompañar malestar general, naúseas, vómitos. bacterias acceden a través de enf. transmisión sexual o
cavidad peritoneal. Ej: peritonitis bact. espontánea. instrumentación del útero.
COLECISTITIS AGUDA:
PBE: Ocurre en cirróticos, la ascitis produce por HT Los gérmenes inician una reacción inflamatoria:
Es una complicación aguda de la litiasis vesicular, por endometritis: salpingitis: peritonitis.
portal y el gradiente de albúmina plasmática-albúmina
impactación de un cálculo en el cuello de la vesícula. Puede complicarse con un absceso pelviano.
peritoneal es mayor de 1,1. La infección se debe a
10% son alitiásicos por obst. del moco, isquemia
deficiente actividad opsónica del líquido ascítico.
primaria de la pared o infección directa de la bilis. MECÁNICAS
Siempre es monomicrobiano, Gram negativos aerobios.
Puede ser estéril, por E. coli o gérmenes Gram negativos. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINO DELGADO:
Se sospecha cuando un cirrótico tiene fiebre, dolor Sin tto evoluciona a perforación y peritonitis.
abdominal, deterioro de la función renal o hepática, Causas: Enf. inflamatoria intestinal, tumores, apendicitis
DIVERTÍCULOS COLÓNICO: aguda con peritonitis localizada.
encefalopatía o leucocitosis.
Aparecen en el lugar en que las art. penetran la masa La obst. produce dilatación intestinal, con acumulo de
DGT: Paracentesis, recuento PMN líquido ascíticos >
muscular de la mucosa. Diverticulitis aguda se produce aire y líquido proximal a la oclusión y ↓ calibre distal a
250mm3, cultivo +.
por perforación de la serosa del divertículo. este.
81
Obst. colónicas: cáncer, tumor inflamatorio diverticular, ISQUEMIA MESENTÉRICA Puede presentar fiebre y dolor abdominal superior o
vólvulo. Se da por ↓ flujo de sangre y O2 a través de las artérias inferior, asociado con sintomas G.I.
mesentéricas. Dolor se produce por compromiso de la cápsula renal.
ILEO BILIAR: CÓLICO RENAL:
Es una obst. int. delgado debido a un cálculo que migra La complicación, mas grave es la necrosis del intestino Puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo.
de la vesícula biliar hacia la luz intestinal a tráves de una delgado o del cólon. Los cálculos originan dolor por ↑ contracción del uréter
fístula. Clasifica: Oclusiva o no oclusiva. o distensión de la cápsula renal.
Oclusiva: en la oclusión arterial aguda se origina por Presenta sintomas urinarios: disuria, polaquiuria.
LITIASIS VESICULAR (COLELITIASIS): embolia o trombosis primaria espontanea de arterias INFARTO RENAL:
Sin sintomas. La impactación de un cálculo en el cístico arteroscleróticas. Se produce por trombosis in situ de las art. renales o por
origina un cólico biliar. complicación embólica.
Dolor epigástrio o en el HD. Se irradia a espalda y La obst. venosa mesentérica puede causar isquemia, El dolor es agudo.
hombro derecho. Puede acompañarse de naúseas, secundaria a estados de hipercoagubilidad o ↓ flujo.
vómitos, después de una comida copiosa. No oclusiva: es progresiva y conduce a infarto intestinal METABÓLICAS:
Los cálculos pueden migrar y obst. el colédoco y peritonitis.
(coledocolitiasis). CETOACIDOSIS DIABÉTICA
HERNIA ESTRANGULADA
Colangitis aguda: infección vía biliar, complicación grave La hiperglucemia, la cetoacidosis y la deshidratación
de la coledocolitiasis. Acompañada de isquemia por compresión venosa de son componentes del cuadro clínico.
vasos de la pared intestinal.
El dolor se atribuye a distensión de la cápsula de
HEPATOMEGALIA CONGESTIVA: Glisson.
Produce dolor abdominal agudo. Es de origen mecánico, ORIGEN EXTRAPERITONEAL
se produce por estiramiento de las terminaciones TORÁCICAS: DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
nerviosas de la cápsula hepática. La Historia clínica es fundamental para la orientación
NEUMONIA AGUDA
HEMOPERITONEO dgt. La causa mas común es la dispepsia ulcerosa.
El dolor es referido, se origina por compromiso de la
ROTURA ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
pleura diafragmática. Se localiza en la parte superior del ETIOLOGÍAS:
Es una emergencia y requiere reposición de líq. y abdomen y puede irradiar al hombro. - Ulcera péptica
laparotomía inmediata.
- RGE
Factores riesgo: Edad: > 65 años, masculino, HTA, EMBOLÍA DEL PULMÓN Y ICC: - Enf. vía biliar
tabaquismo, enf. vascular periférica, EPOC,
Producen dolor abdominal por hepatomegalia - Sme intestino irritable
ateroesclerosis (principal causa).
congestiva. - Pancreatitis crónica
DGT: Dolor abdominal agudo, abdomen blando, signo
- Cáncer gástrico
rebote +, síncope, hipotensión art. grave. IAM
ROTURA DE BAZO Cuando es de cara inferior puede presentar dolor en el Endometriosis: dolor antes o después de la
epigastrio, es de tipo referido. menstruación.
Traumatismo abdominal cerrado es la causa mas común.
Puede presentar nauseas y vómitos de origen vagal. Quiste ovárico: dolor leve en abdomen inferior,
ISQUEMIA INTESTINAL
meteorismo.
Va desde cambios mínimos en la permeabilidad capilar, GENITOURINARIOS Cálculos renales: Fiebre, dolor lumbar.
con edema de la mucosa, hasta úlceras, gangrena y PIELONEFRITIS AGUDA:
perforación seguida por peritonitis.
82
ENFOQUE DGT EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL - Metabólica hereditarias
- Ingestión de tóxicos
¥ ¿Cuándo empezó? ANAMNESIS: - Enf. crónica previa
¥ ¿Donde duele? Antecedentes familiares y personales.
¥ - Alcoholismo, AINES
¥ ¿Se irradia? Edad:
¥ - Cirugía abdominal previa
¥ ¿Tipo de dolor? Jóvenes: apendicitis aguda, DAI. ¥ Sintomas asociados
¥ ¿Intensidad 1-10? Anciano: Diverticulitis, isquemia mesentérica. - Náuseas
¥ ¿Continuo o intermitente? ¥ Antecedentes enfermedades:
- Vómitos
¥ ¿Que sintomas lo acompaña?
- Cambio hábito intestinal
¥ ¿Tomo alguna medicación? - Historia menstrual
¥ ¿Primer episodio? ¥ Dolor abdominal deberá ser siempre
¥ ¿Que lo aumenta? ¿Que lo cede? categorizado:
Cuadro # 1. Diagn ó stico diferencial de dolor abdominal agudo. - Forma
- Forma de comienzo
DOLOR ABDOMINAL AGUDO - Localización
- Características
- Intensidad
MEDICAS QUIRURGICAS EXTRA ABDOMINALES - Factores que agravan y alivian
.
Gastroenteritis EDA Epilepsia abdominal EXAMEN FÍSICO
Constipación Migraña abdominal
infección del tracto unnano Síndrome urénico hemol¡tico
Apendicttis
Litiasis renal
Intususcepctón o invaginación
Enfermedades del tejido GENERAL:
EpiOdirmtis conectivo La posición del pte con dolor abdominal es el primer
intestinal
Intolerancia a la proteína de la Fanngoarmgdalitis estreptococia
leerte de vaca
Torsión de ovano
Neumonía
detalle que se debe considerar.
Invaginación intestinal
Adenitis mesentética
Mairotaaón o duplicación intestinal .
Miocarditis Pencarditis DOLOR CÓLICO VISCERAL:
Fiebre tifoidea Septicemia
Parasitosis intestinal Perforación de viscera hueca
Anafiiaws
Pte presenta inquietud, movimiento permanente.
Ruptura de viscera maciza
Pancreatitis aguda Torsión testicmar PERITONITIS:
Oclusión intestinal parasitaria (ovillo
Enfermedad inftamatona pélvica
Síndrome pre-menstrual
.
aseanano) adherencias
Infarto intestinal, trombosis de la
EpidKümtis
Lesiones de cadera y columna Inmovilidad con respiración superficial, con muslos
Dolor abdominal inespecífico vertebral flexionados para reducir tensión de los musc.
vena mesentenca
Enfermedad péptico-ulcerosa CoteMIasfts abdominales.
Hepatitis aguda Diverticulitis de MecKei PANCREATITIS/ PERICARDITIS:
Cetoaddosis diabética Herma inguinal encarcelada
Enfermedad de Hirscrtsprung Embarazo ect ópico Posición de plegaria mahometana.
Enfermedad inflamatona Malformación ano* rectal
intestinal CONJUNTIVAS PÁLIDAS:
Traumatismo
Púrpura de Henocrt-Scrtometn
Tumores abdominales
Porflna aguda 83
Melina Melgar
Intoxicación por plomo
Indica anemia o vasoconstricción periférica por shock o Ausencia de matidez hepática es un signo de ¥ Laparoscopia ginecológica
dolor grave. neumoperitoneo.
Dgt de EPI y cólico renal.
ICTERÍCIA: Timpanismo generalizado sugiere obst. intestinal.
Orienta enf. hiliopancreática. Matidez desplazable indica ascitis. DIARREA
CIANOSIS: Es un aumento en la frecuencia evacuatoria o en el
contenido líquido de las heces.
Enf. pulmonar con dolor referido. AUSCULTACIÓN
TAQUIPNEA:
Ausencia RHA: Íleo paralítico, peritonitis. CLASIFICACIÓN
RHA intensos de tono agudo y prolongados: obst. Diarrea aguda: es aquella que comienza bruscamente y
Enf. pulmonar, infección intraabdominal, acidosis
mecánica intestinal. tiene una duración menor de dos semanas, las diarreas
metabólica.
agudas obedecen en su mayoría a infecciones (virales,
LIVIDECES DE MI: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS bacterianas, parasitarias) por toxinas o al efecto adverso
Compromiso hemodinámico por shock. ¥ Laboratorio de algunos medicamentos.
TAQUICARDIA/ HIPOTENSIÓN ARTERIAL/ FIEBRE: - Hemograma - Electrólitos séricos Diarrea crónica: son aquellas que persisten un periodo
- Uremia - Orina completa mayor a 4 semanas, las características físicas de las
Signos de gravedad.
- Glicemia - Prueba de embarazo heces son distintas y las etiologías, variadas como enf.
DISTENSIÓN ABDOMINAL: inflamatoria del intestino, tumores, sme de
- Amilasemia - Coagulograma
Obst., ascitis. - Hepatograma malabsorción, inf. crónicas.
ONDAS PERISTÁLTICAS VISIBLES: ¥ Rx Abdomen Diarreas persistentes: las que duran de 2-4 semanas.
Obst. intestino delgado. ETIOPATOGENIA
De frente y de pie.
¥ Toráx DIARREA AGUDA: las causas mas frecuentes son las
PALPACIÓN infecciones (virales, bacterianas o parasitarias), las
Realizar suavemente, comenzar lejos del lugar del dolor. Descartar patología torácica. toxinas producidas por ciertos gérmenes que
Dolor a la palpación profunda significa irritación Permite observar neumoperitoneo. contaminan alimentos y los fcos.
peritoneal. Si presenta el signo de rebote por el dolor a Desaparición de la sombra de los musc. psoas advierte DIARREA CRÓNICA: suelen agruparse según sus
descompresión. en procesos retroperitoneales: distintos mecanismos fisiopatogénicos:
Abdomen en tabla: es la rigidez involuntaria de los - Pancreatitis DIARREAS INFLAMATORIAS:
musc. de la pared abdominal e implica: peritonitis. Resultan del daño del epitelio absortivo o de la
- Hematomas
Defensa muscular: contracción voluntaria de los musc. - Abscesos liberación de citosinas como los leucotrienos, las
de la pared abdominal ante el temor del pte que se le prostaglandinas y la histamina. Suele estar
¥ ECO
provoque dolor con la palpación. acompañadas de fiebre, dolor y hemorragia digestiva. Ej:
Si el dolor es en el HD o en patología ginecológicas y Enf. de Crohn y la colitis ulcerosa.
cólico renal. DIARREAS OSMÓTICAS:
PERCUSIÓN
En ptes que no tengan dolor intenso por peritonitis ¥ TAC Ciertos solutos no se absorben y provocan retención de
difusa. agua en la luz intestinal. Además, incrementan las
De elección en abdomen agudo con <24 hs de evolución
secreciones intestinales y el aumento del contenido de
sin enf. previa.
84
la luz intestinal provoca diarrea, el cuadro se modifica - ¿Con evacuaciones frecuentes? Es útil para evaluar el agente etiológico causal y el
con ayuno. Ej: lactulosa, laxantes, HDC, antiácidos. - ¿Líquidas? mecanismo de producción y tendrá implicación
DIARREAS SECRETORIAS: - ¿Dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos terapéutica.
Consiste en un aumento de la secreción intestinal activa (caracterizan las diarreas agudas)? Las diarreas agudas son de intensidad moderada, y
de líquidos y electrólitos. Produciendo diarreas acuosas - ¿Tipo de ingesta reciente? autolimitada, y habitualmente se resuelven en el
y de grandes volúmenes. Las criptas intestinales pueden término de tres a cinco dias. La intervención terapéutica
- ¿Los viajes realizados últimamente?
ser estimuladas por agentes endógenos (hormonas), o no va mas alla que hidratación y agentes sintomáticos.
- ¿Afección similar de otros miembros de la
exógenos (enterotoxinas), El cuadro no se modifica con familia? Sin embargo, en la evolución inicial de los ptes con
ayuno, si se prolonga en el tiempo, puede conducir a diarrea aguda el médico debe jerarquizar los síntomas y
- ¿Procedencia de los líquidos ingeridos?
deshidratación y transt. Electrolíticos graves. Ej: Sme signos que caracterizan a los cuadros más graves.
carcinoide, tumores secretores de gastrina (Sme de - ¿Se presenta Factores de riesgo para enf. de
- Fiebre alta
Zollinger- Ellison), enterotoxinas como la colérica. transmisión sexual? y AIDS?
- Dolor abdominal intenso
DIARREA MALABSORTIVA: .
CUADRO 39-5-1 Etiología de las diarreas agudas - Persistencia de la diarrea luego de 4-5 días
Se producen por alteraciones en el proceso de Infecciosas - Gran decaimento
transporte. La mayoría de las veces existen Viral - Signos de deshidratación
enfermedades de la mucosa de intestino delgado que - Calicivirus (norovirus) - Oliguria
provocan cambios estructurales de esta. El mismo - Rotavirus
- Adenovirus tipo 40 y 41 - Diarreas sanguinolentas
efecto patológico tendrán las resecciones intestinales
amplias, insuficiencia pancreática, o el sobrecrecimiento - Citomegalovirus - > 70 años
- Astrovirus - Inmunocomprometidos
bacteriano. Se caracterizan clínicamente por marcada Bacteriana
pérdida de peso y déficit nutricional. Frecuente - £. Coli enterohemor r ágica - Ptes hospitalizados
presentan anemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia. - Campylobacter
Presencia de esteatorrea. - Shigella En estas situaciones están indicados estudios dgt para
- Salmonella brincar una terapéutica específica.
ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL: - Clostridium difficile
Diarrea crónica dura mas de 4 semanas.
La causa en esta situación no aparece tan clara. En - Yersinia
ocasiones, la existencia de una cirugía previa o enf. - Chlamydia EXAMEN FÍSICO
Parasitaria
sistémicas modificarían el tránsito intestinal. Ej: DBT, En los casos agudos, se debe focalizar sobre el estado
- Entamoeba histo /itica
hipertiroidismo, esclerodermia y cirugías como - Giardia lamblia mental, los signos de deshidratación y las caract. del
gastrectomías parciales, vagotomías y sme del intestino - Cryptosporidium abdomen, se presenta defensa, aumento de tensión o
irritable. - Cycfospora signos de peritonitis. Estos hallazgos pueden acompañar
diarreas infecciosas graves, en estos casos se debe
ENFOQUE DIAGNÓSTICO Enterotoxinas
- Colera solicitar un examen microscópico de materia fecal, para
ANAMNESIS: establecer la presencia de leucocitos y hematíes y un
- Clostridium perfringens
- ¿La forma de comienzo? - £. coli emetotoxigénica examen directo y cultivo bacteriológico y parasitario.
- ¿El tiempo de duración del cuadro? - Bacillus cereus
- Staphylococcus áureos
En la evaluación de un pte con diarrea crónica es
- ¿Se es de reciente iniciación? indispensable saber si presenta o no esteatorrea. A
- ¿De brusca aparición? Fá rmacos través de la prueba de Van de Kamer. Suele estudiar la
- Antibióticos Osmolalidad y la presencia de leucocitos y hematíes en
• Lactulosa
- Laxantes 85
- Sorbitol
la materia fecal. En los exámenes de laboratorio se Constipación crónica: Puede clasificarse en: Endocrinometabólicas
establecerá la existencia o no de anemia y su origen Funcional (primaria) o Secundaria (extracolónica). - Hipercalcemia
carencial, solicitando la medición de hierro, ferritina, - Hipopotasemia
vitamina B12 y ácido fólico. La determinación de El tipo funcional puede ser dividido en 3 subtipos: - Hipotiroidismo
albúmina, colesterol, calcio, fósforo, factores de la - Transito normal - Hiperparatiroidismo
coagulación, pruebas de función hepática, electrólitos y - Transito lento
- Diabetes mellitus
hnas tiroideas. - Insuficiencia renal
- Disfunción del piso pelviano - Embarazo
En caso de diarreas secretorias, se indicará la medición Alteraciones neurológicas
El tipo secundaria, abarca las enf. sistémicas, los
de gastrina si se sospecha de la Sme de Zollinger-Ellison, - Esclerosis múltiple
cortisol si se piensa en Enf. de Addison, ácido-5- medicamentos. - Enfermedad de Parkinson
hidroxindolacético si piensa en carcinoide, calcitonina - Neuropatí a autonómica
para carcinoma medular de tiroides. - Lesiones medulares
CUADRO 39-6- 1. Clasificación de la constipación Enfermedades sist émicas y estructurales
CONSTIPACIÓN Constipación primaria
- Cáncer de colon o recto
Se define a partir de la impresión subjetiva del pte de
- Estenosis por isquemia, radioterapia o enfermedad
Tr ánsito normal diverticular
tener alteraciones en la función intestinal al intentar Tr ánsito lento - Vólvulo
evacuar el intestino. Disfunción del piso o suelo pelviano - Rectocele
Según los criterios de ROMA III, se define como - Fisura anal, absceso perianal
constipación funcional a la presencia de dos o más de las Constipación secundaria - Hemorroides trombosadas
siguientes manifestaciones, durante más de 3 meses en Há bitos diet éticos - Enfermedad de Hirschsprung y enfermedad de Chagas
- Baja ingesta de fibras y líquidos - Megacolon ídiopá tico
los últimos 6 meses, sin el uso de laxantes:
- Anorexia
- Evacuaciones esforzadas o dificultosas, 25% de Fá rmacos
las defecaciones; - Opiáceos CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
- Material fecal dura en 25% de las evacuaciones; - Anticolinergicos Es la que tiene su origen en el color o el piso o suelo de
- Antidepresivos
- Sensación de evacuación incompleta; - Antipsicoticos la pelvis.
- Menos de 3 evacuaciones por semana; - Anticonvulsivantes Tránsito colónico normal: No presenta patología
- Heces blandas raramente sin el uso de laxantes; - Antiparkinsonianos (levodopa) demostrable.
- Bloqueantes calcicos
- Maniobras manuales o facilitadoras; - Diuréticos Tránsito colónico lento: es un trastorno idiopático de la
- Ausencia de criterios suficientes para el sme de - Antiácidos ( a base de aluminio o calcio) motilidad colónico, en el que el pasaje de la materia
intestino irritable; - Suplementos de hierro o calcio fecal está incrementado de manera anormal, mientras
- Antiinflamatorios no esteroides que el colón es anatómicamente normal. La
- Abuso de laxantes fisiopatología sería un trastorno de los plexos
ETIOPATOGENIA, TIPOS Y CLASIFICACIÓN
- Colestiramina mesentéricos.
El síntoma constipación se puede producir por - Sucralfato
alteraciones en la consistencia de la materia fecal, la Disfunción del piso pelviano: hay una incoordinación de
motilidad o calibre del colon, o en la evacuación rectal. los musc. del piso pelviano, con una falla en la relajación
de los musc. puborrectales o una contracción paradójica
Constipación aguda: la mayoría de los episodios son
del esfínter anal, que dificulta el pasaje de la materia
benignos y autolimitados, en gral se deben a cambios en
fecal por el recto y el ano.
la dieta o a efecto medicamentoso.
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DIAGNÓSTICO - Examen neurológico. urgencia defecatoria y puede producir dolor abdominal.
La etiología suele ser infecciosa, inflamatoria o
Anamnesis: EXAMENES COMPLEMENTARIOS secundaria a radiación o isquemia.
Debe interrogar sobre la presencia de sintomas ¥ Laboratorio: útil para investigar una posible
asociados, como dolor abdominal, o dolor en la región HEMORRAGIA
causa sistémica y detectar algún dato de
anal, en la fisura anal. El sangrado anorrectal tiene en su origen un espectro de
alarma. enfermedades que va de simples a complejas y graves.
Se es de origen reciente o la presencia de mas de dos
años de evolución da un límite de seguridad para Hemograma completo, glucemia, creatinina, calcio, Entre las primeras, se pueden mencionar las
descartar una patología maligna. potasio, magnesio, función renal y tiroidea (TSH). hemorroides y las fisuras, mientras que las enf.
Se practica maniobras digitales sobre el ano o ¥ Colonoscopia: para excluir alteraciones inflamatorias intestinal y el cáncer colorrectal se
perianales, y la necesidad de asumir posiciones caracterizan por ser enf. complejas y graves.
estructurales.
inusuales durante la defecación orientan hacia una Los hemorroides son la causa más común de sangrado
disfunción del piso pelviano. TRASTORNOS DE LA DEFECACIÓN Y OTRAS anorrectal. Pueden ser internas o externas.
Se presenta una sensación de lleno a nivel rectal, puede MANIFESTACIONES ANORRECTALES La sangre de origen anorrectal se denomina Rectorragia.
indicar prolapso rectal. Normalmente la defecación es un acto fisiológico La presencia de deposiciones de sangre o con sangre se
Se debe investigar sobre el uso de medicamentos indoloro, según el cual se elimina la materia fecal denomina Hematoquecia.
causantes de constipación. Sobre hábitos dietéticos. formada, sin sangre ni secreciones patológicas.
MASAS ANORECTALES
Una anamnesis completa se resume en 3 preguntas La edad avanzada, la historia familiar, el sangrado
básicas: anorrectal persistente a pesar del tto, la perdida de peso La presencia puede deberse a condilomas, abscesos,
o la presencia de anemia por déficit de hierro serán pólipos, prolapsos, hemorroides y cáncer anal.
- ¿Cuáles son el tiempo de evolución y los
todas pistas que deberán guiar a la búsqueda de enf. Los condilomas son de fácil visualización y su presencia
síntomas predominantes? malignas o inflamatorias. orienta hacia la detección de enf. venéreas.
- ¿Presenta la constipación algún signo o
DOLOR Una masa dolorosa con crecimiento progresivo e
síntoma de alarma?
insidioso, que no empeora con la defecación puede
- ¿Incorporó el pte últimamente algún Puede ser espontáneo o provocado por la defecación. El
indicar un absceso o un tumor.
medicamento nuevo? dolor provocado por las hemorroides prolapsadas se
acentúa al defecar, sentarse, caminar o toser. SECRECIÓN
EXAMEN FÍSICO El dolor de la fisura anal se produce al defecar, es intenso Puede ser mucosa o purulenta: la primera indica
- Examen abdominal: Evaluar la presencia de y puede persistir varias horas después. Se lo suele hiperactividad glandular. La causa mas frecuente de
distensión abdominal, timpanismo, dolor o describir como “pasaje de fragmentos de vidrio”. secreción mucosa purulenta es fistula anorrectal. As
En la fístula o abscesos anorrectales predominan veces esas son las vías de drenaje de abscesos
materia fecal en el color.
manifestaciones como la supuración crónica y el prurito. localizados en las criptas.
- Semiologia anorrectal: buscar hemorroides,
La proctalgia fugaz es un dolor súbito en el recto de La mitad de los abscesos anorrectales derivan de una
prolapso mucoso y fisuras. El tacto rectal es
segundos o minutos de duración, sin un acontecimiento fístula. La enf. de Crohn es una de las causas.
imprescindible en el pte con constipación:
desencadenante. La causa es un espasmo del esfínter
evalúa el tono del esfínter, presencia de dolor, PRURITO ANAL
anal interno o externo.
masas, estenosis, la contracción voluntaria y la Es la segunda manifestación anorrectal mas común
La proctitis es una entidad que se presenta como luego de las hemorroides.
respuesta al pujo de los musc. puborrectales.
malestar rectal o tenesmo, secreción purulenta,
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Las causas son variadas y se las puede clasificar en de los síntomas, ya que esto constituye la base para la No conjugada, es hidrofóbica y ligada a albúmina
dermatológicas, por irritación en la dieta, lesiones solicitud de los exámenes complementarios. (prolonga v ½ de la bilirrubina 4 horas para 21 días).
anales, infecciosas, malignas, fcos, enf. sistémicas y Como parte de la evaluación del pte, se debe realizar el ¥ Bilirrubina Directa:
trastornos psicológicos. examen de la zona anorrectal, que compreende la
inspección externa de la región perineal, el tacto rectal Conjugada con ácido glucurónico, es hidrofílica y
PUJOS Y TENESMO genera coluria cuando sobrepasa capacidad renal.
y la anoscopia.
Pujo: es el dolor abdominal acomopañado por falta de
Inspección: puede poner en evidencias lesiones como Valor normal: 1,2 mg/dL
evacuación con sensación de dolor anal.
verrugas, úlceras, fisuras, masas o hemorroides. Valor ↑ 2 mg/dL: Icterícia
Tenesmo: el deseo continuo, doloroso e ineficaz de
defecar; pte tiene la sensación de tener el recto ocupado Tacto rectal: debe medir el tono del esfínter externo y la GRADOS DE ICTERICIA
en forma permanente. presencia de dolor. Se debe realizar un barrido de 360º
palpando las paredes del recto; se realiza la maniobra en ¥ Ictericia Flavínica:
DIARREA Y CONSTIPACIÓN busca de masas o sobreelevaciones, y en el hombre, Color pardo amarillo, indica coexistencia de anemia
Diarrea de origen rectal: por lo común es de escaso debe incluir el examen de la próstata. ictericia leve, como en ictericias hemolíticas.
volumen y está acompañada por síntomas descritos.
¥ Icterícia Rubínica:
Constipación de origen rectal: suele deberse a
discinesia rectal; se observa en ancianos y en ptes con Color amarillo rojizo, caract. lesiones
ACV. hepatocelulares.
¥ Icterícia Verdínica:
BOLO FECAL E INCONTINENCIA FECAL
Bolo fecal: es el bloqueo parcial o completo del colon Verde aceituna, ptes colestasis.
por materia fecal dura y seca. Puede presentar
constipación o como incontinencia rectal con aumento
CLASIFICACIÓN
del flujo. Otras causas serian la dieta pobre en fibras, el PRÉ- HEPÁTICA:
uso de opioides y lesiones medulares. - Hígado sano
Incontinencia fecal: es una perdida involuntaria de - Orina clara (Acoluria)
materia fecal, que arrastra un grave problema social y en - Material fecal normal o hipercoloreado
la calidad de vida del pte que lo padece. Puede ser (oscura)
clasificada como debida a un aumento del flujo o a
- Transaminasas normales
patología del reservorio o del mecanismo
rectoesfinteriano. ICTERÍCIA Causas:
Es un sme, un conjunto de sys, que acompañan a la - Hemólisis Extra o Intravascular
ENFOQUE DIAGNÓSTICO pigmentación de la piel y mucosas, y se encuentra el
La presencia en el interrogatorio de cualquiera de los - IC
aumento sérico de la bilirrubina.
síntomas mencionados orientará hacia la patología - Enf. Gilbert (↓ captación hepática)
¥ Seudobilirrubina:
rectal. El dolor, el prurito y los pujos y el tenesmo son Síntomas:
exclusivos del segmentos anorrectal; los síntomas En ptes con hipercarotinemia, IRC y neoplasias
restantes pueden corresponder además a porciones - Asociados a anemia hemolítica causando:
avanzadas.
más altas del tubo digestivo. La anamnesis adquiere astenia, mareos y etc.
¥ Bilirrubina Indirecta:
relevancia al identificar claramente el origen recto anal
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HEPÁTICA: - Acolia ¥ Laboratorio:
Causas: - Coluria Hepatitis alcohólica: leucocitosis con
- Prurito neutrofilia.
AGUDA:
Hepatitis viral: TGP> TGO, leucopenia.
Hepatitis A y B, toxicidad (alcohol) DIAGNÓSTICO Icterícia hemolítica: alt. morfológica
- Hígado agrandado y dolor cuando se palpa ANAMNESIS: eritrocitaria.
- Superficie lisa Cirrótico: anemia.
- Edad: Hemolisis y masa tumoral: ↑ LDH.
- Bazo puede hallarse agrandado y doloroso a la
< 30 años: Hepatitis viral Colestasis: ↑ fosfatasa alcalina.
palpación >50 años: litiasis, neoplasias y cirrosis
Síntomas: - Hábitos
- Ingesta medicamentos hepatotóxicos:
- Astenia
Rifampicina, probenecid.
- Anorexia
- Forma de comienzo:
- Febricula
Brusco: Hep. Viral, fcos, litiasis coledociana.
- Náuseas
Lento: Neoplasia páncreas, cirrosis.
- Mal estar abdominal - Fiebre, escalofríos: Hep. Viral, Tóxico, litiasis,
- Coluria hígado de sepsis.
- Heces poco pigmentadas - Dolor abdominal:
- Acolia- heces blancas Dolor cólico, instalación brusca en HD y
- Prurito epigastrio que irradia a dorso y hombro
derecho (litiasis).
CRÓNICA:
Dolor sordo profundo en epigastrio y
Cirrosis, Esplenomegalia, Hepatomegalia. propagando a dorso (patología pancreática).
- Hepatoesplenomegalia
EXAMÉN FÍSICO:
- ↑ transaminasas
¥ Piel:
- Hígado palpable y liso
- Signos de rascado
- Irregularidad en superficie indica cirrosis
- Telangiectasias
POST- HEPÁTICA: - Eritema palmar
Por obst., colestasis intra o extrahepática. - Distribución feminoide del vello en varones
Causas: ¥ Adenopatías:
- Obst., los sales y ácidos biliares se vuelcan a la Si son generalizadas se puede pensar en
mononucleoses
sangre ocasionando bradicardia y prurito por
¥ Palpación Hepática
irritación de fibras colinérgicas y terminaciones
¥ Palpación Esplénica
nerviosas libres generando dolor.
Síntomas: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN
Para examinar el abdomen, el pte debe estar en la
camilla en decúbito dorsal, la cabeza sobre una
almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados
del cuerpo.
El médico se ubica a la derecha.
1- Inspección
2- Auscultación
3- Percusión
4- Palpación

