HISTEROSALPINGOGRAFÍA

1. ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

RELACIONADA CON LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Para comprender los hallazgos en histerosalpingografía, es fundamental repasar la anatomía
uterina y tubárica:

1. Útero
o Porciones anatómicas: Está formado por fondo, cuerpo y cérvix. En su interior
se encuentra la cavidad endometrial, recubierta por el endometrio, y rodeada por
el miometrio.
o Configuración normal: Generalmente, el útero se encuentra en anteversión y
anteflexión (aunque existen variaciones), con un tamaño aproximado de 7-8 cm
de longitud en mujeres nulíparas.
o Capa mucosa (endometrio): varía según la fase del ciclo menstrual. De esta
variabilidad surgen hallazgos específicos en HSG, como el “doble contorno” que
puede verse en fase secretora.
2. Trompas de Falopio
o Se dividen en cuatro porciones:
1. Intersticial o intramural: atraviesa el miometrio; de aproximadamente 1-2
cm de longitud, con luz muy estrecha.
2. Ístmica: fina (2-4 cm).
3. Ampular: de mayor diámetro y longitud (6-8 cm), con pliegues en su
interior.
4. Infundíbulo y fimbrias: segmento distal que comunica con la cavidad
peritoneal.
o El estado de permeabilidad de estos segmentos es crucial en el estudio de la
fertilidad y se evalúa de forma directa con la HSG.
3. Relaciones anatómicas y variantes
o El útero está sostenido por ligamentos (ancho, redondo, cardinales, úterosacros).
Pueden existir variaciones en su posición (retroversión, retroflexión, anteversión
excesiva), impactando la colocación del catéter al realizar la HSG.
o También puede haber malformaciones congénitas (por alteraciones de los
conductos de Müller) y estas se reflejan con hallazgos característicos en la HSG
(p. ej., útero unicorne, bicorne, didelfo, septado, etc.).

2. DEFINICIÓN Y BASE FISIOPATOLÓGICA DE LA

HISTEROSALPINGOGRAFÍA
La histerosalpingografía (HSG) consiste en la inyección retrógrada de un medio de contraste
yodado hidrosoluble a través del canal cervical, con el fin de delinear la cavidad uterina y la luz
tubárica hasta la cavidad peritoneal. Para ello, se requiere la colocación de un catéter o cánula
acoplada al cérvix. Bajo visión radioscópica (fluoroscopía) y con radiografías seriadas, se
observan:

1. La forma y contorno del útero.

2. El trayecto tubárico (para descartar obstrucciones o deformaciones).
3. El paso del contraste hacia la cavidad peritoneal (indicativo de permeabilidad tubárica).

2.1. Utilidad en la fisiopatología de la infertilidad

 Causas femeninas más comunes de infertilidad: desequilibrios hormonales,

alteraciones cervicales (moco), factor ovárico y, sobre todo, oclusiones tubáricas.
 Etiología tubárica: infecciones (Salpingitis Pélvica Inflamatoria por gérmenes comunes
o TBC genital), endometriosis, adherencias pélvicas posquirúrgicas, etc.
 Malformaciones congénitas: relacionadas con el desarrollo anómalo de los conductos de
Müller. Pueden ser de origen genético o multifactorial.
 Aspectos genéticos/familiares: si bien muchas malformaciones obedecen a defectos en
la fusión o canalización de los conductos de Müller, también se han descrito casos
vinculados a alteraciones genéticas que predisponen al desarrollo anómalo del tracto
reproductor.

La HSG es una prueba de cribado fundamental: si se identifica permeabilidad normal, deben

buscarse otras causas de esterilidad (p. ej., factor ovárico, disfunciones endocrinas, factor
masculino, etc.). En caso de obstrucción tubárica o hallazgo uterino patológico, se orienta el
manejo ulterior.

