Condiciones Generales
Asisa Hospitalización
INDICE
CLÁUSULA PRELIMINAR............................................................................................................ 5
DEFINICIONES............................................................................................................................ 5
PRIMERA: OBJETO DEL SEGURO.............................................................................................. 6
SEGUNDA: RIESGOS EXCLUIDOS.............................................................................................. 6
TERCERA: PERÍODOS DE CARENCIA........................................................................................ 7
CUARTA: DURACIÓN DEL SEGURO........................................................................................... 7
QUINTA: PRIMAS......................................................................................................................... 7
SEXTA: OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR/ASEGURADO......................................... 8
SÉPTIMA: FACULTADES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO...................................................... 9
OCTAVA: FACULTADES DEL ASEGURADOR............................................................................... 9
NOVENA: TRAMITACIÓN DE SINIESTROS Y PAGO DE INDEMNIZACIÓN................................. 9
DÉCIMA: PÉRDIDA DE DERECHOS, INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO Y NULIDAD DEL MISMO..... 10
DECIMOPRIMERA: COMUNICACIONES..................................................................................... 10
DECIMOSEGUNDA: RECLAMACIONES Y PRESCRIPCIÓN........................................................ 11
DECIMOTERCERA: ÁMBITO DEL SEGURO................................................................................. 11
DECIMOCUARTA: PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL................................. 11
3
CONDICIONES GENERALES ASISA HOSPITALIZACIÓN
CLÁUSULA PRELIMINAR
El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de
octubre, de Contrato de Seguro; por lo establecido en la Ley 20/2015, de 14 de julio de
Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras,
y en el R.D. 1060/2015, de 20 de noviembre, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de
las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras; por lo establecido en la Ley 22/2007,
de 11 de julio, de comercialización a distancia de servicios financieros destinados a
los consumidores; por lo que se conviene en las condiciones generales, particulares
y especiales de este contrato, así como sus anexos, suplementos o apéndices, sin que
tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean
especialmente aceptadas por el Tomador. No requerirán la mencionada aceptación
las simples transcripciones o referencias a preceptos legales imperativos.
Corresponde a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (Ministerio
de Economía), el control y la supervisión dela actividad aseguradora de ASISA,
ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.
DEFINICIONES
A los efectos de este contrato se entiende por:
1.- Accidente: Lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y
ajena a la intencionalidad del asegurado.
2.- Asegurado: La persona física sobre la cual se establece el seguro.
3.- Asegurador: Asisa, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U.,
entidad emisora de esta póliza que, en su condición de asegurador y mediante
el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato,
dentro de los límites pactados.
4.- Contrato de seguro (Póliza): El documento que contiene las condiciones
reguladoras del seguro. Forman parte del contrato: Solicitud de Seguro;
Cuestionario de Salud, Condiciones Generales; Condiciones Particulares, que
individualizan o concretan el riesgo que se asegura; Condiciones Especiales
(en su caso), así como los Anexos, Suplementos o apéndices que se emitan para
complementarlo o modificarlo.
5.- Cuestionario de Salud: Declaración realizada por el tomador/asegurado antes
de la formalización del contrato y que sirve al asegurador para la valoración del
riesgo que es objeto del seguro.
6.- Dolo: Acción u omisión cometida con fraude o engaño con la intención de
producir un daño u obtener un beneficio afectando a los intereses de un tercero.
7.- Domicilio del Tomador del seguro y del Asegurado: El que figure identificado,
en cada caso, en las Condiciones Particulares de la póliza.
8.- Enfermedad: Toda alteración de la salud del asegurado no causada por un
accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de
asistencia sanitaria.
5
9.- Hospitalización: Permanencia del asegurado en un hospital (Establecimiento
destinado a la atención y asistencia continuadas a enfermos y lesionados por
medio de personal médico y de enfermería, 24 horas al día, y que dispone de los
medios materiales adecuados para ello) durante un mínimo de 24 horas.
10.- Indemnización: Importe que está obligado a pagar contractualmente la Entidad
aseguradora, en caso de producirse el siniestro (hospitalización).
