casos clinicos
Hipotalamo / Hipofisis
Grupo 6
1. ESMERLIN J. ESTRELLA RODRIGUEZ 100037764
2. Ayelin de la Cruz DA-3676
3. Cruz Cibelys Luciano 100049646
4. José veriguete CG 4998
5. Albanelis Sanchez EO0136
6. Elizabeth Morel Domínguez DE0033
CASOS CLINICOS HIPOTALAMO/HIPOFISIS
Caso Clínico 1
ANAMNESIS:
Una mujer de 34 años de edad, acude a su ginecólogo por no tener ningún periodo durante los
últimos 8meses. Ella manifiesta una prueba de embarazo negativa hecha en casa. Al ser interrogada,
reporta dolor de cabeza todos los dias, en los últimos 3 meses, cambios en la visión " secreción de
leche por ambas mamas. Sin antecedentes patológicos. No esta tomando ningún medicamento.
Antecedentes menarca a los 9 años, telarquia y pubarquia a los 7.5 años
Niega hábitos tóxicos
EXAMEN FISICO:
Paciente femenino, hidratada, G1, P1 C0 colaboradora, tranquila. Sin dificultad. colaboradora,
tranquila. sin dificultad respiratoria. Disminución del campo visual en la visión periferica bilateral.
Mamas simetricas, no dolorosas, con secreción lactea a la presión, genitales externos con
caracteristicas normales, vello púbico triangular o ginecoide.
Peso 153 lb talla 1.58 m TA 120/70
Resto del examen físico Normal.
Laboratorios
Se repite la prueba de embarazo, el resultado es negativo.
TSH 1.52 mU/L, t3 ynt4t y t4 libres normales.
Transaminasas, azoados normales
Hemograma hb 12.3 g/dl / htco 37.2 %, gb 4.7 mill/ mm3, plaquetas 238.000/ mmm3
Prolactina 160 ng/ml ( 0-25 ng/ml )
1. Estudios de imágenes a indicar / laboratorios
La prueba de imagen indicada para el estudio de lesiones hipofisarias es la RM.
La exploración puede realizarse tras detectar hiperprolactinemia en la que se
han excluido
las causas secundarias ,o indicarse por otros motivos ( estudio de cefalea, alteraciones
campimetricas ,etc), Con hallazgo de la lesión hipofisaria, y posterior estudio funcional
diagnóstico de hiperprolactinemia.
Laboratorio
Concentración sérica de prl
Evaluación global
adenohipofisaria. Otras pruebas
Valoración neuroftalmica, agudeza visual, campimetría computarizada, motilidad ocular
extrínseca, estudio de pupilas y fondo de ojo
2. Dx presuntivo / diagnóstico diferencial
Diagnóstico presuntivo: prolactinoma.
Diagnóstico diferencial:
El embarazo, los trastornos hipotálamo -hipofisarios, el hipotiroidismo primario y
la La ingestión de fármacos son las causas más comunes.
3. Tratamiento
Terapia
médica Cirugía
Seguimiento
Radioterapia
4. Comentario
La paciente tiene 34 , sexo femenino, no ha tenido el periodo en los últimos 8 meses,
prueba de embarazo negativo, reporta dolor de cabeza todos los días en los últimos 3
meses, cambios de visión con disminución del campo visual en la visión periférica
bilateral, secreción de leche en ambas mamás, sin antecedentes patológico, y no está
tomando ningún medicamento. La clínica muestra todo normal excepto la hormona
prolactina en 160 ng/ML su valor normal es menor de 25 ng/ML. Los prolactinomas son
muy comunes en paciente femenino en la edad fértil 20-40 años.
Este causa amenorrea por el incremento la prolactina la cual causa una inhibición de la
hormona LH y FSH, disminuyendo las hormonas estrógenos y testosterona, causando
una
amenorrea. La galactorrea es causada por la hiperprolactinemia , por el incremento de la
prolactina. La disminución del campo visual en la visión periférica bilateral junto a la
cefalea
diaria nos indica un tumor hipofisario que está confinado a la silla turca y comprimido el
quiasma óptico.
Cuando un prolactinoma disminuye el campo visual, este se denomina
macropolactinemia
Caso Clínico 2
Nombre: NCP
Edad: 64 años.
