Insulina Basal en Diabetes

Dr. Atilio Castillo Ruiz

Medicina Interna
UNIDA IV-2025

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 1
En 2021, se estimaba que más de 460 millones de adultos la padecían
globalmente, y las proyecciones indican un incremento continuo.

En ciertos casos, cuando los tratamientos orales no logran un control

glucémico adecuado, la insulinoterapia se vuelve esencial para prevenir
complicaciones como daño vascular y neuropatía.

Aumento estimado de casos de diabetes tipo 2 (1990-2030)

1990: ~120 millones.

2000: ~150 millones.
2010: ~300 millones.
2020: ~460 millones.
2030: ~600 millones

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 2
La insulina desempeña un papel clave en el manejo de la diabetes tipo 2 cuando
los fármacos no insulínicos no logran mantener la glucemia en rangos objetivo.

Su uso permite controlar la hiperglucemia, reducir la HbA1c y prevenir

complicaciones a largo plazo.
1921: Descubrimiento de la insulina (Banting y Best).

1950s: Introducción de insulina NPH (acción intermedia).1

1980s: Insulina humana recombinante.

1996: Análogos de acción rápida (lispro).

2000s: Análogos basales (glargina, detemir).

2015: Análogos ultrapro-longados (degludec,

1/4/2025 glargina U-300).
atiliocastilloruiz@[Link] 3
Clasificación de las insulinas

Las insulinas se clasifican según su inicio y duración de acción:

• Ultrarrápida: Inicio <15 min, duración 3-5 h (ej. lispro, aspart, glulisina).

• Rápida: Inicio 30 min, duración 6-8 h (ej. regular).

• Intermedia: Inicio 1 h, duración 12-18 h (ej. NPH, detemir).

• Prolongada: Inicio 1 h, duración ≥22-26 h (ej. glargina, degludec).

• Premezclada: Combinaciones de rápida/intermedia (ej. 30:70, 25:75).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 4
Ultrarrápida: <15 min, 3-5 h, Humalog, NovoRapid, Apidra.

Rápida: 30 min, 6-8 h, Actrapid, Humulina Regular.

Intermedia: 1 h, 12-18 h, Insulatard, Levemir.

Prolongada: 1 h, ≥22-26 h, Lantus, Tresiba.

Premezclada: Variable, Variable, Humalog Mix, NovoMix.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 5
 Insulina basal: NPH
La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es una insulina de acción
intermedia con:

Pico de acción: Máximo entre 4 y 6 horas tras la administración.

Duración efectiva: Aproximadamente 12 horas, requiere 1-2 dosis diarias

.
Uso en embarazo: Opción segura y ampliamente utilizada.

Se combina frecuentemente con fármacos orales para mantener la

normoglucemia en ayunas.
Inicio: ~1 h (suave ascenso).
Pico: 4-6 h (máxima intensidad).
Declive: Hasta ~12 h (descenso gradual).
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 6
 Insulina basal:
Glargina U-100 y biosimilar
La insulina glargina U-100 y su biosimilar (100 U/ml) son análogos basales
con:Sin picos:

Perfil de acción suave y constante, a diferencia de NPH.

Duración: 18-24 horas, cubre necesidades basales prolongadas.

Administración: Una vez al día, siempre a la misma hora.

Inicio: ~1 h (ascenso lento).

Actividad: Plana, sin picos notables.
1/4/2025
Duración: Hasta 18-24 h (descenso gradual).
atiliocastilloruiz@[Link] 7
 Insulina basal: Glargina U-300
La insulina glargina U-300 (300 U/ml) es una formulación avanzada con:
• Perfil más plano: Acción más estable y prolongada que glargina U-100.
• Menos hipoglucemias: Reducción del riesgo, especialmente nocturnas.
• Dosis: Requiere un 10-18% más que U-100 para igual eficacia (HbA1c).
Ofrece mayor seguridad y control en pacientes con diabetes tipo 2.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 8
 Insulina basal: Degludec
La insulina degludec es un análogo basal de acción ultralarga con:

• Duración: >42 horas, la más prolongada entre las basales.

• Flexibilidad: Administración con intervalos de 8 a 40 horas.
• Menos hipoglucemias nocturnas: Menor variabilidad y riesgo frente a
glargina U-100.
Ideal para pacientes que necesitan estabilidad y adaptabilidad

Inicio: ~1 h (ascenso lento).

Actividad: Plana y sostenida, sin picos.
Duración: >42 h (extensión más allá de 24 h).
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 9
 Inicio con insulina basal
Al iniciar la insulinoterapia basal en diabetes tipo 2 tras el fracaso de tratamientos no
insulínicos:

• Mantener: Metformina, inhibidores de DPP-4 (IDPP-4), agonistas del receptor

GLP-1 (AR-GLP1) y/o inhibidores de SGLT-2 (ISGLT-2) si el paciente ya los
usa.

• Reducir/Suspender: Sulfonilureas (SU) para evitar hipoglucemias; suspender

pioglitazona si se considera necesario.
•
Esta estrategia optimiza el control glucémico con seguridad

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 10
 Intensificación de insulina basal
Cuando la insulina basal no logra el objetivo de HbA1c, aunque la glucemia basal
esté controlada:

• Añadir: Agonistas del receptor GLP-1 (AR-GLP1) o inhibidores de SGLT-2

(ISGLT-2) como alternativas preferidas.

• Alternativa a más insulina: Evita aumentar complejidad o riesgo de

hipoglucemia.
Esta estrategia, respaldada por guías recientes, prioriza eficacia y seguridad

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 11
 Basal Plus:
La pauta Basal Plus combina:

• Insulina prandial: Dosis de insulina rápida o análogo (ej. lispro, aspart)

añadida en la ingesta principal que más afecta la glucemia posprandial.

• Mantener basal: Insulina basal (ej. glargina, detemir) sigue cubriendo las
necesidades en ayunas.
Este enfoque mejora el control posprandial sin abandonar la estabilidad
basal.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 12
Basal Plus: Dosis inicial

La dosis inicial de insulina prandial en Basal Plus.

• Ejemplo: 4-6 U antes de la ingesta principal, o 10% de la dosis basal, ajustada

al perfil glucémico.

• Ajuste semanal: Incrementos o reducciones (ej. 1-2 U) según glucemia

posprandial, hasta alcanzar el objetivo personalizado.
Se añade a la insulina basal existente, optimizando el control posprandial.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 13
 Basal Bolo:
La pauta Basal Bolo se emplea tras el fallo de insulina basal o premezcladas:

• Insulina rápida: Administrada antes de las comidas principales (ej. lispro,

aspart) para controlar la glucemia posprandial.

• Basal mantenida: Insulina de acción prolongada (ej. glargina, degludec)

sigue cubriendo las necesidades en ayunas.
•
Recomendada por guías clínicas para optimizar el control glucémico en
diabetes tipo 2 avanzada.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 14
 Basal Bolo: Ventajas
La pauta Basal Bolo ofrece:

• Menor tasa de hipoglucemias: Comparada con insulinas premezcladas,

reduce significativamente el riesgo, especialmente nocturno, debido a su
ajuste individualizado de dosis basales y prandiales
•
Permite mayor flexibilidad y precisión en el control glucémico.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 15
 Insulina Basal

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 16
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 17
 Comparación de pautas

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 18
 Comparación de Pautas
Basal vs Basal-Bolo vs Premezclas

• Basal: Control ayunas, baja complejidad.

• Basal-Bolo: Mejor control total, alta complejidad.

• Premezclas: Intermedio, buen control posprandial.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 19
 Ajuste entre Insulinas Basales
Cambios entre Insulinas Basales

• NPH a Glargina: 100% o reducir 20-30% (si 2 dosis).

• Glargina U-100 a U-300: Unidad a unidad, ajustar +10-18%.

• Basal a Degludec: Reducir 20% si 2 dosis previas.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 20
 Transferencia entre pautas: NPH a
Glargina
Para cambiar de insulina NPH a glargina (U-100 o biosimilar):

• 1 dosis diaria de NPH: Mantener el 100% de la dosis total (unidad por

unidad).

• 2 dosis diarias de NPH: Reducir la dosis total en un 20-30% para evitar

hipoglucemias, ajustando según autoanálisis.
•
La glargina ofrece un perfil más plano y prolongado, requiriendo esta
adaptación.
"1 dosis" → Caja con "Glargina: 100% de la dosis".
"2 dosis" → Caja con "Glargina: Reducir 20-30%".
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 21
 Enfermedad renal crónica
En pacientes con ERC y diabetes tipo 2:

• Mayor riesgo de hipoglucemia: Disminución del aclaramiento de insulina y

alteración del metabolismo glucémico.

• Usar análogos basales: Preferir glargina, detemir o degludec por su perfil

predecible y menor variabilidad frente a NPH.
•
Requiere monitorización estricta y ajuste individualizado de dosis.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 22
 Hiperglucemia por glucocorticoides
Para tratar la hiperglucemia inducida por glucocorticoides:

• NPH o bifásica matutina: Insulina NPH o premezclada (ej. 30:70)

administrada por la mañana para contrarrestar el pico glucémico diurno de
los esteroides.

• Ajustar según esteroides: Dosis proporcional a la potencia y duración del

glucocorticoide (ej. prednisona), con monitorización posprandial.
•
Estrategia alineada con el perfil farmacodinámico de los esteroides

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 23
 Indicaciones para Reducir o
Suspender Insulina
Casos:

a) HbA1c < 6.5% con hipoglucemias,

b) b) recuperación de función β-pancreática tras estrés,

c)
d) c) dosis bajas (<0.5 U/kg/día) y DM2 < 10 años,

e) d) post-cirugía bariátrica. Reducción progresiva (ej. 4 U/semana).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 24
 Barreras para Insulinizar
Paciente y Familiares:
Miedo a inyecciones, hipoglucemias o aumento de [Link]ón de
"fracaso" o enfermedad avanzada.

Profesionales Sanitarios:Falta de formación en insulinoterapia. Resistencia a

iniciar o intensificar por complejidad.

Sistema Sanitario: Acceso limitado a insulinas (ej. Degludec).

Coste y disponibilidad de recursos educativos.

Solución:
Educación terapéutica [Link] multidisciplinar (endocrinos,
enfermería, psicólogos).
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 25
Como abordar al paciente
con Diabetes Tipo 2?
1921: INSULINA
 Como abordar al paciente
con Diabetes Tipo 2?
1957: METFORMINA

1961:GLIBENCLAMIDA
 Como abordar al paciente
con Diabetes Tipo 2?
1999: PIOGLITAZONA 2011: LINAGLIPTINA

1996: GLARGINA U 100

Como abordar al paciente con
Diabetes Tipo 2?
 SEMAGLUTIDE

TIRZEPATIDE
 GRACIAS

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 31
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 32
 Diabetes Tipo 2
Dr. Atilio Castillo Ruiz
Medicina Interna -Diabetología

Medicina Interna IV-UNIDA

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 1
.Caso Clínico:

Mujer de 56 años con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus Tipo 2.

Datos Generales
Edad: 56 años, Sexo: Femenino, Peso: 90 kg, Talla: 154 cm,IMC: 37.9
kg/m² (calculado: 90 / (1.54)² = 37.9

Glucemia en ayunas: 180 mg/dL,Creatinina sérica: 1 mg/dL .