11.- Indisputabilidad del contrato: Beneficio incluido en el contrato, que surge a
partir del año de la fecha de inicio de vigencia del contrato, por el cual la Entidad
asume la cobertura de toda dolencia previa, siempre que el asegurado no la
conociera y no la omitiera intencionadamente en el Cuestionario de Salud.
12.- Periodo de Carencia: Periodo de tiempo durante el cual no se cubren las
prestaciones establecidas en la cobertura del contrato. Los Periodos de
Carencia establecidos se computan desde la fecha de inicio del contrato.
13.- Prima: Es el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e
impuestos que, en cada momento, sean de aplicación legal.
14.- Siniestro: Hecho cuyas consecuencias económicamente dañosas estén
cubiertas por la póliza. El conjunto de los daños derivados de un mismo evento
constituye un solo siniestro.
15.- Tomador del Seguro: La persona física o jurídica que, juntamente con el
Asegurador, suscribe esta Póliza, y a la que corresponden los derechos y
obligaciones que de la misma se deriven, salvo aquellos que por su naturaleza
correspondan expresamente al asegurado o beneficiario.
PRIMERA: OBJETO DEL SEGURO
Por el presente contrato la Entidad Aseguradora, ASISA, ASISTENCIA SANITARIA
INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., garantiza al asegurado el pago de la
indemnización diaria pactada en las Condiciones Particulares, durante el tiempo
que el mismo deba permanecer hospitalizado por motivo de enfermedad o accidente
en una clínica, hospital o sanatorio, ya sea público o privado, y hasta un máximo de
365 días por siniestro.
SEGUNDA: RIESGOS EXCLUIDOS
Quedan excluidas de la cobertura y, por lo tanto, no devengarán indemnización
alguna, las hospitalizaciones originadas por:
- Las enfermedades, patologías, situaciones o procesos anteriores a la
contratación del seguro o presentes en el momento de dicha contratación,
conocidos y no declarados en el Cuestionario o Declaración de Salud que
debe cumplimentar el tomador/asegurado, así como sus secuelas, brotes
evolutivos y complicaciones.
- Las enfermedades producidas en alteraciones de orden público o de guerra.
- Las enfermedades consecuentes de la energía atómica o nuclear, salvo que
sean consecuencia de tratamiento médico.
6
- Las epidemias oficialmente declaradas.
- Los accidentes producidos en cualquier clase de deporte que se practique con
carácter profesional.
- Las hospitalizaciones derivadas de cirugía estética.
- Las enfermedades o lesiones originadas o producidas por embriaguez, por
toxicomanía, por intento de suicidio, por locura, por riña o desafio.
- Las enfermedades psiquiátricas.
- Las hospitalizaciones consecutivas o derivadas del embarazo, aborto o parto.
- Las hospitalizaciones originadas por acciones delictivas o apuestas.
- Las hospitalizaciones y prórrogas de estancia en hospital por problemas de
tipo social (dificultades de atención familiar en el domicilio, etc.).
TERCERA: PERÍODOS DE CARENCIA
La cobertura pactada comenzará, una vez transcurridos seis meses desde la
fecha de efecto del contrato establecida en las Condiciones Particulares.
CUARTA: DURACIÓN DEL SEGURO
El seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones
Particulares y se prorrogará, a su vencimiento, por períodos no superiores al año.
No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prorroga mediante
notificación escrita a la otra parte, siempre que se efectúe con un plazo de, al
menos, un mes de anticipación a la conclusión del período del seguro en curso,
cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el
asegurador. El asegurador deberá comunicar al tomador, al menos con dos meses
de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del
contrato de seguro (Artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro).
En caso de que el contrato de seguro sea resuelto por parte del Tomador, las
coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento o finalización establecida
en las Condiciones Particulares.
En todo caso, el seguro se extinguirá al término de la anualidad dentro de la cual
el asegurado cumpla la edad de 69 años.
QUINTA: PRIMAS
El Tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de
Seguro, está obligado al pago de la prima o precio del seguro, según lo previsto en
las Condiciones Particulares.
Salvo que en las Condiciones Particulares se especifique otra cosa, el lugar de pago
de la prima se corresponderá con la domiciliación bancaria facilitada por el Tomador.
