VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
es una técnica para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica en fase
aguda y, en algunos casos, en fase estable, como lo es la ventilación mecánica domiciliaria,
Es una técnica que hasta hace pocos años era exclusiva de las unidades de cuidados
intensivos, ya que la ventilación mecánica precisaba de incubación orocraqueal (IOT) o una
traqueotomía. En la actualidad se puede realizar mediante mascarilla
se suele indicar principalmente en alteraciones y patologías que presenten en el paciente
un fallo de la ventilación, El objetivo es corregir las alteraciones respiratorias durante el
sueño y propiciar el descanso de la musculatura respiratoria, y es utilizable tanto en fase
aguda como en tratamiento domiciliario
Para el tratamiento en fase aguda los criterios de ventilación son:
• pH < 7,35.
• PaC0 2 > 45 mm Hg.
• Pa0/ Fi0 2 < 200.
Los criterios de exclusión son:
• Parada cardiorrespiratoria.
• pH <7,20.
• Hipotensión
• Secreciones excesivas
• Sedación profunda, paciente en coma
• Cirugía oral, traumatismos faciales y obstrucción de la vía aérea.
• Falta de cooperación.
• Arritmias no controladas.
• Fallo multiorgánico.
Tipos de ventilador:
Ventilador volumétrico:
El respirador es un generador de flujo ciclado por tiempo, que suministra el volumen
prefijado, sus características son las siguientes:
Modo de ventilación: se recomienda el modo asistido/controlado para que el paciente pueda
respirar espontáneamente, programando una frecuencia de seguridad, de manera que, si no
detecta esfuerzo inspiratorio, pase a modo controlado
o Trigger o sensibilidad: regula el esfuerzo inspiratorio que debe realizar el paciente
para iniciar un ciclo de respiración. No debe ser muy sensible para evitar el
aurociclado.
o Volumen corriente o tidal (Vt): en torno a 10-12 mL/kg si es a través de
traqueotomía; si se realiza la ventilación con mascarilla, se puede ajustar en torno a
10-20 mL/kg
o Frecuencia respiratoria: para los Px con traqueostomia entre 12 y 15 ciclos/minuto
y entre 16 y 20 ciclos/minuto para los Px con mascarilla, según la tolerancia. Se debe
medir la frecuencia respiratoria del paciente y comenzar con una frecuencia
ligeramente inferior a la suya e ir ajustando en función de la evolución clínica
o Relación inspiración:espiración (I:E): relación entre el tiempo de duración de la
inspiración y la espiración en cada ciclo respiratorio, normalmente entre 1:1 en casos
restrictivos, y 1:2 en casos obstructivos.
o PEEP: presion positiva al final de la espiración, suele oscilar entre 5 y 10 cm H2O.
o Presion máxima: normalmente sobre 50cm H2O
o Presion minima: entre 5 y 10cm en H2O; alerta de desconexión o fugas
o Oxigeno suplementario: el necesario para mantener una saturación de oxigeno de
90-92%
o Humidificación: corrige síntomas de sequedad faríngea y de obstrucción nasal
Ventilador por presión:
El ventilador se programa a una presión predeterminada. Puede ser presión continua en la vía
aérea (CPAP) o con doble nivel de presión (BiPAP)
Modo CPAP: no es un sistema de soporte ventilatorio. Se utiliza más que todo en tratamiento
de la insuficiencia respiratoria hipoxemica y de la apnea del sueño, (SAHS). Suele utilizarse
con presiones de entre 4 y 8 cm H2O y oxigeno suplementario en algunos casos.
Modo BiPAP: tiene dos niveles de presión, la presión inspiratoria y la presión espiratoria.
Modo de ventilación: espontaneo, equivale al modo asistido/ controlado del volumétrico,
programando una frecuencia de seguridad.
o Presión inspiratoria (IPAP): también se puede llamar la presión de soporte (PS), y
sus valores normalmente se hallan entre 5 y 20 cm H2O, pero en casos de pacientes
restrictivos, pacientes muy obesos o con cifoescoliosis pueden ser necesarias
presiones superiores.
o Presión espiratoria (EPAP): los valores se sitúan entre 4 y 8 cm H2O. no se suelen
recomendar presiones altas en Px con hiperinsuflacion, ya que empeora el
atrapamiento aereo (Auto-PEEP)
o Frecuencia respiratoria: se programa una frecuencia de seguridad mínima, de
forma general inferior a la del paciente
o Trigger inspiratorio: se dispara generalmente tras la caída del 25& del flujo
espiratorio
o Relación (I:E): entre 1:1, 1:2 y 1:3, según la patología del Px
o Tiempo de incremento inspiratorio: tiempo para alcanzar la presion inspiratoria
programada, suele ser entre 0,05 y 0,9 segundos, aunque se recomiendan tiempos
cortos para patologías obstructivas y tiempos de aceleración lentos para las
restrictivas
o Oxigeno suplementario y humificadores: con las mismas indicaciones descritas en
el volumétrico
INTERFASES:
La interfase es la estructura que se encuentra entre la cara del paciente y el ventilador.