Antecedentes: Diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2).

No se mencionan otros antecedentes relevantes (hipertensión,

dislipidemia, etc.), por lo que asumimos que es un caso inicial sin
complicaciones establecidas.
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 2
 Introducción de la Diabetes

La diabetes es un grupo de trastornos metabólicos con hiperglucemia crónica.

Diagnóstico basado en A1C, glucosa plasmática (en ayunas, aleatoria o

posprandial) y síntomas clásicos.

Importancia de la detección temprana para prevenir complicaciones.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 3
 Epidemiologia
Introducción a la Epidemiología

La DM2 es la forma más común de diabetes (90-95% de los casos).

Afecta a más de 38 millones de estadounidenses (2025).

Prevalencia global en aumento debido a obesidad y envejecimiento poblacional.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 4
 Diabetes en el mundo
Prevalencia global (2023): 537 millones de adultos (IDF). Proyección: 783 millones
para 2045.
Regiones más afectadas: Medio Oriente, Pacífico Occidental (ej. China), y América.
Factores clave: Urbanización, dieta ultraprocesada, sedentarismo.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 5
Epidemiologia

Prevalencia y Tendencias
En [Link]., 11.6% de la población tiene diabetes diagnosticada; 1 de cada 3 tiene
prediabetes.

Mayor incidencia en adultos >45 años, pero creciente en jóvenes.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 6
 América latina en cifras

Prevalencia regional: 10.3% en adultos (PAHO, 2023), superior al promedio global

(9.8%).

Países con mayor carga: México (15.4%), Brasil (12.5%), Colombia (10.3%).

Determinantes sociales: Inequidad, acceso limitado a alimentos saludables.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 7
Paraguay ,
situación actual

 Prevalencia: 9.7% en adultos (Ministerio de Salud, 2021). Subdiagnóstico: ~40%.

 Distribución: Mayor en áreas urbanas (Asunción, Central) vs. rurales (Chaco).

 Factores de riesgo: 58% de población con sobrepeso/obesidad (ENSMI, 2020).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 8
 Epidemiologia -Paraguay

49%

2011-2023 9%
1995-2011
Crecimiento 12.9%
3% año
Crecimiento

2030?
0,8% año

9
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 10
Complicaciones en Paraguay
Principales causas de muerte: Enfermedad renal diabética (15%), infartos (12%).
30% de amputaciones no traumáticas son por pie diabético.

Costos Globales y en Paraguay

Global: USD 966 mil millones/año (IDF, 2023). Hospitalizaciones (45%),
medicamentos (30%).
Paraguay: USD 120 millones anuales (MSPBS, 2022). Insulina cubre solo
60% de necesidades.
Pérdida de productividad: 18% mayores en personas con diabetes (OIT).
Paraguay: 12,000 años de vida perdidos (AVISA) por muertes prematuras
(2021).
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 11
 Impacto socio económico

Costo anual en [Link].: ~$412 mil millones (2025). Mayor carga en comunidades
desfavorecidas.

Determinantes sociales (pobreza, acceso a atención) influyen en prevalencia.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 12
 FR epidemiológicos

Obesidad (IMC ≥30), sedentarismo, historia familiar, etnia (afroamericanos,

hispanos, nativos americanos).

Riesgo 2-6 veces mayor con antecedentes familiares de primer grado.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 13
FR emergentes

Ambientales: Contaminación del aire (PM2.5 asociado a resistencia a insulina).

Psicosociales: Estrés crónico en población joven urbana.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 14
 Criterios diagnósticos

 A1C ≥6.5% (≥48 mmol/mol).

 Glucosa en ayunas (FPG) ≥126 mg/dL (≥7.0 mmol/L).

 Glucosa a las 2h en PTGO (75g) ≥200 mg/dL (≥11.1 mmol/L).

 Glucosa aleatoria ≥200 mg/dL + síntomas.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] Diabetes Care Volume 48, Supplement 1, January

15 2025
Diagnostico de Pre diabetes

A1C: 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol).

 FPG: 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L).

 PTGO a las 2h: 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] Diabetes Care Volume 48, Supplement 1, January

16 2025
 Diferencias entre las pruebas diagnosticas
 Ventajas de A1C: No requiere ayuno, menor variabilidad diurna.

 Limitaciones de A1C: Interferencia por anemia, hemoglobinopatías.

 Ventajas de FPG/PTGO: Detecta hiperglucemia aguda.

 Limitaciones de FPG/PTGO: Requiere preparación (ayuno, carga de

carbohidratos).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 17
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 18
 Confirmación del diagnostico

 Repetir prueba en día diferente salvo hiperglucemia inequívoca.

 Diferenciar DT2 de tipo 1 o monogénica.

 HbA1c puede ser poco fiable en anemia o hemoglobinopatías.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 19
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 20
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 21
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 22
People with a 1-h PG ≥ 155 mg/dL (8.6 mmol/L) are considered to have IH and
should be prescribed lifestyle intervention and referred to a diabetes prevention
program.

People with a 1-h PG ≥ 209 mg/dL (11.6 mmol/L) are considered to have T2D and
should have a repeat test to confirm the diagnosis of T2D and then referred for
further evaluation and treatment.

The substantive data presented in the Position Statement provides strong evidence
for redefining current diagnostic criteria for IH and T2D by adding the 1-h PG.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 23
Tamizaje en la población general

Adultos ≥35 años o con factores de riesgo (obesidad, hipertensión).

Niños/adolescentes con sobrepeso + factores adicionales.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 24
 Clasificación de la diabetes
 Tipo 1**: Autoinmune, déficit absoluto de insulina.

 Tipo 2**: Resistencia a insulina + déficit progresivo.

 Gestacional**: Diagnóstico en el segundo/tercer trimestre.

 Otros tipos**: Monogénica, pancreatogénica, inducida por fármacos.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 25
 Diabetes tipo 1

No solo en niños: Diabetes tipo 1 en adultos

 Presentación atípica: Edad >35 años, sin cetoacidosis inicial.

 Herramientas diagnósticas: Autoanticuerpos (GAD, IA-2, ZnT8), péptido C bajo.

 Importancia de evitar errores de clasificación (40% de diagnósticos incorrectos).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 26
 Diabetes gestacional

Detección y manejo de GDM

 Cribado: PTGO de 75g a las 24–28 semanas.

 Criterios IADPS: 1 valor alterado (FPG ≥92 mg/dL, 1h ≥180 mg/dL, 2h ≥153
mg/dL).

 Riesgos: Macrosomía, hipoglucemia neonatal, diabetes futura.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 27
 Diabetes monogénica

Diabetes monogénica: No todo es tipo 1 o 2

 MODY: Diagnóstico en jóvenes, herencia autosómica dominante, sin obesidad.

 Neonatal: <6 meses, mutaciones en KCNJ11/ABCC8 (tratable con

sulfonilureas).

 Pruebas genéticas: Clave para diagnóstico preciso.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 28
 Poblaciones especiales

Consideraciones en grupos específicos

 Fibrosis quística: Cribado anual con PTGO desde los 10 años.

 Postrasplante: PTGO preferido para diagnóstico de diabetes postrasplante.

 VIH: A1C subestima glucemia; usar FPG/PTGO.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 29
 Diagnostico preciso y personalizado

 Confirmar diagnóstico con 2 pruebas (excepto en crisis hiperglucémicas).

 Individualizar según contexto clínico y factores de riesgo.

 Actualizar estrategias con avances en genética y biomarcadores.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 30
 Cuadro clínico
 Poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga, visión borrosa.

 50% asintomáticos al diagnóstico

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 31
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 32
 Complicaciones agudas
Estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS), raro en DT2 vs. cetoacidosis en tipo 1.

Mortalidad HHS >20% si no tratado.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 33
 Complicaciones crónicas
Microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía); macrovasculares (ECV, ACV).

ECV es la principal causa de muerte.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 34
 Tratamiento de la diabetes

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 35
 Tratamiento
Enfoque centrado en el paciente, metas individualizadas (HbA1c <7% en la
mayoría).

Control multifactorial (glucosa, lípidos, presión arterial).

Modificaciones del Estilo de Vida

 - Pérdida de peso (5-10%)

 - Ejercicio (150 min/semana)
 - Dieta mediterránea o DASH.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 36
 Tratamiento farmacológico
Objetivo:

Control glucémico (HbA1c <7% generalmente) + manejo de comorbilidades.

Enfoque personalizado según obesidad, IC, ERC, RCV, hipoglucemia y costos.

Elección del fármaco depende de factores individuales más allá de la glucosa.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 37
 Metformina como Primera Línea
Indicación: Pacientes sin IC severa o ERC avanzada (eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²).

Beneficios: Reduce HbA1c 1-2%, bajo costo (~$4/mes genérico), sin hipoglucemia.

Limitaciones: Pérdida de peso mínima, contraindicada en eGFR <30.

Fármaco inicial en >80% de casos.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 38
 Obesidad y Tratamiento
Agonistas GLP-1 (liraglutida, semaglutida): Pérdida de peso 5-15%, reduce
HbA1c 1-1.5%.

iSGLT2 (empagliflozina): Pérdida de peso moderada (2-3 kg).

Evitar sulfonilureas (SU) e insulina (aumentan peso).

Semaglutida oral: hasta 14% reducción de peso (STEP trials).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] N Engl J Med 2021;384:989-100239

 Riesgo de Hipoglucemia
- Bajo riesgo: Metformina, iSGLT2, agonistas GLP-1, inhibidores DPP-4.

- Alto riesgo: SU (glimepirida), insulina (especialmente bolo).

- Estrategia: Minimizar SU en ancianos o pacientes con ERC.

Hipoglucemia severa aumenta mortalidad en un 50% (ACCORD trial).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] Seaquist ER, et al. Diabetes Care 2013;36(5):1384-1395.40

 Riesgo Cardiovascular
- iSGLT2 (empagliflozina): Reduce eventos CV mayores (MACE) 14%.

- Agonistas GLP-1 (liraglutida, semaglutida): Reducción MACE 12-26%.

- Indicación: Pacientes con ECV establecida o alto riesgo.

Beneficio CV independiente del control glucémico.

1/4/2025 N Engl J
atiliocastilloruiz@[Link] Med 2016;375:311-322 (LEADER trial). 41
 Insuficiencia Cardíaca
Preferidos: iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) reducen hospitalización por IC
25-35%.

Evitar: Tiazolidinedionas (pioglitazona) por edema y worsening de IC.

Agonistas GLP-1: Neutros en IC, beneficio CV adicional. Estudios recientes (

SELECT mostro beneficios en la población con Obesidad)

Dapagliflozina aprobada específicamente para IC con fracción de eyección

disminuida y también preservada
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 42
N Engl J Med 2015;373:2117-2128 (EMPA-REG).
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 43
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 44
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 45
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 46
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 47
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 48
 Enfermedad Renal Crónica
- iSGLT2: Retrasan progresión de ERC (reducción albuminuria 30-40%).

- Agonistas GLP-1: Beneficio renal secundario. ( estudio FLOW)

- Ajustes: Metformina contraindicada si eGFR <30; insulina preferida en ERC

avanzada.