Todos los impuestos, recargos y tributos existentes y los que en lo sucesivo se
establecieran sobre las pólizas y primas, son a cargo del Tomador del seguro
cuando legamente sean repercutibles.
7
La primera prima será exigible, conforme al artículo 14 de la Ley de Contrato
de Seguro una vez firmado el contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del
tomador, el asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en
vía ejecutiva con base en la póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se
produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto
en contrario (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas, la cobertura del
Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento,
reservándose ASISA el derecho a resolver el contrato. En caso de que el Asegurador
no haya resuelto el Contrato o reclamado la prima en el plazo de los seis meses
siguientes al impago, se entenderá que el contrato queda extinguido.
Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a los párrafos
anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el
tomador del seguro pague la prima. En cualquier caso, la Entidad aseguradora,
cuando el contrato esté en suspenso, solamente podrá exigir el pago de la prima del
período de seguro en curso.
La Entidad aseguradora y el asegurado solamente quedan obligados por los recibos
librados por la Dirección o por sus representantes legalmente autorizados.
SEXTA: OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR/ASEGURADO
El tomador del seguro y, en su caso, el asegurado, tienen las obligaciones y deberes
siguientes:
a) Declarar a ASISA, antes de la conclusión del contrato, de acuerdo con el
Cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas
que puedan influir en la valoración del riesgo. Queda exonerado de tal d eber
si ASISA no le somete Cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de
circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén
comprendidas en él, resultando esencial que la información facilitada por el
Tomador/Asegurado sea veraz y completa, al constituir la base para la aceptación
del riesgo del presente contrato, del cual forma parte dicho Cuestionario o
Declaración de Salud. Artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro.
b) Comunicar a la Entidad aseguradora la celebración de cualquier otro seguro de
accidentes que se refiera a la misma persona, según dispone el artículo 101 de la
Ley de Contrato de Seguro.
c) Comunicar a la Entidad aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio
de domicilio designado en la póliza en los 8 días siguientes a producirse.
d) En caso de siniestro, comunicar a la Entidad aseguradora su acaecimiento dentro
del plazo máximo de 7 días de haberlo conocido, con los efectos previstos en el
artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro, y darle toda clase de información
sobre las circunstancias del siniestro.
e) Aminorar las consecuencias del siniestro, utilizando los medios a su alcance para
el pronto restablecimiento del asegurado. El incumplimiento de esta obligación
con la intención manifiesta de perjudicar o engañar a la Entidad aseguradora,
liberará a esta de toda prestación derivada del siniestro, conforme al artículo 17
de la Ley de Contrato de Seguro.
8
f) El Tomador y Asegurado tienen la obligación de facilitar a Asisa, en aquellos
casos que lo requiera expresamente, la información y documentación que
permitan a aquélla determinar si la prestación asistencial requerida es objeto
de cobertura por el presente contrato. Por tanto, ASISA no está obligada a
garantizar la prestación solicitada, mientras no le sean facilitados los citados
informes y documentos en los casos en que así haya sido expresamente
requerido el Asegurado. El asegurador podrá reclamar al Asegurado el coste de
la cobertura de cualquier prestación, que no procediera asumir, una vez conocida
la información facilitada por el Asegurado.
SÉPTIMA: FACULTADES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO
a) El tomador del seguro podrá reclamar a la Entidad aseguradora, en el plazo de
un mes a contar desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias
existentes entre esta y la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas,
según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro.
b) Cuando el contrato de seguro se celebre utilizando una técnica de contratación
a distancia, el Tomador podrá resolverlo unilateralmente, sin penalización, si no
ha acaecido el siniestro objeto de cobertura, en los 14 días siguientes a la firma
de la póliza o a la recepción por el Tomador de las condiciones contractuales y
la información previa obligatoria, si esta recepción es posterior a la firma de la
póliza, mediante comunicación escrita en ese sentido al domicilio social de la
Entidad (Calle Juan Ignacio Luca de Tena nº. 12 - 28027 Madrid).