Antecedentes patológicos personales (APP): Úlcera Péptica Duodenal Operada.
Osteoartrosis severa generalizada con deformidad ósea de la columna dorsal. Gota
Antecedentes patológicos familiares (APF): Padre/DM II/AVE Isquémico. Madre:
Cardioesclerosis/Glaucoma
MI: Disminución de la Agudeza Visual del ojo izquierdo
HEA: Acude a consulta por disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo de forma
brusca sin ninguna otra sintomatología asociada.
Examen físico:
Mucosas normocoloreadas y húmedas. Tejido celular subcutáneo no infiltrado. Aparato
Cardiorrespiratorio: normal. Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto.
Frecuencia cardiaca (FC): 88 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): 130/80 mmHg.
Abdomen normal. Sistema nervioso central (SNC): consciente, orientada, lenguaje claro
y coherente. No déficit motor. Fondo de ojo: Palidez papilar de ambos ojos, mayor en el
ojo izquierdo, donde apenas hay capilares. Signos de atrofia del nervio óptico del ojo
izquierdo, además hay pérdida del patrón de fibras nerviosas de la papila. Latido
venoso presente en el ojo derecho.
Exámenes complementarios:
Hemograma:
Hemoglobina (Hb): 122g/L / Leucocitos: 5,4 x 109/L / VSG: 20mm/h Creatinina:
89μmol/L Glicemia: 5,5mmol/L Ácido úrico: 451μmol/L Lípidos: normales
Coagulograma: normal. LH: 6,0nt/n T4: 120nmol/L (VR: 50 – 150nmol/L) TSH:
1,3mUI/L (VR: 0,3 – 3,5mUI/L) Prolactina: 440mUI/L (VR: 130 – 700mUI) normal
Rx de cráneo y silla turca:
Órbitas normales. Hendiduras esfenoidales normales. Agujeros ópticos normales. Silla
turca aumentada de tamaño con afinamiento del proceso clenoides posterior y del piso
de la misma.
RMN de silla turca (Fig. 1): Se realizaron CA con técnica de Balanced y T2, CS con técnica
de T1, apreciándose una lesión T de la ST que mide 22 x 17 x 19mm siendo de intensidad
heterogénea con áreas quísticas y crecimiento supraselar comprimiendo el quiasma
óptico.
1. Estudios de imágenes a indicar / laboratorios
Análisis de sangre. Resonancia magnética de la silla turca: para evidenciar la presencia
de masa , el tamaño de esta al verificar que pasa de los 10mm (1CM).
2. Dx presuntivo / diagnóstico diferencial
Dx, presuntivo: Macroadenoma de hipófisis no funcional.
Dx, diferencial: Hiperplasia fisiología de la glándula, hipotiroidismo primario,
hipogonaduismo, hipófisis linfocitaria, aneurisma de la región selar
3. Tratamiento
Cirugía
Disminución de hormona
Radioterapia
4. Comentario
Se puede evidenciar que el paciente presenta un Macroadenoma de hipófisis no
funcional, pues las hormonas no se encuentran alteradas por lo que la sintomatología
presentada por el paciente no se relaciona con un trastorno de las hormonas
examinadas, esto Permite descartar el Macroadenoma de hipófisis funcional. El
Macroadenoma de hipófisis no funcional en el paciente está produciendo una
compresión sobre el quiasma óptico por lo que este presenta una disminución en la
agudeza visual.
Caso Clínico 3
Motivo de consulta: Aumento de tamaño de ambos pies y ambas manos.
Historia de la enfermedad actual:
Se trata de un hombre de 42 años de edad, color de piel negra, residente en Eritrea, en
el Este de África, que desde hace un año, nota aumento de ambas manos y pies además
de “dientes separados”, teniendo que cambiar los espejuelos debido a “anchura de los
huesos de la cara”, por este motivo ,visita distintos facultativos sin diagnóstico continúa
con iguales características , y seis meses más tarde presenta disminución gradual de la
visión más acentuada en el ojo derecho, por tal motivo visita el Hospital Oftalmológico
de la localidad, sin poderle explicar las causas, continuando con iguales características
,hace 5 meses comenzó con poliuria, polidipsia, polifagia, le realizan glucosa en ayunas y
los resultados fueron elevados: 400mg%, en más de tres ocasiones para lo que se le
impuso tratamiento con Glibenclamida (5mg) ,tres veces al día ,sin lograr el control de la
enfermedad. En esta oportunidad, es traído por los familiares al Orotta National Referal
Hospital de Asmara, Eritrea; porque los familiares lo notan con tendencia al sueño. Se
recibe en el Servicio de Emergencia a un paciente en estupor profundo, con fascie
acromegálica por lo que se decide su ingreso para un mejor estudio y tratamiento.