Canagliflozina reduce riesgo de diálisis 30% (CREDENCE),también Dapaglifloxina

( DAPACKD) y Empagliflozina ( EMPA KIDNEY)

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link]
N Engl J Med 2019;380:2295-2306.49
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 50
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 51
 Disfunción Metabólica asociada a
Esteatosis Hepática

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 52
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 53
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 54
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 55
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 56
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 57
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 58
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 59
 Retos y Barreras

-Adherencia, costos, acceso a tecnología, determinantes sociales.

1 de cada 4 pacientes no sigue tratamiento.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 60
 Conclusión y Perspectiva
- Personalización es clave: iSGLT2 y GLP-1 lideran en comorbilidades.

- Retos: Costos y acceso limitan terapias avanzadas.

- Futuro: Nuevos agentes (tirzepatida) combinan beneficios obesidad/RCV.

Reducción de mortalidad global con enfoque multifactorial.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 61
La paciente tiene 56 años, obesidad (IMC 37.9), y un perfil compatible con
resistencia a la insulina, típico de DM2. No hay datos que sugieran diabetes tipo 1
(inicio tardío, sin cetosis aparente).

Laboratorios:
HbA1c (para confirmar diagnóstico y establecer línea base).Perfil lipídico (colesterol
total, HDL, LDL, triglicéridos).Microalbuminuria (relación albúmina/creatinina en
orina).Función hepática (ALT, AST).

Examen físico: Buscar signos de complicaciones (retinopatía, neuropatía, pie

diabético) y comorbilidades (hipertensión).

Riesgo cardiovascular: Edad >40 años y obesidad la colocan en riesgo moderado-

alto; se evaluará más a fondo con lípidos y antecedentes.
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 62
Plan de Alimentación
Según las guías de la ADA, el enfoque nutricional es individualizado, priorizando
pérdida de peso (5-10% del peso inicial) y control glucémico.
•Objetivo: Reducir peso a 81-85 kg (5-10% de 90 kg) y mejorar sensibilidad a la
insulina.
•Recomendaciones:
• Calorías diarias: Aproximadamente 1200-1500 kcal/día (déficit calórico para
mujer sedentaria con obesidad).
• Distribución de macronutrientes:
• Carbohidratos: 45-50% (150-200 g/día), preferir fuentes complejas (granos
integrales, vegetales).
• Proteínas: 15-20% (50-75 g/día), magras (pollo, pescado, legumbres).
• Grasas: 30-35% (<50 g/día), priorizar monoinsaturadas (aceite de oliva,
aguacate).

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 63
Tratamiento Farmacológico

El tratamiento inicial depende de HbA1c inicial, comorbilidades y riesgo

cardiovascular. Asumiendo HbA1c entre 7-9% (compatible con glucemia de 180
mg/dL):

•Fármaco de primera línea: Metformina (inhibidor de gluconeogénesis hepática).

• Dosis inicial: 500 mg/día con comida (para minimizar efectos
gastrointestinales).
• Titulación: Aumentar 500 mg cada 1-2 semanas hasta 2000 mg/día (dosis
máxima efectiva), si tolerada.
•Razonamiento:
• Función renal normal (creatinina 1 mg/dL), por lo que no hay
contraindicación.
• Promueve pérdida de peso y mejora resistencia a la insulina.
1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 64
•Alternativas o adyuvantes (si HbA1c >9% o no se logra meta):
• Inhibidores de SGLT2 (ej. empagliflozina) o agonistas de GLP-1 (ej.
liraglutida), especialmente si hay riesgo cardiovascular o necesidad de
mayor pérdida de peso. Por ahora, no hay datos suficientes para indicarlos
de inicio.

Metas Terapéuticas
•HbA1c <7% (individualizable según comorbilidades).
•Glucemia en ayunas: 80-130 mg/dL.
•Glucemia posprandial: <180 mg/dL.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 65
Seguimiento
•Reevaluación a las 4-12 semanas tras iniciar metformina y cambios en estilo de
vida.

•Educación continua: ejercicio (150 min/semana de actividad aeróbica),

automonitoreo glucémico.

•Vacunas (influenza, neumococo) y tamizaje anual de complicaciones.

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 66
 @acastillo68

1/4/2025 atiliocastilloruiz@[Link] 67
Crisis Hiperglucémica

Dr. Atilio Castillo Ruiz

Medicina Interna- Diabetología

atiliocastilloruiz@[Link] 1
Objetivos de la Clase
[Link] DKA y HHS.

[Link] epidemiología y factores de riesgo.

[Link] criterios diagnósticos.

[Link] protocolos de tratamiento.

[Link] prevención y complicaciones.

atiliocastilloruiz@[Link] 2
[Link] en Hospitalizaciones por DKA:
1. Aumento del 55% en adultos <45 años (EE. UU./Europa, 2000-2018)
2. Factores clave:
 Uso de SGLT2i en diabetes tipo 2.
 Impacto de la pandemia COVID-19 (↑ 30% casos nuevos).
 Inequidades en acceso a insulina.
 Acceso limitado a cuidados intensivos.
 Escasez de monitoreo de cetonas.
 Retraso en la atención (ej.: zonas rurales).

[Link] Comparada:
1. DKA: <1% (mejora en protocolos de fluidos/insulina).
2. HHS: 5-10% (↑ edad avanzada, comorbilidades, diagnóstico tardío).

Benoit et al., 2018).

atiliocastilloruiz@[Link] 3
 Factores de Riesgo
[Link] Ketoacidosis (DKA):
1. Clínicos:
[Link]ón de insulina (↑ 40-60% de casos).
[Link] (UTI, neumonía, COVID-19).
2. Farmacológicos:
[Link] SGLT2 (↑ riesgo en diabetes tipo 1 y 2).
3. Contextuales:
[Link] COVID-19 (↑ 30% casos nuevos de DKA).

[Link] Hyperosmolar State (HHS):

1. Edad avanzada: >65 años (↓ percepción de sed, comorbilidades).
2. Deshidratación: Acceso limitado a agua, diuréticos.
3. Infecciones: 30-60% de casosatiliocastilloruiz@[Link]
(neumonía, sepsis). 4
 Factores de Riesgo

[Link] Sociales de la Salud (SDOH):

1. Bajo ingreso: ↑ 46% riesgo de DKA recurrente (Kurani et al., 2022).

2. Inseguridad alimentaria: Triplica el riesgo de DKA en jóvenes.
3. Falta de seguro médico: Retraso en atención primaria.

40% de las hospitalizaciones por DKA están ligadas a barreras socioeconómicas,

no solo a factores clínicos.
•Umpierrez et al. Diabetologia (2024).
•McCoy et al. JAMA Netw Open (2021).
atiliocastilloruiz@[Link] •Dhatariya et al. Nat Rev Dis Primers (2020).
5
 Diabetologia (2024) 67:1455–1479
atiliocastilloruiz@[Link] 6
 Fisiopatología Comparada
•DKA: Deficiencia absoluta de insulina → cetogénesis, acidosis.

•HHS: Insulina residual → hiperglucemia severa sin cetonas significativas.

atiliocastilloruiz@[Link] 7
 Pathogenesis of DKA and HHS

Umpierrez et al (2024) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-024-06183-8

© American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes 2024.
atiliocastilloruiz@[Link] 8
Criterios Diagnósticos de DKA

[Link] ≥11.1 mmol/L o diabetes conocida.

2.β-hidroxibutirato ≥3 mmol/L o cetonuria 2+.
[Link] <7.3 o bicarbonato <18 mmol/L.

Criterios Diagnósticos de HHS

[Link] ≥33.3 mmol/L.

[Link] efectiva >300 mOsm/kg.
[Link] de cetosis significativa.

atiliocastilloruiz@[Link] 9
 Criterios Diagnósticos de DKA
Triada Diagnóstica :

 Hiperglucemia:

Glucosa ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) o diabetes conocida (incluso con

normoglucemia).

 Cetosis:

β-hidroxibutirato ≥3 mmol/L en sangre o cetonuria ≥2+.

 Acidosis Metabólica:

pH venoso <7.3 o bicarbonato <18 mmol/L.

atiliocastilloruiz@[Link] 10
[Link] Clave:

1. DKA Euglucémica:
[Link] <11.1 mmol/L, pero con cetosis + acidosis (común con SGLT2i).
2. Medición Preferida:
1.β-hidroxibutirato en sangre > cetonas en orina (↑ precisión).

[Link]ón de Gravedad:

1. Leve: pH 7.25-7.30, bicarbonato 15-18 mmol/L.

2. Moderada: pH 7.00-7.24, bicarbonato 10-14 mmol/L.
3. Grave: pH <7.00, bicarbonato <10 mmol/L.
ausencia de hiperglucemia no excluye DKA (ej.: DKA euglucémica por SGLT2i
o embarazo).
atiliocastilloruiz@[Link] 11
Criterio DKA Leve DKA Moderada DKA Grave
pH 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00
Bicarbonato
(mmol/L) 15-18 10-14 <10
Estado Mental Alerta Somnoliento Estupor/Coma

•Kitabchi et al. Diabetes Care (2009).

•Dhatariya et al. Nat Rev Dis Primers (2020).
•Consenso ADA/EASD (2024).
atiliocastilloruiz@[Link] 12
[Link] Obligatorios:

1. Hiperglucemia Severa:
[Link] ≥33.3 mmol/L (600 mg/dL).

2. Hiperosmolalidad:
[Link] efectiva >300 mOsm/kg (Fórmula: 2×[Na⁺] + glucosa
[mmol/L]).
[Link] total >320 mOsm/kg (+ urea).

3. Ausencia de Cetosis Significativa:

1.β-hidroxibutirato <3 mmol/L o cetonuria <2+.

4. Sin Acidosis Grave:

[Link] ≥7.3 y bicarbonato ≥15atiliocastilloruiz@[Link]
mmol/L. 13
 Tabla Comparativa DKA vs. HHS:
Parámetro HHS DKA
Glucosa ≥33.3 mmol/L ≥11.1 mmol/L
pH ≥7.3 <7.3
β-hidroxibutirato <3 mmol/L ≥3 mmol/L
Osmolalidad >300 mOsm/kg Normal o leve elevación

Fórmula Destacada:

Osmolalidad Efectiva = 2×[Na⁺ (mmol/L)] + Glucosa (mmol/L).

30% de los casos de HHS tienen cetosis leve (β-hidroxibutirato 1-3 mmol/L),
pero sin acidosis. atiliocastilloruiz@[Link] 14
 The diagnosis criteria of DKA and HHS

Umpierrez et al (2024) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-024-06183-8

© American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes 2024. Distributed
under the terms of the CC BY 4.0 Attribution Licenseatiliocastilloruiz@[Link]
([Link] 15
 Clinical presentation in patients with DKA and HHS

Umpierrez et al (2024) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-024-06183-8

© American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes 2024. Distributed
under the terms of the CC BY 4.0 Attribution Licenseatiliocastilloruiz@[Link]
([Link] 16
 Cuadro clínico
[Link] Ketoacidosis (DKA):

1. Inicio: Horas a días.

2. Síntomas Clave:
[Link]/polidipsia (↑ glucosa >11.1 mmol/L).
2.Náuseas/vómitos (50-80% de casos).
[Link] abdominal (mimetiza abdomen agudo).
[Link] cetónico (olor a fruta/acetona).