OCTAVA: FACULTADES DEL ASEGURADOR
Cuando ASISA tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que haya
facilitado el Tomador del seguro o el Asegurado en el Cuestionario de Salud podrá
rescindir el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador en el plazo de un
mes desde que tuvo conocimiento. Artículo 10 Ley de Contrato de Seguro.
NOVENA: TRAMITACIÓN DE SINIESTROS Y PAGO DE INDEMNIZACIÓN
Para tener derecho a la indemnización por hospitalización objeto del presente
contrato, es imprescindible realizar los siguientes trámites:
a) Comunicar el siniestro (hospitalización) a ASISA en el plazo de siete días desde su
acaecimiento, mediante el impreso existente al efecto (Solicitud de Indemnización
por Hospitalización), junto con el Informe de Alta Médica Hospitalaria, que incluirá,
al menos, la siguiente información: fecha de ingreso en el hospital, motivo del
ingreso, evolución y fecha del alta.
La documentación podrá ser remitida a la Delegación Provincial de ASISA o a la
dirección de correo electrónico siniestros@[Link].
b) Facilitar, en su caso, cuantos informes o documentos complementarios le puedan
ser requeridos por ASISA para valorar si procede el pago de la indemnización
relativa a cada siniestro.
Tras la valoración de la documentación e información aportadas, y si así corresponde,
9
ASISA procederá al pago de la indemnización relativa a cada siniestro de una sola
vez, incluyendo los días susceptibles de indemnización, con el límite máximo de
365 días por siniestro.
DÉCIMA: PÉRDIDA DE DERECHOS, INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO Y
NULIDAD DEL MISMO
1. Se pierde el derecho a la indemnización garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario que le
somete el asegurador, si medió dolo o culpa grave (artículo 10 de la Ley de
Contrato de Seguro).
b) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo
pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
c) Si el tomador del seguro o el asegurado no facilitan a la Entidad aseguradora
la información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, y
hubiera concurrido dolo o culpa grave (artículo 16 de la Ley de Contrato de
Seguro).
d) Si el asegurado o el tomador del seguro incumplen su deber de aminorar las
consecuencias del siniestro y lo hacen con manifiesta intención de engañar
o perjudicar a la Entidad aseguradora (artículo 17 de la Ley de Contrato de
Seguro).
e) Cuando el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado (artículo 19
de la Ley de Contrato de Seguro).
2. Si se hubiera practicado reconocimiento previo o se hubiera reconocido plenitud
de derechos, el contrato será indisputable en cuanto al estado de salud del
Asegurado y la Entidad Aseguradora no podrá negar sus prestaciones alegando
la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y
como consecuencia de dicho reconocimiento se haga alguna salvedad en las
condiciones particulares de la Póliza, o el Asegurado, actuando con dolo o culpa
grave, haya cumplimentado el cuestionario de salud con reserva o inexactitud.
Si no se hubiere practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido la
plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido un año desde la
conclusión del contrato, salvo que el Tomador o el Asegurado haya actuado con
dolo al cumplimentar el cuestionario de salud.
3. El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley de
Contrato de Seguro, si en el momento de su conclusión ya hubiere ocurrido el
siniestro.
DECIMOPRIMERA: COMUNICACIONES
Las comunicaciones a la Entidad Aseguradora, por parte del Tomador del seguro o
del Asegurado se realizarán en el domicilio social de aquella señalada en la Póliza.
Si se realizan al agente de seguros que hubiera intervenido en el contrato, surtirán
los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta.
Las comunicaciones de la Entidad Aseguradora al Tomador del seguro o al
10
Asegurado podrán realizarse por correo postal o electrónico, o por cualquier
otro medio de mensajería instantánea facilitado por el tomador en el momento de
realizar la solicitud del seguro mientras no comunique un cambio de la misma. El
Tomador autoriza a Asisa a que le pueda remitir cualquier comunicación por medios
electrónicos siempre que la ley no lo impida.
A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el
Asegurado la indemnización asegurada ante el Asegurador.
DECIMOSEGUNDA: RECLAMACIONES Y PRESCRIPCIÓN
Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o
derechohabientes de cualesquiera de ellos, podrán formular reclamaciones en vía
interna ante la Delegación Provincial de Asisa, para lo cual tienen a su disposición,
en las oficinas de la Entidad aseguradora, un modelo de reclamación.
Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las
personas indicadas en el párrafo anterior podrán formular reclamación ante el
SERVICIO DE ATENCION AL CLIENTE del Grupo Asisa, de acuerdo con la normativa
establecida en la ORDEN ECO/734/2004, 11 de marzo, para lo cual tienen a su
disposición, en las oficinas y en la web ([Link]) de la Entidad, un modelo de
reclamación.
Lo anterior es requisito previo para la formulación de queja y reclamación, si ello
diera lugar, ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros
y Fondos de Pensiones (art. 97 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de
Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras).
ASISA no se encuentra adherida a ninguna Junta Arbitral de Consumo. Los
conflictos que puedan surgir entre tomadores de seguro, asegurados, benefi-
ciarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos con la
Entidad Aseguradora, se resolverán por los jueces y tribunales competentes. (Art.
97 de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras y
Reaseguradoras).
A efectos del presente contrato de seguro, será juez competente para el conocimiento
de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del asegurado, a cuyo efecto
este designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término
de cinco años (artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).
DECIMOTERCERA: ÁMBITO DEL SEGURO
La garantía del presente seguro se extiende al mundo entero.
DECIMOCUARTA: PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
En cumplimiento de la normativa vigente sobre protección de datos de carácter
personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestación garantizada
en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos
de carácter personal, incluidos los datos de salud, sean tratados por ASISA,
11
ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., así como que
estos datos puedan ser comunicados a los médicos, centros médicos, clínicas y
hospitales, así como a otras personas, entidades, organismos o instituciones que
acrediten un interés legítimo. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no
excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley
reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan
la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios
tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el
tratamiento s anitario que esté recibiendo.
La base para el tratamiento de los referidos datos personales se encuentra en la
ejecución del contrato entre el tomador y ASISA. Asimismo, dichos datos personales
se conservarán durante la vigencia del contrato y, posteriormente, siempre que el
interesado no haya ejercitado su derecho de supresión, serán conservados teniendo
en cuenta los plazos legales que resulten de aplicación en cada caso concreto,
teniendo en cuenta la tipología de los datos, así como la finalidad del tratamiento.
En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante
garantiza que tiene la autorización de los mismos para su comunicación a la Entidad,
en los términos y con los fines expuestos en la presente cláusula.
ASISA garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión,
oposición, así como la limitación y la portabilidad de los datos en los términos que
establece la normativa vigente de protección de datos personales, dirigiendo un
escrito con la referencia “Protección de Datos” a la Calle Juan Ignacio Luca de Tena
número 12, 28027 Madrid, o bien mediante correo electrónico a la dirección DPO@
[Link]. En ambos casos, el interesado deberá facilitar junto al escrito
correspondiente una fotocopia de su Documento Nacional de Identidad.
La información completa sobre Protección de Datos puede ser consultada en la web
de ASISA: [Link]
PÓLIZA DE ASISA HOSPITALIZACIÓN
PACTO ADICIONAL: Aceptación de cláusulas limitativas
El Tomador del seguro manifiesta haber recibido un ejemplar de las presentes Con-
diciones Generales del Contrato y acepta, específicamente, las clausulas limitativas
de derechos, destacadas en letra negrita, incluidas en dichas Condiciones Generales
por lo que deja constancia escrita de tal aceptación.
....................................., de..................................................de ............
Firmado:............................................. Nº Póliza:..................................................
12
PÓLIZA DE ASISA HOSPITALIZACIÓN
PACTO ADICIONAL: Aceptación de cláusulas limitativas
El Tomador del seguro manifiesta haber recibido un ejemplar de las presentes
Condiciones Generales del Contrato y acepta, específicamente, las clausulas
limitativas de derechos, destacadas en letra negrita, incluidas en dichas Con-
diciones Generales por lo que deja constancia escrita de tal aceptación.
....................................., de..................................................de ............
Firmado:............................................. Nº Póliza:..................................................
RECORTE POR LA LÍNEA DE PUNTOS Y
M-07-20 DEVUÉLVALO FIRMADO
APA0019 M-07-20
