FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN
TIPO DE
NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO
DL. 1057 ( * ) CAS N° 232-2015 PROFESIONAL INSPECTOR - INIQBF
DL. 728 ( )
La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria tomará en cuenta la
información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAÍS /DEPARTAMENTO)
INCA SERNA FABIAN PABLO PERU /LIMA SOLTERO
DOMICILIO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) EDAD
DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
27 12 1987 27 Urb. Los Jazmines Mz R LOTE 30 IV Etapa CALLAO CALLAO CALLAO
DOCUMENTOS
TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE CATEGORÍA
DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA 44826654
NÚMERO DE TELEFONO CORREO ELECTRÓNICO
FIJO: 01 5750929 CELULAR: 950114615 [email protected]
2. FORMACIÓN EDUCATIVA (Señale el grado académico o nivel de estudios máximo obtenido)
GRADO ACADÉMICO O NIVEL DE ESTUDIOS FECHA DE EXPEDICIÓN DEL GRADO O MÉRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
OBTENIDO / CICLO TÍTULO (MES/AÑO) OTROS)
Universidad Nacional de
Bachiller en Ingenieria Petroquimica Ingeniería Petroquímica Ingeniería May-15 OTROS
Centro de Extensión y Proyección
Técnico en Operación de Microcomputadoras Computacion Social de la UNI Nov-12 OTROS
Centro de Extensión y Proyección
Especialista en Excel Empresarial Computacion Social de la UNI Jul-13 OTROS
3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIÓN (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
INICIO FECHA DE CERTIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN FIN (mm/aa) (mm/aa)
HORAS LECTIVAS
(mm/aa)
INTERPRETACION DE LA NORMA EN SISTEMAS DE GESTION INTEGRADOS
ISO 9001:2008 - ISO 14001:2004 - OHSAS 18001:2007
SGS ACADEMY set-14 Oct-14 Oct-14 20 Horas
4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria)
1) Conocimientos de auditoría 3) Bachiller universitario en la especialidad de Ingeniería Petroquímica
2) Manejo de Excel Intermedio 4) Experiencia laboral de un 01 año
5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, indique el nivel máximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)
INFORMÁTICA IDIOMAS NIVEL
WORD EXCEL POWER POINT 1) INGLÉS INTERMEDIO
AVANZADO INTERMEDIO AVANZADO 2)
1) Hysys y Pro II INTERMEDIO
OTROS (ESPECIFIQUE)
2) AutoCAD INTERMEDIO
(Puede insertar más filas si lo requiere)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la más reciente a la más antigua y de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria. Considerar sólo la experiencia en los últimos 10 años.
NOMBRE DE FUNCIONES FECHA DE INICIO FECHA DE FIN TIEMPO DE SERVICIO CONTRAPRESTACIÓN TIPO DE MOTIVO DE
ÁREA CARGO (DIA/MES/AÑO) MENSUAL
LA ENTIDAD PRINCIPALES (DIA/MES/AÑO) (AÑO-MES-DIAS) CONTRATO CESE
Escribir, archivar oficios,
informes de ensayo.
DIRECCION TECNICA DE Informes tecnicos y otros. TIEMPO
CERTIPETRO Asistente 1/1/2015 6/29/2015 0-5-0 S/ 1800
LABORATORIO Realiza trabajos eventuales COMPLETO
en la Oficina del Servicio al
Cliente.
Responsable
Organiza, dirige, supervisa
de la Sección TIEMPO Cambio de
CERTIPETRO LABORATORIO de Preparación
la seccion de preparacion 7/1/2014 12/30/2014 0-6-0 S/ 1200 COMPLETO Puesto
de muestra del laboratorio.
de Muestras
Realiza análisis
fisicoquímico, químico e
instrumental de acuerdo a
TIEMPO Cambio de
CERTIPETRO LABORATORIO Analista las especificaciones 7/1/2014 12/30/2014 0-6-0 S/ 1200 COMPLETO Puesto
técnicas establecidas por
los métodos de ensayos
aplicables.
Elaboración de reporte de
ventas y liquidaciones,
Seguimiento del programa
de mantenimiento y
S. RODRIGUEZ ESTACION DE SERVICIO calibraciones y de
Asistente de Practicas Pre- FIN DE
BANDA S.A.C – vencimiento de extintores, 12/30/2013 4/25/2014 0-5-0 S/ 1000
PETROPERU Y OFICINA Servicio
Ordenar la documentación
Profesionales PRACTICAS
y enviarla físicamente a las
áreas correspondientes.
Revisión de documentos y
partes diarios.
(Puede insertar más filas si lo requiere)
7. OTROS DATOS
¿CUENTA CON ¿CUENTA CON DISPONIBILIDAD
¿POSEE DISPONIBILIDAD ¿TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL ¿POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE ¿ACREDITA SER LICENCIADO DE
COLEGIATURA INMEDIATA?
PARA LABORAR EN HORARIOS LAS FUERZAS ARMADAS?
RORATIVOS? INTERIOR DEL PAIS? CONADIS?
VIGENTE?
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
N° DE
COLEGIATURA:
9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley
8. ANTECEDENTES
26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)
SI ( ) NO ¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para contratar
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) NO ( )
( ) con el Estado o para desempeñar función pública?
¿Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT?
¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de locación de
Si es afirmativa señale cual:
SI ( ) NO servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el
Programa Prácticas Pre- Profesionales ( ) SI ( ) NO ( )
( ) ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de
Programa Prácticas Profesionales ( )
entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado?
Programa Capacitación Laboral Juvenil ( )
¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do
de afinidad (conyuge, conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por razón de
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos
SI ( ) NO matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la SUNAT
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras, SI ( ) NO ( )
( ) que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tenga injerencia directa o indirecta
hermanastros, cuñados) trabajando en SUNAT?
en el proceso de selección?
De ser afirmativo señale nombre y parentesco:
_______________________________________________
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de SI ( ) NO ¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones
SI ( ) NO ( )
Destitución y Despido - RNSDD? ( ) legales y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - SI ( ) NO
REDAM? ( )
SI ( ) NO
¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales?
( )
10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de Contraloria N°0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s):
Período de Servicio: Período de Cargo(s)
Nombre de la Entidad Dirección INICIO Servicio: Desempeñado(s) Motivo del Cese:
FIN
A. Renuncia
B. Destitución
C.
D. Falta Grave
Por incapacidad
E. Despido
F. Reorganización
G.
a) Renuncia
Económicoscon Incentivos:
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la
Administración Pública
c)
H. Cuantos
Término años inhabilitado
de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(Puede insertar más filas si lo requiere)
En caso no haya prestado servicio en la Administración Pública, marque:
No he prestado servicios en la Administración Pública ( )
Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como
declaro contar con la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la
Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad de ......................................, del año ........................; del mes de ............................... del día ........
DNI: ............................................... FIRMA: ..................................................................................