3. Signos de Alarma:
[Link]ón de Kussmaul (compensación respiratoria).
[Link], hipotensión (deshidratación
atiliocastilloruiz@[Link]
grave). 17
 Cuadro clínico
[Link] Hyperosmolar State (HHS):

1. Inicio: Días a semanas.

2. Síntomas Clave:
[Link]ón cognitiva (letargo, coma en 20-30%).
[Link]ón severa (↓ turgencia cutánea, hipotensión).
[Link] (5-10% por hiperosmolalidad).
[Link]ón borrosa (↑ viscosidad del vítreo).

3. Signos de Alarma:
[Link] >320 mOsm/kg.
[Link]/fallo renal agudo.
atiliocastilloruiz@[Link] 18
 Tabla Comparativa:
Característica DKA HHS
Duración de síntomas Horas-días Días-semanas
Alteración mental Leve (excepto en casos graves) Moderada-grave (70%)
Signo distintivo Aliento cetónico Deshidratación extrema

el dolor abdominal en DKA puede llevar a errores diagnósticos

•En HHS, la ausencia de cetonas significativas diferencia el cuadro de DKA,
pero siempre medir β-hidroxibutirato para confirmar.

•La deshidratación en HHS puede superar el 10% del peso corporal (↑ riesgo de
trombosis/fallo orgánico). atiliocastilloruiz@[Link] 19
 Gabinete
Estudios de Laboratorio:
1. Glucemia: Confirmar hiperglucemia (≥11.1 mmol/L en DKA; ≥33.3 mmol/L en
HHS).
2. Electrolitos:
[Link]⁺ ajustado: Corregir por hiperglucemia (Na⁺ ajustado = Na⁺ medido +
1.6×[(glucosa - 5.6)/5.6]).
2.K⁺: Evaluar hipo/hiperpotasemia (¡prioritario antes de iniciar insulina!).
3. Gasometría Venosa:
[Link] <7.3 en DKA.
[Link] <18 mmol/L en DKA.
4. Cetonas:
[Link]: β-hidroxibutirato ≥3 mmol/L (DKA).
[Link]: Cetonuria ≥2+ (menos específica).
atiliocastilloruiz@[Link] 20
[Link] (ECG):
1. Hiperpotasemia: Ondas T picudas, QRS ancho, arritmias.
2. Hipopotasemia: Ondas T aplanadas, onda U prominente, QT prolongado.
3. Objetivo: Detectar alteraciones letales (ej.: fibrilación ventricular por K⁺ >6.5
mmol/L).

[Link]ón de Complicaciones:
1. Función renal: Creatinina (↑ en deshidratación severa).
2. Hemograma: Leucocitosis (infección/estrés).
3. Cultivos: Si sospecha de infección (ej.: neumonía, UTI).

atiliocastilloruiz@[Link] 21
•Ejemplo de Na⁺ ajustado: Paciente con Na⁺ 130 mmol/L y glucosa 600 mg/dL
(33.3 mmol/L):
• Na⁺ ajustado = 130 + 1.6×[(33.3 - 5.6)/5.6] = 130 + 7.8 = 137.8 mmol/L.

•Enfatizar: Corregir hipopotasemia (<3.5 mmol/L) antes de iniciar insulina para

evitar paro cardíaco.

atiliocastilloruiz@[Link] 22
 Treatment pathways for DKA and HHS

Umpierrez et al (2024) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-024-06183-8

© American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes 2024.
atiliocastilloruiz@[Link] 23
 Transition to maintenance insulin administration in DKA

Umpierrez et al (2024) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-024-06183-8

© American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes 2024.
atiliocastilloruiz@[Link] 24
 Complicaciones
Hipoglucemia (<3.9 mmol/L):
1. Causa: Sobredosis de insulina, reposición inadecuada de dextrosa.
2. Riesgo: 16-28% en DKA (↑ mortalidad si <2.2 mmol/L).
3. Prevención:
[Link] glucémico cada 1-2 h.
[Link] insulina a 0.05 U/kg/h cuando glucemia <13.9 mmol/L.
[Link] dextrosa al 5-10% en fluidos.
Hipopotasemia (<3.5 mmol/L):
1. Causa: Corrección rápida de acidosis (↓ K⁺ sérico por redistribución celular).
2. Riesgo: 50% de casos (↑ arritmias, debilidad muscular).
3. Prevención:
[Link]ón de K⁺ en fluidos (20-30 mmol/L).
[Link] de K⁺ cada 4 h.
atiliocastilloruiz@[Link] 25
Acidosis Hiperclorémica:
1. Causa: Exceso de solución salina 0.9% (↑ Cl⁻ vs. bicarbonato).
2. Riesgo: 30-40% de casos (autolimitada, rara vez sintomática).
3. Prevención:
[Link] soluciones balanceadas (Ringer lactato).
[Link] fluidos >4 L de salina.

Edema Cerebral (Raro en adultos):

1. Causa: Corrección rápida de hiperglucemia/osmolalidad.
2. Riesgo: <0.1% (↑ mortalidad del 30% si ocurre).
3. Prevención:
[Link] osmolalidad ≤3-8 mOsm/kg/h.
[Link] hiponatremia rápida.

atiliocastilloruiz@[Link] 26
 Tabla de Complicaciones:
Complicación Frecuencia Mortalidad Mitigación
Hipoglucemia 16-28% 4.8x ↑ DW + ajuste de
insulina
Hipopotasemia grave 16% 4.9x ↑ Reposición urgente de K⁺
Edema cerebral <0.1% 30% Lenta corrección de osmolaridad

•Consenso ADA/EASD (2024).

•Kitabchi et al. Diabetes Care (2009).
•Umpierrez et al. Diabetologia (2024).
atiliocastilloruiz@[Link] 27
 HHS: Estrategias Clave
•Hidratación lenta: Reducir osmolalidad ≤3-8 mOsm/kg/h.

•Insulina: 0.05 U/kg/h solo si hay cetosis.

atiliocastilloruiz@[Link] 28
 Poblaciones Especiales (Embarazo)
•DKA euglucémico frecuente.

•Riesgo fetal: Mortalidad 9-35%.

atiliocastilloruiz@[Link] 29
 SGLT2 y DKA Euglucémico
Definición de DKA Euglucémico:

1. Glucosa <11.1 mmol/L (200 mg/dL) con cetosis (β-hidroxibutirato ≥3 mmol/L) y acidosis metabólica (pH
<7.3).

2. Mecanismo:

1. SGLT2i ↑ excreción renal de glucosa → ↓ glucosa sérica, pero ↑ cetogénesis por desviación
metabólica.
2. Disminución de la secreción de insulina en contexto de estrés (ej.: infección, ayuno).

atiliocastilloruiz@[Link] 30
 Asociación con SGLT2i:

1. 35% de los casos de DKA inducido por SGLT2i presentan glucemia <11.1
mmol/L (Bonora et al., 2017).

2. Factores desencadenantes:

[Link] baja en carbohidratos.

[Link] aguda (ej.: COVID-19).
[Link]ón no planificada de dosis de insulina.

atiliocastilloruiz@[Link] 31
 Manejo Clave:

1. 1. Suspender SGLT2i inmediatamente.

2. 2. Hidratación: Solución salina 0.9% (500-1000 mL/h inicialmente).
3. 3. Dextrosa al 5-10%: Añadir a fluidos cuando glucosa <13.9 mmol/L para
evitar hipoglucemia durante la insulinoterapia.
4. 4. Insulina IV: 0.1 U/kg/h hasta resolución de cetosis.

[Link]ón:
1. Educar al paciente: Suspender SGLT2i durante enfermedades
agudas/cirugía.
2. Monitoreo de cetonas: En sangre (no orina) si síntomas sugestivos
(náuseas, fatiga).
atiliocastilloruiz@[Link] 32
 Obesidad

Dr. Atilio Castillo Ruiz

Medicina Interna
UNIDA 2025.1
Porcentaje de SP/Ob en Paraguay
Epidemiologia- Paraguay

42%

3.8% POR AÑO

6
7
World Obesity Atlas 2025
World Obesity Atlas 2025
 La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial.

 IMC es insuficiente para diagnóstico individual.

 Obesidad clínica: Alteración funcional de órganos por exceso de adiposidad.

 Obesidad preclínica: Adiposidad excesiva sin disfunción orgánica.

Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62

 Criterios diagnósticos
Confirmación de Adiposidad
IMC >30 kg/m² + circunferencia de cintura o relación cintura-altura.
Excepciones: IMC >40 kg/m² no requiere confirmación adicional.

Criterios Clínicos (Adultos)

Disfunción orgánica (ej. apnea del sueño, hipertensión, osteoartritis).
Limitaciones en actividades diarias (ej. movilidad reducida).

Criterios en Niños/Adolescentes
Hipertensión, dislipidemia, alteraciones musculoesqueléticas.

Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62

Limitaciones del IMC

Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62

 Fisiopatología
Inflamación Crónica

1. Tejido adiposo disfuncional: Hipertrofia de adipocitos → liberación de

citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6).
2. Activación macrofágica: Infiltración de macrófagos en tejido adiposo →
perpetuación de la inflamación.

Resistencia a la Insulina

1. Mecanismo: Señalización alterada de insulina en hígado, músculo y tejido

adiposo → hiperglucemia e hiperinsulinemia.
2. Consecuencias: Mayor riesgo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62
 Fisiopatología
Lipotoxicidad
1. Acumulación de lípidos en órganos no adiposos:
1.Hígado: Esteatosis hepática → fibrosis → cirrosis.
2.Músculo: Inhibición de la captación de glucosa → agravamiento de la
resistencia a la insulina.
3.Páncreas: Disfunción β-celular → reducción de secreción de insulina.

Desequilibrio Hormonal
1. Leptina: Resistencia a la leptina → alteración de la saciedad.
2. Grelina: Aumento de apetito y acumulación de grasa visceral.

Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62

 Fisiopatología-Efecto Sistémico
Grasa Ectópica
1. Definición: Acumulación de triglicéridos en órganos no diseñados para almacenamiento de
grasa.
2. Órganos afectados:
1.Hígado: Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA).
[Link]ón: Infiltración grasa → disfunción diastólica.
[Link]ñón: Glomeruloesclerosis → proteinuria.

Alteraciones Metabólicas Sistémicas

1. Síntesis hepática de VLDL aumentada: Hipertrigliceridemia y HDL bajo.
2. Estrés oxidativo: Daño mitocondrial → disfunción endotelial.