3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
3.1. Indicaciones

1. Evaluación de la infertilidad/esterilidad (tanto primaria como secundaria).

2. Estudio de abortos de repetición: descartar anomalías anatómicas uterinas.
3. Búsqueda de malformaciones congénitas uterinas.
4. Valoración pre y posquirúrgica:
o Verificar permeabilidad tras procedimientos de reanastomosis tubárica o
corrección de malformaciones uterinas.
o Control después de ligadura tubárica o implantación de microdispositivos
(Essure®) para confirmar obstrucción.
5. Sospecha de sinequias (Síndrome de Asherman) luego de legrados o cirugías uterinas.

3.2. Contraindicaciones
 1. Embarazo (absoluta).
2. Infección pélvica activa (p. ej., EPI) o sangrado uterino activo.
3. Menstruación (relativa, pues puede alterar la visión de cavidad y aumentar riesgo
infeccioso).
4. Reacción alérgica conocida a compuestos yodados (podrían usar medios alternativos, p.
ej. gadolinio, aunque menos frecuente).

3.3. Complicaciones y consideraciones de seguridad

 Dolor durante o posterior a la inyección de contraste (relacionado con la distensión

brusca de la cavidad).
 Intravasación vascular (venosa o linfática) en caso de alta presión de inyección. Se
observa una red de finas imágenes que siguen trayectos vasculares alrededor del útero,
sin patología real.
 Infección: poco frecuente pero grave si ocurre (pelviperitonitis). Profilaxis antibiótica
con doxiciclina (100 mg/12 h por 5 días) puede estar indicada en pacientes de alto riesgo
(ej. hidrosalpinx, antecedentes de EPI).
 Reacciones alérgicas al contraste yodado: raras con uso de medios hidrosolubles
modernos, pero deben anticiparse.
 Irradiación: la dosis efectiva es baja y no se considera significativa para riesgo
teratogénico o carcinogénico.

4. TÉCNICA, MATERIAL Y PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

4.1. Preparación de la paciente

 Fase del ciclo: preferible entre el día 7 y 12 (fase folicular temprana), cuando el
endometrio es delgado y se descarta embarazo.
 Anamnesis: buscar antecedentes quirúrgicos, infecciosos, alérgicos y fecha de última
menstruación.
 Ayuno: algunos centros solicitan ayuno corto; otros recomiendan laxantes suaves el día
previo para reducir superposición de asas intestinales.
 Profilaxis del dolor: el uso de AINES o analgésicos orales (p. ej., ibuprofeno, tramadol)
puede indicarse para disminuir molestias.

4.2. Material

 Catéter o sonda (4-7F) con balón o cánula desechable con campana cervical.
 Medio de contraste hidrosoluble yodado (aprox. 10 cc).
 Mesa radiológica con fluoroscopia, espéculo, guantes estériles, antisépticos y material
para asepsia.
4.3. Técnica de realización

1. Con la paciente en posición ginecológica, se coloca un espéculo y se limpian los

genitales externos con antiséptico.
2. Se hace cateterización del canal cervical:
o Si se usa sonda con balón, se avanza suavemente hasta la cavidad uterina,
inflando el balón en el istmo (1 cc de aire/solución, ajustando la tolerancia de la
paciente).
o Si se emplea copa cervical (vacío), se sella el cérvix para inyectar contraste y
evitar fugas.
3. Inyección lenta del contraste bajo control radioscópico, tomando radiografías seriadas
en distintos momentos:
o Placa inicial o “scout”: descarta calcificaciones pélvicas.
o Fase de relleno uterino precoz (baja repleción): para detectar defectos sutiles
(pólipos, miomas submucosos).
o Fase de máxima repleción: delimita contornos de la cavidad y la porción
proximal de trompas.
o Opacificación tubárica y paso a la cavidad peritoneal: confirma permeabilidad.
o Proyecciones oblicuas pueden ayudar a separar asas intestinales o diferenciar la
trompa derecha de la izquierda.
o A veces se realiza una placa tardía (15-30 min después) para ver dispersión del
contraste.

4.4. Cuidados posteriores

 Se informa a la paciente sobre la posibilidad de molestias pélvicas, sangrado leve y, en

raros casos, fiebre. Se prescribe analgésicos y, si procede, antibióticos profilácticos.
 En caso de sospecha de complicación (dolor intenso, fiebre >38°C, secreción purulenta),
la paciente debe consultar inmediatamente.