Eso permite que los ruídos auscultatorios sean

espontáneos.

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN ESTÁTICA
¥ Forma:
Hallazgos patológicos:
Distensión:
- Aneurisma aorta
- Abdomen globoso: obesidad.
- Ventrículo derecho agrandado
- Abdomen batracio: ascitis.
¥ Piel:
- Abovedamientos asimétricos: tumores. INSPECCIÓN DINÁMICA
- Circulación colateral
- Abovedamientos superficiales: Hernias, Solicitando al pte que realice insp. profunda y luego
- Cicatrices
lipomas, eventraciones. que chupe su abdomen. Puede poner en evidencia:
- Estrías atróficas
- Desnutridos: forma cóncava, abdomen - Hernias
- Vello pubiano
excavado. - Eventraciones
- Sistema piloso y implatación
- Peritonitis: Abdomen en tabla, plano, - Hepatomegalia
contractura musc., con dolor y sin - Esplenomegalia
¥ Ombligo:
movimientos resp.
- Puede ser ausente: hernias, metástasis de + Incapacidad de realizar es indicativo de inflamación
¥ Latidos:
tumores intraabdominal. pleural, absceso subfrénico, peritonitis.
Personas delgadas se puede observar en el MANIOBRA DEL ESFUERZO:
epigastrio.
El pte eleva la cabeza, el medico opone con la mano en
la frente del pte, aumentando la presión
intraabdominal.
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Pone de manifiesto: SOPLOS ABDOMINALES: Derecha: Hígado
- Hernias - Aneurisma aorta Izq.: Bazo
- Eventraciones - Estenosis en la aorta Arriba: Corazón
- HT renovascular: art. renal. Abajo: Reborde costal
CUADRO 41-1 Inspecdón del abdomen - Angina abdominal: art. mesentérica.
Normalmente es timpánico.
Forma - Hepatomas, hemangiomas: hígado.
CAUSAS DE MATIDEZ:
Cicatrices, estrías, equimosis MURMULLO VENOSO - Esplenomegalia
- HT portal a nivel umbilical - Derrame pleural izq.
Circulación colateral
- Tono suave - Agrandamiento lóbulo izq. hepático
Vello pubiano - Indica repermeabilización vena umbilical - Tumores techo gástrico

FROTES Topografía para tener en cuenta para su correcta

Ombligo
percusión:
Sobre hígado o Bazo por perivisceritis en el infarto
Latidos hepática y esplénico. 1- Punto de referencia:
Inserción del reborde costal, a la altura del 6º
Movimientos peristálticos CUADRO 41- 2 Auscultación del abdomen
cartílago costal, sobre la línea paraesternal izq.
Hernias eventraciones Ruidos hidroaereos 2- Límite superior:
Convexo hacia arriba y hacia afuera, 5º y 6º
Soplos cartílago costal.
AUSCULTACIÓN
3- Borde lateral:
Se realiza apoyando la membrana del estetoscopio Frotes
sobre la pared abdominal. En condiciones normales se Casi vertical, sobre línea axilar anterior,
escucha los Ruidos hidroaéreos (RHA). descendiendo al nivel 9-10º costilla.
Murmullo venoso
4- Limite Inferior:
RHA son suaves, continuos, con una intermitencia de 5-
Borde costal, a partir del apéndice xifoide de la
30 minutos, produciendo por el contenido líquido- PERCUSIÓN 10º costilla.
gaseoso del intestino. Dedo apoya: plexímetro.
RHA DE LUCHA: Otro dedo: percutor.
- Intensos Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo
- Prolongados percutor en cada golpe, que suele ser único sin rebote.
- Dolor Se percute de arriba hacia debajo de forma radiada,
Afirma diagnóstico de Íleo Mecánico (Obst.). desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego
del apéndice hacia las fosas iliacas. Delimitando órganos
↑ RHA: inflamación. macizos (hígado y bazo) o tumoraciones que dan sonido
SILENCIO ABDOMINAL: mate, el resto del abdomen normalmente es timpánico.
Ausencia de ruidos. Se delimita también el espacio SEMILUNAR DE TRAUBE.
Íleo paralítico (ausencia movimientos int., infección). (Porción torácica de HI), está delimitado por:

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DISTENSIÓN ABDOMINAL: dedos. Si hay ascitis, la mano apoyada percibirá la onda MANIOBRA DE LA MANO DE ESCULTOR DE
El ↑ del contenido gaseoso genera ↑ del timpanismo. líquida. MERLO:

La presencia de líquido (Ascitis), tumoraciones o En ocasiones la ascitis esta tabicada generando zonas de Se realiza pasando la mano derecha en forma plana
visceromegalias dará matidez. matidez como en la peritonitis tuberculosa. sobre todo la superficie abdominal, permite la relajación
de la pared.
Cuando hay ascitis libres, el limite superior de la matidez
es cóncavo hacia arriba. Hace posible detectar abovedamiento localizados que se
encuentre por delante de los musc. de la pared anterior
En el globo vesical, grandes quistes ováricos o mioma del abdomen o dentro de la cavidad.
uterino, la matidez tiene convexidad hacia arriba.
Explora la Tº, sensibilidad y trofismo de la pared.
MANIOBRA DEL ESFUERZO:
ASCITIS:
Maniobras: Se utiliza para hacer dgt diferencial de una tumoración a
respecto de su localización parietal o intraabdominal.
- Matidez desplazable
- Onda ascítica Se indica al pte que levante la cabeza o las piernas para
contraer los musc. rectos anteriores.
MATIDEZ DESPLAZABLE: Lo que está por delante de los musc. se palpa mucho
Se percute el abdomen con pte en decúbito lateral, de SIGNO DEL TEMPANO: (Monomanual) mas fácil.
arriba hacia abajo, delimitando una línea horizontal de Se explora mano apoyada en la extremidad de los
dedos flexionadas. Se realiza deprimiendo bruscamente Lo que esta en la cavidad no se puede palpar.
matidez inferior. (Bimanual)
HD, se percibe una sensación de choque, similar a Puede ponerse en evidencia hernias y eventraciones.
Colocando al pte en el decúbito opuesto se comprueba hundir los dedos en un vaso de agua con hielo.
el mismo fenómeno, lo que indica que el líquido se TENSIÓN ABDOMINAL: (Monomanual)
desplaza, libremente en la cavidad. Se coloca la mano derecha sobre el abdomen paralela a
CUADRO 41 -3 Percusión dei abdomen la línea media, con los dedos orientados hacia la cabeza
Timpantsmo abdominal del pte.
Se deprime la pared, con movimientos rítmicos de
Timpantsmo del espacio de íraube flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas.
Comienza de abajo hasta arriba, por fuera de los rectos
Mattde? despiazable í ascrtts í y luego se compara la tensión de ambos
hemiabdomenes.
Mande? fi>a ( tumores, vejiga, visceromeçalias!
Hay que diferenciar del bazuqueo gástrico: donde
presenta movimientos mas rápidos con la punta de los
PALPACIÓN dedos ascendiendo del pubis al epigastrio.
Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, pte El aumento de la tensión se debe a irritación peritoneal
en decúbito dorsal. cuando depende de la pared.
MANIOBRA DE LA ONDA ASCÍTICA:
Con ambas manos (bimanual), una de ellas se apoya DEFENSA ABDOMINAL: (Voluntario)
PALPACIÓN SUPERFICIAL:
sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical y
Palpación de la pared abdominal.
la otra percute el flanco opuesto con la punta de los
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↑ tensión y dolor a la palpación, indicando Puntos sobre la pared abdominal en los cuales la HERNIAS Y EVENTRACIONES
inflamación de la serosa. Ej: apendicitis, colecistitis, presión digital con el dedo índice ocasiona dolor. HERNIA:
peridiverticulitis. 1- Punto Epigástrico: Es la salida del peritoneo parietal y tejido celular
ABDOMEN EN TABLA: (Involuntario) preparietal acompañado o no de vísceras
Punto medio de la línea xifoide-umbilical.
intraabdominal a través de un orificio de la pared
Abdomen tenso y doloroso. 2- Punto de Murphy (Cístico):
anatómicamente constituido.
Ej: Perforación de una víscera hueca y en jóvenes. Unión entre la línea hemi-clavicular derecha y
la línea sub-costal (cólico biliar). Hernia estrangulada: Presenta compromiso vascular,
↓ tensión: multíparas, ancianos. 3- Punto Ureteral Superior (D-I): emergencia quirúrgica.
SIGNO DE BLUMBERG: Intersección de la línea umbilical con el borde EVENTRACIONES ABDOMINAL:
Dolor a la descompresión localizado. externo del recto mayor. Es la salida de elementos intraabdominal por un orificio
4- Punto Ureteral Medio (D-I): de la pared en general a través de una cicatriz accidental
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:
Intersección línea bi-ilíaca con el o quirúrgica.
Dolor a la descompresión generalizado. borde interno del recto >.
Ej: Peritonitis. 5- Punto Paraumbilical de Centeno:
PALPACIÓN PROFUNDA:
PUNTOS DOLOROSOS: Un través de dedo a la derecha y
Tiene por objetivo reconocer las vísceras huecas (ciego,
abajo del ombligo.
colon asc. Y sigmoideo) y sólidas (hígado, bazo y riñon) y
6- Punto de Mac Burney (Apendicular):
palpación del latido aórtico.
Sobre la unión de una línea oblicua
trazada desde el ombligo hasta la MANIOBRA DE MINKOWSKY:
espina iliaca anterosuperior derecha. Cuando una masa que desciende en inspiración y
Unión del 1/3 externo con los 2/3 int. consigue ser retenida en espiración indica que no tiene
contacto directo con el diafragma.
+ Si al hacer la compresión le pide MANIOBRA DE YODICE-SAN MARTINO:
al pte que eleve la pierna Tacto rectal produce relajación de la pared abdominal.
derecha, estará realizando la
Sirve para localizar el dolor cuando es generalizado.
manobra de Rausman-Meltizer.
MANIOBRA DE DESLIZAMIENTO DE GLENARD Y
HAUSMANN:
Esos puntos ponen en evidencia la
irritación del peritoneo visceral de (Bimanual)
una víscera comprometida por un Consiste en colocar una o ambas manos en forma
proceso inflamatorio y puede perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarse sobre
representar el inicio de un cuadro ese (manos yuxtapuestas).
peritonítico.
Se colocan los dedos adosados levemente curvos y los
+Puede evolucionar a peritonitis índices por encima cruzado.
localizada: Signo de Blumberg + y
En un primer momento se desliza la piel distalmente.
luego generalizada: Signo de
Gueneua de Mussy. Entonces se hunden los dedos flexionados y a
continuación se deslizan en sentido contrario,
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apreciando la diferencia de nivel, del borde del órgano Produce una peritonitis generalizada aguda.
palpado. - Dolor intenso en todo abdomen
Se busca: El ruido indica presencia de liq, similar al palmoteo de - Íleo paralítico
una superficie con agua.
- Movilidad - Falta de movilidad resp.
- Consistencia - Abdomen en tabla.
INTESTINO DELGADO:
- Diámetro - Dolor generalizado a la compresión y
Útil para confirmar hallazgos de la inspección en el caso
- Aparición de dolor descompresión (Signo de Gueneau de Mussy)
de hernias y las eventraciones.
COLON: AORTA:
Ciego: Se palpa en el epigastrio a la izq. de la línea media. Se
coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso.
Con la maniobra de deslizamiento se palpa el ciego en la
FID, es elástico, móvil e indoloroso, as veces distendido HÍGADO:
por contenido hidroaéreos, se percibe con los pulpejos Localizado en HD 12 cm, desde el 5to EIC, en decúbito
de los dedos como un gorgoteo característico. en 6to EIC.
Su palpación se facilita con las Maniobras de Galambros El borde ant-inf acostado: sobrepasa 1cm del reborde
y de Obrastzow. costal.
Colon Ascendente y Transverso: En insp.: desciende 1-2cm, insp. profunda: 3-4cm.
ESTÓMAGO: No se palpan. Ocupa todo el HD y se extiende hasta parte del HI.
Normalmente no se palpa. Colon descendente y Sigmoide: Peso: 2,400 kg
Se hace movimientos de deslizamiento con una mano Maniobras de deslizamento, se realizan del lado izq. de Tiene movilidad 1-2cm con cambio de posición.
ubicada en la línea del epigastrio, de arriba hacia abajo, pte. El colon descendente normalmente no se palpa.
en espiración (cuando órgano desciende). PALPACIÓN MONOMANUAL:
El sigmoideo se palpa cai siempre con facilidad, en FII,
MANIOBRA DEL BAZUQUEO: (Monomanual) Medico sentado a la derecha del pte, con la mano
paralelo a la arcada crural, del grosor de un dedo, algo
derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa
Se Explora deprimiendo bruscamente epigastrio movil y con frecuencia ocupado. suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la
Repetidas veces, con toda mano apoyada en la APENDICITIS AGUDA: mano desde FID hacia arriba, sobre la línea
extremidad de los dedos flexionados, ascendiendo del
Dolor puede comenzar en el epigastrio y luego se hemiclavicular.
pubis al epigastrio.
localiza en la FID, cuya palpación es dolorosa. Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se
Puede ser identificado en el punto de Mc Burney, le pide al pte que inspire mas profundamente, de modo
situado en la unión del tercio externo con los 2/3 que el hígado descienda.
internos de una línea que va desde la espina ilíaca Es necesario seguir palpando hasta el epigastrio y HI.
anterosuperior derecha al ombligo.
Si la inflamación pasa al peritoneo parietal, además de
ser dolorosa la compresión aparece un fenómeno, el
dolor a la descompresión (Signo de Blumberg).
Perforación apendicular:
94
 flexión de las articulaciones metacarpofalangicas, Medico se pone a la derecha del pte, mirando a los
inmediatamente después de la inspiración, que pies del pte.
permite la mano derecha, colocada en la palpación Se colocan las manos con los dedos unidos por los
monomanual simple en forma pasiva, percibir el medios y levemente curvos, con los índices
borde hepático. sobrepuestos de manera que los pulpejos de los
dedos 3 últimos de ambas manos formen una recta
paralela al borde costal.
El medico mirando e dirección a los pies, comienza
la palpación desde FID con movimientos de
enganche y al llegar cerca del borde costal solicita
una insp. profunda.

MANIOBRA MANO EN CUCHARA:

El examinador a la derecha del pte, coloca la mano
derecha en forma transversal al borde hepático con los
dedos flexionados en forma de cuchara.
MANIOBRA DE GILBERT:
Se presiona suavemente debajo del reborde costal
mientras se le indica al pte que inspire en forma El médico se pone a la derecha del pte, mirando
profunda. hacia sus pies, coloca las manos unidas por los
pulpejos de los índice y medio y los talones hacia
afuera.
Se asciende desde FID en busca del borde hepático
con movimientos de flexión metacarpo falángica.
Se pide al pte que respire profundamente y el MANIOBRA DE GLENARD:
borde es percibido. Pte decúbito dorsal, coloca 4 dedos mano izq.
Debajo de la región lumbar y el dedo pulgar, usa la
ultima costilla como apoyo.
Con la mano contraria sobre la pared ant, permite
la exploración del borde inf hepático.

PERCUSIÓN
PALPACIÓN BIMANUAL: Det. el límite superior hepático, para establecer el
tamaño del hígado.
MANIOBRA DE CHAUFFARD:
Tomamos como referencia el ángulo de Louis del
Se coloca los dedos índices y medio de la mano
esternón. Se efectúa sobre la línea medio clavicular,
izq. con el pulgar en oposición, en el ángulo
desde arriba, hacia abajo, con cierta intensidad.
costomuscular derecho. MANIOBRA DEL ENGANCHE DE MATHIEU:
El límite superior se encuentra a altura borde inf. 5ª
En esta zona depresible, la mano posterior efectúa (dedos sobrepuestos)
costilla, inicio de la matidez hepática. Primer se
una serie de pequeñas impulsos hacia arriba por
95
encuentra una submatidez por subposición del - Hígado congestivo, produce reflejo Hallazgos:
parénquima pulmonar con la matidez hepática. hepatoyugular. ¥ Obst. conducto cístico:
HALLAZGOS: - No se pone ictérico
SIGNO DE JOBERT:
Frente a un hígado Palpable: - Vesícula distiende
La percusión del HD, es siemp.re mate, dada la - Dolorosa (colecistitis aguda): Se palpa una
- Forma: presencia del hígado. Cuando sucede colocación de aire
masa inflamatoria, empastamiento difuso, sin
Uniformemente agrandado entre el hígado y la parrila costal, HD se vuelve
Tumor, Quiste: agrandamiento localizado timpánico. límites.
- Superficie: ¥ Obst. coledociana:
Siempre patológico: presencia de neumoperitoneo:
Lisa ruptura de víscera hueca - Enclavamiento de un cálculo:
Nódulos (irregular) - Dolor
VESÍCULA BILIAR:
- Borde: - Ictericia obstructiva
Agudo Para palpar se usan las mismas maniobras que para el
- Vesicula no distiende.
Romo: ICD hígado. Solo es palpable en condiciones patológicas.
- Tumor Cabeza páncreas o tumor Ampolla
Filoso: Cirrosis En caso de que se palpe, buscar:
Vater:
- Consistencia: - Su movilidad - Forma lenta y progresiva e indolora
Cirrosis: aumentada - Sensibilidad
Infiltración tumoral: muy aumentada. - Vesícula distiende
- Dolor: - Ley de Couvoisier Terrier: Todo pte con
Graso: disminuido
- Dolor: MANIOBRA DE MURPHY: Abraza con ambas ictericia progresiva y vesícula palpable
manos los dos Hipocondrios y presionar
indolora:
Cuando distiende la cápsula de Glisson: suavemente con los pulgares debajo de la
- Dolor espontaneo y a la palpación. costilla. Se indica al pte que realice una Ley de Couvosier Terrir:
inspiración profunda, si es positiva: SIGNO DE Pte ictericia progresiva.
- Difuso
MURPHY: Vesicula palpable, Indolora (Signo Bard y Pick)
- IC Aguda Cuando refiere dolor o interrumpe la Pte presenta tumor de páncreas.
- Hepatitis Aguda inspiración: + Signo de Bard y Pick: vesícula palpable y no dolorosa.
- Colestasis Aguda Inflamación: Colecistitis. Tiene tumor de la cabeza del páncreas o vía biliar,
Cuando despierta dolor a la palpación en un solo expresa que la palpación de la vesícula con ictericia
punto: indica obst. extrahepática, no maligna (estudios
recientes)
- Tumor que invade la cápsula
- Absceso BAZO:
Ubicado HI, comprendido entre la 9ª y 11ª costilla
ICD: (novena y un décimo).
- Hepatomegalia difusa En condiciones normales su polo inf. no sobrepasa la
- Superficie lisa línea axilar media. Cuando puede palparlo, pienso en
- Borde romo esplenomegalia.
- Doloroso

96
PALPACIÓN: PALPACIÓN DECÚBITO INTERMEDIO LATERAL: PERCUSIÓN:
PALPACIÓN EN DECÚBITO DORSAL: MANIOBRA DE NAEGUELI: POSICIÓN SCHUSTER:
El examinador a la derecha del pte. Palpa desde FID El pte se ubica en decúbito intermedio lat. derecho, 45 Posición similar a la maniobra de Naegali, pero con
hacia arriba e izq., con la mano casi plana, hundiendo la grados. brazo izq. sobre la cabeza. Se percute desde arriba
pared, mientras solicita al pte que realice insp. profunda. El miembro superior izq. se ubica flexionado sobre el hacia abajo, siguiendo la línea axilar media.
La mano izq. en la región lateroinf. Izquierda del tórax, tórax, y el derecho extendido. La matidez esplénica se encuentra entre la 9 y
levantando y elevando un poco hacia adentro y arriba la El miembro inferior, izq. flexionado y el derecho undécima costilla (4 cm).
parilla costal. extendido. + Esplenomegalia: Matidez línea axilar anterior, o bien
La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la matidez > 6cm línea axilar média.
parrilla costal hacia abajo, mientras que la mano izq., en RINON:
forma de cuchara, por debajo reborde costal, busca el
borde en inspiración profunda.
PALPACIÓN:
Técnica de Guyon:
Pte decúbito dorsal, medico mismo lado del riñon que
va a examinar. Una mano se pone de forma transversal
con el extremo de los dedos en el ángulo costomuscular
entre duodécima costilla. Esa deprime de forma
MANIOBRA DEL ENGANCHE:
intermitente, flexionando la art. de los dedos.
Medico a la izq. del pte, mirando a sus pies. Impulsionando el órgano hacia adelante. La mano
Mono o Bimanual. anterior, se coloca paralela a línea media y palpa
avanzando lentamente desde FI hacia arriba hasta de
La mano izq. en posición de cuchara engancha el
forma a percibir el riñon.
reborde costal izq.
Bimanual: con la otra mano se puede realizar presión MANIOBRA DE MERLO:
sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia PERCUSIÓN:
Pte en la misma posición, con la mano izq. se presiona y De la zona lumbar, realiza mano cerrada. (puño
abajo.
levanta la pared del abdomen desde la FID, la mano percusión lumbar)
VARIANTE DE MIDDLETON: derecha busca el borde en inspiración.
Pte coloca su brazo flexionado por detrás de la espalda,
ejerciendo presión sobre la costilla.