Impacto en el Sistema Nervioso Central

1. Hipotálamo: Alteración de centros reguladores del apetito (NPY/AgRP vs POMC).
2. Neuroinflamación: Contribuye a resistencia a la leptina e insulina.
Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62
Obesidad :cuadro preclínico clínico

Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62

 Manifestaciones clínicas-CV
Insuficiencia Cardíaca
1. Mecanismo: Sobrecarga de volumen (↑ volumen sanguíneo) + disfunción
diastólica por hipertrofia ventricular.
2. Clínica: Disnea, edema periférico, fatiga.
Hipertensión Arterial
1. Causas: Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) +
resistencia a la insulina.
2. Riesgo: Daño endotelial y aceleración de aterosclerosis.
Tromboembolismo
1. Factores:
[Link]: ↑ Fibrinógeno, agregación plaquetaria.
[Link] venosa: Compresión por grasa abdominal.
2. Consecuencia: TVP, embolia pulmonar.
 Manifestaciones metabólicas
Síndrome Metabólico
1. Definición: Conjunto de ≥3 criterios:
[Link]: Glucosa en ayunas ≥100 mg/dL.
[Link]éridos ↑: ≥150 mg/dL.
[Link] ↓: <40 mg/dL (hombres) / <50 mg/dL (mujeres).
[Link] de cintura ↑: ≥94 cm (hombres) / ≥80 cm (mujeres).
[Link]ón: ≥130/85 mmHg.

Resistencia a la Insulina
1. Eje central: Disminución de la captación de glucosa en músculo e hígado → hiperinsulinemia
compensatoria.
2. Complicación: Progresión a diabetes tipo 2.

Esteatosis Hepática
1. Relación: Acumulación de grasa ectópica en hígado → inflamación (EHNA) → fibrosis.
Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62
Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62
Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62
 Tratamiento
[Link] Principal
1. Remisión clínica: Mejorar síntomas (ej. apnea del sueño, movilidad).
2. Prevención: Evitar progresión a complicaciones (diabetes, insuficiencia
cardíaca).

[Link]ámide de Intervenciones
1. Base (1° línea):
[Link] de vida:
[Link] hipocalórica balanceada (↓500-750 kcal/día).
[Link] aeróbico + resistencia (150 min/semana).
[Link] conductual (manejo del estrés, sueño).
[Link]: 5-10% pérdida de peso sostenida.
 Tratamiento
•Nivel intermedio (2° línea):
• Farmacoterapia:
• Indicada si IMC ≥30 o ≥27 con comorbilidades.
• Combinación con cambios de estilo de vida.
• Efectividad: 10-15% pérdida de peso.

•Vértice (3° línea):

• Cirugía bariátrica:
• Indicada si IMC ≥40 o ≥35 con comorbilidades resistentes.
• Opciones: bypass gástrico, manga gástrica.
• Efectividad: 20-30% pérdida de peso a largo plazo.
 Tratamiento Farmacológico
[Link]álogos de GLP-1
1. Mecanismo:
[Link]: ↑ Saciedad (acción en hipotálamo).
2.Páncreas: ↑ Secreción de insulina ↓ glucagón.
[Link]ómago: ↓ Vaciamiento gástrico.

2. Ejemplos:
[Link], liraglutida, tirzepatida (agonista dual GLP-1/GIP).

3. Beneficios adicionales:
1.↓ Riesgo cardiovascular (ej. semaglutida).
Mecanismo de Acción

[Link] (Hipotálamo):
1. ↑ Saciedad: Activan receptores GLP-1 en el núcleo arcuato → inhibición de
neuronas orexigénicas (NPY/AgRP) y estimulación de anorexigénicas
(POMC).
2. ↓ Ansiedad por comida: Modulación de circuitos de recompensa en el
núcleo accumbens.
2.Páncreas:
1. ↑ Secreción de insulina: Dependiente de glucosa (solo en hiperglucemia,
evita hipoglucemia).
2. ↓ Glucagón: Reduce la producción hepática de glucosa (↓
gluconeogénesis).
[Link]ómago:
1. ↓ Vaciamiento gástrico: Retrasa la digestión → prolonga la sensación de
plenitud.
•Los análogos de GLP-1 son terapia modificadora de la enfermedad,
no solo reductores de peso.
Lancet Diabetes Endocrinol 2025; 13: 221–62
 Impacto en el peso
.

N Engl J Med 2016;375:1834-44.

 Impacto en el Peso
SEMAGLUTIDE 2.4mg TIRZEPATIDE 5 mg
68. SEMANAS 72 semanas
TIRZEPATIDE 10 mg
72 semanas
TIRZEPATIDE 15 mg
14.9% 15 % 72 semanas
19.5%

20.9%

N Engl J Med 2016;375:1834-44.

N Engl J Med 2022;387:205-16.
 Impacto en el peso

N Engl J Med 2021;385:503-15.

 Beneficios Cardiovasculares (Evidencia Clínica)
•Semaglutida (Estudio SELECT, 2023):
• ↓ 20% riesgo de muerte CV, IAM no fatal y ACV en obesos sin diabetes.

•Liraglutida (Estudio LEADER):

• ↓ 13% mortalidad CV en pacientes con diabetes tipo 2.

•Tirzepatida (Estudio SURMOUNT):

• Mejora parámetros de rigidez arterial y presión arterial.
 Outcomes Cardiovascular
•Semaglutide: El ensayo SUSTAIN-6 demostró una reducción del 26% en el riesgo
de MACE en pacientes con T2D y alto riesgo cardiovascular.
•[Link] SELECT evalúa su impacto en pacientes con obesidad y enfermedad
cardiovascular sin diabetes.
•
Tirzepatide: No hay datos completos de ensayos cardiovasculares dedicados.
SURPASS-4 mostró que no aumenta el riesgo cardiovascular frente a insulina
glargina en pacientes de alto riesgo.
El ensayo SURMOUNT-MMO (en curso) analizará sus efectos en obesidad.

Conclusión: Semaglutide tiene beneficios cardiovasculares establecidos en T2D,

mientras que los datos de tirzepatide son prometedores pero preliminares.
N Engl J Med 2016;375:1834-44.
Efectos Adversos

•Gastrointestinales (50% casos): Náuseas, vómitos, diarrea (transitorios).

•Raros: Pancreatitis (0.3%), colelitiasis.

•Contraindicaciones: Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), alergia al

fármaco.
19/4/2024
Clinical Medicine 2023 Vol 23, No 4: 337–46
diplomado de diabesidad UNIDA 38
19/4/2024 diplomado de diabesidad UNIDA 39
Clinical Medicine 2023 Vol 23, No 4: 337–46
19/4/2024 diplomado de diabesidad UNIDA 41
19/4/2024
n engl j med 389;10 [Link] September 7, 2023
diplomado de diabesidad UNIDA 42
19/4/2024 diplomado de diabesidad UNIDA 43
Hipertiroidismo

Dr. Atilio Castillo Ruiz

Medicina Interna
UNIDA 2025.1
 Definiciones
[Link]:
1. Definición: Síndrome clínico causado por exceso de producción de
hormonas tiroideas (T3/T4) por la glándula tiroides.
2. Ejemplos: Enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico.

[Link]:
1. Definición: Estado de elevación de hormonas tiroideas en sangre,
independientemente de su origen (puede ser por liberación de reservas o
ingesta exógena).
2. Ejemplos: Tiroiditis subaguda, ingestión de levotiroxina en exceso.

Ross et al. (2016), Thyroid; ATA Guidelines (2023).

 Epidemiología
•Prevalencia global: 1-2% en adultos.

•Distribución por sexo: : = 5-10:1 (Graves).

•Edad pico: Graves (20-40 años), bocio nodular (>50 años).

•Factores de riesgo:
• Genéticos (HLA-B8, DR3).
• Ambientales (tabaquismo, estrés, yodo excesivo).
 Clasificación
[Link] primario (90-95% de los casos):
1. Origen: Disfunción tiroidea intrínseca.
2. Causas principales:
[Link] de Graves (80%): Autoimmune, anticuerpos contra el receptor de TSH
(TRAb).
[Link] multinodular tóxico (15%): Nódulos autónomos productores de hormonas.
[Link] tóxico (Enfermedad de Plummer): Nódulo único hiperfuncionante.

[Link] secundario (<1%):

1. Origen: Exceso de TSH por alteración hipofisaria.
2. Causas principales:
[Link] hipofisario secretor de TSH: Tumor benigno que produce TSH no
regulada.
[Link] hipofisaria a hormonas tiroideas: Mutación en receptor de T3/T4.

Bahn et al. (2011), Endocrine Reviews; De Leo et al. (2016), The Lancet.
 Cuadro Clínico
•Síntomas cardinales: Pérdida de peso, palpitaciones, temblor, intolerancia al
calor.

•Signos específicos:
• Oftalmopatía de Graves (proptosis, edema periorbitario).
• Dermopatía (mixedema pretibial).

•Formas subclínicas: TSH suprimida con T4/T3 normales.

 Enfermedad de Graves
"Hipertiroidismo Primario: Enfermedad de Graves".

•Fisiopatología: Autoanticuerpos (TRAb) que activan el receptor de TSH →

hiperproducción de T3/T4.

•Manifestaciones únicas:
• Oftalmopatía (proptosis, edema retroorbitario).
• Dermopatía (mixedema pretibial).
• Acropaquia tiroidea.

Smith et al. (2020), NEJM.

 Bocio Multinodular Tóxico
"Hipertiroidismo Primario: Bocio Nodular Tóxico".

•Patogenia: Mutaciones somáticas (ej: gen TSHR) → nódulos autónomos.

•Epidemiología: Mayor prevalencia en áreas con deficiencia de yodo y >50 años.

•Diagnóstico:
• Gammagrafía: Múltiples áreas de captación aumentada ("nódulos calientes").
• Ecografía: Nódulos hipoecoicos con halo vascular.

Hegedüs et al. (2003), JCEM.

 Hipertiroidismo Secundario
"Causas Hipofisarias: Adenoma Secretor de TSH".

•Características:
• TSH elevada o inapropiadamente normal + T4/T3 altas.
• Diagnóstico diferencial: Resistencia a hormonas tiroideas.

•Manejo:
• Cirugía hipofisaria (abordaje transesfenoidal).
• Radioterapia si resección incompleta.

Beck-Peccoz et al. (2013), European Thyroid Journal.

[Link] de laboratorio iniciales:
1. TSH ultrasensible:
[Link] (<0.1 mUI/L) en hipertiroidismo primario y tirotoxicosis.
[Link]/elevada en hipertiroidismo secundario (raro).
2. T4 libre y T3 total/libre:
[Link] en hipertiroidismo manifiesto.
2.T3 predominante: Sugiere enfermedad de Graves o nódulo tóxico.

[Link] clave:
1. TRAb (Anticuerpos contra el receptor de TSH):
[Link] en el 95% de los casos de Graves.
2.Útiles para diagnóstico y pronóstico (riesgo de oftalmopatía).
2. Anti-TPO y anti-tiroglobulina:
[Link] en el 80% de Graves, pero no específicos (también en Hashimoto).
Pruebas complementarias:

1. Captación de yodo radiactivo (gammagrafía):

[Link] Graves (captación difusa ↑) de nódulo tóxico (captación
focal) o tiroiditis (captación ↓).