5. HALLAZGOS EN HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Los hallazgos se dividen en:

1. Hallazgos normales o variantes no patológicas.

2. Patología endometrial (intrauterina).
3. Malformaciones congénitas uterinas.
4. Patología tubárica (obstrucciones, hidrosálpinx, salpingitis ístmica nudosa, etc.).
5. Signos secundarios como sinequias, incompetencia cervical, adherencias pélvicas, etc.

5.1. Hallazgos normales o no patológicos

 Intravasación vascular: el contraste pasa a venas uterinas o linfáticos. Suele verse como
finas líneas radiales, inocuo si se usan contrastes hidrosolubles.
  Doble contorno uterino: línea delgada de contraste periférico (fase secretora tardía o
reacción decidual). No penetra el miometrio ni los vasos.
 Pliegues miometriales: líneas longitudinales finas, remanentes de la fusión de los
conductos de Müller. Desaparecen al aumentar el volumen de contraste.
 Útero infantil: cavidad reducida en forma de “T” con proporción 1:1 (cuerpo:cérvix).
 Artefactos por burbujas: se confunden con defectos de repleción. Mover la paciente
ayuda a diferenciarlos.
 Pólipos tubáricos benignos: pequeños defectos de repleción cerca del cuerno uterino, <1
cm, que no obstruyen la luz tubárica.

5.2. Patología endometrial

1. Miomas submucosos
o Frecuentes (~20% de la población femenina).
o En HSG se observan como defectos de repleción que deforman la cavidad. Los
submucosos pediculados pueden semejar pólipos.
o Se relacionan con menorragia, abortos de repetición e infertilidad.
2. Pólipos endometriales
o Focos de epitelio endometrial y estroma.
o Suelen ser pequeños (<3 cm), solitarios o múltiples, con posible sangrado uterino
anómalo.
o En HSG aparecen como defectos de repleción redondeados, pedunculados o
sésiles, que pueden desaparecer al aumentar la presión de inyección.
3. Hiperplasia endometrial
o Engrosamiento difuso por disfunción hormonal (ciclos anovulatorios), se
sospecha con sangrado peri o posmenopáusico.
o En HSG se ve cavidad con irregularidades nodulares o polipoideas múltiples y
pequeñas.
4. Adenomiosis
o Presencia ectópica de tejido endometrial (glándulas y estroma) en el miometrio,
produciendo hipertrofia del miometrio circundante.
o Se asocia a dismenorrea y menorragia.
o En HSG pueden verse pequeñas imágenes diverticulares (prolongaciones
irregulares) desde la cavidad hacia el miometrio, aunque la resonancia magnética
y la ecografía transvaginal suelen ser más precisas.
5. Sinequias intrauterinas (Síndrome de Asherman)
o Adherencias fibrosas (bandas) dentro de la cavidad uterina, secundarias a
traumatismos endometriales (legrados, cirugías) o infecciones graves.
o Se observan como defectos de repleción lineales o triangulares que NO
desaparecen al inyectar más contraste y que pueden obliterar parte o toda la
cavidad.

5.3. MALFORMACIONES CONGÉNITAS UTERINAS

Las malformaciones uterinas resultan de alteraciones durante el desarrollo embriológico de los
conductos de Müller (fusión, canalización o reabsorción del tabique). Constituyen un factor de
riesgo de abortos recurrentes, partos prematuros y complicaciones obstétricas. Dependiendo de la
fase del desarrollo afectada, surgen distintos tipos:

1. Útero unicorne
o Ocurre por el desarrollo anómalo o incompleto de uno de los conductos de
Müller.
o Morfológicamente, la cavidad uterina luce alargada y se observa una sola trompa
permeable. Suele desviarse hacia un lado.
o En ~65% de los casos puede existir un cuerno rudimentario contralateral, a veces
sin comunicación con la cavidad principal.
2. Útero didelfo
o Fallo completo de la fusión de ambos conductos, generando dos cavidades
uterinas separadas, con dos cérvix.
o A veces se combina con tabique vaginal longitudinal.
o En la HSG, la inyección suele requerir la canulación de cada cérvix por separado
o la visualización secuencial de ambas cavidades.
o El ángulo entre ambas cavidades es abierto (a menudo >105°).
3. Útero bicorne
o Fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos, que da lugar a una
cavidad uterina dividida en dos cuernos que convergen en un solo cérvix.
o En la HSG, se distinguen dos cavidades endometriales que habitualmente se unen
hacia la porción inferior uterina.
o El diagnóstico diferencial principal es con el útero septado. Se suele citar el
ángulo intercornual como criterio:
 105° sugiere bicorne.
 <75° suele sugerir septado.
o Para confirmación, puede recurrirse a ecografía 3D o resonancia magnética.
4. Útero septado
o Ocurre por defecto en la reabsorción del tabique central tras la fusión de los
conductos de Müller.
o HSG: se visualizan dos cavidades separadas por un septo, generalmente con un
contorno externo de fondo uterino normal o apenas cóncavo.
o El tabique puede ser parcial o completo (comprometiendo incluso cérvix y
vagina).
o Asociado a una alta tasa de abortos espontáneos; el septo puede resecarse por
histeroscopia.
5. Útero arcuato
o Considerado una variante normal, donde el fondo uterino muestra una leve
indentación o concavidad.
o No se asocia a complicaciones significativas de fertilidad.
o En HSG se ve un contorno uterino discretamente cóncavo en la porción más
superior.

Nota: La clasificación más utilizada es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva

(ASRM), con siete grupos principales (I a VII). Sin embargo, en la práctica se simplifican en las
malformaciones citadas.
5.4. INCOMPETENCIA CERVICAL
Algunas mujeres presentan incompetencia del orificio cervical interno:

 Tiende a manifestarse con abortos en segundo trimestre.

 En la HSG, puede sospecharse si el orificio cervical interno se observa ensanchado (≥7
mm) en fase de repleción, sin la indentación habitual en la unión con el segmento uterino
inferior.
 El diagnóstico definitivo se hace por correlación ecográfica y evaluación clínica.

5.5. PATOLOGÍA TUBÁRICA

La porción tubárica es de vital importancia en la HSG, ya que la principal indicación de esta
técnica es evaluar la permeabilidad y la morfología de las trompas de Falopio.

5.5.1. Obstrucción tubárica

 Localización:
1. Proximal (Intersticial): suele verse un abrupto corte en la zona cercana al cuerno
uterino. Es crucial diferenciarla de un espasmo tubárico transitorio.
2. Ístmica: puede ser posquirúrgica (ligadura tubárica previa, secuelas de embarazo
ectópico) o por patologías infecciosas.
3. Distal: por fimosis tubárica, hidrosálpinx u obstrucción en el infundíbulo.
 Causas:

o Intrínsecas: infección crónica (incluyendo salpingitis ístmica nudosa),

endometriosis, tuberculosis genital, tapones mucosos, etc.
o Extrínsecas: miomas subserosos que comprimen la trompa, adherencias
peritubáricas por cirugía previa o endometriosis.

 Espasmo tubárico: no es una obstrucción real sino un cierre reflejo de la musculatura

tubárica. En la HSG se sugiere por la forma redondeada del cuerno (aspecto en
“cupulita”). El uso de inyección lenta o antiespasmódicos puede ayudar a superarlo.

HSG selectiva

En casos de obstrucción proximal aparente, se puede intentar la canulación tubárica selectiva

con un microcatéter y guía bajo radioscopia, inmediatamente luego de la HSG convencional. En
ocasiones, esto puede “destapar” un tapón mucoso o atravesar un espasmo.
5.5.2. Salpingitis ístmica nudosa

 Lesión inflamatoria crónica que cursa con divertículos en la región ístmica,

engrosamiento nodular y obstrucción.
 En la HSG: defectos de repleción a modo de múltiples “nódulos” o “saculares” en la
porción ístmica, a veces con luz tubárica estrecha o interrumpida.

5.5.3. Hidrosálpinx

 Dilatación de la trompa (generalmente ampollar) por obstrucción distal o adherencias en

la fimbria, con acumulación de líquido.
 En la HSG se aprecia una trompa alargada y dilatada, a veces con forma en “sacu” o
“retorta”.
 El paso del contraste puede estar ausente o mínimo si la obstrucción es completa.