97
Melina Melgar
ENF. POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO - Dolor torácico: descartar enf. coronaria,
esofagitis por medicamentos, trastornos
Es el retorno involuntario del contenido gástrico hacia el
motores.
esófago.
- Regurgitación: descartar divertículo de zenker,
FISIOPATOLOGÍA trastornos motores.
Se da por: - Pirosis: hipersensibilidad
- La relajación transitoria del EEI
COMPLICACIONES
- Hipotensión del EEI
- Distorsión en la unión GE (hernia hiato). - Esofagitis crónica: hemorragia, estenosis.
- Adenocarcinoma esofágico: metaplasia de
CLÍNICA Barret
- Pirosis - Ulcera péptica
- Regurgitación ácida (tras ingesta), alimentos
alcalinos alivia
- Eructos
- Dolor epigastrio
- Pesadez postprandial
- Nauseas
- Hipo, disfagia, odinofagia, anemia, dolor
torácico (origen no cardiológico)
Sme extraesofágico:
- Alt. respiratorias (tos nocturna,
broncoespasmo, neumonía)
- Erosión del esmalte dental (por reflujo faringo
esofágico)

DGT
¥ Anamnesis:
- Antecedentes personales
- Sintomas asociados
- Hábitos
¥ Endoscopia: ver daño mucoso, establecer
gravedad, tomar biopsias. (DD)
¥ pH-metria: esofágica ambulatória de 24hs,
sirve para cuantificar el acido.

DD
- Disfagia: descartar esofagitis infecciosa.

98
GASTRITIS Autoinmune. - Hipersecreción (Sme de Zollinger Ellison):
En Fondo Gástrico (con Antro Sano), se da por reaccione Tumores secretores de gastrina en páncreas y
Inflamación de la mucosa gástrica.
Autoinmune contra las células parietales que genera: duodeno
ETIOLOGÍA Aclorhidria (¯ de HCl), Hipergastrinemia (­ Gastrina), ¯
de Factor Intrínseco que genera ¯ de la absorción de vit.
CLÍNICA
Alteraciones en la barrera mucosa gástrica. - Dolor urente epigastrio
B12 y en consecuencia de eso: Anemia Megaloblástica y
1 – Disminución de Prostaglandinas. - Intolerancia a grasa
Síntomas Neurológicos. También se asocia a Atipias.
2 – Aumento de la producción de Ácido Gástrico. - Asintomática: hematemesis, melena y perdida
3 – Disminución de Bicarbonato en la mucosa gástrica. No son tan frecuentes como la Gastritis Tipo B.
peso.
4 – Infecciosa. GASTRITIS TIPO B
- Alimentos muy condimentados Helicobacter pylori.
CLASIFICACIÓN
- Café, mate, té. Siempre que se hace una Endoscopia hay de sacar ÚLCERA DUODENAL ÚLCERA GÁSTRICA
- Alcohol. muestras para saber si esta presente o no.
- Stress. Comienza en Antro Gástrico, puede extenderse al • Dolor PREPRANDIAL (30-90 • Alivia con las comidas
- Fármacos (AINES, Corticoides). cuerpo gástrico. min previos a la ingesta) • Dolor más intenso
- Bacterias (Helicobacter pylori). • Alivia al comer • Res Mayores
Secreción de HCl normal o ¯. • Dolor frec por la noche • Se acompañan de pérdida
- Tabaco. Puede cursar con cualquier patrón evolutivo: Gastritis • Ptes Jóvenes de peso
CLASIFICACIÓN Superficial, Gastritis Atrófica o Atrofia Gástrica. • lera porción delduodeno • Se biopsian apenas se
(CARA ANTERIOR, 3cm del descubren porque pueden
Aguda: CLÍNICA píloro) ser lesiones malignas
- Stress - Alivio de los síntomas con el estómago vacío. • < 1 cm
- AINES Ingesta®HCl®Dolor. • PorAINES/ HP
- Helicobacter pylori - Dolor Epigástrico postprandial/nocturno. COMPLICACIONES
Crónica: - Pirosis - Hemorragia digestiva
- Halitosis Perforación
- Tipo A: Fúndica (Autoinmune generalmente). -
- Tipo B: Antral (Helicobacter pylori - Náuseas/Vómitos. - Penetración
generalmente es el agente causal) - Perdida de peso (miedo de comer, pues - Obst.
- Tipo AB o Pangastritis exacerba el dolor).
- Distención Abdominal. DGT
GASTRITIS CRÓNICA - Meteorismo. - Clínica
siempre implica algún grado de atrofia con perdida de la ÚLCERA - <45 años: detección H. Pylori, tto ATB
actividad funcional: Perdida de la integridad de la mucosa del estomago o ¥ Examenes de imagen:
- Gastritis Superficial: 1/3 superficial de la duodeno que produce una lesión erosiva a causa de - Rx Abdomen con contraste de Bario: + grave,
mucosa. inflamación activa. endoscopia y biopsia.
- Gastritis Atrófica: El infiltrado afecta toda la - Endoscopia: visualización mucosa, facilita
mucosa. Hay disminución del espesor y de las ETÍOLOGIA biopsia.
glándulas fúndicas. - H. Pylori
- Atrofia Gástrica: disminución notable en el - AINES
espesor de la mucosa. - Estrés
- Tabaco
GASTRITIS TIPO A
99
SME MALABSORCIÓN - Hemorragia ¥ Exámenes endoscópicos
- Dedos en palillo de tambor - Rectosigmoideoscopía – Para sospechas de
Conjunto de sys dado por trastornos de los procesos de - Amenorrea causa baja
digestión, absorción, transporte de los nutrientes.
- Osteoporosis - Colonoscopia – Para sospechas de causas
CLASIFICACIÓN - Hematomas Colónicas.
Luminal: - Uñas en cuchara - Endoscopia – para sospecha de malabsorción a
- Déficit enzimático - Retraso del crecimiento nivel de Yeyuno-Ileon.
- Falla catabolismo lipídico y producción de - Ascitis: perdida intestinal proteínas.
ácidos biliares ¥ Test de D-Xilosa: Se administra 25 gr de D-
LABORATORIO: xilosa que se recoge a las 5hs en orina y suero
- Alt. catabolismo proteico (Alt. hepática biliar,
alt. pancreática exocrina). - Hemograma basal y a las 2 horas.
Mucosa: - VES (Normal: > 5gr en orina y > 20 en sangre, menos
- Déficit enzimas del borde en cepillo hidroliza - TP que eso: Malabsorción).
prot. - Vit. B12, Folato, ferremia
- Disminución abs. lípidica. (Enf. Celiaca, Enf. - Uremia
Crohn). - Ionograma
Absortiva: Alt. abs. de los nutrientes. (Adenopatía, - Calcemia
Linfangiectasia) - Hepatograma
- Proteinograma
CLÍNICA - Ac. enf. celiaca
- Diarrea crónica acuosa: osmótica, cede con - TSH, T4 libre
ayuno. - Serología HIV
- Esteatorrea
- Sintomas GI inespecíficos ESTUDIOS MATERIA FECAL:
- Pérdida de peso ¥ Volumen: < o > a 200 gr/d.
- Anemia ¥ Sangre oculta/ leucocitos en heces.
- Deposiciones abundantes, ¥ Examen microscópico en fresco
pastosas, espumosas Poco ¥ Coprocultivo; identificación de toxina de C.
- Desnutrición frec. difficile.
- Astenia ¥ Osmolaridad fecal, pH.
- Distensión abdominal Ante esteatorrea:
DGT ¥ Sudan III (cualitativo):
¥ História clínica: Muestra si hay más grasa que lo normal en
- Antecedentes, hábitos, sintomas asociados. materia fecal.
¥ Exploración física: ¥ Esteatocrito (semicuantitativo)
muestra alteraciones en casos graves (edema, ¥ Van de Kamer (cuantitativo):
caquexia, manif. Extradigestivas) recolección de heces por 72 horas, ingiriendo
100gr de grasa. Normal: <6gr.
Manifestaciones extraintestinales:
- Anemia microcítica o macrocítica ESTUDIOS DE IMÁGENES
100
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - Masas abdominales - Fibrogastroscopia: para evaluar la mucosa GI.
- Visceromegalias En caso de no identificar:
Es la hemorragia digestiva que tiene su origen en una - Ascitis
lesión situada por encima del ángulo de Treitz. - TAC
- Estigmas de hepatopatía crónica - Arteriografía selectiva
ETIOLOGÍA - Lesiones cutáneas
- Tacto rectal: confirma presencia melenas. DD
- Ulcera Péptica Gastroduodenal
¥ Evaluación de la situación hemodinámica: HDA HDB
- Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Mediante la determinación de la PA, FC, signos de Presentación: Hematemesis Hematoquecia
- Varices esofagogástricas
mala perfusión periférica y diuresis. y/o melena y/o melena
- Síndrome de Mallory-Weiss
Dispepsia X
- Esofagitis HIPOVOLEMIA LEVE: Aspirado Sanguinolento Claro
- Tumores - PAS > 100mmHg nasogástrico
- FC <100lpm
CLÍNICA Sonidos Hiperactivos Normales,
- Ausencia de cambio con ortostatismo
HEMATEMESIS: intestinales salvo obst. int.
- Discreta VC periférica (piel seca, de color y Tº
Vómito de contenido hemático. Urea Plasm. ↑ ↓
normal)
Tipos: Cociente >100 <100
- Perdida estimada de hasta un 10% de la
¥ Vómitos en “posos de café”: aspecto negruzco Urea/Creatinina
volemia
(sangre alt. por la secreción gástrica). FACTORES PRONOSTICOS DE GRAVEDAD
HIPOVOLEMIA MODERADA:
¥ Hematemesis franca: color rojo brillante - > 60 años
- PAS >100mmHg
(sangre fresca). - Comorbilidades (ICC, DBT, Cirrosis, IRC, EPOC)
- FC > 100lpm
Significación clínica: - Perdida estimada de 10-25% de la volemia - Shock Hipovolémico (Hb <10g/dL)
La hematemesis rojo brillante es exclusiva de la HDA. - Recidiva precoz (principal factor de
HIPOVOLEMIA GRAVE:
MELENA: mortalidad)
- PAS <100mmHg
Es la eliminación de heces negras, brillantes, pegajosas, ¥ Sme Mallory-Weiss o erosiones: ↓ recidiva
- FC >100lpm
fétidas y de consistencia pastosa. ¥ Ulcera Peptica: ↑ recidiva
- Signos de hipoperfusión periférica (palidez,
- Signos endoscópicos: Escala de Forrest
Significación clínica: diaforesis, frialdad de piel, pérdida de
recuperación capilar, cianosis, livideces, alt.
Puede ser por sangrado digestivo alto y bajo.
nivel de conciencia.
DGT - Perdida estimada 25-35% de la volemia.
¥ Anamnesis:
- Forma de presentación
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Antecedentes patológicos ¥ Laboratorio:
- Características de la hemorragia - ↓ Hto, Hb: anemia normocrómica normocítica.
- Hábitos: Alcohol, fcos gastrolesivos, - Aumento de urea plasmática: 2 o 3x
antiagregantes o anticoagulantes orales. - Cociente Urea/Creatinina: ≠ HDA de HDB.
- Historia previa: dispepsia, úlcera - Estudio de coagulación:
gastroduodenal o hepatopatía crónica. Detectar la presencia de una coagulopatias
¥ Exploración física: primaria.
- Palidez de piel y mucosas ¥ Estudios de Imágenes:
101
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CUADRO CLÍNICO Se realiza en el hogar, colocando una muestra de
heces en una tarjeta de prueba recubierta con una
Es la hemorragia que tiene su origen en el tracto ¥ Anamnesis: sustancia vegetal llamada guayacol.
digestivo distal al ángulo de Treitz. - Edad
- Forma de presentación ¥ SOMF inmunohistoquímica:
PRESENTACIÓN - Síntomas acompañantes (dolor abd., cambio Un Ac específico se adhiere a los hematíes.
Hematoquecia: eliminación de sangre roja rutilante por hábito evacuatorio, ↓ peso)
el ano (Rectorragia). ¥ Examen físico: SANGRADO OSCURO
Melena: heces negras, pastosas, de olor fétido. - Estigmas de hepatopatía crónica Es una hemorragia digestiva recurrente en la que la
- Masas abdominales endoscopía alta y la colonoscopía no se pudo identificar
- Visceromegalias su origen.
Sme anémico: anemia ferropénico. (Déficit Fe+) - Tacto rectal Se sub-divide en:
Descompensación hemodinámica: PAS <100mmHg, FC
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - Oculto: (Anemia ferropénica o Sangre oculta
> 100, hipotensión ortostática.
¥ Laboratorio: material fecal +)
CLASIFICACIÓN: Hemograma completo - Visible: (Melena o hematoquecia).
¥ Aguda: Provoca cambios hemodinámicos ¥ Endoscopía digestiva alta (si hay dudas ETIOLOGÍA
¥ Crónica: Síntomas compatibles con anemia sangrado alto)
- Esofagitis por reflujo
crónica ¥ Rectosigmoidoscopía
- Hernia hiatal
¥ Oculta: Pequeñas pérdidas de sangre ¥ Colonoscopía: Dx y terapéutica
- Úlcera GD
(<100cm/día) ¥ Radioisótopos - Cancer Gástrico
- Gammagrafía con GR marcados con Tc99 - AINES
ETIOLOGÍA (hemorragias activas)
Patología Colon-recto-anal (90%) - Gammagrafía con pertecnetato de Tc99 (D.
¥ Enf. Diverticular Meckel)
¥ Arteriografía: para hemorragias activas y
¥ Angiodisplasia (Inf. y debilidad vasos, terapéutica.
envejecimiento) ¥ TAC: con contraste EV, hemorragia activa.
¥ Pólipos/Neoplasias ¥ Cápsula endoscópica
¥ Hemorroides/Fisuras ¥ Enteroscopía: dgt y terapéutica.

¥ Colitis (EII, infecciosa, isquémica, posradiación) HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA

Patología Intestino Delgado (10%) Generalmente los síntomas son derivados de la anemia
ferropénica secundaria.
¥ Angiodisplasia
Se debe realizar una prueba de sangre oculta en materia
¥ Tumores
fecal.
¥ Divertículo de Meckel
¥ SOMF (Sangre oculta materia fecal)
¥ Enf. Crohn con guayacol:
¥ Enteritis (isquémica o infecciosa)

102
 LITIASIS BILIAR Inflamación aguda de la pared vesicular, puede ser - FA
mecánica, química o bacteriana, es más frecuente en • Diagnóstico por imágenes:
Presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia
mujeres entre 20-30 años. Rx simples: mas útil en DD.
de alteraciones de las propiedades físicas de la bilis.
ETIOLOGÍA ECO: método de elección.
FACTORES DE RIESGO - Aumento del grosor parietal
- 90% litiásicas
- Antecedentes genéticos - 10% alitiásicas - Halo parietal
- Mujeres >60 años - 1% enfisematosa - Diámetro transverso máximo >4,5cm
- Adm de estrógenos: cálculos de colesterol - Presencia de colecciones líq. paravesiculares
FISIOPATOLOGÍA
- Obesidad (aumenta secreción biliar de colesterol) TAC: aumento del grosor parietal (con contraste
- Cirrosis - Gram -: (de origen intestinal: E. coli, Salmonella endovenoso) y la distensión vesicular.
- Alt. de la función motora de la vesícula thyphi y Clostridium) - Colangiografia radioisotópica
- Perdida abrupta de peso - Obstrucción del cístico
- Estasis biliar (aumenta saturación y espesamiento DD
TIPOS DE CÁLCULOS
biliar - barro biliar). - Pancreatitis aguda
- Colesterol (10%) - Alt. de la absorción (aumenta prostaglandinas- - Ulcera perforada
- Pigmentados (15%) dolor y distención) y de la mucosa (isquemia). - Cólico renal
- Mixto (75%) - Distención vesicular (compresión de la art cística). - Hepatitis alcohólica
CLINICA - Ácidos biliares: taurodesoxicolato aumentado,
COMPLICACIONES
• Asintomáticos Isolecitina disminuida (forma micelas de ac.
biliares) - Empiema vesicular
• Sintomáticos:
- Perforación
- Cólico biliar CLÍNICA
- Dispepsia (alimentos colecistoquinéticos) COLEDOCOLITIASIS
- Cólico biliar (dolor en HD que irradia a hombro y/o
- Cefalea escapula). Se refiere a todo calculo alojado en la vía biliar
- Flatulencia - Avanza a todo el cuadrante superior derecho. extrahepática, desde el inicio del conducto hepático
- Distensión abdominal - Náuseas, vómitos, fiebre y escalofríos e Ictericia común hasta la papila de Vater.
- Murphy + (dolor HD a la palpación profunda) (10%). Pueden ser:

COMPLICACIONES EXAMEN FÍSICO • Primaria: los cálculos se originan en la vía biliar

(pigmentarios pardos, cálculos biliares).
- Cancer de vesícula - Hipersensibilidad en HD con dolor que impide la
• Secundaria: los cálculos provienen de la
- Fistulación inspiración profunda: Signo de Murphy.
vesícula biliar (blanquecinos, cálculos de
- Colecistitis aguda - Ictericia: poco habitual
colesterol).
- Litiasis coledociana secundaria - Reacción peritoneal y Fiebre > 39: sospechar
perforación. En ptes colecistectomizados:
DIAGNÓSTICO
EXAMENES COMPLEMENTARES • Litiasis residual: aparece antes de los 2 años de
- Anamnesis
la colecistectomía, se piensa que en estos ptes
- ECO • Laboratorio:
existe una litiasis coledociana que pasó
- Colecistografía: valorar respuesta tto medico. - Leucocitosis > 10.000/ml
inadvertida en el acto operatorio.
COLECISTITIS AGUDA - Aumento bilirrubina
• Litiasis recidivante: aparece luego de los 2 años
- Aumento VES
de la colecistectomía (pensar en litiasis
- Ictericia
primitiva).
- Aumento transaminasas
103
CLÍNICA - ↑Amilasa: Pancreatitis aguda. - Confusión mental.
- ↑ Transaminasas y Bilirrubina ind.
- Asintomática DGT
• Imágenes:
Los síntomas están determinados por la presencia o no
- ECO transabdominal - Antecedentes de enf. biliar
de obst. de la vía biliar. Se obstruye:
- TAC - Manif. Clínica
- Dolor abdominal epigástrico con irradiación al - Datos de laboratorio que indique inflamación
- Colangioresonancia magnética nuclear
dorso.
- Ecoendoscopía y estasis biliar.
- Ictericia, acolia y coluria.
- Colangiografia endoscópica retrograda - Estudios de imagen indicativos de etiología de
- Fiebre
obst. biliar.
- Nauseas y vómitos COLANGITIS AGUDA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
COMPLICACIONES Es la inflamación de la vía biliar intra y extrahepática, la
cual puede ser de curso agudo, recidivante o crónico. • Laboratorio:
- Colangitis:
Es un cuadro infeccioso sistémico que proviene de la - Leucocitosis
Triada de Charcot fiebre, dolor HD e ictericia.
combinación de obst. biliar y el crecimiento de bacterias - Hiperbilirrubinemia
Grave: Péntada de Reynolds: Hipotensión
en la bilis. - Leucopenia (graves)
arterial y deterioro cognitivo. (descompresión
- FA elevada
urgente vía biliar) FISIOPATOLOGÍA - Amilasa sérica elevada
- Pancreatitis: Se debe a coexistencia de dos factores:
Complicaciones tempranas: falla renal, Evaluación de la gravedad: recuento plaquetas,
Obstrucción biliar e infección de la bilis.
respiratoria, multiorganica urea, creatinina, tiempo de protrombina. (alt. indica
El incremento en la presión dentro de los conductos
Complicaciones tardías: necrosis pancreática falla multiorgánica).
biliares facilita la migración bacteriana desde la
infectada. circulación portal al tracto biliar y la subsiguiente • Hemocultivo
colonización. • ECO: detectar litiasis vesicular.
DGT • TAC: urgencia
• Anamnesis: ETIOLOGÍA • Colangiorresonancia magnética:
- Antecedentes: - Litiasis coledociana detectar cálculos o estenosis de la vía biliar.
Episodios previos - Estenosis biliar benigna • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
DBT - Factores congénitos dgt y tto de una obst. biliar.
Perdida peso - Factores posoperatorios • Colangiografía transparietohepática:
Cirugía biliar previa - Oclusión maligna: tumor del conducto biliar, dgt y tto mediante colocación de un drenaje
Colelitiasis vesícula biliar, páncreas, duodenal. percutáneo.
- Tipificar el dolor - Pancreatitis
- Presencia de prurito - Parasitos DD
• Examen Físico: CLINICA - Colecistitis aguda
Coloración piel, mucosas. Ictericia, coluria y - Úlcera gástrica duodenal
Tríada de Charcot:
acolia. - Pancreatitis aguda
- Dolor HD
- Hepatitis aguda
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: - Ictericia
- Sepsis
• Laboratorio: - Fiebre elevada
COMPLICACIONES
- ↑ Bilirrubina directa, FA, GGT. Casos graves y ancianos: Péntada de Reynolds:
- Leucocitosis o leucopenia: Colangitis. - Insuficiencia renal
- Hipotensión
- Abscesos intrahepático
104
CIRROSIS - Anorexia Post-hepática:
- Malestar HD - ICC
Enf. crónica que presenta una perdida de la arquitectura - Angiomas en arañas - Pericarditis constrictiva
del parénquima hepático por la formación de puentes
- Hipert. Parótida CLÍNICA
fibrosos y nódulos de regeneración, alt circulación portal - Hepatomegalia, esplenomegalia.
e insuf. Hepática. - Ascitis
Descompensada:
ETIOLOGÍAS - Hepatomegalia dolorosa
- HT portal
- Ing. Yugular
- Alcohol - Ins. Hepática
- Edema M.I.
- Hepatitis B, C - Decaimento general
- Circulación colateral: varices esofágicas.
- Enf. autoinmunes - Fiebre
- Hemorragia dig.
- Enf. del hígado graso no alcohólico - Ictericia (con coluria y acolia)
- Encefalopatía hepática
- Enf. genéticas - Manif. Neurológicas
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:
CLASIFICACIÓN - Sme hepatorrenal: VD arterias causando
Circulación de sust. no metabolizadas por el hígado,
hipoperfusión al riñon.
CIRROSIS ALCOHÓLICA: acceden al SNC.
- Sme hepatopulmonar: deseq. V/Q, capilares
- Irreversible. Clínica:
VD, muchos GR pasan sin ser oxigenados.
Clínica: - Alt neuropsiquiátrica
- Angiomas en arañas
- Neuropatía periférica - Asterixis: Temblor irregular y bilateral de las
- Hepatomegalia
- Glositis manos por una interrupción momentánea y
Evolución:
- Anemia brusca del tono musc. del antebrazo.
Ins. Hepática → Ascitis → Peritonitis → Varices esof. →
- Edema - Alt. EEG
Sme hepatorrenal → HT Portal.
- Hipertrofia parótida ASCITIS
HEPATOPATIA CRÓNICA:
- Ginecomastia
- Hipertrofia parótida Es la acumulación patológica de líq. en la cavidad
- Disminución memoria y []
- Palma roja peritoneal.
- Hepatomegalia y esplenomegalia.
- Ginecomastia
CIRROSIS ENF. AUTOINMUNE: ETIOLOGÍA
- Perdida vello
- Cirrosis biliar 1ria - Cirrosis
- Atrofia testicular
- Colangitis esclerosante 1ria - Trombosis vena portal
- Hepatitis autoinmune HIPERTENSIÓN PORTAL
- ICC
HEPATOPATÍA GRASA NO ALCOHÓLICA: Se define por el aumento P.H. en el int. del sistema - Neoplasias: linfoma
Acumulo grasa cels. hígado, crea una fibrosis. portal. - Peritonitis
CIRROSIS VINCULADA A LA HEPATITIS. CLASIFICACIÓN - TBC
ENF. GENÉTICAS: Pre-hepática: - Pancreatitis
- Déficit de alfa-1-antitripsina - Trombosis portal o esplénica - Sme nefrótico
- Enf. de Wilson: ↑ nivel cobre - Lúpus
- Compresión extrínseca
- Hemocromatosis: ↑ Ferritina y saturación
- Esplenomegalia masiva DGT
transferrina. Hepática: Anamnesis:
CLÍNICA: - Fibrosis hepática congestiva - Aumento del diámetro abd., del peso corporal
Cirrosis compensada: - Cirrosis total, son los síntomas más comunes.
- Astenia - Hepatitis crónica Interrogar sobre:
105
 - Consumo Alcohol. Decúbito lateral ¥ Ecografia Abdominal:
- Fcos hepatotóxicos. Percute de arriba a bajo delimitando línea horizontal de - Forma y estructura del hígado
- Ant. epidemiológicos: posibilidad de contagio matidez inf. ¥ EcoDoppler: detectar trombosis en el sistema
con el vírus hepatitis. Pte decúbito opuesto, es comprueba que presenta venoso.
- Ant. familiares de hepatopatías mismo fenómeno y el líq. Se desplaza. ¥ Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada:
- Peritonitis tuberculosas: es frecuente el MANIOBRA ONDA ASCÍTICA: (BIMANUAL) permite evaluar obstrucción de la vía biliar.
antecedente de infección por HIV, terapéutica Una mano apoya sobre un flanco con pulgar sobre línea ¥ Esofagogastroduodenoscopia: detectar várices
con inmunosupresores, alcoholismo y pobreza. infraumbilical. esofágicas y gastropatías.
- La consulta por anasarca acompañada por La otra mano percute en el flanco opuesto. ¥ Biopsia hepática: puede realizarse por vía percutánea
ascitis orienta hacia un síndrome nefrótico. La mano apoyada percibe la onda líq. o por cirugía laparoscópica.
EXAMEN FÍSICO SIGNO DEL TEMPANO: (MONOMANUAL)
Se explora mano apoyada en la extremidad de los dedos
PARACENTESIS
Inspección: - Terapéutica y Dgt.
flexionadas. Se realiza deprimiendo bruscamente HD, se
- Decaimento general percibe una sensación de choque, similar a hundir los FII, se hace una línea oblicua del ombligo hacia
- Fiebre dedos en un vaso de agua con hielo. espina iliaca anterosup., divide en 3 tercios iguales,
- Aliento hepático la punción se hace entre 1/3 medio y 2/3 inf.
Alt. Neurológicas:
- Distensión Abd Analisis Líq. ascítico:
Asterixis: al extender las manos con los dedos separados
- Ictericia: lesiones en rascado - [] Albúmina
generándose movimientos oscilatorios con intervalos de
- Angiomas en arañas
un segundo. - [] de Proteínas
- Eritema palmar
- Recuento y fórmula células
- Alt. de las uñas: dedos en palillo de tambor
- Ginecomastia - Cultivo líquido
- Disminución del vello corporal GASA
- Atrofia testicular Se utiliza para det. causa:
- Amenorrea
IC Retrograda: disnea, tos, ortopnea, EPA, ing. Yugular, Según gradiente de albúmina sérica/Albúmina líq.
ascitis. ascítico.
IC Anterograda: oliguria, edema perif., ascitis, anasarca,
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Proteí nas Gradiente Suero-Ascítico de Albumina
debilidad
Totales
Percusión: Matidez en flancos con concavidad ¥ Laboratorio:
> 1,1- HT Portal < 1,1- sin HT
superior. - AST, ALT: necrosis hepatocelular
Palpación: - FA, GGT, Bilirrubina total: colestasis. Portal
- Tamaño del hígado, características y - Ins. hepática: ↑ tiempo de protrombina, ↓ < 2,5 Cirrosis Sí ndrome Nefrótico
consistencia del borde hepático inferior. albumina. Trombosis de la Hiponatremia
- Distención abdominal y circulación colateral. - Hemograma: anemia ferropénica (HDB), Vena Porta
- La presencia de matidez en ambos flancos con megaloblástica (Déficit vit. B12). Met á stasis
concavidad superior ¥ Etiología: Hep áticas
- Matidez desplazable, indican un volumen de Hepatitis B: Ac y Ag Múltiple
líquido ascítico mayor a 1.000mL. Hepatitis C: Ac y PCR vírus > 2,5 ICC TBC
MANOBRA DESPLAZABLE: (BIMANUAL) Hemocromatosis: Saturación transferrina y ferritina. Pericarditis Carcinomatosis
Budd Chíarí Peritoneal
Seroritis
PANCREATITIS AGUDA Se basa en 3 fundamentos: DGT:
Proceso inflamatorio del páncreas que involucra tejidos ¥ Clínica: características del dolor abdominal. - Rx abdomen
peripancreáticos y/o órganos a distancia. ¥ Laboratorio: Evaluación lipasa y amilasa, ↑ x3.
¥ Hallazgos en TAC: alteraciones caract. del
ETIOLOGÍA páncreas en la prueba de imágenes.
- Litiasis biliar (Obstrucción)
- Alcohol: estilistas crónicos (Tóxico) EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Fcos: IECA, Furosemida, Tiazidas, AINES. ¥ Laboratorio:
- HiperTG (Metabólica) - TGP ↑ x3
- Infecciones: Vírus, bacterias, hongos, parasitos - Leucocitosis
- Iatrogenica - Hiperglicemia
- Idiopática - Hipocalcemia
- Lipasa: + especifica, tarde mas para aumentar y
CLASIFICACIÓN persiste aumentada mas tiempo.
- Leve: Proceso autolimitada edematoso. - Amilasa:
- Severa: Falla multiorgánica y complicaciones En sangre u orina.
locales y sistémicas. Se ↑ a las 2-3hs del inicio del dolor y normaliza
a las 48-72hs.
CLÍNICA Cuando no se eleva: Luego de 72hs, HiperTG,
- Dolor abdominal: tipo referido, epigastrio, alcohólica, pancreatitis crónica.
irradia o no a HI, HD o a espalda (dolor en Que este aumentada no tiene relación con la
cinturón). severidad. Ni la normalización con el fin del
- Vómitos, naúseas. proceso.
- Distensión abdominal, falta de emisión de las ¥ Estudio por imágenes:
heces y gases - Rx abdomen de pie directa
- RHA+ (Auscultación) - Rx Toráx frente
- Sensibilidad dolorosa a la Palpación y defensa. - ECO abdominal: evaluar árbol biliar.
- Ictericia - TAC: morfología y severidad.
- Taquicardia, fiebre, hipotensión: SHOCK - RAM: distinguir áreas necrosis y fluidos.
- Deshidratación, coma.
- Posición mahometana (↓ Presión a nivel del COMPLICACIONES
retroperitoneal) - Pancreatitis necrotizante - Infecciones
- Colecciones de líquido - IRA
Cuadros Graves:
- Hematoma periumbilical (signos de Cullen) y PANCREATITIS CRÓNICA
laterales del abdomen (signo de Turner) Enfermedad fibroinflamatorias progresivas del páncreas
- Retinopatía exocrino.
- Paniculitis subcutánea Suele ocurrir en etilistas crónicos, con episódios previos
DGT de pancreatitis aguda.