2. Ecografía tiroidea:
[Link]ón en Doppler (Graves) o nódulos hipoecoicos.
[TSH inicial]
│
▼
TSH suprimida (<0.1 mUI/L)
│
▼
Medir T4 libre y T3 libre
│
├─── **T4/T3 elevadas** ────→ Hipertiroidismo manifiesto
│ │
│ ├── **TRAb positivo** → Enfermedad de Graves
│ │
│ ├── **TRAb negativo** → Gammagrafía:
│ │
│ ├── Captación difusa ↑ → Graves (TRAb negativo atípico)
│ ├── Captación focal ↑ → Nódulo tóxico
│ └── Captación ↓ → Tiroiditis subaguda/silente
│
└─── **T4/T3 normales** ────→ Hipertiroidismo subclínico
│
└─── Evaluar síntomas y factores de riesgo para tratamiento.
American Thyroid Association (ATA). Guidelines for Diagnostic Evaluation of Hyperthyroidism (2023).
Notas Adicionales

•TRAb: Sensibilidad 95%, especificidad 99% para Graves. Útil para evitar
gammagrafía en casos típicos.
•Hipertiroidismo subclínico: TSH <0.1 mUI/L + T4/T3 normales. Requiere
seguimiento (riesgo de progresión a manifiesto: 5% anual).

•Excepciones:
• TSH elevada + T4/T3 altas: Sospechar adenoma hipofisario secretor de
TSH (secundario).
• T3 tirotóxica: T4 normal, T3 elevada (común en nódulos autónomos).
 Clave para el Diagnóstico:
•Primer paso siempre TSH: La piedra angular para diferenciar primario vs.
secundario.
•TRAb reemplaza a la gammagrafía en muchos casos de Graves típico
(reducción de costos y radiación).

Datos Destacados:
•Falsos positivos en TSH: Anticuerpos heterófilos (raro, usar ensayos de 3.ª
generación).
•Embarazo: TRAb puede cruzar placenta (riesgo de hipertiroidismo fetal).
 Tratamiento
Manejo Farmacológico del Hipertiroidismo: Metimazol vs. PTU".

Mecanismo de acción:

MMI y PTU:
Inhiben la peroxidasa tiroidea, bloqueando la organificación del yodo y el
acoplamiento de yodotirosinas.

PTU adicionalmente: Inhibe la conversión periférica de T4 a T3 (5'-desyodinasa).

Antithyroid Drugs". NEJM (2023).

 Indicaciones clave:

1. MMI:
[Link] de primera línea en adultos no embarazadas.
[Link] riesgo de hepatotoxicidad grave vs. PTU.

2. PTU:
[Link] trimestre de embarazo (menor riesgo de teratogenicidad vs.
MMI).
[Link] tiroidea (por inhibición de T4→T3).
[Link]/intolerancia a MMI.

Antithyroid Drugs". NEJM (2023).

 Efectos adversos:
1. Comunes: Rash, artralgias, hepatotoxicidad leve
(↑transaminasas).

2. Graves:
[Link]: Agranulocitosis (0.1-0.5%), hepatitis colestásica.
[Link]: Hepatitis fulminante (0.1%), ANCA-vasculitis.

Antithyroid Drugs". NEJM (2023).

 Manejo en Situaciones Especiales
•Embarazo:
• [Link] trimestre: PTU (dosis mínima efectiva).
• 2.º y [Link] trimestres: Cambiar a MMI (menor riesgo hepático).
• Monitorización: TSH/T4 libre cada 4 semanas.

•Crisis tiroidea:
• PTU 200-300 mg cada 6 horas + Yodo Lugol 1 hora después.
• Combinar con glucocorticoides y β-bloqueadores.

Antithyroid Drugs". NEJM (2023).

 Monitorización
•MMI/PTU:
• Hemograma (agranulocitosis) y perfil hepático al inicio y ante síntomas.

• PTU: Vigilar enzimas hepáticas cada 2-4 semanas los primeros 6 meses.

Antithyroid Drugs". NEJM (2023).

•PTU en niños:
•Solo si MMI está contraindicado (alto riesgo hepático).

•Lactancia:
•Ambos son seguros (MMI preferido por menor excreción láctea).

•Duración del tratamiento:

•12-18 meses, con remisión en 40-50% de Graves.

Antithyroid Drugs". NEJM (2023).

 Tratamiento Quirúrgico del
Hipertiroidismo
"Tiroidectomía Total/Subtotal: Indicaciones y Manejo".

Tipos de tiroidectomía:

Tiroidectomía total: Extirpación completa de la glándula tiroides.

Ventaja: Elimina riesgo de recidiva de hipertiroidismo.
Desventaja: Hipotiroidismo permanente (requiere levotiroxina de por vida).

Tiroidectomía subtotal: Resección del 90-95% del tejido tiroideo, dejando

remanente pequeño.
Ventaja: Posible función tiroidea residual (evita hipotiroidismo en 20-30% de
casos).
Desventaja: Riesgo de recidiva (5-10%).
 Indicaciones principales:
Bocio compresivo:
Síntomas: Disnea, disfagia, disfonía por compresión traqueal/esofágica.
Tamaño >80 mL o crecimiento rápido.

Sospecha de malignidad:
Nódulo con características ecográficas sospechosas (TIRADS 4-5) o citología
Bethesda V-VI.

Otras indicaciones:
Fracaso del tratamiento médico/radioyodo.
Oftalmopatía grave de Graves (controversial).
Preferencia del paciente.
Pronóstico
Curación del hipertiroidismo: 100% en tiroidectomía total; 90-95% en subtotal.

Seguimiento postoperatorio:

 TSH y T4 libre a las 6 semanas.

 Calcio y PTH en las primeras 24-48 horas.

[Link] Thyroid Association (ATA). Guidelines for Surgical Management of Hyperthyroidism (2023).
[Link], B. R. et al. "Thyroidectomy for Benign and Malignant Disease". NEJM (2020).
[Link], B. C. et al. "Complications of Thyroid Surgery". JAMA Otolaryngology (2019).
 Manejo de la Tormenta Tiroidea
"Protocolo de Emergencia: Tormenta Tiroidea".

Crisis tiroidea:
Emergencia endocrina con hipermetabolismo extremo por exceso de hormonas
tiroideas.

Mortalidad:
10-30% si no se trata.
 Tratamiento Multimodal
Bloqueadores β-adrenérgicos:

Propranolol:
Dosis: IV 1-2 mg lento cada 10 min (hasta 10 mg) o oral 40-80 mg cada 6 h.
Objetivo: Controlar taquicardia, temblor e hipertermia.

Alternativas: Esmolol (infusión IV) o atenolol (si asma).

Antitiroideos (PTU):
PTU: Inhibe síntesis hormonal y conversión de T4→T3.
Dosis: 200-300 mg cada 6 h oral/sonda (máximo 1,200 mg/día).

Administrar antes del yodo para evitar síntesis de nuevas hormonas.

Yodo (Lugol o SSKI):

Bloquea liberación de hormonas preformadas.

Dosis: 5 gotas (0.25 mL) cada 6 h oral (iniciar ≥1 h post-PTU).
Duración: 7-10 días (evitar uso prolongado por escape del efecto).

Glucocorticoides:

Inhiben conversión T4→T3 y reducen respuesta inflamatoria.

Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 h o dexametasona: 2 mg cada 6 h.
Duración: 3-7 días.
 Medidas de Soporte
Control de hipertermia:

Acetaminofén (evitar AINEs por riesgo de fallo hepático).

Enfriamiento externo (mantas térmicas).
Hidratación IV agresiva: 2-3 L/día (evitar coloides si hay fallo cardíaco).

Monitorización:

ECG (arritmias, FA rápida).

Electrolitos (hipokalemia, hipofosfatemia).
Función hepática y renal.
 Desencadenantes Comunes
Infecciones (40% de los casos).
Cirugía tiroidea no preparada.
Traumatismo, parto, cetoacidosis diabética.

Pronóstico
Supervivencia: >90% con tratamiento oportuno.

Factores de mal pronóstico:

Edad >60 años.

Insuficiencia cardíaca o coma.
Hipertermia >40°C.
[Link] Thyroid Association (ATA). Guidelines for Thyroid Storm (2023).
[Link], D. S. et al. "Thyroid Storm: A Review". JCEM (2021).
[Link], B. et al. "Management of Thyrotoxic Crisis". Endocrine Practice (2020).
 Notas Clave:
Evitar salicilatos: Aumentan niveles libres de T3/T4 al desplazarlas de TBG.

Alternativas si PTU no disponible: Metimazol (no inhibe T4→T3).

Terapias extremas: Plasmaféresis o diálisis para reducir hormonas circulantes en

casos refractarios.

Mensaje Final:
"La tormenta tiroidea requiere acción inmediata: bloqueo adrenérgico, inhibición
hormonal y soporte vital. ¡El tiempo es vida!".
 Pronostico
Remisión con antitiroideos (ATD):
Tasa de remisión: 40-50% tras 12-18 meses de tratamiento.

Factores predictivos de remisión:

Bajo título de TRAb (anticuerpos contra el receptor de TSH) al finalizar el tratamiento.
Edad >40 años.
Bocio pequeño (<40 mL).

Recaídas:

Tasa de recaída: 50-60% en los primeros 2 años tras suspender ATD.

Factores de riesgo de recaída:

TRAb elevado al final del tratamiento (RR 3.5).
Tabaquismo activo (RR 2.0).
Bocio grande (>60 mL).
 Manejo post-recaída:
Reintroducir ATD, considerar yodo radiactivo (I-131) o tiroidectomía.

En pacientes con TRAb persistentemente alto:

Abordaje definitivo (I-131/cirugía).
 Recomendaciones de Seguimiento
Monitorización post-ATD:

TSH y T4 libre cada 3 meses el primer año, luego anualmente.

TRAb cada 6-12 meses si persiste alto riesgo.

Intervenciones preventivas:

Cese del tabaquismo: Reduce riesgo de recaída y oftalmopatía.

Dieta baja en yodo: En pacientes seleccionados.

Pacientes con TRAb >10 UI/L tienen 80% de probabilidad de recaer en 2 años.
Gracias
Hipotiroidismo

Dr. Atilio Castillo Ruiz

Medicina Interna
UNIDA 2025.1
 Definición de Hipotiroidismo
•Hipotiroidismo: Trastorno caracterizado por la producción insuficiente de
hormonas tiroideas (T3 y T4) para satisfacer las necesidades metabólicas del
organismo.

•Consecuencias:
• Disminución del metabolismo basal.
• Alteraciones multisistémicas (cardiovasculares, neurológicas, dermatológicas,
etc.).

•Clave diagnóstica: TSH elevada (en hipotiroidismo primario) o baja (en

hipotiroidismo central).
Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 •Clasificación:
 primario,
 secundario,
 terciario.

•Causas principales:
 Hashimoto,
 deficiencia de yodo,
 iatrogénico.

Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 Clasificación
[Link] (90-95% de los casos):
1. Fallo de la glándula tiroides.
2. Marcador clave: TSH elevada, T4 libre baja.

[Link] (hipófisis):
1. Déficit de TSH por disfunción hipofisaria.
2. TSH baja o normal, T4 libre baja.

[Link] (hipotálamo):
1. Déficit de TRH (hormona liberadora de tirotropina).
2. TSH baja o normal con respuesta retardada a TRH.
 Hipotiroidismo Primario
[Link] de Hashimoto (causa más común en áreas con suficiente yodo):
1. Enfermedad autoinmune: destrucción por anticuerpos anti-TPO y anti-
tiroglobulina.
2. Hallazgos: bocio firme, infiltración linfocítica.