5.5.4. Otras afecciones tubáricas

 Pólipos tubáricos: pequeños defectos de repleción que no necesariamente provocan

obstrucción.
 Lesiones tuberculosas: distorsionan la trompa con estricturas, obstrucciones múltiples y
divertículos irregulares (aspecto en “pipa de cachimba” o “rosario”), habitualmente
bilaterales.
 Adherencias peritubáricas: cuando el contraste sale a peritoneo, si hay adherencias se
ven acúmulos loculados del contraste (lagos peritoneales) o pasos limitados, sin
dispersión libre.

6. IMÁGENES Y SIGNOS PATROGNOMÓNICOS EN HSG

Aunque la HSG se basa en imágenes fluoroscópicas y radiográficas estáticas, existen algunos
signos y patrones radiológicos clásicos:

1. Signo de “cuerno redondeado”: sugiere espasmo tubárico en la porción proximal.

2. Divertículos parietales (en salpingitis ístmica nudosa): pequeños “saquitos” que
protruyen de la porción ístmica.
3. “Rosario tuberculoso”: en tuberculosis pélvica, irregularidades múltiples.
4. “Hidrosálpinx en cola de sacacorchos”: trompa dilatada y retorcida con fimbrias
cerradas.
5. “Defecto redondeado” en la cavidad uterina que desaparece al llenar la cavidad: puede
indicar pólipo submucoso o burbuja de aire (se precisa fluoroscopia para distinguirlos).
6. “Doble contorno” endometrial: hallazgo no patológico si no penetra el miometrio;
sugiere fase secretora o intravasación leve.
7. CORRELACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS Y MANEJO
1. Ecografía transvaginal (convencional o 3D):
o Útil como primera aproximación en estudio de infertilidad.
o Muy precisa para identificar patología endometrial (pólipos, miomas) y para
evaluar la estructura miometrial (adenomiosis).
o Histerosonografía (con solución salina) o sonosalpingografía (con gel o suero
salino espumoso) pueden complementar la evaluación de la cavidad uterina y
permeabilidad tubárica.
2. Histeroscopia:
o “Gold standard” para evaluar y tratar lesiones dentro de la cavidad uterina
(pólipos, miomas submucosos, sinequias, septos).
o No evalúa el trayecto tubárico más allá del orificio tubárico interno.
3. Resonancia Magnética:
o Excelente para caracterizar malformaciones mullerianas (distinción entre útero
bicorne y septado).
o Para adenomiosis y patología miometrial, supera la HSG en sensibilidad.
4. Laparoscopia:
o Permite evaluar la pelvis en conjunto, tratar adherencias, oclusiones distales,
endometriosis, etc.
o Su indicación se decide cuando hay hallazgos en la HSG que requieran corrección
quirúrgica o ante sospecha de patología pélvica más extensa.

8. CONCLUSIONES
La histerosalpingografía es un método radiológico clásico y fundamental en el estudio de la
fertilidad femenina. Facilita:

 Evaluación de cavidad uterina: aunque hoy en día la ecografía e histeroscopia son más
precisas para lesiones intracavitarias, la HSG sigue brindando información valiosa y
rápida.
 Estudio de las trompas: es la técnica de cribado más utilizada para determinar
permeabilidad tubárica, localización de posibles obstrucciones y, con menor frecuencia,
para guiar procedimientos como la canulación selectiva en obstrucciones proximales.
 Diagnóstico diferencial de patologías: malformaciones congénitas uterinas, sinequias
intrauterinas, miomas submucosos, hidrosálpinx, etc.

En términos de práctica clínica, la HSG:

 Es relativamente sencilla, rápida y con bajo riesgo de complicaciones.

 Debe realizarse con buena técnica y asepsia para minimizar infecciones.
 Pese a la amplia utilización de ecografía 3D y otras técnicas, la HSG mantiene un valor
insustituible para evaluar la permeabilidad tubárica en el abordaje inicial de la pareja
estéril.
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