HOJA DE VALORACION Y EVALUACION DE ENFERMERIA
GERONTOGERIATRICA
VIII CICLO
DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE: S EXO: EDAD:
INS TRUCCIÓN: ES TADO CIVIL:
NIVEL DE ATENCION:
TIPO DE ADULTO MAYOR: INDEPENDIENTE ( ) [Link] ( ) [Link] ( )
DX MEDICO ACTUAL:
FAMILIAR RES PONS ABLE:
EXAMEN FIS ICO:
P. A.: F. C.: F. R.: Tº: S AT.O2:
PES O: TALLA: IMC:
M EG ( ) REG ( ) BEG ( ) DESHD ( ) CVC ( ) SNG ( )
NEUROLOGICO: NORM AL ( ) GLASGOW ( ) CONFUSO ( )
CABEZA: NORM AL ( ) LESIONES CUERO CABELLUDO ( ) HEM ATOMAS ( )
PIEL: NORM AL ( ) PALIDEZ ( ) ICTERICIA ( ) PETEQUIAS ( ) EQUIM OSIS ( )
HEM ATOMAS ( ) LESIONES POR PRESION ( )
TCS C: NORM AL ( ) OBESIDAD ( ) EDEM AS ( ) OTRAS ( )
OIDOS : NORM AL ( ) HIPOACUSIA BILATERAL ( ) HIPOACUSIA UNILATERAL D ( ) IZQ ( )
TAPON CERUM EN ( ) OTRO…………..
DENTADURA: NORM AL ( ) INCOM PLETA ( ) AUSENTE ( ) PROTESIS ( ) GINGIVITIS ( )
GLOSITIS ( ) OTRO………………
MAMAS : NORM AL ( ) DEFORM IDAD ( ) M ASTECTOMIA D ( ) IZQ ( )
PULMONES : NORM AL ( ) DISNEA ( ) POLIPNEA ( ) BRADIPNEA ( ) CBN ( ) MV( )
DIF. RESP ( ) SECRESION BRONQUIAL: ABUNDANTES ( ) ESCASAS ( ) COLOR:……….
ABDOMEN: NORM AL ( ) GLOBULOSO ( ) DISTENDIDO ( ) DOLOROSO ( )
M ASA PALPABLE ( ) ASCITIS ( ) RHA ( ) EVENTRACION ( ) HERNIA ( ) PEG ( )
DEPOSICION: NORM AL ( ) LIQUIDA ( ) M ELENA ( ) RECTORRAGIA ( ) ESTREÑIM IENTO ( )
GENITOURINARIO: GLOBO VESICAL ( ) SONDA VESICAL ( ) COLEC. URINARIO ( )
INCONTINENCIA URINARIA ( )
EXTREMIDADES INFERIORES : NORM AL ( ) HIPOTONIA ( ) HIPERTONIA ( ) ANQUILOSIS ( )
VARICES ( ) ULCERA VARICOSA ( ) ) PULSO PÈRIFERICO M L. PRESENTES ( ) AUSENTES ( )
ARTROSIS ( ) ARTRITIS ( )
AYUDAS HABITUALES :
( ) PROTESIS DENTALES ( ) ANTEOJOS ( ) AUDIFONOS ( ) BASTON
( ) ANDADOR ( ) ORTESICOS (X ) PAÑALES ( ) OTROS
S INDROMES GERIATRICOS : S. INCONTINENCIA ( ) S. INM OVILIDAD ( ) S. ESTREÑIM IENTO ( )
S. CAIDAS ( ) S. DETERIORO COGNITIVO ( )
ESCALAS DE VALORACIÓN
ESCALA DE LAWTON Y BRODY
Cuidar la casa Uso del teléfono
Cuida la casa sin ayuda 1 Capaz de utilizarlo sin 1
Hace todo menos el trabajo pesado 1 problemas
Tareas ligeras únicamente Solo para lugares muy 1
Necesita ayuda para hacer las tareas 1 familiares
Incapaz de hacer nada 0 Puede contestar pero no 1
llamar
Lavado de Ropa Incapaz de utilizarlo 0
La realiza personalmente 0
Solo lava pequeñas prendas 1 Uso del transporte
Es incapaz de lavar 1 Viaja en transporte público 1
0 o conduce
Preparacion de la comida Solo en taxi, no en autobús 1
Planea, prepara y sirve sin ayuda 1 Necesita acompañamiento 0
Prepara si le dan los ingredientes 0 Incapaz de usarlo 0
Prepara platos precocinados 0
Tienen que darle la comida hecha 0 Manejo del dinero
Lleva cuentas, va a bancos, 1
Ir de compras etc.