[Link] de yodo (principal causa en regiones endémicas):

1. Requerimiento diario: 150 µg (adultos), 250 µg (embarazo).
2. Consecuencia: bocio y disminución de síntesis de hormonas tiroideas.

[Link] iatrogénicas:
1. Postquirúrgico (tiroidectomía total/parcial).
2. Postradioterapia (yodo radiactivo o radiación cervical).
3. Fármacos: litio, amiodarona, interferón.
Lazarus et al. (2014), BMJ.
 Hipotiroidismo 2rioy 3rio

[Link] (hipófisis):
1. Tumores hipofisarios (adenomas no funcionantes, macroadenomas).
2. Síndrome de Sheehan (necrosis posparto por hemorragia).
3. Traumatismo craneoencefálico o radiación.

[Link] (hipotálamo):
1. Tumores (craneofaringioma, germinoma).
2. Inflamación (sarcoidosis, histiocitosis).
3. Trauma o cirugía hipotalámica.

Persani et al. (2018), JCEM.

 Epidemiologia de las causas
•Hashimoto:
• Prevalencia: 5% en mujeres, 1% en hombres (regiones con suficiente yodo).
• Relacionado con HLA-DR3 y DR5.

•Deficiencia de yodo:
• Afecta a 2,000 millones de personas mundialmente (OMS, 2023).
• Principal causa de hipotiroidismo en Sudamérica, África y Asia.

•Iatrogénico:
• 20-30% de los casos en países desarrollados (post-cirugía/RAI).

Zimmermann et al. (2008), Lancet.

Diferencias

Garber et al. (2012), Thyroid.

 Epidemiologia
•Prevalencia global: 2-5% en adultos.

•Diferencias por sexo ( : = 5:1).

•Incidencia por edad:

 adultos >50 años,

 mujeres posmenopáusicas.

Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 Epidemiologia
•Factores de riesgo: autoinmunidad, radiación
cervical, embarazo.

•Variaciones geográficas: alta prevalencia en

regiones con baja ingesta de yodo (ej: Andes,
Himalaya).

•Hashimoto: 90% de los casos en áreas

con suficiente yodo.

Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 Cuadro Clínico
•Síntomas comunes: fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío.

•Signos físicos: mixedema, bradicardia, piel seca.

•Casos especiales: niños (retraso de crecimiento), embarazo (preeclampsia).

Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 Diagnóstico
•Pruebas de laboratorio:
 TSH elevada,
 T4 libre baja.

•Diagnóstico diferencial:
 síndrome de euthyroid sick,
 hipotiroidismo central.

•Imágenes: ecografía tiroides

(heterogeneidad en Hashimoto).

Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
 Imágenes
[Link] ecográficos en Hashimoto:
1. Heterogeneidad glandular: Patrón "moteario" o micronodular.
2. Hipoecogenicidad: Parenquima menos ecogénico que el músculo
esternocleidomastoideo.
3. Pseudonódulos: Áreas hiperecoicas rodeadas de tejido hipoecoico.
4. Hipervascularización en Doppler (fase temprana) o hipovascularización (fase
crónica).

[Link]ía tiroidea normal:

1. Homogeneidad: Parénquima uniforme y ligeramente hiperecoico.
2. Límites bien definidos: Sin nódulos ni fibrosis.
3. Vascularización uniforme en Doppler.
•La heterogeneidad e hipoecogenicidad son marcadores sensibles (80-90%) de
Hashimoto.
 Tratamiento
•Levotiroxina: dosis inicial (1.6 µg/kg/día).

•Monitorización:
•TSH a las 6-8 semanas.

•Situaciones especiales:

 embarazo (TSH <2.5 mUI/L),

 cardiopatías.
 Tratamiento
[Link] estándar en adultos sanos:
1. 1.6 µg/kg/día (ej: 100-125 µg/día para 70 kg).
2. Ajustar según peso ideal (evitar sobredosificación en obesos).

[Link] por edad/comorbilidades:

1. Adultos jóvenes sin comorbilidades: 1.6 µg/kg/día.
2. Mayores de 65 años o cardiopatía: Iniciar con 25-50 µg/día, aumentar
gradualmente cada 4-6 semanas.
3. Embarazo: Aumentar dosis un 30-50% al confirmar gestación.

[Link]ón:
1. En ayunas (30-60 min antes del desayuno).
2. Evitar interacciones: hierro, calcio, IBP.
ATA Guidelines (2023), Jonklaas et al. (2014), Thyroid.
 Monitoreo y ajuste de dosis
[Link] evaluación post-tratamiento:
1. TSH a las 6-8 semanas (tiempo para estabilización hormonal).
2. Objetivo: TSH dentro de rango normal (0.4-4.0 mUI/L).
[Link] de dosis:
1. TSH elevada: Aumentar 12.5-25 µg/día.
2. TSH suprimida: Reducir 12.5-25 µg/día.
3. Repetir TSH cada 6-8 semanas hasta estabilización.
[Link]:
1. Adherencia al tratamiento: 80% de los casos mal controlados se deben a
incumplimiento.
2. Evitar cambios bruscos en pacientes cardiópatas.
Inicio → TSH inicial elevada → Iniciar levotiroxina → TSH a las 6 semanas →
↓ ↓
TSH normal: Mantener dosis TSH elevada: ↑12.5-25 µg → Revaluar en 6 sem
Garber et al. (2012), Thyroid; AACE Guidelines (2023).
 Situaciones especiales
[Link]:
1. Objetivo de TSH: <2.5 mUI/L en primer trimestre, <3.0 mUI/L en
segundo/tercero.
2. Aumentar dosis un 30-50% al confirmar gestación (necesidad incrementada de
T4).
3. Monitorizar TSH cada 4 semanas hasta semana 20, luego cada trimestre.
[Link]ías (ej: angina, IC):
1. Iniciar con 12.5-25 µg/día (evitar isquemia por aumento metabólico).
2. Aumentar 12.5-25 µg cada 4-6 semanas según tolerancia.
3. Monitorizar síntomas cardíacos y TSH.
[Link] situaciones:
1. Malabsorción (ej: celiaquía): Requiere dosis más altas.
2. Interacciones farmacológicas: anticonvulsivantes, estrógenos.
Alexander et al. (2017), NEJM; De Groot et al. (2012), Endocrine Reviews.
 Pronóstico
•Pronóstico con tratamiento: excelente.

•Riesgos de no tratar: mixedema coma, infertilidad.

Garber, J. R., et al. (2012). Thyroid. Jonklaas, J., et al. (2014). JCEM.
ATA Guidelines (2023). [Link] Textbook of Endocrinology (2020).
Caso Clínico

Diferenciando Primario vs. Secundario".

Caso: Mujer de 45 años con fatiga, piel seca y TSH baja.

Pregunta: ¿Primario, secundario o terciario?
Respuesta:
•TSH baja + T4 baja = Hipotiroidismo central (secundario/terciario).

•Evaluar resonancia magnética hipofisaria y niveles de otras hormonas hipofisarias (ej: cortisol,
FSH/LH).
Osteoporosis

Dr. Atilio Castillo Ruiz

Medicina Interna
UNIDA 2025.1
 ¿Qué es la osteoporosis?
•Definición (OMS):
•Enfermedad sistémica con baja densidad ósea y deterioro microarquitectónico.
La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por
dos componentes clave según la Organización Mundial de la Salud (OMS):

[Link] densidad mineral ósea (DMO):

1. Se diagnostica mediante densitometría ósea (DXA) cuando el T-score
es ≤ -2.5 desviaciones estándar respecto a la media de adultos jóvenes sanos.
1. Ejemplo: Un T-score de -3.0 indica osteoporosis.

[Link] de la microarquitectura ósea:

1. Pérdida de la estructura trabecular (red interna del hueso) y cortical (capa
externa), lo que aumenta la fragilidad.
2. Aunque este aspecto no se mide rutinariamente en la práctica clínica, explica
por qué algunos pacientes con DMO normal sufren fracturas.
 Contexto clínico

•Fracturas por fragilidad:

• Son el resultado clínico más importante (ejemplo: fracturas de cadera,
vertebrales o muñeca por caídas desde la altura de pie).
• Una fractura por fragilidad en un paciente con T-score ≤ -2.5 confirma el
diagnóstico, incluso sin síntomas previos.

•Diferencias con la osteopenia:

• La osteopenia (T-score entre -1.0 y -2.5) implica menor DMO que lo normal,
pero no cumple criterios de osteoporosis.
• No siempre progresa a osteoporosis, pero requiere monitoreo.
Importancia de la definición de la OMS:

•Enfoque en el riesgo de fractura:

La combinación de baja DMO y deterioro estructural eleva exponencialmente el
riesgo, incluso sin traumatismos graves.
• El 90% de las fracturas de cadera en adultos mayores están asociadas a
osteoporosis.

•Limitaciones:
• La microarquitectura no se evalúa fácilmente en la práctica clínica, pero
técnicas como la TBS (Trabecular Bone Score) complementan la DXA para
estimar la calidad ósea.

🔍 Conclusión: La osteoporosis no es solo "huesos débiles", sino una combinación de pérdida de

masa ósea y alteraciones estructurales que predisponen a fracturas incapacitantes. Su diagnóstico
temprano es crucial para prevenir complicaciones.
Epidemiologia
 Epidemiologia
Impacto Global de la Osteoporosis

Incidencia de Fracturas por Fragilidad

Mujeres:
 1 de cada 2 sufrirá una fractura por fragilidad en su vida.
 Principalmente cadera, columna vertebral y muñeca.

Hombres:
 1 de cada 5 se verá afectado.
 Mayor riesgo después de los 70 años.
Coste Económico en el Reino Unido
•£4.7 mil millones anuales en gastos directos e indirectos.
• Hospitalizaciones: £2.6 mil millones (55%).
• Cuidado post-fractura: £1.7 mil millones (36%).
•Coste equivalente al 2.4% del gasto sanitario total (2019).
Fracturas anuales en el Reino Unido:

549,000 fracturas, incluyendo 105,000 de cadera.

33% ocurren en hombres.

Proyección para 2030:

Aumento del 19.6% en fracturas por envejecimiento poblacional.
•Mortalidad:
• 26% de pacientes mueren dentro del primer año tras fractura de cadera.

•Discapacidad:
• Solo 52% recupera independencia domiciliaria tras fractura de cadera.
 Factores Clínicos y de Estilo de Vida en Osteoporosis

Factores Principales
Clínicos:
 Edad ≥50 años (riesgo aumenta con la edad).
 Antecedente de fractura previa (duplica el riesgo de nuevas fracturas).
 Uso prolongado de glucocorticoides (ej.: prednisona ≥5 mg/día ×3 meses).
 Bajo IMC (<20 kg/m², asociado a menor densidad ósea).

Estilo de vida:
 Tabaquismo (reduce la absorción de calcio y afecta la formación ósea).

Sinérgia de riesgos:
La combinación de factores clínicos y estilo de vida multiplica el riesgo.
Ejemplo: Mujer de 60 años + tabaquismo + fractura previa = riesgo "muy alto".
⚠️ ¡Acción clave! Identificar y modificar los factores de estilo de vida (ej.: dejar de
fumar) reduce el riesgo, incluso en pacientes con factores clínicos no modificables.
 FRAX: Evaluación del Riesgo de Fractura a 10 Años

¿Qué es FRAX?
 Herramienta desarrollada por la OMS para calcular la probabilidad de fractura por
fragilidad.
 Evalúa el riesgo a 10 años de:
 Fractura osteoporótica mayor (cadera, columna clínica, antebrazo, húmero).
 Fractura de cadera específicamente.