107
DIARREA - Frio - Creatinina Plasmática
- Hipertiroidismo. - Estado Ácido Base.
Es la aparición de tres o más deposiciones líquidas al día
- Intestino irritable. ¥ Leucocitos en materia fecal
mal formadas con un volumen superior a 200g al día.
- Carcinoma medular de tiroides. ¥ Coprocultivos
Indica un trastorno del transporte intestinal de agua y EXUDATIVA O INFLAMATORIA ¥ Examen parasitológico de materia fecal
electrólitos. Se producen en cuadros inflamatorios o isquémicos ¥ Hemocultivos: cuando se sospecha
CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACIÓN: que ulceran la mucosa intestinal. bacteriemia (sobretodo en
- Aguda (<14 días) Ejemplos característicos son: Inmunocomprometidos y pacientes añosos)
- Crónica (>30 días) - Gérmenes entero invasivos ¥ Endoscopias: rectosigmoidoscopia y
- Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal. colonoscopia
DIARREA AGUDA
- Colitis isquémica.
Es la emisión de heces líquidas o de menor consistencia, CLASIFICACIÓN SINDRÓMICA
que va acompañado por un incremento en la frecuencia
ETIOLOGÍAS
del ritmo de deposiciones. ¥ Infecciosas: Inflamatoria
- Más de 200g/día y de dos a tres deposiciones Enterotoxinas (Cólera, E.Coli Enterotoxigenica) Diarrea Frecuente y poco volúmen
diarias. Neurotoxinas (Staphylococcus Aureus) Aspecto de las heces Mucosanguinolenta
- Hasta 2 semanas de duración. Citotoxinas (E. Coli Enterohemorragica) Dolor abdominal Hipogastrio/difuso/FII
Enteroadherencias (Giardia Lamblia)
CLASIFICACIÓN Fiebre Frecuente
¥ Intoxicación alimentaria.
OSMÓTICA Sensaci ón de urgencia Sí
¥ Fármacos.
Exógenas: ¥ Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Tenesmo o dolor rectal Frecuente ( si hay proctitis)
- Laxantes ¥ Colitis isquémica. Localización Preferentemente Colon
- Fármacos ¥ Alteraciones motoras No inflamatoria
- Alimentos que contienen sorbitol
DGT Voluminosa
(edulcorantes).
Endógenas: Anamnesis: Acuosas
- Déficit de disacaridásas - Duración síntomas, Mesogastrio/difuso *
- Causas de mala absorción - Antec. epidemiológicos, Poco frecuente
- Presenta deshidratación, Mareos o Debilidad.
SECRETORIA: SÍNTOMAS/SIGNOS DE ALARMA
Examen Físico:
Exógenas:
- Evaluar estado hidratación - Diarrea > 3 días de evolución
- Laxantes
- Signos de hipovolemia - Sys de deshidratación
- Fármacos
- Palidez, fiebre alta - Dolor abdominal intenso
- Enterotoxinas bacterianas y virales. - Disminución motilidad int. y ausencia de RHA
Endógenas: - Fiebre > a 38,5 °C
(signo de gravedad). - Sangre en las deposiciones
- Malabsorción de ácidos grasos, sales biliares
- Causas de mala absorción. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - Parásitos en las heces
AUMENTO DE LA MOTILIDAD - Edad > 70 años o inmunodeficiencia asociada.
¥ Laboratorio
Un aumento en el peristaltismo intestinal. - Hemograma
Mediada por un trastorno motor: - Ionograma
- Estrés - Urea

108
DIARREA CRÓNICA SEGÚN LOCALIZACIÓN
Es la emisión de heces líquidas o de menor consistencia, ¥ Intestino delgado y colón derecho:
con incremento en la frecuencia del ritmo de - Voluminosas
deposiciones - Sangre o pus poco frec.
- Más de 200 g/24 hs y de tres deposiciones - Dolor periumbilical de tipo cólico
diarias. - Ausencia sme retal
- Mas de cuatro semanas de duración. ¥ Colón izquierdo:
CLASIFICACIÓN - Volumen escaso
- Sangre o pus frec.
¥ Fisiopatología:
- Dolor en hipogastrio o región sacra
- Secretora
- Tenesmo y urgencia rectal
- Osmótica
- Motora ETIOLOGÍA
- Malabsortiva - Motora: Sme intestino irritable
¥ Según organicidad - Infecciosa
- Orgánica - Inflamatorias: Enf. Crohn y colitis
- Funcional ulcerosa.
¥ Según localización - Endocrinopatías
- Alta - Neoplasias: Cancer de colon
- Baja - Fcos
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA - Cirugía abdominal previa
- Inmunodeprimidos: CMV
¥ Osmótica (aumento en la osmolaridad - Sme malabsorción
intraluminal)
¥ Secretora (disminución de la absorción o DGT
aumento en la secreción) ¥ Anamnseis+ Examen Físico (70% dgt)
¥ Alteraciones en la motilidad (aumento de la
misma)
¥ Exudativa o inflamatoria (extravasación de
líquido seroso, submucoso y sangre).

CLASIFICACIÓN SEGÚN ORGANICIDAD

¥ Funcional:
- Deposiciones <200gr y se presenta con
mucorrea.
- LAB normal
¥ Organica:
- >200gr con Hematoquecia
- LAB anormal

109
SME PILÓRICO
Conjunto de sys por obstrucción que impide el
vaciamiento gástrico y evacuación correcta.
ETIOLOGÍA
- Úlcera péptica
- Tumor
- Inflamaciones
- Estenosis
CLÍNICA:
- Vomitos
- Dolor abdominal epigastrio
- Pirosis
- Perdida de peso
- Sensación de saciedad precoz
- Constipación
DGT
Anamnesis:
- Ant.
- Fcos: AINES
- Anorexia
- Gastritis

EXAMÉN FÍSICO:
Inspección:
- Contracción intermitente de la
musculatura gástrica
- Signos de deshidratación,
desnutrición, perdida peso.
Palpación:
- Distensión abd
- Bazuqueo gástrico

110
RENAL Típico del cólico ureteral, de intensidad fluctuante, - Terminal: cuando interrumpe brusca o
duración varianle, con propagación a los flancos y a los involuntariamente la micción. (litiasis)
MOTIVOS DE CONSULTA
genitales. ESTRANGURIA: micción lenta y dolorosa debido a
- Edema Acompañado por inquietud y síntomas como náuseas y espasmos.
- Dolor lumbar vómitos. POLAQUIURIA: aumento en la frecuencia de micciones,
- Trastornos de la micción Acompañado por hematuria: sin aumento en el volumen. (Inf. vías urinarias, DBT,
- Alt. del volumen urinario y ritmo diurético - Ruptura de un quiste renal embarazo, diuréticos).
- Alt. características de la orina - Desplazamiento de un cálculo dentro de la vía TENESMO VESICAL: sensación de evacuación
EDEMA urinária incompleta de la vejiga.
Sme nefrítico: es matinal, periorbitario y blando, CRÓNICO: RETENCIÓN: imposibilidad de evacuar la vejiga de forma
generado por aumento de la permeabilidad capilar. Comienzo lento y progresivo, carácter gravativo, toral o parcial, por obst. del flujo. (Ej: hipertrofia
Sme nefrótico: Presenta Anasarca, con piel blanda y intensidad variable. prostática).
temperatura normal, con hipoproteinemia . Manifestaciones de un aumento progresivo del tamaño POLIURIA: eliminación de orina >3mil ml/d (aumento
El edema es blando, simétrico y tiene un componente renal. vol.).
fisiopatológico asociado a hiperaldosteronismo con ENFOQUE DEL PTE CON DOLOR LUMBRAR: - Fisio: ingestión de mucha cantidad de agua.
retención hidrosalina 2ria. 1. Investigar características mediante Anamnesis y - Pato: alt. funcional u órganica de origen renal o
IRC: el edema es generalizado, asociado con un examen físico para establecer origen. extrarrenal. (IRA, IRC, DBT insípida).
mecanismo de hipervolemia por disminución del filtrado 2. Definir: OLIGURIA: eliminación de orina < 500ml/d.
glomerular con retención hidrosalina 1ria. Carácter: Causas:
Piel: con lesiones de rascado debido al prurito y tinte - Agudo o crónico - Prerrenales: Deshidratación, IC, sme nefrótico.
amarillento. Tipo: - Renales: IRA, IRC, necrosis tubular aguda.
- Cólico o gravativo. - Posrenales: Obst. vias urinarias.
DOLOR LUMBAR 3. Analizar síntomas o manif. asociadas con el dolor ANURIA: ausencia absoluta de la producción y
Síntoma. (fiebre, disuria, hematuria, tumor palpable, etc). eliminación de orina.
Localización: CÓLICO RENOURETERAL: Causas:
Zona lumbar, sacra y parte superior de la región glútea Es caracterizado por dolor lumbar de inicio agudo, de - Renales: Origen vasc.: trombosis en el riñon.
por detrás de flancos y área comprendida por la región intensidad fluctuante, con irradiación anterior hacia el - Posrenales: Obst. ureteral bilateral x Ca
periumbilical, hipogastrio, fosas ilíacas y genitales por flanco y descendente hacia la fosa iliaca y genitales, ginecológico o rectal.
delante. acompañado por sudoración, náuseas, vómitos. NOCTURIA: inversión del ritmo de diuresis.
El dolor se origina por irritación de las terminales Ocasiona en el pte un estado de angustia, inquietud y (nocturno>diurno). Decúbito disminuye la presión
sensitivas presentes en la cápsula renal y en el peritoneo desasosiego. venosa en extremidades, permitiendo la reab. de
parietal posterior asociada con procesos inflamatorios La causa mas frec. es la litiasis urinaria. edemas.
locales o propagados. Causas: IC, embarazo, sme nefrótico.
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
Puede ser ocasionado además por la distensión brusca NICTURIA: pte orina mucho a la noche.
de las vías urinarias secundarias a obstrucción por DISURIA: dificultad de eliminar orina, acompañado de
Causas:
cálculos, coágulos, pus o fragmentos de papilas renales. dolor o ardor, es común en mujeres jóvenes (cistitis) y - Renales: IRC, incapacidad para [] orina.
MODALIDAD DE INSTALACIÓN: en hombres (prostatitis). Puede ser: - Extrarrenales: estados edematosos (IC, sme
- Agudo - Total: durante toda la micción. (tumor de
ascítico, sme nefrótico) aumenta porque el
- Crónico próstata)
decúbito favorece la reab. de los edemas.
AGUDO: - Inicial: inicio dificultoso. (hiperplasia
prostática).
111
ENURESIS: micción involuntaria e inconsciente durante
el sueño.
HEMATÚRIA: presencia de una cantidad anormal de GR.
Clasificación:
- Intensidad: macro u micro
- Ritmo: recurrente u persistente
- Origen: glomerular y urológica
- Relación con la micción: inicial, terminal y
total.
Origen:
- Extraglomerular: dolor costovertebral, periné,
ardor al orinar, dolor posmiccional, tenesmo,
fiebre.
- Glomerular: presencia de cilindros
pigmentários o eritrocitarios, proteinuria.
Al início: prostático
Al Terminar: Vesical
Toda la micción:
- Paréquima: glomerulopatías, HTA
- Intersticiopatias: poliquistes, nefritis, cáncer.
COLURIA: color pardo amarillento, se debe a la
eliminación de cantidades anormales de bilirrubina.
INCONTINENCIA: perdida del control de la vejiga.
(Preguntas: Como comenzó? Cuantas x / día? Cantidad?
Frec de dia o noche? Con o sin sangre? Dolor? Ardor?
Fiebre? Dolor abdominal o espalda? Infecciones?
Embarazo?).
EDEMA RENAL: aumento de líq. en el espacio
intersticial, por causa renal, afecta principalmente la
cara y parpados (matutino).
NEUMATURIA: salida de gas por orina.

112
EXAMEN FÍSICO - Piel : PERCUSIÓN
Trombocitopenia urémica: petequias, equimosis.
ANAMNESIS Anemia por déficit de eritropoyetina: lesiones de PUÑOPERCUSIÓN LUMBAR:
rascado por prurito y palidez. Se realizar con la mano cerrada .
¥ Datos personales Normalmente es indolora, se altera cuando hay
- Edad y sexo: EXAMEN DE LA REGIÓN RENAL pielonefritis, perinefritis, litiasis o tumores.
Mujeres jóvenes: inf. urinaria.
Varón adulto: frec. uropatía obst. por Ca próstata. INSPECCIÓN
¥ Enf. actual y antecedentes: En decúbito dorsal.
Interrogar sobre: Tiene escasa expresividad. (órganos retroperitoneales).
- Ritmo y frecuencia de sus micciones. Algunas situaciones muestran abultamientos
- Si la micción es voluntaria o involuntaria, si tiene abdominales (agrandamiento renal por hidronefrosis,
relación con esfuerzos, risa o tos. poliquistosis y cáncer), signos inflamatorios (edema,
- Va al baño a la noche. eritema, dolor, aumento de la temperatura por
- Se siente dolor al orinar. perinefritis, absceso y pionefrosis).
- Color de la orina. PALPACIÓN
¥ Ant. personales:
PALPACIÓN SUPERFICIAL:
- Inf. estreptocócicas (Escarlatina, faringitis de
Permite reconocer el estado y la tensión de la pared
repetición), se relaciona com glomerulonefritis
abdominal, que puede aumentar por la presencia de
aguda.
ascitis como integrante del sme nefrótico o localizado en
- Ant. de crisis gotosa: dgt de litiasis renal o IR.
el hipogastrio por retención urinaria vesical o en los
- DBT Mellitus, HTA, endocarditis infecciosa, vasculitis,
flancos por tumor renal.
enf. del colágeno, hepatopatías, pueden lesionar el
TÉCNICA DE GUYÓN:
riñon.
Pte en decúbito dorsal.
- Consumo de Fcos, ATB nefrotóxicos.
El médico sitúa del lado del riñon que va a palpar, con
¥ Ant. familiares: una mano se coloca en el ángulo costomuscular (12ª
- Enf. renales o IR, orienta hacia poliquistosis renal, costilla), y con la otra mano palpa desde la fosa iliaca
riñon en herradura o tubulopatías. hacia arriba con la yema de los dedos para sentir el
EXAMEN FÍSICO peloteo renal.

EXAMEN GENERAL
- Signos vitales
- TA
- Identificar presencia de edemas AUSCULTACIÓN
Sme nefrítico: leve y periorbitario. Se realiza en la zona periumbilical, la presencia de soplos
Sme nefrótico: mayor magnitud, blando, fóvea + en sugiere estenosis de la arteria renal, principalmente en
zonas de declive. ptes con HTA reciente y resistente al Tto.
IRC: anasarca.
- Estado general y nutricional, deteriorado en etapas
avanzadas de IR.