Existen varios tipos, a su vez de distintas tallas y materiales.
• Mascarilla nasal. Es la mejor tolerada y la más confortable. Produce menor
sensación de claustrofobia. Tiene menos espacio muerto y mejor manejo de
secreciones, pero presenta un peor control sobre el volumen minuto y la retención de
CO2. Como complicación más frecuente, puede producir escaras en el puente nasal.
Se fija con arnés.
• Olivas nasales. Similar a la mascarilla nasal, pero evita el apoyo en el puente nasal
ya que las olivas se introducen directamente a través de los orificios nasales. Se fija
con arnés.
• Pipeta bucal. Para utilizar de forma intermitente (durante períodos cortos de
tiempo), sobre todo en pacientes con enfermedad neuromuscular que puedan sostener
la pipeta con la boca.
• Mascarilla oronasal: De elección en pacientes agudos. Peor manejo de secreciones
y riesgo de broncoaspiración. Mayor espacio muerto. se Fija con arnés.
• Facial total. Similar a la oronasal. Amplia superficie de apoyo que evita las lesiones
cutáneas, mejor tolerancia.
• Sistema helmet. Para tratamientos prolongados. Permite la ingesta y la
comunicación. Buena tolerancia, permite presiones altas. Puede producir barotrauma
en la membrana timpánica, tiene mucho espacio muerto, por lo que es de elección
para la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Se fija con sistema de anillo rígido en
su parte i.11ferior (a modo de casco).
Se debe elegir una interfase ideal la cual se ajuste mejor al Px, ligera, transparente, con poco
espacio muerto, fácil de limpiar y con las menores fugas posibles
PARAMETROS INICIALES
Modo S/T, lPAP 8- 1 O cm H2O
Ajustar según las demandas, en función de la d disnea, gasometría y trabajo respiratorio.
Evaluación de la ventilación consiste en:
• Incremento de la IPAP de 2 en 2 cm H2O en las presiones.
• Ajuste de la frecuencia respiratoria.
• Ajuste de la rampa inspiratoria.
Evaluación de la oxigenación consiste en:
• Incrementos de la EPAP de 1 o de 2 en 2cm H2O para mejorar la saturación
• Ajustar el oxígeno complementario
• Ajustar las alarmas
MONITORIZACIÓN:
observación directa, oximetría continua por pulsioxímetro, frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria. Además, es necesario realizar gasometrías periódicas a los 30 minutos del inicio
de la VMNI y a la hora, y posteriormente en función de la evolución. Siempre se debe
realizar un control gasométrico tras el ajuste J e parámetros a la hora.
DURACION:
En las primeras 24 horas es recomendable mantener la VMNI lo más posible, posterior a
esto se inicia el destete con desconexiones cortas manteniendo 18 horas de ventilación, y si la
evolución es favorable, se va reduciendo, manteniéndola solo durante las horas del sueño
hasta el destete definitivo. En algunos pacientes es necesario mantener la VMNI en el
domicilio
Una VMNI exitosa se suele considerar como tal cuando:
• pH > 7,30.
• Mejoría de la hipercapnia y del pH en las primeras 2 horas.
• La respuesta en 4 a 6 horas es predictiva de éxito.
• El destete progresivo sin complicaciones.
Las posibles causas de fracaso de la VMNI en Px con insuficiencia
respiratoria aguda son:
• Fallo de la activación del respirador, ya sean por presión/flujo excesivo, tiempo de
activación excesivo, un PEEP insuficiente o fugas.
• Fallo del ciclado del respirador, ya sea por sensibilidad espiratoria muy baja, presión
inspiratoria muy alta y fugas
• Por flujo insuficiente, como ya se hace mención, y/o un tiempo de presurización
excesivo
También puede ser debido a hipoxia no corregida, ansiedad, falta de colaboración del
paciente, o la existencia de la necesidad de intubación orotraqueal
Indicaciones de la VMNI en Px con insuficiencia respiratoria
aguda:
• Agudización de EPOC
• Enfermedades restrictivas
• Neumonía en inmunodeprimidos
• Edema de pulmón cardiogénico
• Neumonía grave
• Fracaso en el destete de la ventilación mecánica
• Dificultad respiratoria general
Indicaciones de la VMNI en Px domiciliario:
• Enfermedades neuromusculares con afección diafragmática
• Enfermedades que afecten la elasticidad de la caja torácica
• Insuficiencia respiratoria hipercapnica en Px con enfermedad pulmonar con
limitación al flujo aereo
• Alteración restrictiva
• Hipercapnia con gradiente alveoloarterial normal
• Desaturacion nocturna
• Disfunción diafragmática