[Link]
Variables Clave de Entrada
Opcional:
Datos demográficos:
DMO (DXA) en cuello femoral (mejora la precisión).
 Edad (≥40 años).
 Sexo.
 Peso y talla (para calcular IMC).

Factores clínicos:

 Antecedente de fractura por fragilidad (¡incluso asintomáticas!).

 Consumo de glucocorticoides (≥5 mg/día de prednisona ×3 meses).
 Tabaquismo actual.
 Consumo de alcohol (≥3 unidades/día).
 Artritis reumatoide u otras causas secundarias (ej.: diabetes tipo 1).
Ajustes Especiales (NOGG 2024)

 Dosis altas de glucocorticoides: Aumenta el riesgo un 15-20%.

 Fractura reciente (<2 años): Riesgo "inminente" (ajuste aritmético).
 País de origen: Usar modelo FRAX del país natal en migrantes.

Interpretación de Resultados

Umbrales de intervención NOGG:

 Bajo riesgo: ≤15% (fractura mayor) / ≤1.3% (cadera).

 Alto riesgo: ≥20% (fractura mayor) o ≥3% (cadera).
 Riesgo muy alto: ≥60% del umbral alto (derivación a especialista).
 Umbrales de intervención (FRAX)
Bajo riesgo: ≤15% (MOF) y ≤1.3% (cadera).

Alto riesgo: ≥20% (MOF) o ≥3% (cadera).

🔑 FRAX es esencial para estratificar el riesgo, guiar decisiones terapéuticas y
optimizar recursos en prevención de fracturas.
Densitometría Ósea
 Manejo no farmacológico
 Dieta rica en calcio y vitamina D.

 Ejercicio de carga y fortalecimiento muscular.

 Prevención de caídas.
 Suplementos de vitamina D
 Recomendación: ≥800 UI/día.

 Evitar megadosis (>60,000 UI).

 Dosis Diaria Recomendada
•≥800 UI/día para adultos con osteoporosis o
riesgo de fractura.

•Objetivo:
Mantener niveles séricos de 25-OH vitamina
D ≥30 ng/mL (75 nmol/L).
•Fuentes:
• Dieta: Pescados grasos (salmón),
yemas de huevo, alimentos fortificados.
• Exposición solar: 15-20 minutos/día
(piel expuesta).
• Suplementos: Colecalciferol (D3) o
ergocalciferol (D2).
 Poblaciones Prioritarias para Suplementación

 Mayores de 70 años.

 Pacientes institucionalizados (ej.: residencias).

 Malabsorción intestinal (ej.: enfermedad de Crohn, bypass gástrico).

 Piel oscura o cubierta (menor síntesis cutánea de vitamina D).

 Ejercicio recomendado
 Ejercicios de peso (caminar) + fortalecimiento (bandas elásticas).

 Evitar flexión espinal forzada.

MSP-IPS

IPS
 Tratamiento farmacológico
Bisfosfonatos
• Alendronato: 70 mg semanal (oral).
• Zoledronato: 5 mg anual (infusión intravenosa).
•Mecanismo: Inhiben la actividad de los osteoclastos, reduciendo la resorción ósea.
•Eficacia:
• Reducción del 50-70% en fracturas vertebrales y 30-40% en fracturas de cadera.
•Consideraciones:
• Vía oral: Tomar en ayunas con agua, permanecer erguido 30-60 minutos (evitar
esofagitis).
• IV: Riesgo de reacción aguda (fiebre, mialgias) post-infusión.
•Duración:
• Oral: Mínimo 5 años.
• IV: Mínimo 3 años. Reevaluar riesgo después.
 Denosumab
•Dosis: 60 mg subcutáneo cada 6 meses.
•Mecanismo: Anticuerpo monoclonal anti-RANKL (bloquea la formación de
osteoclastos).
•Eficacia:
• Reduce fracturas vertebrales en 68% y de cadera en 40%.
•Consideraciones críticas:
• No suspender abruptamente: Riesgo de fracturas vertebrales
múltiples por rebote.
• Transición post-tratamiento: Administrar zoledronato a los 6 meses
tras la última dosis.
•Ventaja: Útil en insuficiencia renal (no requiere ajuste).
Adv Ther (2022) 39:58–74
 Terapia Hormonal (HRT) en Mujeres ≤60 años

•Indicaciones:
• Mujeres posmenopáusicas ≤60 años con alto riesgo de fractura y síntomas
menopáusicos (sofocos, atrofia urogenital).
• Preferir en ausencia de contraindicaciones (ej.: cáncer de mama, trombosis).
•Beneficios óseos:
• Reduce fracturas vertebrales y de cadera en 30-40%.
•Riesgos:
 Aumento de cáncer de mama (+24% tras 5 años)
 Tromboembolismo venoso (x2-3).

•Alternativas: Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERMs, ej.:

raloxifeno) si HRT no es viable.
Conclusión:
🔑 Clave para el éxito:
Bisfosfonatos: Primera línea por costo-efectividad.
Denosumab: Ideal en intolerancia oral o insuficiencia renal, pero requiere plan de
salida.
HRT: Reservada para mujeres jóvenes sintomáticas sin contraindicaciones.
 Fármacos Anabólicos Clave

[Link] (PTH 1-34):

1. Administración: 20 µg subcutáneo/día ×24 meses.
2. Mecanismo: Estimula osteoblastos (↑ formación ósea).
3. Eficacia: Reduce fracturas vertebrales en 65% y no vertebrales en 53%.

[Link] (PTHrp):
1. Administración: 80 µg subcutáneo/día ×18 meses.
2. Mecanismo: Activa selectivamente el receptor de PTH (↑ formación con menor
riesgo de hipercalcemia vs. teriparatida).
 Romosozumab (Anti-esclerostina):

1. Administración: 210 mg subcutáneo/mes ×12 meses.

1. Mecanismo Dual:
1.↑ Formación: Bloquea esclerostina (activación vía Wnt → estimula
osteoblastos).
2.↓ Resorción: Reduce actividad osteoclástica.
 Mecanismo de Acción-Mecanismo Anabólicos
Teriparatida/Abaloparatida:

↑ Osteoblastos (icono de hueso en construcción).

Romosozumab:

↑ Osteoblastos + ↓ Osteoclastos (iconos de hueso creciendo y martillo

bloqueando resorción).
 Indicaciones Principales (NOGG 2024)

•Riesgo muy alto de fractura:

• ≥2 fracturas vertebrales (recientes o históricas).
• Fractura vertebral reciente (<2 años) + T-score ≤-3.5.
• Pacientes en glucocorticoides de alta dosis con fracturas previas.

•Preferencia: Primera línea frente a antirresortivos en estos casos.

 Consideraciones Clínicas

•Duración limitada:
• Teriparatida: Máximo 24 meses en la vida.
• Romosozumab: 12 meses, seguido de antirresortivo (ej.: denosumab).

•Efectos adversos:
• Teriparatida/Abaloparatida: Hipercalcemia leve, mareos.
• Romosozumab: Riesgo cardiovascular (evitar en infarto/ACV reciente).

•Coste: Alto, pero justificado en población de muy alto riesgo

 ¿Cuánto Tiempo Usar Bisfosfonatos?
Bisfosfonatos Orales (Ej.: Alendronato, Risedronato)

 Duración mínima: 5 años continuos.

 Extensión a 10 años en pacientes de alto riesgo:
 Edad ≥70 años.
 Fractura previa de cadera/vertebral.
 Uso de glucocorticoides a dosis altas.
 Nueva fractura durante el tratamiento.

Reevaluación:

Realizar FRAX + DMO a los 5 años para decidir continuar o pausar.

 Bisfosfonatos Intravenosos (Zoledronato)
•Duración mínima: 3 años (1 dosis anual).

•Extensión a 6 años en pacientes con:

• Riesgo persistente (ej.: fractura recurrente).
• DMO en cadera ≤-2.5 después de 3 años.

•Ventaja: Mayor adherencia vs. orales.

 ¿Cuándo Pausar el Tratamiento?

 Pacientes de bajo riesgo tras 5 años (orales) o 3 años (IV):

 Pausa de 1.5–3 años (monitorear FRAX/DMO anualmente).

 Reiniciar si:
 Nueva fractura.
 DMO disminuye ≥5%.
 FRAX supera umbral de intervención.
 Riesgos de Uso Prolongado
 Fracturas atípicas de fémur (raro: 1/1000 pacientes-año).
 Osteonecrosis de mandíbula (muy raro: <1/10,000 pacientes-año).

Conclusión:
🔄 ¡Personalizar siempre!
La duración depende del riesgo basal, respuesta al tratamiento y aparición de
efectos adversos.
 Denosumab:

Consideraciones Clave al Suspender el Tratamiento

Riesgo de Fracturas Vertebrales Múltiples:

1. Mecanismo: La suspensión abrupta de denosumab elimina la inhibición de

RANKL, provocando un rebound de actividad osteoclástica y pérdida ósea
acelerada, especialmente en los primeros 12 meses.

2. Evidencia: Estudios muestran un aumento del 7-10% en fracturas vertebrales

múltiples tras la interrupción sin terapia secuencial (NEJM, 2018).
 Transición a Zoledronato:

Momento Óptimo: Administrar zoledronato (5 mg IV) 6 meses después de la

última dosis de denosumab.
[Link]: El zoledronato, un bisfosfonato de larga duración, mitiga la
resorción ósea al depositarse en el hueso y suprimir osteoclastos.

Protocolo:
[Link] única: Efectiva en la mayoría de los casos.
[Link]: Medir marcadores de remodelación ósea (CTX, P1NP) a los 3
y 6 meses post-zoledronato para evaluar respuesta.
 Consideraciones Clínicas:

1. Función Renal: Ajustar dosis de zoledronato si TFG <35 mL/min

(contraindicado si TFG <30).
2. Alternativas en Insuficiencia Renal: Teriparatida o romosozumab (según
criterio especializado).
3. Adherencia: Priorizar zoledronato (1 dosis anual) sobre opciones orales para
garantizar continuidad.

Recomendaciones de Guías (NOGG 2024):

1. Pacientes de Alto Riesgo: Combinar transición a zoledronato con suplementos

de calcio y vitamina D.
2. Monitorización Postratamiento: DXA cada 1-2 años y FRAX para reevaluar
umbrales de intervención.
 Osteoporosis por glucocorticoides
 Iniciar tratamiento si dosis ≥7.5 mg/día de prednisolona ×3 meses.

 Opciones: Bisfosfonatos, denosumab, teriparatida.

 Fracturas vertebrales sintomáticas
 Analgesia segura (evitar AINEs en ancianos).

 Ejercicios de fortalecimiento muscular.

Tratamiento con denosumab

Rev Osteoporos Metab Miner. 2021;13(4):107-116

Tratamiento con Teriparatide

Rev Osteoporos Metab Miner. 2021;13(4):107-116