113
SINDROME NEFRITICO - HTA - DBT
- Oliguria - Hepatitis C
Conjunto de sys por inflamación glomerular que causa el - Proteinuria - LES
colpaso luz capilar.
- Hematuria FISIOPATOLOGÍA
Características:
- Oliguria (<400ml/día) EXAMENES COMPLEMENTARIOS Daño glomerular→ Proteinuria→ Reducción de
- Proteinuria leve (<3,5g/dL) ¥ Determinación Proteinuria de 24Hrs: albúmina sérica→ Reducción de POc→ Ley Starling→
- Hematúria - <3,5g/d Reducción del Vol. Plasm. → Activación SRAA→
- HTA ¥ Orina completa: Aumento absorción de sódio y H20 a nivel tubular→
- Edema leve - Hematúria dismórfica, Acantocitos, Cilindros Edema
ETIOLOGÍA hemáticos (patognomónico SN)
CLÍNICA
¥ Función renal: det. uremia, creatininemia
1ria: - Edema (frio, blando), inicialmente en tobillos,
clearence de creatinina.
Afectación glomerular: parpados, edema facial.
¥ Hemograma: ↓Hto y Hb
- Glomerulonefritis aguda post-infecciosa - Dislipidemia
- Nefropatía IgA ¥ Dgt Etiológico: Enf. 2ria sistémicas.
¥ Biopsia renal: - Xantomas
- Enf. de membrana basal delgada
- Nefritis hereditárias En ptes con: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Púrpura de Schonlein-Henoch - Hipocomplementemia persistente ¥ Determinación Proteinuria de 24Hrs:
- Nefropatía lúpica - IRA de rápida progresión - >3,5g/d (rango nefrótico)
- Nefropatía mesangial proliferativa - Sospecha de enf. Sistémica ¥ Proteinograma:
- Glomerulonefritis rapidamente progressiva - Persistencia de signos clínicos + de 4 semanas - Hipoproteína < 6 g/dL
- Glomerulonefritis aguda post-infecciosa SINDROME NEFRÓTICO - Hipoalbuminemia de < 3 g/dL
- Vasculitis Conjunto de sys causado por alt. patológica a nivel ¥ Orina completa:
- Nefropatía membranosa glomerular, se manifiesta por aumento perm. capilar - Sedimento nefrótico (cilindros grasos, cuerpos
2ria: glomerular. ovales grasos y gotas de grasa libre).
Enf. sistémica: Características: ¥ Clearence de Creatinina: pronóstico.
- LES - Edema generalizado ¥ Dgt etiológico: Causas 2rias.
- Sme urémico hemolítico. - Proteinuria >3,5g/día ¥ Biopsia Renal:
FISIOPATOLOGÍA - Hipoalbuminemia (<3g/dL) En ptes con
Inflamación glomerular→ ↓filtrado→ Reabs. de Na+ y - Dislipidemia, Lipiduria, Lipidemia. - Probabilidad de
agua conservada→ Retención Na+ y H2O→ Oliguria→ ETIOLOGIA - DBT Mellitus (retinopatía y/o polineuropatía
Expansión Vol. LEC→ ↑ GC→Expansión Vol. Plasm. → DBT)
1ria:
HTA Afectación glomerular:
CLÍNICA - Nefropatía de cambios mínimos
- Glomeruloesclerosis focal o segmentaria
- Edema leve (periorbitario, facial, M.I, duro, - Glomerulonefritis membranosa
caliente) - Glomerulonefritis membranoproliferativa
- Ing. Yugular 2ria:
- ↑GC Enf. sistémica:
- EAP
114
ENDOCRINO - Hiperpigmentación cutánea - Infec. (TBC, sífilis)
- Pelo fino - Traumatismos
TIROIDES
- Tumores
Valores: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
¥ TSH (0,5-4,20 U/l) ¥ Laboratorio:
SINTOMAS:
¥ T4, (0,93-1,70 U/l) - TSH↓, T3 y T4 ↑
- Hemograma: Leucopenia, anemia y - Cansancio, debilidad
HIPERTIROIDISMO
plaquetopenia. - Sequedad de piel
Enf. causada por exceso de hormonas tiroideas, que - Sensación de frio
¥ Gammagrafía de tiroides:
afecta todo el organismo. - Caída de pelo
Enf. de Graves:
ETIOLOGÍA: - Aumentada de tamaño e ↑ de la captación de - Déficit de concentración y memoria
- Enf. Graves Basedow marcador de forma homogénea. - Estreñimiento
- Bocio Multinodular Toxico Adenoma toxico: - Aumento de peso y escaso apetito
- Adenoma: Autonómico funcionante - Áreas focales de mayor captación. - Disnea
Bocio multinodular toxico: - Voz ronca
CLÍNICA: - Menorragia/oligomenorrea
- Glándula ↑ de tamaño y existen múltiples
SINTOMAS: áreas de captación aumentada. - Parestesias
- Hiperactividad, irritabilidad, disforia ¥ Eco: - Déficit auditivo
- Intolerancia al calor y diaforesis - Confirma presencia de nódulos. - Piel seca y aspera, extremidades frías
- Palpitaciones - Cara, manos y pies hinchados (mixedema) sin
- Fatiga y debilidad ¥ Centellograma (nódulos frios o calientes): Godet
- Pérdida de peso con aumento de apetito Útil para saber cuando hago PAAF. - Alopecia difusa
- Diarrea Nódulos calientes: son hipercaptantes casi - Bradicardia
- Poliuria nunca malignos; - Edema periférico
- Oligomenorrea; pérdida de la libido. Fríos: pueden ser benignos como malignos y - Sme del túnel carpiano
SIGNOS: en este caso se biopsian. SÍGNOS:
¥ Ac: - Piel seca y aspera, extremidades frías
- Taquicardia, fibrilación auricular en anciano
- Ac contra peroxidasas/ tiroglobulina, anti - Cara, manos y pies hinchados (mixedema) sin
- Temblores
receptor de TSH. godet
- Bocio
- Piel caliente y húmeda HIPOTIROIDISMO - Alopecia difusa
- Debilidad muscular; miopatía proximal Enf. causas por la disminución de las hns tiroideas. - Bradicardia
- Retracción palpebral o rta palpebral lenta - Edema periférico
ETIOLOGÍA - Sme del túnel carpiano
- Ginecomastia
1ria: Tiroides
EXAMEN FÍSICO DGT
- Autoinmunitarias (Tiroiditis Hashimoto)
- Inquietud - Déficit yodo - TSH↑ y T4 ↓
- Acropaquia - Iatrogénicas Determinar la causa:
- Edema pretibial - Fcos - Ac contra peroxidasas/ tiroglobulina (se
- Piel fina - Congénito presenta >90% de los ptes)
2rias: Alt nivel eje H-H EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Caliente
115
 ¥ Laboratorio: El pulgar de cada mano palpa suavemente el lóbulo del
- TSH ↑ y T4 ↓ lado opuesto, en busca de nódulos.
- Ionograma: ↓ Na; ↑ CPK, Creatinina, PRL Los lóbulos laterales.
- Sme metabolico: alteraciones de perfil lipídico:
- Colesterol total ↑
- LDL↑
- HDL ↓
- TGL ↑
- Anemia (normocitica)
¥ Imágenes:
- Eco tiroides
EX. FÍSICO DE TIROIDES:
¥ Inspección:
Cicatrices, tumoración, tamaño, presencia de
nódulos, presenta asimetría.
Obs. del relleno venoso (modificado por bocios
cervicotorácica puede provocar ingurgitación
yugular, agrava con la elevación de miembros
superiores: signo de Pemberton).
¥ Palpación: pte sentado, torso descubierto.
Inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre
superficie cutánea, ubicando la glándula.
MANIOBRA QUERVAIN:
Medico por detrás del pte.
Abraza el cuello por delante, reconociendo el cartílago
tiroides y por debajo el cricoides, el istmo y los lóbulos.
Con los dedos índices y medio, palpa la glándula.
- Sensibilidad, consistencia, movilidad y sensibilidad.
Verifica el ascenso de las estructuras pidiendo al pte que
trague.
MANIOBRA DE LAHEY: (mono o bimanual)
Por delante del pte.
Se coloca el pulpejo dedo pulgar contra la cara lateral de
la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto,
siendo asi más accesible al pulgar de la otra mano; esta
maniobra se completa con la deglución.
MANIOBRA DE CRILE:
De frente pte.

116
SINDROME DE CUSHING - Hipopotasemia - Depresión
- Astenia y edemas. Casos graves:
Es un conjunto de sys causado por la exposición - Vómitos
prolongada de corticoides en altas cantidades. DGT - Hipotensión severa
ETIOLOGÍA: ¥ Cortisol Libre Urinario: - Signos de depleción salina
¥ Adm exógena: en orina 24hs.
Prueba de Nugent: DGT
- Fármacos ¥
¥ Producción endógena: Administrar 1 mg de dexametasona a las 23 ¥ Anamnesis:
- Tumor hipófisis: secreta ACTH horas y obtener un muestra de sangre para la - Ant. personales y ambientales: TBC
autónoma medición de cortisol a las 8 horas del día - Ant. familiares: enf. autoinmune.
- Carcinoma SR. siguiente: en condiciones normales, el cortisol EXAMEN FÍSICO:
CLÍNICA sérico residual debe ser menor 1,8 μg/ dL.
- Hiperpigmentación
- Obesidad centrípeta ¥ RAM:
- HT ortostática
- Aumento de peso Para visualizar el adenoma. - Vítiligo
- Rubicundez - Bocio difuso
- Giba de búfalo SME DE ADDISON - Vello pubiano y axilar disminuido.
- Facies luna llena Conjunto de sys por la deficiencia de hnas corticoides. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Piel seca
CLASIFICACIÓN: ¥ Laboratorio:
- HTA
- Osteoporosis 1ria: - ↑ ACTH
- DBT Lesión SR: ¥ TAC:
- Hirsutismo - Adrenitis autoinmune TBC: Glándulas grandes, deformadas y
- Transt. Menstruales - Adrenitis infecciosa calcificadas.
- Depresión - Metástasis Adrenalitis autoinmune: pequeñas.
- Cansancio - Fármacos. ¥ RAM:
- Hipopotasemia 2ria: Sospecha de origen H-H.
- Atrofia cutánea Nivel eje H-H:
- Aumento colesterol - Tumores hipofisarios
- Edemas - Necrosis hipofisarias
- Astenia - Suspensión corticoterapia crónica
- Debilidad progresiva
Con frec., es una mujer media edad, primer motivo de CLÍNICA:
consulta: - 3 A: Astenia, Anorexia y Adelgazamiento
- 3 H: Hiperpigmentación, hipotensión,
- Aumento de peso inexplicado
hiperpotasemia
- Astenia
- Mareos
- Debilidad progresiva
- Naúseas, vómitos y constipación
Otras veces es e mujer: - Amenorrea
- HTA - Piel seca
- Lentitud
117
HEMATOPOYÉTICO - Glositis hunter - Alopecia
SINDROME ANEMICO - Cabello seco - Uñas en cuchara
- Adenopatías - Estomatitis
Conjunto de sintomas y signos ocasionados por la
- Ictericia: procesos hemolíticos - Queilitis
disminución de la [] Gr circulantes.
Se utilizan los valores:
- Petequias - Irritabilidad
- Hb Exámen Cardiovascular: - Disfagia
- Hto - Soplos cardíacos eyectivos. - Disminución del crecimiento
- Recuento de GR Palpación abdominal: ANEMIA ENF. CRÓNICA:
Anemia Hombre: Hto <40% y Hb <13 g/dL - Detectar masas de origen GI
Utilización incorrecta depósitos Fe+.
Anemia Mujer: Hto <36% y Hb < 12 g/dL - Examen pelviano en la mujer y prostático
- Disminución EPY: IL-1
CLASIFICACIÓN en el hombre, y anorrectal en ambos
- Secuestro Fe+: hepicidina impede abs. Fe+
Según VCM: (tumores).
por Hb.
Micro Exámen Neurológico:
- Apalestesia y sme cordonal posterior (se ANEMIA MACROCÍTICAS: (VCM: >100FL)
Normo citicas
presentan con anemia perniciosa). Megaloblasticas:
Macro
- Reflejos osteotendinosos con relajación lenta y - Déficit Vit. B12
ETIOPATOGENIA miopatía (hipotireoidismo, que a menudo - Déficit Acido Fólico.
- Disminución producción: insuficiencia causa anemia). No Megaloblasticas:
medular Coloración de las heces y orina: - Alcoholismo crónico
- Aumento destrucción: hemólisis - Melena - Hepatopatía
- Perdidas hemáticas: hemorragias - Hematoquecia - Hipotiroidismo.
- Hematúria
CLÍNICA DEFICIT VIT. B12:
ANEMIAS MICROCITICAS: (VCM: <80FL)
- Astenia - Veganos
- Acúfenos ¥ Anemia Ferropenica - Gastritis atrófica autoinmune
- Mareos ¥ Anemia Enf. Crónicas (larga duración) - Fármacos.
- Palpitaciones ¥ Talasemia Clínica:
- Falta [] ¥ Sideroblástica - Glositis hunter
- Disnea esfuerzo ANEMIA FERROPENICA: - Alt. neurológicas (parestesia, confusión,
- Palidez piel y mucosas - Por déficit de [] Fe+ en el cuerpo. transt. Marcha y sensorio), depresión.
- Cefaleas - Aumento perdida (hemorragias dig) DEFICIT ACIDO FOLICO:
- Calambres en pantorrillas - Disminución Abs. - Disminución nutricional
- Claudicación intermitente - Aumento requerimiento (Embarazo) - Sme malabs
EXAMÉN FÍSICO: Clínica: - Aumento requerimiento
- Fiebre - Generales de anemia - Perdida
- Palidez - Pica - Fármacos.
- Uñas frágiles - Glositis Clínica:
118
 - Sme anémico o ↑ (hipercrómicos).
- Alt. Piel ¥ RDW: indica presencia de anisocitosis
- Subicterícia. (eritrocitos de tamaños variables).
¥ Reticulocitos:
ANEMIA NORMOCITICA: (VCM: 80-100FL)
o Anemia regenerativas (reticulocitos
- Anemia Hemolítica ↑)
- Anemia enf. crónica o Arregenerativas (reticulocitos = o ↓).
ANEMIA HEMOLÍTICA b) Examen morfológico de las células sanguíneas en
un extendido:
Acortamiento V1/2 del GR. Observar la presencia de:
Causas: - Alt. del tamaño, coloración, forma de los
- Lupus eritrócitos
- Infecciones: Mycoplasma - Células inmaduras
- Linfoma - Anomalias en los leucocitos y plaquetas
- Aneurisma de aorta c) Estudios especiales:
- Esferocitosis hereditária talasemias - Del metabolismo de hierro
Clínica: - Parámetros de hemólisis
- Factores de maduración
- Anemia
- Exámen de medula ósea
- Ictericia sin coluria 2. Evaluación de la gravedad, agudeza y riesgo de
- Dolor lumbar complicaciones:
- Esplenomegalia - Tener en cuenta factores de riesgo.
- Crisis hemolíticas. 3. Determinación del mecanismo patogénico.
ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS 4. Dgt de la causa etiológico y las enfermedades
asociadas.
2ria a enf. no hematológicas.
5. Tto de la anemia y de la enfermedad de base.
La anemia de la IRC por déficit de eritopoyetina es
habitualmente normocítica y normocrómica

EL PACIENTE CON ANEMIA

1. Confirmación de la anemia con laboratorio:
a) Hto, Hb, recuento de GR, % y nº de reticulocitos,
el VCM, HCM y CHCM y el RDW:
¥ VCM:
o Normal (normocíticas)
o ↓ (microcíticas)
o ↑ (macrocíticas).
¥ HCM:
o Normal (normocrómicas)
o ↓ (hipocrómicas)
119
SISTEMA NERVIOSO - Examen neurológico: descartar déficits focales, Es un dolor localizado en la cabeza y bóveda craneana.
paresias, trastornos sensitivos, visuales o la
MOTIVOS DE CONSULTA
coordinación. CLASIFICACIÓN:
1- Deterioro cognitivo - Examinar la marcha: buscar alt. del tono, postura,
2- Pérdida de conocimiento PRIMARIAS:
presencia de movimientos anormales. MIGRAÑA:
3- Cefalea
4- Mareos, vértigos y trastornos del equilibrio EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Es un dolor que afecta en un hemicráneo en forma
5- Movimientos anormales involuntarios ¥ Laboratorio: alternante.
6- Debilidad muscular - Hemograma completo - 48-72h duración
7- Convulsiones - VES - Jóvenes
8- Dolor, hormigueo y adormecimiento - Función tiroidea - Unilateral
- Vit. B12 - Pulsátil
DETERIORO COGNITIVO - Serología para sífilis, HIV. - Moderado-severo
El deterioro progresivo de la memoria y por lo menos de ¥ Imágenes: Y al menos unos de los siguientes síntomas:
una de las otras funciones cognitivas (afasia, apraxia), o - TAC cerebral - Naúsea-vómito
de las funciones ejecutivas (organización, - RAM cerebral - Fotofobia, sonofobia.
planeamiento), se denomina demencia. Aura: previo al dolor, síntomas:
PERDIDA DE CONOCIMIENTO
Este sme se caracteriza por ser un deterioro adquirido, - Sensitivos
Implica el estado en el que el pte sufre una falta de - Visuales
respecto a un estado anterior conocido, por interferir en percepción de sí mismo y del ambiente que lo rodea.
las actividades de la vida diaria del pte y por ser - Lenguaje
FISIOPATOLOGÍA: CEFALEA TENSIONAL:
independiente del nivel de conciencia. El estado normal de conciencia implica la normalidad de
ETIOLOGÍAS: - 30min- 7 días
los estados de entendimiento y vigilia. Eses dependen de - Opresiva
- Enf. de Alzheimer - Hipotiroidismo dos estructuras importantes del SN:
- Enf. de Parkinson - SIDA - Leve-moderado
- El entendimiento: Corteza cerebral - Bilateral
- Infartos múltiples - Sífilis - Vigilia: Tronco cerebral
- Depresión - Hematoma subdural - Tensión musc. pericraneal
Una comunicación correcta entre el tronco y la corteza CEFALEA DE HORTON:
DGT: cerebral asegurará un estado de conciencia normal.
ANAMNESIS: - 30min- 3h
Las pérdidas de conocimiento tendrán sus causas en un - Bilateral
Motivo de consulta: suele ser trastornos amnésicos, mal funcionamiento del tronco encefálico o de la - Severo
referido por un familiar. corteza cerebral (lesión cortical difusa por isquemia - A cada 2 días
Interrogar sobre: cerebral) o en la combinación de una lesión cortical - 5 ataques diarios
Grado de dificultad secundario al problema de memoria. bilateral con una lesión del tronco encefálico Lagrimeo, obst. nasal, rinorrea, edema palpebral, ptosis
La eficacia del pte en su trabajo o actividades diarias. (encefalopatía metabólica, intoxicaciones). palpebral, sudoración facial, desasosiego.
FACTORES DE RIESGO: ETIOLOGÍAS: SECUNDARIAS:
- Enf. vascular - Enf. metabólicas Pueden ser de carácter: CEFALEA POR LESIONES INTRACRANEALES:
- Traumatismos craneales - Alcohol Primaria: traumatismos, hemorragias, infartos, Causas:
Ant. psiquiátricos, Depresión, Alt. del sueño, Desgano tumores. - Hematoma subdural
(causa frec. de seudodemencia). Secundarios a afección sistémica: metabólica, - Hemorragia
hormonal, cardíaca, pulmonar. - Tumor
EXAMEN FÍSICO:
- Completo CEFALEA Clínica:
120
 - Dolor episódico - Hipersensibilidad cuero cabelludo - Intermitente o diaria?
- Continuo - Fiebre EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- Fotofobia - Perdida de peso ¥ Laboratorio
- Naúsea, vómito Complicaciones sin tto: ceguera. ¥ Imágenes
CEFALEA POSPUNCIÓN LUMBAR: CEFALEA POR ACTIVIDAD SEXUAL: - TAC
Complicación punción lumbar, perdida de LCR. - Antes, durante, después - RAM
- Aparece 2-12 días posteriores - Opresivo - Punción lumbar
- Pulsátil o continuo - Secundario contractura musc. paravertebral. - ECO Doppler
- Localización occipitofrontal o difusa CEFALEA POR TOS O EJERCICIOS:
MAREOS, VÉRTIGOS Y TRASTORNOS DEL
- Atenuase el decúbito - Intenso y transitorio
EQUILIBRIO
- Naúseas, vómitos - Difuso o hemicraneal
CEFALEA POSTRAUMÁTICA: - + frec. hombres VÉRTIGO:
- Tipo tensión NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Sensación subjetiva de movimiento, que podrá
- Incluido en el sme postraumático (mareos, - Unilateral corresponder tanto al desplazamiento del cuerpo con
ansiedad, depresión, déficit memoria, - Dolor fulgurantes intensos respecto a los objetos, como de estos en relación con el
irritabilidad) - Distribución ramas del trigémino cuerpo. El movimiento percibido puede ser de rotación,
- Días a meses - Aparece y desaparece abruptamente giro, inclinación o balanceo. Acompañado por
- Náuseas, vómitos Desencadenantes: lavarse, afeitarse, fumar, hablar o sintomatología autonómica, desequilibro y nistagmo.
CEFALEA CAUSA OCULAR: espontáneamente. Se divide en:
- Dolor detrás del ojo y el frente SIGNOS DE ALARMA: CENTRAL:
- Acompaña patología ocular (glaucoma) - Cefalea de reciente comienzo - Lesión en las vías vestibulares
- Después de leer - Dolor nuevo sumado a uno anterior - Síntomas de desequilibrio hacia un lado
CEFALEA POR SINUSITIS: - El peor dolor de su vida
Causas: Laberintitis aguda, neuritis vestibular aguda
- En la frente y maxilar superior - + síntomas: problemas visión, fuerza musc.,
- Rinorrea purulenta sensibilidad, dificultad para hablar, vértigo) PERIFÉRICO:
- Fiebre - Dolor desencadenado por esfuerzos - Lesión de la 1ª neurona.
CEFALEA ORIGEN CERVICAL: - Estado migrañoso - Agudo, de gran intensidad, comienzo súbito y
- Síntomas asociados: mareos, acúfenos, dolor - Examen neurológico es anormal evolución regresiva.
cervical, dolor hombros. - Necesita + 4 comprimidos analgésicos en el - Pte: percepeción consiente de orientación
CEFALEA POR DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR: mes desordenada del cuerpo en el espacio.
- Dolor preauricular irradiado a la región DGT: - Puede caer al suelo, sin perder la conciencia.
temporal ANAMNESIS: - Obligar permanecer en reposo.
- Continuo - ¿1ra crisis? - Acompaña naúseas, vómito, palidez,
- Exarceba apertura bucal - ¿Donde comienza? sudoración, angustia, zumbidos, sordera,
CEFALEA DE LA ARTERITIS DE LA TEMPORAL: - ¿Característica? hipoacusia.
- Inflamación arteria - ¿Frecuencia? Causas: ACV, migraña, esclerosis múltiple.
- + frec. mujeres - ¿Precipitantes? MAREO:
- Dolor superficial - ¿Duración? Sensación transitoria o persistente de cabeza vacía y
- Constante - ¿Intensidad? trastornos sensoriales (zumbidos, hipoacusia,
- Episodios dolor lacinante - Sys concomitantes?

121
obnubilación nasal) o bien de cabeza pesada y - Antecedentes de ataques de ansiedad, MOVIMIENTOS ANORMALES
torpezamental. neurosis histérica y depresión
INVOLUNTARIOS
ETIOLOGIAS: - Fcos
- Anemia grave Son una disfunción neurológica en la cual puede haber
- Trastornos psiquiátricos: neurosis de ansiedad, exceso de movimiento (hipercinesias) o pobreza y
fobias, histerias, depresión - Hipotensión ortostática
lentitud de movimientos (hipocinesia).
- Vasculares: trastornos de retorno venoso al Vértigo: Los movimientos anormales se establecen en forma
corazón por paroxismo de tos, HTA, - Es de tipo paroxístico y se asocia con factores involuntaria a partir de una alt. en la regulación motora.
hipotensión ortostática desencadenantes. FISIOPATOLOGÍA:
- Tóxicos: alcohol, sedantes - Antecedentes otológicos (hipoacusia, La mayoría de los trastornos se producen por alt.
- Metabólicos: hipoglucemia acúfenos) patológicas en los ganglios basales o cerebelo.
- Estados anémicos - Fcos ototóxicos (gentamicina, anti-HTA) Lesiones de los ganglios basales producen:
- Afecciones del SNP - Factores de riesgo enf. vascular - Alt. del tono muscular (hipertonía, hipotonía y
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO: - Trastornos psiquiátricos distonías)
Se originan por problemas en el sentido de la posición, - Enf. autoinmunes - Alt. de los movimientos voluntarios (hipercinesias e
en el sistema motor o cerebelo. - Enf. neurológicas hipocinesias)
La coordinación de movimientos en las extremidades - Disfunción tiroidea - Pérdida de movimientos automáticos (mímica
puede estar comprometida y los síntomas del pte son - DBT emocional)
percibidos en el tronco o piernas. - Ant. familiares detectar (migrañas, - Pérdida de movimientos asociados (acompañan los
convulsiones, epilepsia) mov. voluntarios)
FISIOPATOLOGÍA:
En el mantenimiento de la postura equilibrada EXAMEN FÍSICO: Lesiones en el cerebelo:
participan: la vista, el aparato vestibular, la sensibilidad - TA - Compromiso en la coordinación del
profunda de los músculos y las articulaciones, el Evaluar: movimiento (ataxia)
cerebelo y la corteza cerebral. Diversas vías de conexión - Estabilidad: la marcha, mediante prueba de - En el alcance de ese (dismetría)
se establecen entre esos órganos, lo que permite Romberg. - Hipotonía
realizar ajustes para mantener el equilibrio del cuerpo. - Examen neurológico: hacer hincapié en el - Disartria
compromiso de los pares craneales. - Temblor de acción y postural
DGT:
ANAMNESIS: - Examen otorrinolaringológico.
Preguntas: EXAMENES COMPLEMENTARIOS: CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS:
- ¿Causas desencadenantes o agravantes? Pruebas auditivas: NORMALES:
- ¿Cuanto duran los episodios? - Audiometría - Temblor fisiológico
- ¿Existen síntomas auditivos o vegetativos Pruebas vestibulares: - Mov. automáticos asociados
concomitantes? - Electronistagmografía: pone en evidencia - Mioclonias y fasciculaciones benignas
- ¿Perdió el conocimiento? nistagmo. ANORMALES:
- ¿Convulsiones? - Prueba del sillón rotatorio: mide la función Hipercinesias:
- Alt. coordinación movimientos de las vestibular. - Temblor
extremidades? Imágenes: - Corea
- ¿Los síntomas aparecen al girar la cabeza en la - RAM cerebral: permite visualizar VIII par, - Balismo
cama o cuando se encuentra de pie? cerebelo, tronco encefálico. - Atetosis
Mareos: - TAC de la base del cráneo. - Crisis oculógiras
122
 - Mioclonías Son contracciones sostenidas de musc. antagonistas, - Existen otros signos?
- Distonías que dan origen a posturas anormales y mov. lentos de - Cual es la etiología? Existe tto?
- Discinesias bucolinguales torsión. DEBILIDAD MUSCULAR
- Tics DISCINESIAS BUCOLINGUALES:
Hipocinesias: Son mov. involuntarios lentos, estereotipados y La debilidad o paresia, es la disminución de la fuerza
- Parkinsonismo continuos que se generan en la lengua, los labios o la muscular que lleva al pte a una incapacidad para realizar
mandíbula. las funciones habituales. La percepción objetiva.
HIPERCINESIAS: Fatiga: percepción subjetiva de debilidad.
TEMBLOR: Se producen en ptes de edad avanzada.
Su causa radica en un fenómeno de hipersensibilidad Puede ser aguda o crónica, simétrica o asimétrica.
Originado por la contracción alternante de musc.
antagonistas que se manifiesta en oscilaciones rítmicas dopaminérgica y aumento en su síntesis, secundario a Diferenciar si se debe a un trastorno neurológico o a enf.
un bloqueo en el cuerpo estriado. sistémica, si es muscular o articular.
en diversas partes del cuerpo.
Tics:
Puede ser fisiológica o patológica, transitoria o Mov. involuntarios breves y bruscos que se repiten de la
permanente. Cesa durante el sueño.
CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES
misma manera, comprometiendo segmentos CLÍNICAS:
COREA: corporales, definidos. Cualquier alt. que se establezca en la vía motora
Son mov. involuntários rápidos, irregulares, sin un Pueden ser: voluntaria puede generar un cuadro de debilidad
propósito definido y arrítmicos, que fluyen de una parte - Motores (mioclónicos, distónicos, tónicos) o muscular.
del cuerpo a otra, originadas por contracciones bruscas Fónicos. De acuerdo con el sitio donde se localiza la lesión, se
y breves de cualquier grupo musc. - Simples o complejos puede clasificar en:
Pueden afectar las extremidades, los musc. de la Los fónicos están presentes en el sme de Gille de la 1. Lesión de la motoneurona superior
fonación, de la cara y respiratorios. Tourette. - En los hemisferios cerebrales
HIPOCINESIAS: - En el tronco encefálico
La lesión que da origen a este trastorno suele asentar en PARKINSONISMO:
el cuerpo estriado, en el que suele hallarse un - En la médula espinal
Los trastornos hipocinéticos son aquellos que 2. Lesión de la motoneurona inferior
desequilibrio de neurotransmisores. evolucionan con una disminución de la amplitud y - En el asta anterior
BALISMO: lentitud de movimiento. - En las raíces motoras
Es una variedad de la corea, se produce en forma El mas importante es el sme parkinsoniano, 3. Lesión del SNP
unilateral, por lo que se la conoce como hemibalismo. caracterizado por bradicinesia, rigidez en rueda - Selectivas
Los mov. tienen mayor amplitud y violencia, dentada, temblor de reposo y alt. de los reflejos - Difusas
predominan en el miembro superior. posturales. 4. Lesiones de la placa neuromusc. y del musc.
Su causa es vascular (infartos o hemorragias en el núcleo Causas:
subtalámico de Luys). - Idiopático (enf. Parkinson) LESIÓN DE LA MOTONEURONA SUPERIOR:
MIOCLONÍAS: - Sintomáticos (fcos, tóxicos) La primera expresión de una afección leve de las vías
Son contracciones bruscas y breves de uno o varios - Parkinsonismos asociados con degeneración motoras centrales está constituida por la pérdida de
grupos musc. originadas por compromiso del SNC. multisistémica. balanceo de los brazos o la rigidez en el balanceo de la
Puede ser rítmicas o arrítmicas, positivas o negativas DGT: pierna al caminar.
(flapping en la encefalopatia hepática). PREGUNTAS: Además, se establece un aumento espástico del tono
DISTONÍAS: - Es un trastorno hiper o hipocinético? muscular, que es poco evidente en lesiones recientes.
- Cual es la fenomenología del mov.? Los reflejos osteotendinosos se exarceban en etapas
- En qué situación se produce? Que lo suprime? tardías.