EXAMEN FISICO
Mucosas: Normocoloreadas. Piel engrosada y sudorosa
Crecimiento excesivo de la mandíbula (prognatismo mandibular), Crecimiento
desproporcionado de la nariz, las orejas y los pómulos. Profusión de los arcos
superciliares. Aumento excesivo de tamaño de manos y pies Aparato Respiratorio:
Murmullo Vesicular conservado, no estertores FR: 20 por minuto.
Aparato Cardiovascular: A la inspección latido de la punta desviado hacia la línea axilar
anterior. Ruidos cardíacos rítmicos regulares, no soplos audibles, TA: 150/110.
Frecuencia cardíaca: 120 por minuto.
Abdomen: Hepatomegalia congestiva de aproximadamente 3 cm por debajo del reborde
costal de superficie lisa, bordes romos, consistencia elástica y dolorosa.
Sistema Nervioso Central: Paciente en estupor, sin hemiplegia, ni otra focalización
neurológica.
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina: 13 gr/l Creatinina: 0.7 mg/ dl / Urea: 30 mg%. Sodio Sérico: 150 meq/l.
Potasio: 3.5 meq/l. / Cloro: 112 meq/l. Glicemia: 460mg%.-1ra / 512mg%-2da / 630
mg%-3ra. Lípidos: Triglicéridos: 500mg/dl-aumentado. /Colesterol: 400 mg
/dl-aumentado. Lipoproteína de baja densidad: aumentada. Fósforo: 6mg/dl / Calcio:
8mg/ dl
1. Electrocardiograma: trastornos difusos de la repolarización ventricular, con criterio
de hipertrofia del ventrículo izquierdo con Índice de Sokolow positivo (S en V4 + R V5
mayor de 35 mm).
2. Rayos X de Tórax con Cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo.
3. Rayos X de Cráneo: Prognatismo.
4. Ecocardiograma: Disminución global de la contractibilidad del ventrículo izquierdo,
con disminución de la fracción de eyección, compatible con miocardiopatía.
5. Rayos X de cráneo selectiva de silla turca ligero agrandamiento de la silla turca.
Tomografía axial computarizada, imagen tumoral pequeña de 8mm de diámetro en
la hipófisis.
1. Estudios de imágenes a indicar / laboratorios
Laboratorio igf1 y de la gh
Glucosa posprandial
Insulina
Imágenes
Radiografía simple
2. Dx presuntivo / diagnóstico diferencial
Dx, presuntivo: Acromegalia, diabetes mellitus
Dx, diferencial: Hipersecreción de gh o de igf1 secreción ectópica de gh o ghrh.
3. Tratamient
o Quirúrgico
Radioterapia
Terapia médica
4.Comentario
Se diagnóstica , como Acromegalia, dados los hallazgos al exámen físico y diabetes mellitus
secundaria a esta, difícil control con estado hiperosmolar no cetoacidotico. La Acromegalia se
considera secundaria a adenoma de la hipófisis, por presentar historia de pérdida de la visión, lo
cual se comprueba mediante tomografía axial computarizada que muestra la presencia de
microadenoma de la hipófisis con aumento de tamaño de la silla turca.
Caso Clínico 4
joven de 23 años de edad, de raza blanca, con antecedentes de bajo peso, o, quien es
atendido por presentar poliuria y polidipsia, así como cefalea, de seis meses de
evolución. Posteriormente, presenta vómitos, constatándose al examen físico signos de
deshidratación e hipernatremia en los complementarios. Se ingresa con el diagnóstico
de una deshidratación hipertónica en el servicio de terapia intensiva.