Lo hace sin ninguna ayuda 1 Solo maneja cuentas 1
Solo hace pequeñas compras 0 sencillas
Tienen que acompañarle 0 Incapaz de utilizar dinero. 0
Es incapaz de ir de compras 0
Responsable
medicamentos
Responsable de su 1
medicación
Hay que preparárselos. 0
Incapaz de hacerlo por sí 0
solo.
TOTAL: 8 PUNTOS
Puntuación total para hombres y otra para mujeres
(se considera anormal < 5 en hombre y < 8 en mujer).
INDICE DE KATZ
A. Independiente en
alimentación, continencia, VALOR:
movilidad, uso del retrete,
vestirse y bañarse.
A B C D E F G H
B. Independiente para todas las
funciones anteriores excepto
una.
C. Independiente para todas
excepto bañarse y otra
función adicional. PUNTAJE:
D. Independientes para todas
excepto bañarse, vestirse y
otra función adicional. OBSERVACIONES:
E. Independiente para todas
excepto bañarse, vestirse,
uso de retrete y otra función
adicional.
F. Independiente para todas
excepto bañars e, vestirse,
uso del retrete y otra función
adicional.
G. Dependiente en las 6
funciones.
H. Dependiente en al menos 2
funciones, pero no clasificable
como C, D, E o F.
ESCALA DE LA CRUZ ROJA
Grado Incapacidad Mental Grado Incapacidad Física
0( )1( )2( )3( )4( )5( ) 0( )1( )2( )3( )4( )5( )
0: Normal 0: Independiente
1: Trastornos de memoria 1: Deambula con dificultad
2: Alteración de la memoria, 2: Dificultad en ABVD, uso de
Trastornos del carácter. bastón
3: Alteración grave de 3: grave dificultad para ABVD,
memoria y orientacio0n, apoyo de 1 persona.
dificultades del autocuidado.
4: Alteraciones mentales, 4: Apoyo de 2 personas,
incontinencia habitual. incontinencia habitual
5: Demencia avanzada, 5: Inmovilidad, cuidados
incontinencia total. constantes, incontinencia
Total.
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS DOWNTON
VARIABLE DE MEDICIÓN RESPUESTA VALOR
Caídas previas No 0
Si 1
Medicamentos Ninguno 0
Tranquilizantes sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (no 1
diuréticos)
Anti parkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Déficit sensorial Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (ictus) 1
Deambulación Normal 0
Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/sin 1
ayuda
Imposible 1
Estado mental Orientado 0
Confuso 1
Interpretación del puntaje
Valor igual o mayor a 3: alto riesgo
Valor de 1 a 2: mediano riesgo
Valor de 0 a 1: bajo riesgo
CUESTIONARIO CORTO DEL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
Acierto Error
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (mes, día y año)
2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? ¿Cuál es su dirección? (si no
tiene teléfono)
5. ¿Qué edad tiene usted?
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento?
7. ¿Cuál es el nombre del presidente?
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior?
9. ¿Cuál es el apellido de su madre?
10. ¿Restar de 3 en 3 a partir de 20?
0-2 errores: normal.
3-7 errores: deterioro mental leve-moderado.
8-10 errores: deterioro mental severo.
Con baja escolarización se permite un error más.
Con estudios superiores se contabiliza con un error menos.
ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE LPP: BRADEN
PERCEPCIÓN Completamente Muy Limitada (2) Ligeramente Limitada Sin Limitaciones (4)
SENSORIAL Limitada (1) (3)
EXPOSICIÓN A LA Constante Humedad A menudo Ocasionalmente Raramente Humedad
HUMEDAD (1) Humedad (2) Humedad (3) (4)
ACTIVIDAD Encamado/a (1) En Silla (2) Deambula Deambula
Ocasionalmente (3) Frecuentemente (4)
MOVILIDAD Completamente Muy Limitada (2) Ligeramente Limitada Sin Limitaciones (4)
Inmóvil (1) (3)
NUTRICIÓN Muy Pobre (1) Probablemente Adecuada (3) Excelente (4)
Inadecuada (2)
ROCE Y PELIGRO Problema (1) Problema potencial (2) No existe problema
DE LESIONES Requiere moderada y Se mueve muy débilmente o requiere de aparente (3)
máxima asistencia mínima asistencia
Clasificación de Riesgo:
Alto riesgo: Puntuación total < 12
Riesgo Moderado: Puntuación total 13 - 14
Riesgo Bajo: Puntuación Total 15 – 16 si es menor de 75 años
Puntuación total 15 – 18 si es mayor o igual de 75 años
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA. Geriatric Depression
Scale de Yesavage (versión abreviada de 15 preguntas)
SI NO
1. ¿Esta usted basicamente satisfecho con su vida? 0 1
2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e interes? 1 0
3. ¿Siente que su vida esta vacia? 1 0
4. ¿Se aburre a menudo? 1 0
5. ¿Esta usted animado todo el tiempo? 0 1
6. ¿Tiene miedo de que le valla a pasar algo? 1 0
7. ¿Esta usted contento durante el dia ? 0 1
8. ¿Se siente desamparado o abandonado? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa o en la habitacion en vez de salir 1 0
y hacer cosas nuevas?
10. ¿Cree que tiene mas problemas de memoria que la mayoria 1 0
de la gente?
11. ¿Cree que esta estupendo estar vivo? 0 1
12. ¿Se siente usted inutil tal como esta ahora? 1 0
13. ¿Se siente lleno de energia? 0 1
14 . ¿ Cree que su situacion es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que la mayoria de la gente esta mejor que usted? 1 0
Puntuacion total
Puntuación: > 5 indica probable depresión.
El diagnóstico se debe confirmar evaluando los criterios DSM-IV de los diferentes trastornos depresivos
ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN
SITUACIÓN FAMILIAR
Vive con familia sin dependencia físico/psíquica 1
Vive con cónyuge de similar edad 2
Vive con familia y/o cónyuge y presenta algún grado de dependencia 3
Vive solo y tiene hijos próximos 4
Vive solo y carece de hijos o viven alejados 5
SITUACION ECONOMICA
Mas de 1.5 veces el salario mínimo 1
Desde de 1.5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo exclusivo 2
Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva 3
LISMI – FAS – pensión no contributiva 4
Sin ingresos o inferiores al apartado inferior (“4”) 5
VIVIENDA
Adecuada a necesidades 1
Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa (peldaños, puertas estrechas, 2
baños…)
Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (sin baño completo, agua caliente 3
calefacción…)
Ausencia de ascensor, teléfono 4
Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada en ruina, ausencia de equipamien tos 5
mínimos)
RELACIONES SOCIALES
Relaciones sociales 1
Relacion social solo con familia y vecinos 2
Relacion social solo con familia o vecinos 3
No sale del domicilio recibe visitas 4
No sale y no recibe visitas 5
APOYO DE LA RED SOCIAL
Con apoyo familiar y vecinal 1
Voluntariado social, ayuda domiciliaria 2
No tiene apoyo 3
Pendiente del ingreso en residencia geriátrica 4
Tiene cuidados permanentes 5
Puntuación final: < 10 puntos: normal o riesgo social bajo.
10-16 puntos: riesgo social intermedio.
> 17 puntos: riesgo social elevado (problema social).
