HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACION URGENCIAS
6/09/24 10:37
SUNEY CASTILLO SALAZAR 25 AÑOS
PA. ACUDE POR SANGRADO TRANSVAGINAL DE 15 DIAS
AHF: SIN INTERES
APNP: SOLTERA, ENFERMERA, CATOLICA, NIEGA TOXICOMANIAS, ORH +
APP: NIEGA ALERGIAS, NO QUIRURGICOS, NO TRANSFUSIONALES, NO CRONICO
DEGENERATIVOS
AGO MENARCA 13 AÑOS, CICLOS 30X3-4, EUMENORREICA, IVS 17, G0, MPF: NO, FUR 12/12/23
FPP: 19/09/24, PAP NO SE HA REALIZADO
CONTROL EMBARAZO DESDE ABRIL, ACUDE A 5 CONSULTAS, INGESTA DE HEMATINICOS,
APLICACION TDPA, VIH, VDRL EN AGOSTO NO REACTIVA, REFIERE 3 ULTRASONIDOS
APARENTEMENTE NORMALES, AMENAZA DE APRTO PRETERMINO A LOS 6 MESES, IVU
TRATADA CON AMOXICILINA, APLICACION DE MADURACION PULMONAR EN MAYO POR
ANTECEDENTE DE AMENAZA DE ABORTO, HOSPITALIZACION EN JUNIO POR AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO NO RECUERDA TRATAMIENTO
USG 13/06/24 EMB 25.1 SDG, TRASPOLADO 33.6
USG 6/08/24 EMB 34 SDG, PESO 2210G, ILA NORMAL, PLACENTA FUNDICA POSTERIOR GI
LABS 6/08/24 GLUC 83.6, HB 11.5, HTO 34.3, PLAQ 284, EGO LEUC 1-2 X CAMPO, BACTERIAS
MODERADAS
SV TA 103/51, FC 88X´, FR 20X´, TEMP 36, SAT O2 96%, PESO 66.2, TALLA 1.60, IMC 26.2
REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NO PERDIDAS
TRANSVAGINALES, LIGERO DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACION DE PIEL, CARDIOPULMONAR SIN
COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN AUMENTADO DE VOLUMEN A 26CM SOBRE SINFISIS DE
PUBIS OCUPADO CON FETO UNICO CON FCF 146X´, NO SE PALPA ACTIVIDAD UTERINA
DURANTE EXPLORACION FISICA, TONO UTERINO NORMAL, GENITALES EXTERNOS NORMALES
PRESENCIA DE SECRESION TRANSVAGINAL SANGUINOLENTA ESCASA, CERVIX POSTERIOR,
REBLANDECIDO DEHISCENTE A UN DEDO. EXTREMIDADES NO EDEMA, ROTS NORMALES
SE REALIZA RASTREO DONDE SE VISUALIZA ADECUADO ILA, MOVS FETALES PRESENTES
SE TOMO CRISTALOGRAFIA LA CUAL RESULTA NEGATIVA
IDX. QUISTE SIMPLE DE OVARIO / ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL
PLAN:
ALTA DE URGENCIAS
REPOSO EN CASA 4 DIAS
SE ORIENTA SOBRE DATOS DE ALARMA OBSTETRICA( DOLOR DE CABEZA, ZUMBIDO DE OIDOS,
QUE VEA LUCECITAS, CONTRACCIONES 2 O MAS EN 10 MINUTOS, SALIDA DE LIQUIDO Y/O
SANGRADO TRANSVAGINAL ABUNDANTE O CUALQUIER MOLESTIA)
SE DA REECETA POR MEDICAMENTO
REVISION EN UNA SEMANA O ANTES EN CASO DE CUALQUIER DATO DE ALARMA OBSTETRICA
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ. GINECOOBSTETRA. CP 8631552/ DRA MONTESINOS MARLYN EST
MED
HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACION URGENCIAS
13/08/24 11
YENIFER RAMONA GARCIA RIVERA 17 AÑOS FN 28/04/07
PA. ACUDE POR FLUJO TRASNVAGINAL VERDE
AHF: SIN INTERES
APNP: UNION LIBRE, AMA DE CASA, CRISTIN, NIEGA TOXICOMANIAS
APP: NIEGA ALERGIAS, NO QUIRURGICOS, NO TRANSFUSIONALES, NO CRONICO
DEGENERATIVOS
AGO MENARCA 13 AÑOS, CICLOS IRREGULARESX4, EUMENORREICA, IVS 15, G1, MPF: NO, FUR