Durante la hospitalización se constata: ingesta de líquidos de hasta 3 000 ml diarios,
diuresis de entre 4 000 ml y 5 000 ml en 24 horas, con una densidad urinaria entre 1
001 y 1 004.
Con los exámenes complementarios se corrobora la presencia de hipernatremia, valores
de sodio en 163 mmol/l y BB 45,9. El resto de los complementarios no aportan datos de
interés.
En el fondo de ojo todas las estructuras se encontraban dentro de parámetros normales.
El ultrasonido renal mostró una dilatación del riñón y sistema pielocalicial derecho,
secundario a la afección inicial.
1. Estudios de imágenes a indicar / laboratorios
Prueba de privación de agua.
Resonancia magnética
Análisis genético
2. Dx presuntivo / diagnóstico diferencial
Dx, presuntivo: Diabetes insípida.
Dx, diferencial: Diabetes central, polidipsia primaria.
3. Tratamiento
Hormonales
desmopresina. No
hormonales : diuréticos
4. Comentario
La diabetes insípida se produce cuando el cuerpo no puede regular correctamente los
niveles de líquidos. Los riñones faltan la porción líquida de la sangre para eliminar los
desechos. La mayor parte del líquido regresa al torrente sanguíneo, mientras que los
desechos y una pequeña cantidad de líquido conforman la orina. La orina se excreta del
cuerpo luego de haber estado almacenada en la vejiga. Es necesaria una hormona
llamada antidiurética, o vasopresina, para que el líquido filtrado por los riñones regrese
al torrente sanguíneo.
Caso Clínico 5
Varón de 68 años, que ocho años antes del ingreso, sufre traumatismo craneoencefálico
que precisa ingreso en Neurocirugía, donde se realiza TAC que evidencia hematoma
orbitario izquierdo, que se resuelve espontáneamente. Desde entonces y de forma
progresiva nota involución testicular, sin otra sintomatología acompañante, salvo
trastornos de conducta, por lo que es diagnosticado, dos años más tarde, de
esquizofrenia. Ingresa en nuestro servicio, por clínica de 15 días de evolución, de
episodios de desorientación, detectándose en varias ocasiones, cifras bajas de glucemia,
por lo que ingresa para estudio. El paciente niega cefalea, trastornos visuales, polidipsia
u otra sintomatología.
En la exploración física
TA (100/70), discreta palidez cutáneo-mucosa, ausencia de vello axilar y genital, y
atrofia testicular, aumento de peso en relación a su basal en último año 15 lb a expensa
de tejido graso, la exploración neurológica, normal.
Las pruebas complementarias
Hemograma normal, con VSG 96glucosa 55 mg/100, cloro 100 mmol/l, sodio 131
mmol/l, potasio 5,1 mmol/l, colesterol total 233 mg/100 y triglicéridos 196 mg/100,
siendo el resto normal. Insulina inmunorreactiva 8,4 mcU/ml, anticuerpos antiinsulina
negativos, y péptido C normal.
Dados los hallazgos exploratorios y analíticos se solicita estudio hormonal, detectándose
un cortisol < 1 mcg/100, ACTH 29 mcg/100, T4 total 2,8 mcg/100, T4 libre 0,3 ng/100,
T3 total 1 ng/ml, TSH 1,6 mcU/100, FSH 0,09 mU/ml, LH < 0,1 mU/ml y prolactina 5,9
ng/ml.
EL TAC craneal fue informado como normal , por lo que se realiza RMN, que revela una
silla turca normal así como el tallo y la glándula hipofisaria
1. Estudios de imágenes a indicar / laboratorios
Prueba de estimulación con hormona adrecorticotropina , Test dinámico.
2. Dx presuntivo / diagnóstico diferencial
Dx, presuntivo: Panhipopituitario.
Dx, diferencial: Enfermedad de Addison, lesión hipotálamo hipofisaria.
3. Tratamiento
Sustitución hormonal en orden inverso a la falta de las hormonas sexuales, levotiroxina,
cortisol.
4. Comentario
El hipopituitarismo, en general, ( También la deficiencia de la HC), en particular,
están asociados a alteraciones metabólicas, específicamente relacionados con la
glucemia, la resistencia a la insulina y la hipertrigliceridemia.