123
Una expresión temprana de la afección motora central dolor y pérdida sensitiva, según la patogenia .
CUADRO 63-6- 1 Distribución de la debilidad y su
es la respuesta plantar extensora (signo de Babinski). subyacente. denominación
Se puede establecer una clasificación entre afecciones Motoneuropatía: lesión en un solo nervio, Paresias o plejias Nomenclatura
que se producen por encima de la decusación Motoneuropatía múltiple: lesión de nervios únicos
Un miembro Monoparesta o monoplejia
corticoespinal bulbar, provocando una debilidad motora múltiples
contralateral, y aquellas situadas por debajo de ese Genera debilidad musc. limitada al territorio Un hemicuerpo Hemiparesia o hemiplejí a
entrecruzamiento y que se corresponden con cuadros comprometido, asociada a perdida sensitiva y Ambos miembros inferiores Paraparesia o paraplejia
de debilidad motora homolateral e inferior al sitio disminución de los reflejos osteotendinosos.
Ambos miembros superiores Diparesia o diplejia braquial
lesionado. Suelen afectar la función sensitiva. Polineuropatía: lesiones difusas, la debilidad es máxima
Las lesiones en el tronco encefálico pueden provocar en las zonas distales y se extiende en sentido proximal. Los cuatro miembros Cuadriparesia o cuadnpiejia
disfunción de los pares craneales homolaterales. Afeciones sensitivas y arreflexia.
Cuando la vía motora sufre lesiones medulares focales, Lesiones de la placa neuromuscular y del músculo: CONVULSIONES
la debilidad es de localización homolateral por debajo Los sectores proximales son los más vulnerables a los Son accesos de movimientos musculares involuntarios,
del segmento dañado, cuando el compromiso es difuso, procesos miopáticos. Las primeras zonas afectadas más o menos violentos, generalizados, con pérdida de
la debilidad musc. suele asociarse con alt. sensitivas o suelen ser la cintura escapular y la pelviana, en forma la conciencia.
con alt. de la neurona motora inf. simétrica. Sin compromiso sensitivo y las alt. en los FISIOPATOLOGÍA:
LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR: reflejos son mínimas. La atrofía se relaciona con el grado La convulsión es desencadenada por un grupo neuronal
El cuadro se presenta con debilidad y atrofia temprana de destrucción muscular. cortical que es capaz de descargarse espontáneamente
de los musc. correspondientes al sector lesionado y con Los músculos mas vulnerables son los extrínsecos del en forma anormal y excesiva. Esta descarga se
disminución de los reflejos osteotendinosos asociados. ojo, los elevadores del párpado, los músculos faciales, manifiesta desde el punto de vista semiológico como
A medida que progresa presenta fasciculaciones, sin cervicales y proximales de los miembros. No hay pérdida una crisis. Duran de segundos a minutos, por el
compromiso sensitivo. sensitiva ni alt. en los reflejos. agotamiento de las reservas metabólicas de las
CUADRO 63-6- 2. Diferencias entre la lesión de la
DGT: neuronas que se descargan.
neurona motora superior y la de la neurona motora ANAMNESIS: + La crisis puede durar + 5min o reaparecer antes de la
inferior - Forma de comienzo (aguda o crónica) recuperación completa, situación denominada estado
Neurona motora superior Neurona motora inferior - Evolución clínica de mal epiléptico, que requiere tto farmacológico EV
- Distribución de la debilidad urgente, ya que a partir de ese momento comienza el
Afecta grandes grupos Puede afectar músculos - Otros síntomas
musculares aislados sufrimiento neuronal.
- Fcos DD:
Nr> hay atrofia salvo por Atrofia de los músculos afec - - Enf. febril reciente
desuso tados EPILEPSIA:
EXAMEN FÍSICO: Es una variedad de condiciones clínicas caracterizadas
Hipertoní a í espastiCcOad ) Hipotonía
- Distrubución de la debilidad por la presencia de trastornos paroxísticos recurrentes
Hiperreflexia Hiporreflexia o arreflexia Cuando es generalizada, tener en cuenta si es denominados crisis epilépticas.
Babinski y /oclonus Fasciculaclones simétrica o asimétrica, proximal o distal. La crisis epilépticas son breves, con una duración de
- Trofismo muscular segundos a minutos y se caracteriza por una alteración
LESIONES DEL SNP: - Tono muscular súbita de comportamiento.
Las lesiones selectivas del plexo braquial o lumbosacro - Reflejos osteotendinosos
SÍNCOPE:
son resultado de lesiones directas, por tracción,
infiltrativas, vasculares o inflamatorias. Puede aparecer

124
Es un cuadro de pérdida súbita de la conciencia por una - La forma de presentación: motora, sensitiva, SENSACIONES ANORMALES:
disminución del flujo sanguíneo cerebral, la persistencia sensorial o como crisis de ausencia? PARESTESIAS: se originan espontáneamente o luego de
durante más de 15s puede generar espasmos tónicos. - Presenta signosintomatología vegetativa la compresión de un nervio (hormigueos)
CRISIS PSICÓGENAS HISTÉRICAS: previa? (aura) DISESTESIAS: sensaciones anormales desagradable
El cuadro se atribuye a la hiperventilación. Esta lleva a - Hay relajación de los esfínteres? HIPOESTESIA: disminución de todas las formas de
una pérdida excesiva de CO2, con parestesias en las - Circunstancias de su aparición? (insomnio, sensación
manos, el rostro y los pies. Los movimientos son alcohol, estímulos ópticos) ANESTESIA: perdida de todas las formas de sensación
caóticos. La duración supera el minuto. - Frecuencia? HIPERESTESIA: sensibilidad anormalmente aumentada
CRISIS INDUCIDAS POR DROGAS: - Duración? HIPERPATÍA: resp. exagerada a un estímulo doloroso
- Desaparición? ALODINIA: percepción del dolor ante estímulos no
Puede ser inducida por la abstinencia al alcohol Cuando termina la crisis, pte se encontrará inconsciente dolorosos.
Fumar crack o pasta de cocaína. y flácido y se recuperará lentamente con bradipsiquia, DGT:
Ataque de caída: son ataques mal caracterizados en somnolencia, algias generalizadas y cefalea. (estado ANAMNESIS:
personas con edad avanzada, en quienes las piernas posictal: útil para diferenciar convulsiones del síncope). Determinar:
ceden súbita e inexplicablemente, y el pte cae sin ¥ Antecedentes del pte: - Agudo o Crónico
conciencia. - Lesiones durante el parto o perinatales - Transitorios, recurrentes o recidivantes y
CRISIS AGUDA SINTOMÁTICA: - Enf. infecciosas, Neurológicas o congénitas progresivos
Convulsiones febriles, hipoglucemia, hipocalcemia, - Ant. de traumatismos EXAMEN FÍSICO:
hiponatremia aguda y etc. - Convulsiones febriles - Explorar: dolor, tacto, temperatura, vibración y
ETIOLOGÍA: - Enf. cerebrovasculares con cicatriz residual reconocimiento de las actitudes segmentarias.
- Idiopático: EXAMEN FÍSICO:
Ptes que desarrollan a temprana edad, un Luego de una crisis parcial motora es frec. una debilidad
cuadro de epiléptico de caract. eléctricas y musc. transitoria en los musc. afectados (parálisis de
clínica especifica. Predisposición genética. Todd) dura min o horas.
- Sintomáticos: EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
En pte con ant. de sufrimiento neurológico, que - Electroencefalograma
presentan alt. en el electroencefalograma y en - RAM
estudios de TAC y RAM.
Niños: Por anomalías congénitas, lesiones DOLOR, HORMIGUEO Y ADORMECIMIENTO:
cerebrales perinatales, espasmos infantiles, La sensación somática puede clasificarse en: Superficial
infecciones. o exteroceptiva, que comprende las modalidades del
Adultos jóvenes: traumatismos y tumores. tacto, dolor, temperatura y sensibilidad profunda o
Adultos mayores: Enf. vascular cerebral. propiocepctiva, que abarca la sensación de posición,
DGT: movimiento pasivo, vibración, dolor y presión profunda.
ANAMNESIS: Los trastornos de la sensibilidad puede manifestarse de
- Manifestaciones de las crisis son generalizadas dos maneras:
o focal? - Síntomas de irritación: (signos positivos) dolor.
- Se propaga hacia algún sitio? - Lesión: (signos negativos), disminución,
- Perdida de conocimiento? perdida de la sensibilidad (hipoestesia o
anestesia)
125
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO CONFUSO U OBNUBILADO: No responde: se consignara que se encuentra deficitaria
Estado de confusión, el pte tiene los ojos abiertos e su orientación. (ej: desorientado en tiempo, orientado
EXAMEN GENERAL DEL PTE interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de en espacio-persona).
¥ Apariencia general: atención y responde adecuadamente a preguntas. Depende de la indemnidad de la memoria, por lo que
Buscar manifestaciones de enf. agudas o crónicas: SOMNOLIENTO O LETÁRGICO: puede estar alterada en cuadros amnésicos. También se
- Fiebre, dolor o astenia encuentra comprometida en cuadros confusionales.
El pte tiene a quedarse dormido si no es estimulado.
- Perdida de peso, Caquexia
(mediante estímulo verbal o táctil). La falla de conocimiento de identidad personal no se
- Debilidad o disminución de la fuerza
ESTUPOROSO: observa en patologías orgánicas.
- Posición y forma del tronco, la cabeza y
extremidades El pte tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna LENGUAJE
¥ Grado de cooperación, el estado de conciencia respuesta ante un estímulo muy intenso y repetido. LENGUAJE ESPONTÁNEO:
EXAMEN NEUROLÓGICO COMATOSO: Se realizan preguntas generales, y se evalúa si el
Hace parte del examen general de pte, va más enfocado Hay pérdida completa de conciencia y no existe lenguaje es:
a la detección de síntomas de tipo neurológico que respuesta a ningún estímulo. - Articulado (si algunas palabras no se
pueden pasar inadvertidos en la HC. COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVO: entienden)
OBJETIVOS: - Coherente: si la respuesta es adecuada)
ESTADO CONFUSIONAL:
- Detectar presencia de sintomas neurológicos Posteriormente se exploran:
- Establecer existencia de lesiones en el SNC o SNP Cuando el pte se encuentra vigil, con discreta
- Señalar en que parte SN se encuentra alt. somnolencia, con fluctuaciones en el curso del día y la NOMINACIÓN: nombrar objetos cotidianos.
- Intentar establecer la etiología alt. de la atención, con eventual alt. de la orientación, REPETICIÓN: repita algunas frases complicadas,
- Contextualizar los hallazgos en base a una anamnesis del ciclo sueño-vigilia, desorganización del pensamiento
COMPRENSIÓN: se le da indicación verbal de realizar
completa y trastornos de la percepción visual. La actividad
psicomotora puede estar disminuida, con retardo algún acto que implique varios pasos. (prueba con el
INCLUYE: papel)
psicomotor y tendencia somnolencia, o estar
1. Estado de conciencia LECTO-ESCRITURA: pidiendo que lea un texto y escriba
aumentada con un estado hiperalerta o de agitación
2. Funciones cerebrales superiores algo.
psicomotora e hiperactividad simpática.
3. Pares craneales
4. Sistema motor Se debe diferenciar las alteraciones del Habla
FUNCIONES SUPERIORES
5. Examen de sensibilidad (articulación de las palabras) y las alt. Lenguaje (que se
6. Coordinación y equilibrio ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL refieren al simbolismo del lenguaje).
7. Control de esfínteres Se le pide al pte que indique: ALTERACIONES DEL HABLA:
ESTADO DE CONCIENCIA TIEMPO: ¿Que fecha nos encontramos? Disastrias: provocadas por trastornos motores, que
ESPACIO: ¿La ciudad y el sítio donde se encuentra? producen alt. de la articulación de las palabras.
Conciencia: capacidad de darse cuenta de uno mismo y
del ambiente que lo rodea. PERSONA: ¿Cuál es su nombre y apellido completo? ALTERACIONES DEL LENGUAJE:
Se lo divide en: Responde adecuadamente: indicará que se encuentra Afasia: Causada por daño cerebral, se debe diferenciar
orientado en tiempo-espacio-persona. de los trastornos congénitos o del desarrollo del
COMPROMISO DE CONCIENCIA CUANTITATIVO:
lenguaje (disfasias).
ALERTA: El pte tiene los ojos abiertos, interactúa y
responde adecuadamente a estímulos verbales.
126
MEMORIA (posteriormente la inversa). Se dan a oler sustancias de CAMPOS VISUALES: (EVALÚA EL PERÍMETRO
olor característico, no irritantes y se le pide que las VISUAL)
Es la capacidad para almacenar y recordar la
identifique. CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN:
información.
Las alteraciones pueden ser: Médico y pte se colocan frente a frente (distancia de
TIPOS:
Anosmia: perdida de olfato 50cm). Ambos cubren un ojo de manera contralateral (el
DE CORTO PLAZO:
Hiposmia: disminución del olfato médico cubre su ojo derecho y el pte cubre su ojo izq.) y
Se le pide al pte que memorice una lista de tres objetos deberán mantenerse mirando fijamente el ojo
que no estén relacionados (ej: bicicleta, escritorio) y Parosmia: confusión de un olor por otro. descubierto del otro.
unos minutos después se le pide que los recuerde. Cacosmia: percepción de olores desagradables. El médico desplaza su dedo índice a lo largo de los ejes
DE MEDIANO Y LARGO PLAZO: II PAR: NERVIO ÓPTICO principales del campo visual (superior, inferior, temporal
Se le puede perguntar: ¿Dónde fue o que comió el día y nasal) a la misma distancia de ambos, y el pte deberá
Consta de 4 pasos:
ayer? ¿Dónde nació? ¿Cúal es su fecha de nacimiento? indicar cuando deje de ver el dedo.
VISIÓN EN COLORES (EVALÚA LOS CONOS):
CÁLCULO Mostrando objetos de colores primarios (azul, amarillo,
Se le pide al pte que a 100 reste 7 de manera consecutiva rojo), evaluando cada ojo por separado. Primero se le
en 5 ocasiones: pregunta si distingue el color y después se le pide que lo
¿Cuánto es 100 menos 7? R: 93 nombre.
¿Cuánto es 93 – 7? R: 86 PRUEBA DE ISHIHARA:
En personas de baja escolaridad se puede suplir con Consiste en mostrales una serie de láminas donde
preguntas respecto a manejo de dinero. aparecen círculos rellenos de múltiples puntos de
diferentes colores.
Si tras la evaluación se sospecha de deterioro cognitivo
o demencia, se sugiere aplicar una herramienta de Cada lámina está especialmente diseñada para que una
tamizaje cognitivo. persona con visión cromática normal pueda identificar
el texto dibujado en su interior.
PARES CRANEALES Discromatopsias: patologías que alt. la visión de colores.
Son 12 nervios craneanos, su exploración deberá
realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa.
Alteraciones:
I PAR: NERVIO OLFATORIO
- Hemianopsias
Se evalúa el olfato. - Cuadrantopsias
En caso de que el pte refiera alt., es importante
considerar sus antecedentes e identificar factores que se
encuentre asociados a ella. (tabaquismo, inf. reciente
vías resp. altas).
Exploración:
El pte debe estar con ojos cerrados. Se evalúa primero
una fosa nasal, tapando la narina contralateral
127
SEMIOLOGIA
III PAR, VI PAR, IV PAR: Las patologías que generan alt. de la motilidad ocular
generan pérdida de paralelismo y por lo tanto alt. la
III PAR, NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN:
visión binocular.
Inerva: rector superior, recto interno, recto inf., Las parálisis se manifiestan como déficit en el
oblicuo menor. Inerva el esfínter de la pupila y el movimiento normal del músculo.
elevador del párpado.
VI PAR: NERVIO MOTOR OCULAR
EXTERNO: PARÁLISIS DEL III PAR:
RECTO INTERNO:
Inerva: Recto externo.
Hace que el ojo no pueda moverse hacia dentro.
IV PAR: NERVIO PATÉTICO: (queda hacia afuera)
Inerva: Obliquo mayor. RECTO SUPERIOR:
Hace que el ojo no pueda ir hacia arriba (queda hacia
abajo).
ELEVADOR DEL PÁRPADO:
Hace que el mismo no pueda subir (Ptosis).
ESFÍNTER DE LA PUPILA:
No se contrae (Midriasis).
FONDO DE OJO: (EVALÚA ESTRUCTURA, NO
FUNCIONES)
Es la única parte del SN que puede verse directamente PARÁLISIS DEL IV PAR
en su estructura anatómica en vivo. La afección del oblicuo mayor hace que el ojo no pueda
Evalua el estado de: moverse hacia abajo y adentro. (pte no puede llevar el
EVALUACIÓN: ojo hacia abajo y adentro).
- Parénquima retiniano
Se evalúa mostrándole al pte un dedo o la
- La papila
lapicera, y pidiendo que mire hacia arriba, abajo,
- Vasos retinianos PARÁLISIS DEL VI PAR:
- La Mácula afuera, adentro y hacia el ángulo superoexterno,
La afección del recto externo hace que el ojo no pueda
supero-int., ínfero-ext. e ínfero-interno.
moverse hacia afuera (el ojo se verá hacia adentro).

128
Cranial nerve palsy Exam findings - evidence of incomitance

Direction of gaze Prí mary position Direction of gaze Reflejo consensual: el haz luminoso EVALUACIÓN MOTORA:
que estimula una pupila determina Controla los musc. de la cara, el músculo cutáneo del
también la miosis de la pupila cuello, el yunque y el estribo del oído.
Right 3rd nerve palsy nrn
9 contralateral.
Para evaluar la función motora se pide al pte que realice
Smaller angle of Right eye turns Unable to adduct right eye Acomodación y convergencia: Cuando diferentes movimientos o gestos faciales comenzando
horizontal squint downwards Larger angle of squint se observa un objeto a corta distancia por la frente y terminando con la boca, esto tiene la
and outwards Double visió n further apart
la pupila se contrae; y al ir acercando finalidad de identificar asimetrías faciales que sugieran
el objeto hacia el puente de la nariz, paresia o parálisis de la musculatura facial.
Right 4th nerve palsy #V los ojos convergen hacia la línea
media. Se le pide al pte con comandos sencillos como: “levante
No obvious squint Right eye turns Right eye elevates more las cejas”, frunza el ceño”, “sonría”.
upwards and as it moves medially V PAR: NEVIO TRIGÉMINO
outwards Double visió n further apart
Motor y sensitivo.
Right 6 th nerve palsy EVALUACIÓN SENSITIVA:
Evalúa la sensibilidad de la cara.
Unable to adduct right eye Right eye Able to adduct right eye
Larger angle of squint turns medially No obvious squint Se hace mediante “toco-pincho”
Double visi ón further apart alternando la presión del pulpejo con
el pinchazo suave con una punta roma.
Siempre debe evaluarse de forma
III PAR: NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN + comparativa.
II PAR: NERVIO ÓPTICO EVALUACIÓN MOTORA:
EXAMEN DE PUPILAS:
Evalúa los musc. masticatorios (temporales, maseteros,
Debe valorarse: pterigoideos) y el musc. del martillo en el oído.
Para evaluar, debe compararse:
MORFOLOGÍA Y DIÁMETRO: Se le pide al pte que abra la boca, mientras el
examinador coloca su mano en el mentón, oponiéndose - Surcos frontales
- Forma: circular
al movimiento. - Hendidura palpebral
- Contorno: regular
- Surcos nasogenianos
- Situación: central
VII PAR: NERVIO FACIAL - Comisura labial
- Tamaño 2-5mm
- Simetría (isocoria: igual diámetro, anisocoria: Motor y sensitivo. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA:
asimétrico) EVALUACIÓN SENSITIVA: - Borra los 4 reparos de una hemicara.
REFLEJOS PUPILARES: Sensibilidad a nivel del pabellón auricular, el conducto
Se trata de reflejos mixtos. Participa el II par y el III par. auditivo externo y los 2/3 anteriores de la lengua
(sentido del gusto).
Reflejo fotomotor: se coloca la mano sobre el puente de
la nariz, y se estimula la pupila con un haz de luz que se A nivel del pabellón auricular se hace mediante “toco-
dirige de afuera hacia adentro. Deberá observarse pincho” de forma comparativa. i
contracción de la pupila en el ojo estimulado. Para evaluar el sentido del gusto puede darse a probar
una pequeña cantidad de algún producto al pte.
129
PARALISIS FACIAL CENTRAL: Sordera de Conducción: Se evalúa mediante la exploración del gusto (tapando las
- Borran los 2 reparos de una hemicara. Nerviosa fosas nasales) con un hisopo embebido en la sustancia.