3/01/24 FPP: 10/10/24, PAP NO SE HA REALIZADO
CONTROL EMBARAZO DESDE MAYO, ACUDE A 3 CONSULTAS, INGESTA DE HEMATINICOS,
APLICACION TDPA, VIH, VDRL EN JULIO NO REACTIVA, REFIERE 1 ULTRASONIDO
APARENTEMENTE NORMAL, IVU JULIO NO RECUERDA TRATAMIENTO
USG 30/04/24 EMB 12.2 SDG, TRASPOLADO 27.2 SDG
LABS 7/08/24 NITRITOS POSITIVO, LEUC 0-1 X CAMPO, PIOCITOS 0-1 X CAMPO, BACTERIAS
ABUNDANTES.
SV TA 119/67, FC 82X´, FR 20X´, TEMP 36, SAT O2 97%, PESO 63, TALLA 1.54, IMC
REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NO PERDIDAS
TRANSVAGINALES, FLUJO TRANSVAGINAL VERDOSO, NO DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACION DE PIEL, CARDIOPULMONAR SIN
COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN AUMENTADO DE VOLUMEN A 22CM SOBRE SINFISIS DE
PUBIS OCUPADO CON FETO UNICO CON FCF 146X´, NO SE PALPA ACTIVIDAD UTERINA
DURANTE EXPLORACION FISICA, TONO UTERINO NORMAL, GENITALES EXTERNOS NORMALES
PRESENCIA DE FLUJO TRANSVAGINAL AMARILLENTO MODERADO, TACTO VAGINAL CERVIX
POSTERIOR, DEHISCENTE A UN DEDO. EXTREMIDADES NO EDEMA, ROTS NORMALES
SE REALIZA RASTREO DONDE SE VISUALIZA ADECUADO ILA, MOVS FETALES PRESENTES
IDX. G1 EMB 27.2 SDG X USG PRIMER TRIMESTRE/ CERVICOVAGINITIS/ IVU
PLAN:
ALTA DE URGENCIAS
REPOSO EN CASA 3 DIAS
CITA ABIERTA A URGENCIAS
SE ORIENTA SOBRE DATOS DE ALARMA OBSTETRICA( DOLOR DE CABEZA, ZUMBIDO DE OIDOS,
QUE VEA LUCECITAS, CONTRACCIONES 2 O MAS EN 10 MINUTOS, SALIDA DE LIQUIDO Y/O
SANGRADO TRANSVAGINAL ABUNDANTE O ACUALQUIER MOLESTIA)
CULTIVO VAGINAL Y UROCULTIVO
REALIZAR USG OBSTETRICO
SE DA RECETA POR MEDICAMENTOS
ABRIR EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ. GINECOOBSTETRA. CP 8631552/ DRA MONTESINOS MARLYN EST
MED
HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACION URGENCIAS
18/07/24 12:00
MORA SANTOS MIRIAM ETZEL 43 AÑOS
ACUDE POR DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO
AHF: PAPA, MAMA, ABUELA MATERNA, ABUELA PATERNA, ABUELO PATERNO HAS,
ABUELO PATERNO CARDIOPATIA, MAMA IRC
APNP: SOLTERA, EMPLEADA, CATOLICA,ALCOHOLISMO OCASIONAL, NIEGA
TABAQUISMO
AGO MENARCA 10 AÑOS, CICLOS 30X4, EUMENORREICA, SANGRADO ABUNDANTE, IVS
25, G1, A1, MPF. INGESTA DIANE POR UN AÑO. FUR HACE 4 AÑOS, PAP 2019 NEGATIVO,
MASTOGRAFIA NO SE HA REALIZADA
SV TA 122/87, FC 94X´, FR 20X´, TEMP 36.5, SAT O2 96%
PA. INICIA CON DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO POR LO QUE ACUDE A VALORACION
USG 15/06/24 UTERO 198X96X120MM, ENDOMETRIO 7MM, OVARIOS NORMALES,
MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACION DE PIEL, CARDIOPULMONAR
SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO,
DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA, NO SE INTEGRAN DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL AL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA, SE PALPA MASA TUMORAL
POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, MOVIL, DOLOROSA A LA PALPACION.