Webber: lateraliza a lado sano X PAR: NERVIO NEUMOGÁSTRICO (VAGO)

Rinné: positivo EVALUACIÓN MOTORA DEL IX Y DEL X:
Schwabach: disminuido Se le pide al pte que abra la boca y diga “A”, al mismo
RAMA VESTIBULAR: tiempo que se deprima la lengua.
Rama del equilibrio, informa al organismo sobre la Paralísis unilateral: existirá desviación del velo del
posición y movimientos corporales en relación con el paladar hacia el lado sano.
VII PAR: NERVIO VESTIBULO-COCLEAR espacio. Posteriormente, se pide al pte que abra la boca y se toca
(AUDITIVO) Exploración: la pared posterior de la faringe con un hisopo.
RAMA COCLEAR: NISTAGMO: Normalmente aparece reflejo nauseoso, con
Recoge los estímulos captados por el órgano de Corti. Es un movimiento tembloroso, involuntario y rítmico de contracción de los pilares simultánea.
Exploración: los ojos, bilateral y simétrico. Según su dirección puede
ser horizontal, vertical o ambos (rotatorio).
XI PAR: NERVIO ESPINAL
PRUEBA DE WEBER:
EVALUACIÓN MOTORA:
se coloca el diapasón vibrando en el centro de la Para explorarlo se le pide al pte que lleve la mirada hacia
Controla el esternocleidomastoideo y el trapecio. El
convexidad craneana. Luego se le pregunta al pte como el extremo temporal. Normalmente no existe nistagmo,
médico se coloca detrás del pte, apoya sus manos sobre
percibe la vibración. pero puede ser provocado (prueba rotatoria).
los hombros y le pide que los eleve (oponiéndose al
Igual en ambos oídos: normal EQUILIBRIO ESTÁTICO DE ROMBERG: movimiento).
Lateralizado: mayor en un oído que en otro.
PRUEBA DE RINNÉ: Evalua la taxia estática. Se evalua con el pte parado, XII PAR: NERVIO HIPOGLOSO MAYOR
Se coloca el diapasón vibrando en la apófisis mastoides, pies juntos, los brazos a los lados del cuerpo y los ojos
EVALUACIÓN MOTORA:
hasta que se deja de percibir el sonido. cerrados. Puede manifestar:
Controla la movilidad de la lengua.
En ese momento, se retira el diapasón de la apófisis y se Postura erecta sin oscilaciones: negativo (normal) Primero se realizar la palpación de la lengua
coloca delante del oído. Oscilaciones de la postura que le hacen perder el (normalmente da una sensación de dureza por la
Si el pte vuelve a oír: prueba + (normal). equilibrio: positivo (patológico) contracción musc.) y se le pide al pte que mueva la
Si no vuelve a oír: prueba – (patológica). lengua hacia los lados, arriba y abajo.
PRUEBA DE SCHWABACH: EQUILIBRIO DINÁMICO DE BABINSKI-WELL:
En la parálisis del XII la lengua se palpa blanda y se
se coloca al diapasón vibrando en la apófisis mastoides, Evalua la taxia dinámica. Se le pide al pte que con los ojos aplasta. El lado enfermo se observa atrófico.
se mide el tiempo de percepción del sonido. cerrados de 5 pasos hacia delante y 5 pasos hacia atrás, Al movimiento, la lengua desviará al lado enfermo.
5 x seguidas.
>18 seg: prueba Schwabach prolongada. FUNCIONES MOTORAS
Patológico: pte no puede marchar en línea recta.
<18 seg: disminuida. La exploración de la motilidad se divide en:
Sordera de transmisión: IX PAR: NERVIO GLOSOFARÍNGEO: MOTILIDAD PASIVA (TONO):
Conducto auditivo/oído medio Presenta dos ramas. Son actos motores estáticos o posturales, el estado de
Webber: lateraliza a lado enfermo. EVALUACIÓN SENSITIVA: semi-contracción del musc. Se generan en el sistema
extra-piramidal y el cerebelo.
Rinné: negativo Sensibilidad a nivel del tercio post. de la lengua y la
faringe. MOTILIDAD ACTIVA (VOLUNTARIA):
Schwabach: aumentado
130
Actos motores que se ejecutan por la intervención de la fenómeno de “navaja resorte. Por alt. Monoplejía: paralísis de un miembro.
voluntad del sujeto. piramidal. Diplejía: paralísis de mitades simétricas.
Se generan en el sistema piramidal. MOTILIDAD ACTIVA (VOLUNTARIA): MANIOBRAS ESPECÍFICAS:
MOTILIDAD AUTOMÁTICA (INVOLUNTARIA): Primero se evalúan los grandes movimientos de forma MANIOBRA DE MINGAZZINI (MMII):
Son movimientos asociados, involuntarios, que global. Se le pide al pte que se siente en la camilla, que Pte en decúbito dorsal. Se le pide que eleve los
acompañan la movilidad activa. (ej: balanceo de los se quite el abrigo. miembros inferiores flexionando la rodilla a 90
brazos durante la caminata). Y luego se le pide la realización de movimientos (manteniendo las rodillas y los pies separados) y las
MOTILIDAD REFLEJA (REFLEJOS): específicos para grupo muscular (ej: junte los dedos, mantenga en esa posición con ojos cerrados. Es + si una
eleve el hombro, flexione la rodilla). pierna cae antes que la otra.
Representan un nivel motor inferior. Son respuesta
motoras inmediatas a un estímulo. En base a ello se gradúa la fuerza del 0 al 5. MANIOBRA DE MINGAZZINI (MMSS):
Pte sentado.
Se generan en el arco medular reflejo. Para ello se utiliza la siguiente referencia:
Se le pide que coloque ambos miembros superiores en
ESCALA DE DANIELS: para la evaluación de la fuerza
MOTILIDAD PASIVA (TONO) extensión, los mantenga en posición y cierre los ojos. Es
muscular. + si un brazo cae antes que el otro.
TROFISMO:
Es una valoración subjetiva de la masa musc. y su Grado Contracción Se puede sensibilizar pidiendo que ponga las palmas
volumen (depende de la experiencia del médico). Puede 0 Ausencia de contracción mirando hacia arriba. Es + si una de las manos prona.
valorarse: que un músculo se encuentra demasiado 1 Contracción visible o palpable, pero sin
movimiento activo Maniobra de Barré (MMII):
pequeño (hipotrofia), o demasiado grande (hipertrofia),
o disminuido de tamaño y con datos de denervación 2 Movimiento activo, sin vencer la gravedad ni Pte en decúbito ventral. Se le pide que flexione las
(atrofia). la resistencia rodillas 90, las intente mantener en esa posición y cierre
TONO: 3 Movimiento activo que vence la gravedad los ojos. Es + si una pierna cae antes que la otra.
Puede definirse como la resistencia pasiva al pero no vence la resistencia
MOTILIDAD AUTOMÁTICA (INVOLUNTARIA):
movimiento que presenta un musculo voluntariamente 4 Movimiento activo en toda su amplitud,
relajado. La manera de explorarlo es palpando la masa vence la gravedad y una resistencia Se valora junto con la motilidad activa.
musc. y realizando estiramientos y acortamientos moderada MOTILIDAD REFLEJA
pasivos de los distintos grupos musc. en las cuatro 5 Fuerza normal. Movimiento activo, vence la
gravedad y la resistencia. REFLEJOS PROFUNDOS (OSTEOTENDINOSOS)
extremidades.
Un reflejo de estiramiento muscular es una respuesta
Alteraciones: La consignación en el examen físico será, por ejemplo:
motriz, independiente de la voluntad (SOLO INTERVIENE
Hipotonía: disminución, por alt. SNP. “MS izq.: fuerza 3/5 (3 para 5). LA MÉDULA), provocada inmediatamente después de la
Esto significa que de los 5 níveles, el pte solo alcanza el aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el
Hipertonía: aumento, en dos formas:
3. Debe realizarse valoración de la cabeza y los cuatro martillo de reflejos) sobre los tendones.
- Rigidez: existe limitación durante todo el arco miembros. Dicho estímulo produce un estiramiento súbito del
de movimiento. (por alt. sistema musculo y como respuesta existe una contracción del
extrapiramidal). Alteraciones:
musculo estimulado.
- Espasticidad: fenómeno dependiente de la Hemiplejía: parálisis de la mitad del cuerpo. - El pte debe encontrarse adecuadamente
velocidad de estiramiento y que suele ser Paraplejía: parálisis de ambos MI. relajado y utilizar técnicas para distraerlo, para
mayor al inicio del arco de movimiento, que no fije su atención en el estímulo.
presentando después una disminución: Cuadriplejia: paralísis de los 4 miembros.

131
La región a explorar deberá́ encontrarse libre para dorsiflexión del dedo gordo y un movimiento en abanico SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA (SUPERFICIAL)
permitir el desplazamiento, con la extremidad del resto de los dedos. - Tacto
posicionada en una angulación articular de 90°. SUCEDANIOS DE BABINSKY: - Dolor
Se localiza el tendón del músculo a estimular, y Reflejo de Gordon: - Temperatura
utilizando un martillo de reflejos, se percute. Comprimir los gemelos con firmeza, producción del SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA (PROFUNDA):
Es importante que la percusión sea precisa, suave y reflejo plantar. - Artrocinética
rápida (golpe seco). Reflejo Oppeinheimer: - Posicional
Se realizará: Aplicando presión firme a lo largo de la espinilla con los - Vibratoria
- Bilateral y Comparativa nodillos de los dedos, desde la rodilla hasta el tobillo.
Se reporta la intensidad de los reflejos con signos de Reflejo Chaddock: SENSIBILIDAD MIXTA:
más (+). Estimula el borde lateral del pie, por debajo del maléolo - Esterognosia
- Se usan dos (++) para reflejos normales. externo. - Grafestesia
- Uno (+) para hiporreflexia SIGNO DE HOFFMANN Y TRÖMNER: SENSIBILIDAD
- Tres (+++) para hiperreflexia Sólo se consideran patológicos cuando se asocian a otras
- Si el reflejo no está presente se consigna como alt. que sugieran afección piramidal. EXAMEN DE SENSIBILIDAD
arreflexia. En ambos casos se obtiene una flexión del dedo índice o SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA (SUPERFICIAL)
REFLEJOS: del dedo pulgar al sostener el dedo medio del paciente - Tacto
Cefálicos: con una mano, y con la otra: Epicrítica: fina.
- Superciliar y Nasopalpebral (Prot. V/VII); - Se presione la falange distal del dedo medio y Protopática: grosera.
- Maseterino (Vía trigeminotrigeminal) se libere bruscamente (signo de Hoffman); - Dolor
- Se percuta la cara palmar de la falange distal del - Temperatura
Miembro Superior: dedo sostenido (signo de Trömner). SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA (PROFUNDA):
- Bicipital (C5); REFLEJOS SUPERFICIALES (CUTANEOMUCOSOS) - Artrocinética
- Tricipital (C7); Son aquellos que se producen tras estimular la piel o - Posicional
- Estilo radial (C6); las mucosas. - Vibratoria
- Cúbito Pronador (C7); Entre estos cabe mencionar: SENSIBILIDAD MIXTA:
Tronco: Cefálicos: - Estereognosia
- Medio Pubiano (D10, 11, 12); Reflejo córneo y Conjuntival (V, VII) - Grafestesia
Miembro Inferior: Palatofaríngeo (IX y X)
EXAMEN SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
- Patelar o Rotuliano (L3-4); Miembro Superior:
- Aquileano (S1); Palmo-mentoniano. En el examen neurológico básico nos enfocaremos en la
REFLEJOS PATOLÓGICOS: Miembro Inferior: exploración de la sensibilidad superficial o
Son aquellos que no pueden ser provocados en sujetos Cutáneo Plantar exteroceptiva.
sanos. Debido a que su presencia indica una alteración Cremasteriano La exploración deberá́ realizarse de manera bilateral,
neurológica, son también denominados “signos”. Tronco: comparativa y teniendo en cuenta la topografía de los
SIGNO DE BABINSKI: Cutáneo-abdominal (superior/ medio/ inferior) dermatomas (identifica el nivel de la lesión).
Se traduce en lesión en la vía piramidal. Bulbocavernoso. SENSIBILIDAD TACTIL GROSERA:
Al provocar el reflejo cutáneo-plantar (cuya respuesta Se utiliza un trozo de algodón, tocando sucesivamente,
SENSIBILIDAD distintos puntos de la piel de forma comparativa.
normal es flexión de los dedos del pie), se obtiene una
EXAMEN DE SENSIBILIDAD Se preguntará cuantes veces ha sido estimulado.

132
SENSIBILIDAD TACTIL FINA: asociativa (áreas 5 y 7) sobre todo del hemisférico El control postural central depende de los impulsos
Discriminación Táctil: derecho. provenientes de tres modalidades periféricas de
Es la capacidad de localizar un estímulo con precisión y COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO sensibilidad:
percibir varios estímulos simultáneos. - La visual
Se emplea el compás de Weber. La coordinación puede ser evaluada de manera estática - El sistema vestibular
SENSIBILIDAD DOLOROSA: y dinámica. - La propiocepción.
Con ayuda de un objeto afilado con la punta achatada, COORDINACIÓN DINÁMICA De modo que la disfunción de cualquiera de estas
se punciona la piel del paciente. El paciente deberá́ 1. METRIAS: modalidades es compensada por los impulsos
indicar si siente dolor, intensidad y si es la misma Es una medida de la velocidad, distancia y fuerza de provenientes de las otras dos.
intensidad en ambos lados. diversos movimientos al realizar una actividad de En esta de Romberg se eliminan las modalidades visual
SENSIBILIDAD TÉRMICA: precisión. (al pedirle al paciente que cierre
Se emplean dos objetos que tengan diferentes PRUEBA DEDO-NARÍZ: los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido, pies
temperaturas, de preferencia uno frio y otro tibio o El médico coloca su dedo índice a aproximadamente juntos, brazos completamente extendidos hacia
caliente. medio metro de distancia frente al paciente y le pide que enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco elevada),
Se colocará el estímulo y el paciente deberá́ lo toque utilizando también su dedo índice y después de tal manera que cualquier alteración en la vía
identificarlos, e indicar si lo percibe. toque su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando propioceptiva que pudiera ser compensada por el
EXAMEN SENSIBILIDAD PROFUNDA de incrementar la velocidad para retar su capacidad. sistema visual o vestibular se pondrá en evidencia.
2. DIADOCOCINESIA: La prueba resultará + en caso de que el pte pierda el
Explora la vía lemniscal. Abarca: balance (es por ello que el explorador deberá colocarse
Es la capacidad de ejercer movimientos voluntarios
SENSIBILIDAD ARTROKINÉTICA: a su lado con sus brazos extendidos evitando que caiga).
rítmicos alternos con grupos musculares
Es el conocimiento de la posición de los segmentos
funcionalmente opuestos (ej: supinación-pronación). CONTROL DE ESFÍNTERES
corporales en el espacio.
SENSIBILIDAD VIBRATORIA: PRUEBA DE MOVIMIENTOS ALTERNANTES RÁPIDOS: Anamnesis:
Se explora con la ayuda de un diapasón aplicado sobre Pidiendo al paciente que coloque sus manos en los - Si hay micción espontánea o no.
una superficie ósea (maléolo, tibia). muslos con las palmas hacia abajo y después hacia - Control voluntario de ésta.
arriba, que lo repita varias veces y cada vez más rápido. - Cuál es la frecuencia miccional.
EXAMEN SENSIBILIDAD MIXTA 3. MARCHA: - Si existe sensación de llenado vesical.
Explora la integridad de la corteza parietal y abarca: Una manera sencilla es pedirle al pte que camine En ptes con lesión medular aguda se produce
ESTEREOGNOSIA: lentamente de un lado a otro, observando la simetría de
inicialmente retención urinaria con globo vesical
Es la capacidad de identificar objetos por palpación. Se sus movimientos, posibles desviaciones en el recorrido y producto del shock espinal inicial. Posteriormente se
utilizan como pruebas objetos usuales. la presencia de movimientos asociados. puede desarrollar una fase de incontinencia.
BARESTESIA: Posteriormente se le puede pedir que camine en puntas,
En los ptes con lesión de cono medular o de cola de
Es la capacidad de evaluar y comparar pesos. en talones y en tándem (siguiendo una línea recta, caballo, generalmente no hay paso a la fase de
GRAFESTESIA: deberá hacerlo colocando un pie enseguida del otro, de incontinencia.
Es la capacidad de identificar, sin control de la vista, manera que hagan contacto el talón de uno y la punta En las lesiones medulares de instalación lenta no se
letras o cifras trazadas sobre la piel. del otro en cada paso que dé). produce la retención urinaria inicial.
SOMATOGNOSIA: COORDINACIÓN ESTÁTICA:
Es la capacidad de reconocer el propio esquema
corporal. Su alteración altera la percepción del cuerpo. PRUEBA DE ROMBERG:
Se da cuando hay una lesión de la corteza parietal Se evalúa con la “prueba de Romberg”.
Esta maniobra pone a prueba la integridad de toda la vía
propioceptiva consciente (cordones posteriores).
133
CEFALEA Complicación punción lumbar, perdida de LCR. - Antes, durante, después
- Aparece 2-12 días posteriores - Opresivo
Es un dolor localizado en la cabeza y bóveda craneana.
- Pulsátil o continuo - Secundario contractura musc. paravertebral.
Clasificación:
- Localización occipitofrontal o difusa CEFALEA POR TOS O EJERCICIOS:
PRIMARIAS: - Atenuase el decúbito - Intenso y transitorio
MIGRAÑA: - Naúseas, vómitos - Difuso o hemicraneal
Es un dolor que afecta en un hemicráneo en forma CEFALEA POSTRAUMÁTICA: - + frec. hombres
alternante. - Tipo tensión NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:
- 48-72h duración - Pulsátil - Incluido en el sme postraumático (mareos, - Unilateral
- Jóvenes - Moderado- severo ansiedad, depresión, déficit memoria, - Dolor fulgurantes intensos
- Unilateral irritabilidad) - Distribución ramas del trigémino
Y al menos unos de los siguientes síntomas: - Días a meses - Aparece y desaparece abruptamente
- Naúsea-vómito - Náuseas, vómitos Desencadenantes: lavarse, afeitarse, fumar, hablar o
- Fotofobia, sonofobia. CEFALEA CAUSA OCULAR: espontáneamente.
Aura: previo al dolor, síntomas: - Dolor detrás del ojo y el frente SIGNOS DE ALARMA:
- Sensitivos - Acompaña patología ocular (glaucoma) - Cefalea de reciente comienzo
- Visuales - Después de leer - Dolor nuevo sumado a uno anterior
- Lenguaje CEFALEA POR SINUSITIS: - El peor dolor de su vida
CEFALEA TENSIONAL: - En la frente y maxilar superior - + síntomas: problemas visión, fuerza musc.,
- 30min- 7 días - Bilateral - Rinorrea purulenta sensibilidad, dificultad para hablar, vértigo)
- Opresiva - Tensión musc. pericraneal - Fiebre - Dolor desencadenado por esfuerzos
- Leve-moderado CEFALEA ORIGEN CERVICAL: - Estado migrañoso
CEFALEA DE HORTON: - Síntomas asociados: mareos, acúfenos, dolor - Examen neurológico es anormal
- 30min- 3h - A cada 2 días cervical, dolor hombros. - Necesita + 4 comprimidos analgésicos en el
- Bilateral - 5 ataques diarios CEFALEA POR DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR: mes
- Severo - Dolor preauricular irradiado a la región DGT:
Lagrimeo, obst. nasal, rinorrea, edema palpebral, ptosis temporal ANAMNESIS:
palpebral, sudoración facial, desasosiego. - Continuo - 1ra crisis? - Duración?
SECUNDARIAS: - Exarceba apertura bucal - ¿Dónde comienza? - Intesidad?
CEFALEA POR LESIONES INTRACRANEALES: CEFALEA DE LA ARTERITIS DE LA TEMPORAL: - ¿Característica? - Sys concomitantes?
Causas: - Inflamación arteria - ¿Frecuencia? - Intermitente
- Hematoma subdural - + frec. mujeres - ¿Precipitantes?
- Hemorragia - Dolor superficial - o diaria?
- Tumor - Constante EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Clínica: - Episodios dolor lacinante ¥ Laboratorio
- Dolor episódico - Hipersensibilidad cuero cabelludo ¥ Imágenes
- Continuo - Fiebre - TAC
- Fotofobia - Pérdida de peso - RAM
- Naúsea, vómito Complicaciones sin tto: ceguera. - Punción lumbar
CEFALEA POSPUNCIÓN LUMBAR: CEFALEA POR ACTIVIDAD SEXUAL: - ECO Doppler

134
SINDROME MENINGEO - Fotofobia, sonofobia SIGNO DE BRUDZINSKI:
- Vómitos en chorro 1. Pte en decúbito dorsal
Conjunto de sys ocasionados por la irritación de las - Convulsiones focales o generalizadas 2. El explorador coloca una mano en la nunca y la
meninges y LCR.
Compromiso encefálico: otra sobre el pecho.
ANATOMIA - Alt. psíquicas + El signo consiste en la flexión simultánea de las rodillas
Las meninges son un sistema de protección del SN. - Monoplejías o hemiplejías cuando se flexiona con movimiento descendiendo la
La piamadre separa espacio subaracnoideo del cerebro, - Coma cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la
médula y nervios. - Oftalmoplejías con ptosis palpebral nunca.
La duramadre se adhiere firmemente al periostio EXAMEN FÍSICO 1. Pte en decúbito dorsal
interno. 2. Flexionando una pierna sobre el muslo y este
- Adenomegalias sobre la pelvis.
LCR, es producido en los plexos coroideos de los
- Rash cutáneo + Signo consiste en la producción en el otro MI, de un
ventrículos laterales, 3 y 4 ventrículos, sale a través de
Signos de irritación meníngea:
los orificios de Luschka y Magendie del interior del movimiento que imita la flexión del primero.
- Rigidez de nunca
cerebro hacia el espacio subaracnoideo.
- Signo de Kerning DGT
Ese se absorbe a tráves de las granulaciones de
- Signo de Brudzinski Urgencia neurológica e infectológica.
Pacchioni, llegando al sistema venoso.
CONTRACTURAS MUSCULARES: ¥ Punción Lumbar:
ETIOLOGIA SIGNO DE LEWINSON: (Rigidez de nuca) Previo a punción: fondo de ojo, descartar edema de
INFLAMATORIAS: NO INFLAMATORIAS: Pidiendo al pte que se toque el pecho con el mentón, y papila : HT endocraneana.
Bacterianas: Hemorrágicas: no puede realizar sin recurrir a la apertura de la boca. Si hay edema: hacer TAC antes de la punción e iniciar
- Neumococo - Sangrado por HTA - Flexionar o extender pasivamente a cabeza despierta tto empírico.
- N. meningitis - Ruptura de aneurismas dolor. ¥ TAC: descartar masas ocupantes
- Staphylococcus - Traumatismos - Contractura extrema: toma la actitud de opistótonos ¥ Hemocultivo: aislamiento neumococo o
- Bacilos Gram – craneoencefálicos (cabeza se halla hacia atrás y el cuerpo adopta una meningococo.
- Anaerobios Neoplásicas: actitud de arco). ¥ Urocultivo.
- Micobacterias - Tumores SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: ¥ Laboratorio: Hemograma, Tiempo de coagulación,
Virales: SIGNO DE KERNING: perfil renal.
- Enterovirus 1. Pte en decúbito dorsal
- Herpesvirus 2. Medico pone el brazo debajo de su espalda
ANÁLISIS LCR
Micóticas: 3. Con la otra mano apoyada en sus rodillas LCR Normal Bact. Viral TBC
- Cryptococcus 4. Se sienta el pte pasivamente tratando de impedir Aspecto Claro Turbio Claro Claro o
- Coccidioides que flexione las rodillas. con
- Candida + Signo consiste en la flexión de las rodillas a pesar de fibrina
Parasitarias: la presión de la mano. Prot. ↓ 50mg/dL ↑↑ ↑ ↑
- Toxoplasma 1. Pte en decúbito dorsal Glucosa 50mg/dL ↓ = ↓
- Trypanosomas 2. La mano del explorador levanta uno de sus MI por Nº céls. 1a2 50 a + Hasta 50 a
CLÍNICA el talón 100000 1500 1500
+ El signo consiste en que a cierta altura, el pte no Citología Linfo/mono Poli Linfocitos Linfocitos
Tríada clásica: Fiebre (según etiología), rigidez de nuca,
puede mantener el miembro extendido y este se Proteinorraquia: Signo de Mya (Velo de novia): TBC,
deterioro de sensorio.
flexiona a nivel de la rodilla. por la fibrina.
- Cefalea intensa (grito hidrocefálico)
135
SINDROME PIRAMIDAL Alteraciones de diferentes funciones neurológicas. Cuadro similar, pero sin convulsiones.
SIGNOS NEGATIVOS:
Conjunto de sys debido al comprometimiento de la vía 2. CAPSULAR: parálisis contralateral es completa.
- Debilidad o paresia
piramidal. 3. TALÁMICA:
- Arreflexia superficial o cutaneomucosa
ANATOMÍA - Pérdida de la destreza - Corea y atenosis;
Vía Piramidal comienza en el área 4, y algunos del área 6 - Atrofia leve por desuso - Hemitemblor o hemiataxia;
y 8, descienden a través del centro oval. SIGNOS POSITIVOS:
- Signos sensitivos: dolores intensos de tipo
Llega a la cápsula interna, ocupa 1/3 posterior del brazo - Espasticidad
central que pueden abarcar la cara y los
anterior, 1/3 del brazo posterior y toda la rodilla. - Hiperreflexia osteotendinosa profunda
- Clonus, sincinesias miembros;
En el pedúnculo cerebral, constituye 3/5 del pie
peduncular. - Signo de Babinski - Hemianestesias superficial táctil y profunda, y
En la protuberancia se dispersa y vuelve a unirse en la + Importantes: Parálisis, parestesias y debilidad hemianopsia homónima.
parte inferior del puente. muscular. 4. MEDULAR: difícilmente se observa en la
Sigue por el bulbo, toma 3 rutas: Pueden ocasionar alt. según topografía: práctica.
1. Cruza en la decusación piramidal y aloja en el - Hemiplejia o Hemiparesia
cordón lateral de la médula (Haz piramidal - Paraplejia o Paraparesia HEMIPLEJÍAS ALTERNAS:
cruzado) - Cuadriplejia o cuadriparesia Existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos, la
2. Pasa al cordón anterior del mismo lado en la - Monoplejia o Monoparesia lesión se encuentra a cierta altura del tallo cerebral,
médula (Haz Piramidal directo) caudal a la cápsula interna, genera el compromiso
HEMIPLEJÍA Y HEMIPARESIA
3. Aparece en el Haz Piramidal cruzado pero sin homolateral de las fibras ya decusadas.
Consisten en la pérdida de la motilidad voluntaria total - Existe parálisis periférica de uno o más nervios
decusarse.
o parcial respectivamente, en una mitad del cuerpo. craneales del lado de la lesión, con hemiplejía
Las fibras motoras de los haces piramidales Directo y Instalación SÚBITA: ictus apoplético, pérdida de
Cruzado se dirigen hacia asta anterior, la 1ra en el lado opuesto.
conciencia por lesión cerebral. - Pueden aparecer junto con los signos motores
decusandose, donde hacen sinapsis con la motoneurona
Instalación GRADUAL: pródromos como mareos, otros pertenecientes a la lesión de las vías
inferior. vértigo, cefalea, parestesias, trastornos del sueño o cerebelosa, extrapiramidal y sensitivas.
ETIOLOGÍA cambios de la conducta. PARAPLEJÍA O PARAPARESIA
CONGÉNITAS: TOPOGRAFIA DE LA LESIÓN: Se trata del compromiso de la motilidad de dos regiones
- Hemiplejias cerebrales infantiles HEMIPLEJÍAS DIRECTAS: simétricas del cuerpo, y se sobreentiende que se refiere
ADQUIRIDAS: Las áreas paralizadas se encuentran en la misma mitad a la de ambos miembros inferiores.
- Traumatismo de cráneo del cuerpo. - La lesión de la 1ra neurona en algún punto de
- Lesiones vasculares: 1. CORTICAL: su trayecto medular es bilateral y la parálisis
Hemorragia ruptura arterial, HTA, - Monoplejía braquial o crural se designa como paraplejía espástica.
arteriosclerosis, aneurismas cerebrales. Causas:
- Puede ser precedido de epilepsia jacksoniana
Isquemias: tromboses, embolias, espasmos - Tumores medulares, meníngeos o vertebrales,
arterial, vasculitis. - Puede asociarse con déficit intelectual; mal de Pott o aracnoiditis crónica;
- Lesiones compresivas: - Afasia motriz, apraxia, astereognosia y - Traumatismos vertebrales o medulares;
Tumores benignos o malignos primários agrafestesia. - Enfermedades desmielinizantes: esclerosis
Granulomas del SNC - As veces se encuentran reflejo de presión múltiple o la siringomielia;
CLÍNICA forzada o plantar tónico.
1. SUBCORTICAL:
136
 - Trastornos circulatorios: isquemia medular REFLEJOS PATOLÓGICOS
permanente o intermitente.
Reflejos plantar:
Signos de compromiso:
SIGNO DE BABINSKY:
1. Paraplesía o paraparesia;
2. Hipertonía, precedida por una fase de flacidez En decúbito dorsal
cuando el inicio del cuadro es agudo; Estimulo con instrumento ponteagudo, desde del tálon,
3. Actitud de miembros inferiores en extensión, siguiendo borde externo del pie, hasta los dedos.
muslos y rodillas juntos y apretados, con masas Signos+: Dorsiflexión del dedo gordo y apertura en
musculares duras que oponen resistencia a los abanico de los demás dedos.
movimientos pasivos; SUCEDANIOS DE BABINSKY:
4. Marcha tipo paretoespástico; Reflejo de Gordon:
5. Pirdamidalismo bilateral por debajo de la lesión Comprimir los gemelos con firmeza, producción del
con hiperreflexia profunda, abolición de reflejo plantar.
reflejos cutaneoabdominales, signo de Babinski Reflejo Oppeinheimer:
y reflejos de automatismo medular Aplicando presión firme a lo largo de la espinilla con los
exagerados. nodillos de los dedos, desde las rodillas de los dedos,
6. Alteraciones esfinterianas: retención o desde la rodilla hasta el tobillo.
incontinencia urinaria y constipación. Reflejo Chaddock:
Estimula el borde lateral del pie, por debajo del maléolo
CUADRIPLEJÍA O CUADRIPARESIA
externo.
Consiste en la afectación motora de los cuatro miembros
por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical.
- Es probable que, por la altura de la lesión, en
un cuadro de cuadriplejía existan trastornos de
la mecánica respiratoria por afectación
muscular, que implican gravedad y obligan a la
evaluación detenida de este aspecto.
MONOPLEJÍA O MONOPARESIA
Trastorno de la motilidad de un solo miembro, que
puede ser braquial o crural.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Imágenes:
¥ TAC y RAM: identificar topografía y etiología
de la lesión
¥ Rx simple de columna
¥ Arteriografías contrastadas
¥ Exámenes del LCR
¥ Electroencefalograma
¥ Biopsias

137
SINDROMES EXTRAPIRAMIDALES ASTERIXIS: que la hipertonía pueda ser vencida en forma
Interrupción brusca y espontánea del tono postural intermitente, como si fuera escalones.
Conjunto de sys debido el compromiso del sistema (similar al aletear de una ave). Típicas de encefalopatía + La gran mayoría de las enfermedades extrapiramidales
extrapiramidal, ese está constituido por los ganglios hepática (cirróticos) y insuficiencia renal avanzada cursa con hipertonía: Enf. Parkinson, degeneración
basales (núcleos grises) y sus conexiones. (síndrome urémico). hepatolenticular, enf. Hallevorden-Spatz, acompañadas
El sistema extrapiramidal interviene en el control del TICS: por movimientos involuntarios y/o posturas anormales
movimiento voluntario y del tono muscular, y participa Movimientos anormales involuntarios, bruscos, (distonías).
en la producción de movimientos automáticos y recurrentes, que abarcan determinados grupos HIPOTONÍA:
asociados. musculares. Una necesidad irresistible de producir el Disminución del tono muscular. Existe una reducción en
Sería el encargado de seleccionar los comportamientos movimiento, pueden ser suprimidos por la voluntad la resistencia al desplazamiento pasivo de un segmento
motores por ejecutar, suprimiendo aquellos no durante períodos cortos. Pueden guiñar los ojos, corporal, exagera movilidad de ese segmento.
deseados. olfatear, parpadear, arrugar la frente, sacudir la cabeza,
Interviene en los movimientos: TRASTORNOS DE LA POSTURA
hacer muecas faciales, encogerse de hombros, retraer el
¥ Emocionales: expresión facial; abdomen. DISTONÍA: contracciones musculares sostenidas y se
¥ Instintivos: levantarse ante un ruido fuerte y Síndrome de Giles de la Tourett: comienzan en la cara y expresa clínicamente por posturas anómalas o
repentino; luego se generalizan al tronco y a los miembros, se movimientos repetitivos de torsión.
¥ Aprendidos: andar de bicicleta o nadar; asocian con trastornos psíquicos, suele comenzar entre Los movimientos distónicos pueden presentarse en
¥ Automáticos complejos: (acompañan al los 5 y los 15 años. cualquier parte del cuerpo, en reposo o durante la
movimiento voluntario) balanceo de los brazos TEMBLORES: movimiento involuntario oscilatorio ejecución de un acto motor.
al caminar. rítmico, regular en amplitud y frecuencia. Incurvación del pie al caminar, blefaroespasmo, torsión
Desde el punto de vista semiológico, las disfunciones del 2. HIPOCINÉTICOS: cefálica, tortícolis espasmódico.
sistema extrapiramidal se manifesta por: BRADICINESIA(hipocinesia): Distonía flexora de la enf. de Parkinson: actitud
Dificultad para iniciación de un movimiento, pobreza y encorvada del tronco, flexión de los miembros, el pie y
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO:
lentitud en los movimientos. la mano estirados.
VOLUNTARIO:
Hipomimia o inexpresividad facial, falta de movimientos CUADRO 66-8-3. Causas de distoma
1. HIPERCINÉTICOS:
COREA: asociados (balanceo de los brazos al caminar) y Encefalopatí a per í natal ( par á lisis cerebral ): anoxia, trau-
Sacudidas musculares rápidas e irregulares, que ocurren micrografía (reducción en el tamaño de la escritura). matismo, kernícterus

en forma involuntaria e impredecible, en diferentes Característico de la enf. De Parkinson y Huntington. Fá rmacos: levodopa, antipsicóticos, bromocriptina, litio, car-
ACINESIA. bamazepina, fenitoina, metoclopramida
partes del cuerpo. Carecen de ritmo e intencionalidad.
Pequeña o mediana amplitud. Desaparece durante el AUTOMÁTICOS Y ASOCIADOS: Tóxicos: metanol, manganeso, mercurio

sueño y aumenta con el estrés. 1. Pérdida de la mímica emocional; Encefalitis let árgica y otras
HEMIBALISMO: 2. Desaparición de los movimientos asociados:
Accidentes cerebrovasculares
Es una corea unilateral, violenta porque están balanceo de los brazos al caminar.
Tumores del SNC
involucrados los músculos proximales de las TRASTORNOS DEL TONO
Traumatismos
extremidades. HIPERTONÍA:
MIOCLONÍAS: Aumento del tono muscular “rigidez”, hay una Distonia de torsión idiopática: hereditaria, esporádica
Contracciones musculares bruscas, rápidas e resistencia al desplazamiento pasivo de un segmento Psicogénica
involuntarias. Se observan mioclonías en los miembros y corporal. Al extender pasivamente el miembro superior, Hereditarias: coreoacantocitosis, enfermedad de Wilson, en-
también en el tronco, la cara, los ojos, el velo del se encuentra una resistencia al estiramiento que hace fermedad de Huntington, distonia que responde a la levo-
paladar, la faringe y el diafragma. dopa, gangliosidosis, leucodistrofia metacromá tica, s í ndrome
de Lesch-Nyhan, enfermedad de Leigh, lipidosis, ataxia telan-
giectasia, enfermedad de Hallervorden-Spatz, enfermedad de138
Pelizaeus-Merzbacher, atrofia olivopontocerebelosa, par á lisis
supranuclear progresiva
DGT - Reflejo palmomentoniano: consiste en la - Atrofia del núcleo caudado en la enf. de Huntington
contracción de los músculos del mentón y o anomalías en los ganglios basales en la enf. de
¥ Edad del comienzo: los movimientos faciales periorales, cuando se raspa con un objeto romo Wilson.
anormales que aparecen en la niñez pueden la región tenar de la mano desde la base del Estudios genéticos:
representar en forma más probable de tics. El pulgar hasta la muñeca. - Cromosoma 4 en la enf. de Huntington;
temblor que se presenta en un adulto joven sugiere 2. TONO MUSCULAR: posición del miembro en - Cromosoma 13 en la enf. de Wilson.
que pertenece al tipo benigno esencial. reposo, por la palpación de masa muscular y
¥ Modo de comienzo: Abrupto generalmente se deba determinando la resistencia del movimiento
a la reacción inducida por un fármaco. Gradual, pasivo.
sugiere la posibilidad de un trastorno crónico. 3. PÉRDIDA DE LA MASA MUSCULAR: caracteriza
¥ Evolución. a las enfermedades de las neuronas del asta
¥ Fármacos: que tomó el pte a través de los años. anterior.
¥ Antecedentes familiares: 4. MARCHA: observación adecuada de la marcha,
EXAMEN FÍSICO ver: cómo el paciente inicia la acción
planificada, cómo mantiene el equilibrio, la
1. Movimientos involuntarios anormales:
postura, cómo inicia y detiene la marcha, cómo
- Girar sobre sí mismo: el paciente
parkinsoniano se requieren hasta 20 pasos realiza los giros, la longitud del paso, el ritmo
pequeños. de marcha, si hay movimientos asociados, y se
- Dibujar una espiral que se expande: el debe analizar el tipo de marcha.
paciente parkinsoniano tiene dificultades para 5. PERFIL NEUROPSICOLÓGICO: puede indicar la
presencia de una enfermedad psiquiátrica.
realizar las sucesivas vueltas de la espiral.
- Retropulsión: toma de los hombros y lo empuja EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
vigorosamente hacia atrás. Normalmente, Laboratorio:
sujeto recupera el centro de gravedad con un - Hemograma Completo y VES:
paso o dos hacia atrás y con la flexión del Ayudan a descartar la policitemia, vasculitis o el
tronco. El paciente parkinsoniano se tambalea, lupus.
en forma rígida, hacia atrás o cae en los brazos - Enf. de Wilson: det. de cobre en plasma y orina, y la
del examinador. det. de ceruloplasmina plasmática
- Tapping: se indica al paciente que realice - Disfunción hepática: enf. de Wiilson, degenaración
pequeños golpes con sus dedos pulgar e índice hepatolenticular, hipertiroidismo o hipocalcemia.
entre sí o con el pie sobre el piso. Se observan - Neurosifilis: descartar con pruebas serológicas
y escuchan las irregulares del ritmo y de la específicas.
fuerza. Electroencefalograma:
- Reflejo glabelar: se dan de manera reiterada Útil en ptes con mioclonías.
golpes entre las cejas del paciente. La respuesta Imágenes:
normal es el parpadeo repetido, y luego cesa. - Calcificaciones que no tienen un significado claro;
La respuesta es anormal si el paciente sigue - Tumor asociado con una discinesia focal o una
parpadeando con cada golpe mientras se distonía;
mantiene el estímulo, como se observa en los
trastornos extrapiramidales.
139
SINDROME CEREBELOSO ETIOLOGÍA Dependen más del sme de hipertensión
endocraneana que acompaña a lesiones
Es el conjunto de síntomas y signos ocasionados por las Enfermedades con síndrome cerebeloso puro
expansivas del cerebelo.
enfermedades del cerebelo o de sus vías de conexión. (dominante):
Signos:
Puede ser aislada o asociarse con otros trastornos 1. Tumores, - Trastornos estáticos o de la posición
neurológicos (sensitivos o piramidales). 2. Hemorragias, - Trastornos cinéticos de los movimientos
PATOGENIA 3. Infartos o lesiones isquémicas, activos
4. Procesos inflamatorios o cerebelitis infecciosa,
Alt. de la EUMETRÍA (exacta medida de un movimiento); - Trastornos de los movimientos pasivos
5. Abscesos, quistes,
Alt. de la ISOSTENIA (adecuad intensidad o fuerza de la TRASTORNOS ESTÁTICOS O DE LA POSICIÓN
6. Lesiones traumáticas,
acción motora);
7. Degeneraciones o atrofias (puede acompañar 1. Astasia:
Alt. de la SINERGIA (acción coordinada de músculos
neoplasias). Pte oscila cuando está de pie y aumenta su base de
agonistas y antagonistas en la ejecución del Enfermedades con síndrome cerebeloso asociado con sustentación para equilibrarse.
movimiento);
manifestaciones piramidales o extrapiramidales: Si el pte cerra los ojos no cae (Signo de Romberg
Alt. de la DIADOCOCINESIA (hace posible ejecutar 1. Esclerosis múltiple y esclerosis combinada con
movimientos sucesivos en forma rápida merced a una negativo)
la médula espinal.
acción muscular coordinada); SIGNO DE ROMBERG:
2. Enfermedades heredodegenerativas,
Alt. del TONO MUSCULAR (repercusión en la postura, en 3. Síndromes del tronco cerebral, Una prueba positiva de Romberg sugiere que la ataxia es
los movimientos y en el equilibrio). 4. Atrofia cerebelosa del alcoholismo. de naturaleza sensorial, es decir, depende de la pérdida
ANATOMOFISIOLOGÍA: Puede asociarse con signos neuropsiquiátricos y de propiocepción. Una prueba negativa de Romberg
polineuropatía. sugiere que la ataxia es de naturaleza cerebelosa, es
VÍAS AFERENTES:
decir, depende de la disfunción localizada del cerebelo.
Espinocerebelosa: transmite la información CLÍNICA El examinador debe pedirle al paciente que se pare con
propioceptiva (posición) desde los músculos y Síntomas: los pies juntos, las manos a los costados y los ojos
articulaciones en relación con la postura corporal y la 1. Vértigo: cerrados por un minuto. El examinador debe
dinámica de los miembros;
Tipo central, puede ocurrir en bipestación o en permanecer cerca del paciente como precaución, ya que
Aparato vestibular: informa sobre la postura y
decúbito lateral. el paciente puede caerse o lesionarse.
desplazamiento de la cabeza;
Es una alucinación de movimiento: el paciente siente
Frontocerebelosas: información sobre movimientos en
erróneamente que su cuerpo gira alrededor de las
marcha o de ejecución próxima;
cosas, o que las cosas giran a su redor.
VÍAS EFERENTES:
En ocasiones no lo describe como una sensación de
Son las cuales el cerebelo cumple con sus funciones y giro sino de inestabilidad o mareo.
/ 7
,7 ;
;
i
que conectan con otros centros neurológicos. Orienta hacia una causa central: /

Palleocerebelo - Vértigo que se acompañe de algún déficit

^ muscular
Regulaci ó n del tono
-
Espino cerebelo
v'' Control postural
neurológico;
- Que el paciente no pueda caminar sin ayuda;
//'

- Que exista nistagmo que cambia de dirección;

Arquicerebelo - Que haya acúfenos;
^ equilibrio
Mantenimiento del
- Que haya pérdida total de la audición 2)
- b
Vest í bulo cerebelo
^ de
Control del movimiento
los ojos
homolateral.
2. Cefalea y Vómitos:
.
S« slbü SídobVC ROmb'r8 ( )
0 3 y S¡8n0 dC R mberg
°
Neocerebelo
^ actividad
Modulación de la 140
fe Cort ico-cerebelo voluntaria
S Memoria procedimental
 La prueba se considera positiva cuando se ve al paciente - Hipometría: el paciente se detiene antes de llegar a ¥ PRUEBA DEL ARRODILLAMIENTO: se solicita al pte que
balancearse, balancearse erráticamente o incluso su objetivo; se arrodille en una silla tomando el respaldo con sus
caerse. La característica principal a observar es que el - Hipermetría: el paciente se detiene después de manos. El cerebeloso levanta la rodilla del lado
paciente se vuelve más inestable con los ojos cerrados. llegar a su objetivo. afectado (asinérgico) más allá de lo necesario y luego
2. Desviaciones: Se evaluará mediante las pruebas de índice-nariz y talón- la desciende en forma brusca golpeando la superficie
- Propulsión: hacia delante rodilla y la prueba de la presión del vaso. de la silla.
- Retropulsión: hacia atrás 3. Ataxia (disinergia o asinergia): 4. Adiadococinesia: Se trata de la pérdida de la
- Lateropulsión: hacia el mismo lado de la lesión. Refiere la incoordinación de los movimientos diadococinesia (permite la realización de
3. Temblor: voluntarios. movimientos alternantes con rapidez).
Intensional (actitud): se presenta cuando el - Al perderse la capacidad para coordinar la actividad
paciente alcanza el objetivo, se pone de de los distintos músculos que ejecutan determinado PRUEBA DE LAS MARIONETAS: indica al paciente que
manifestó con la prueba índice-nariz o talón- movimiento, estos pierden precisión y suavidad, realice movimientos de pronosupinación con las manos
rodilla. volviéndose torpes y groseros. extendidas. Si los realiza lentamente o de forma torpe,
Puede acompañarse de temblor postural pero Gran asinergia: Intenta caminar, levanta más de lo se denomina adiadococinesia.
no de temblor de reposo. necesario el pie del suelo porque exagera la flexión del 5. Braditeleocinesia (descomposición del
4. Hipotonía muscular: los músculos del lado muslo, luego lleva el pie hacia adelante, pero no puede movimiento): consiste en l división de un
comprometido son hipotónicos, se evidencia ir más lejos porque el tronco há quedado regazado con movimiento complejo en otros más simples y
en la palpación y en las maniobras de motilidad respecto a los miembros. sucesivos.
pasiva.
Pequeña asinergia: se evalúa mediante las siguientes
- Suele observarse en las lesiones PRUEBA DEL ÍNDICE: pide al paciente en decúbito dorsal
maniobras:
neocerebelosas. que toque la punta de la nariz. El cerebeloso primero
¥ PRUEBA DE LA FLEXIÓN DEL TRONCO: el pte en
- Reflejos osteotendinosos disminuidos y extiende lateralmente el mimbro superior, luego
decúbito dorsal, con los brazos cruzados sobre el
pendulares suelen acompañar a la hipotonía flexiona el antebrazo sobre el brazo y recién al final
tórax, se le pide que trate de incorporarse; el paciente
muscular. busca la nariz con el dedo.
no logra hacerlo y entonces flexiona los miembros en
6. Reflejos pendulares: suele lograrse típicamente al
TRASTORNOS CINÉTICOS O DE LOS extensión sobre la pelvis.
¥ PRUEBA DE INVERSIÓN DEL TRONCO: se le solicita al obtener el reflejo patelar. Se observa que luego de
MOVIMIENTOS ACTIVOS:
paciente que se encuentra de pie, que se incline hacia obtenido el reflejo, en vez de detenerse, el
1. Marcha titubeante o del ebrio: miembro continúa oscilando varias veces.
La cabeza y el tronco oscilan (ataxia del atrás. Las personas normales, flexionan las piernas
tronco) y el paciente camina en zigzag. para mantener el equilibrio. El cerebeloso no flexiona
las piernas y pierde el equilibrio. TRASTORNOS DE LOS MOVIMIENTOS
- En ocasiones el pte no logra caminar por la
¥ PRUEBA DE LA FLEXIÓN DE LA PIERNA: al pte en PASIVOS
gravedad del caso.
- Otras veces el cuadro es más leve y el paciente decúbito dorsal se le pide que flexione el miembro Consecuencia de la hipotonía muscular.
no logra realizar la marcha en tándem (con un inferior de tal modo que trate de tocar la región glútea.
PRUEBAS DE PASIVIDAD DE ANDRÉ-THOMAS: Estando
pie delante del otro). El sujeto normal lo hace sin que el talón abandone el
el paciente de pie, el médico se coloca por detrás y
2. Dismetría: plano horizontal. El cerebeloso, descompone el
tomándolo de la cintura le imprime al tronco
Incapacidad de alcanzar el blanco mediante el movimiento, flexiona primero el muslo sobre la pelvis,
movimientos de rotación hacia derecha e izquierda, lo
correcto empleo de la fuerza, velocidad y con la pierna extendida; luego eleva mucho el talón del
cual permite observar un movimiento de vaivén más
sentido de la distancia. plano horizontal, flexiona la pierna bruscamente y el
amplio de los miembros superiores en el lado afectado.
talón golpea contra el plano horizontal.
- los movimientos son más amplios que los que se

141
consiguen del lado opuesto (movimientos pendulares); - Predominan trastornos estáticos,
- los movimientos de movilidad pasiva son más amplios - Existe asinergia del tronco con retropulsión,
en los miembros del lado de la lesión. - Trastornos de la bipestación y en los miembros
PRUEB DE LA RESISTENCIA DE STEWART-HOLMES: se inferiores,
solicita al paciente que flexione con fuerza el antebrazo - Nistagmo y disartria.
sobre el brazo, mientras el evaluador se opone a él Síndrome cerebeloso lateral, hemisférico o
sujetando fuertemente la muñeca del paciente; luego neocerebeloso:
repentinamente, el evaluador suelta el antebrazo del - Homolateral (respecto a la lesión),
paciente. En el paciente cerebeloso se observa que su - Transtornos cinéticos: hay incoordinación
brazo continúa flexionándose hasta golpear su mano motriz de los miembros, lateropulsión e
contra el hombro. hipotonía muscular.
OTROS TRASTORNOS Síndrome cerebeloso asociado con otros síndromes
neurológicos:
1. Alteraciones del lenguaje: - Existen signos sensitivos, motores o
- Disartria: alteración en la articulación de las dependientes de los pares craneales
palabras, ritmo lento y monótono. (corresponden a los síndromes del tronco
- Palabra escandida: palabras sufren bruscas y cerebral).
breves interrupciones.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
2. Nistagmo:
¥ RAM de cerebro con técnica de difusión
Es el movimiento oscilatorio rítmico e involucrado
¥ Angioresonancia
de los ojos que aparece en forma espontánea o
¥ TAC: se puede usar se requiere una evaluación
provocada.
rápida en lugares donde no se disponga de
- Suele ser puro (horizontal, vertical o rotatorio,
resonador.
unilateral o bilateral, en general inmediato,
inagotable y no mejora con fijación de la
mirada).
- Se observa en lesiones de las vías
vestibulocerebelosas que transcurren por el
pedúnculo cerebeloso inferior, o del vermis
cerebeloso.
3. Trastornos de la escritura: Megalografismo, son
resultado de la dismetría y el temblor.

DGT
Es clínico y se basa en la realización de las pruebas
antes enunciadas.
Síndrome cerebeloso medio, vermiano o
paleocerebeloso:
- Bilateral,
142
REUMATOLOGIA - Características. SINTOMAS
- Deformacion articular
SINDROME MONOARTICULAR - Dolor
- Tumefacción
Es un conjunto de sys causados por la afectación de - Limitación funcional
- Calor local
una articulación. - Dolor a movilización de la artc. - Fiebre
- Manif. sistémicas
ETIOLOGÍA - Limitación artc.
Infecciosa: +Descartar proceso periarticular DGT
¥ Bacteriana aguda (No Gonocócica): S. aureus ¥ Anamnesis:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
¥ Gonocócica: Gonococo Datos personales: Sexo, Edad.
Laboratorio: SyS:
¥ Sifilítica
- Hemograma (leucocitosis, neutrofilia) - Artralgia
¥ Micobactérias: TBC
- ↑ de la VES y PCR - Artritis con limitación funcional
¥ Micóticas: Histoplasma, cândida
- Uricemia - Manif. sistémicas
¥ Virales: vírus B, vírus C, VIH - Uricosuria 24hs
No infec.: Ant. personales: traumatismos.
Hemocultivo. Hábitos: Alcohol, tabaco, drogas, fcos.
- Osteoartritis Imágenes:
- Condrocalcinosis - Rx: Inf. de tejidos blandos y derrame articular. EXAMEN FÍSICO
- Trauma - ECO: en caso de dudas previo a artrocentésis. Evaluar articulaciones afectadas:
- Cuerpo extraño - RAM: se desconfia de compromiso óseo. - Cantidad,
- Artritis por cristales: Gota Punción articular: Examen fisicoquímico, microbiológico - Localización
SINTOMAS o identificación de cristales de ácido monosodicos. - Simetría
- Dolor (Artralgia) - Características.
SME POLIARTICULAR
- Limitación funcional - Deformacion articular
Es un conjunto de sys causados por la afectación de - Tumefacción
- Fiebre varias articulaciones.
- Manifestaciones sistémicas - Calor local
ETIOLOGÍA: - Dolor a movilización de la artc.
DGT - Limitación artc.
Infecciosa:
¥ Anamnesis: - Gonococo EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Datos personales: Sexo, Edad. - TBC
SyS: ¥ Laboratorio:
- Chlamydia trachomatis - Hemograma
- Artralgia - Shigella
- Artritis con limitación funcional - VES y PCR
- Salmonela Dgt Etiológico:
- Manif. sistémicas - Artritis reactiva.
¥
Ant. personales: DBT Mellitus, gota, traumatismos. Ac:
No infec.: AR: FR, AC. Antipéptidos citrulinados
Hábitos: Alcohol, tabaco, drogas, fcos.
- LES Ag:
EXAMEN FÍSICO - AR Espondilitis Anquilosante: HLA-B27
Evaluar articulaciones afectadas: - Espondilitis anquilosante ¥ Rx: valorar daño articular
- Cantidad, - Artropatías seronegativas (Art. idiopática ¥ Punción articular.
- Localización juvenil, Espondilitis anquilosante, Art.
¥ Cultivo.
- Simetría psioriásica)
¥ ECO: detectar cambios inf.
143