GENITALES EXTERNOS NORMALES SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES, SE OMITE
EXPLORACION VAGINAL. EXTREMIDADES NORMALES
IDX. MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS/ DOLOR PELVICO
PLAN:
ALTA DE URGENCIAS
CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL
DICLOFENACO 100MG VO CADA 12 HRS X 2 DIAS
SOLICITO PAP, PERFIL HORMONAL, PERFIL TIROIDEO, LABORATORIOS
ABRIR EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ. GINECOOBSTETRA. CP 8631552
HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACION URGENCIAS
18/07/24 12:00
MORA SANTOS MIRIAM ETZEL 43 AÑOS
ACUDE POR DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO
AHF: PAPA, MAMA, ABUELA MATERNA, ABUELA PATERNA, ABUELO PATERNO HAS,
ABUELO PATERNO CARDIOPATIA, MAMA IRC
APNP: SOLTERA, EMPLEADA, CATOLICA,ALCOHOLISMO OCASIONAL, NIEGA
TABAQUISMO
AGO MENARCA 10 AÑOS, CICLOS 30X4, EUMENORREICA, SANGRADO ABUNDANTE, IVS
25, G1, A1, MPF. INGESTA DIANE POR UN AÑO. FUR HACE 4 AÑOS, PAP 2019 NEGATIVO,
MASTOGRAFIA NO SE HA REALIZADA
SV TA 122/87, FC 94X´, FR 20X´, TEMP 36.5, SAT O2 96%
PA. INICIA CON DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO POR LO QUE ACUDE A VALORACION
USG 15/06/24 UTERO 198X96X120MM, ENDOMETRIO 7MM, OVARIOS NORMALES,
MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACION DE PIEL, CARDIOPULMONAR
SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO,
DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA, NO SE INTEGRAN DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL AL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA, SE PALPA MASA TUMORAL
POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, MOVIL, DOLOROSA A LA PALPACION.
GENITALES EXTERNOS NORMALES SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES, SE OMITE
EXPLORACION VAGINAL. EXTREMIDADES NORMALES
IDX. MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS/ DOLOR PELVICO
PLAN:
ALTA DE URGENCIAS
CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL
DICLOFENACO 100MG VO CADA 12 HRS X 2 DIAS
SOLICITO PAP, PERFIL HORMONAL, PERFIL TIROIDEO, LABORATORIOS
ABRIR EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ. GINECOOBSTETRA. CP 8631552
HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACIÓN URGENCIAS
19/07/24 8:00
MIRIAM GARCIA LOPEZ 48 AÑOS
ACUDE PARA REVISION DE DRENOVACK
AHF: PREGUNTADOS Y NEGADOS
APNP: CASADA, AMA DE CASA, CATÓLICA,NIEGA TOXICOMANIAS, O RH +
APP: NIEGA ALERGIAS, 3 CESAREAS, PERITONITIS, PO HTA/PLASTIA ABDOMINAL,
TRANSFUSIONALES POSITIVOS, SIN REACCIONES, NIEGA CRONICO DEGENERATIVOS
(REFIERE DETECCIÓN DE GLUCEMIA ELEVADA SIN TRATAMIENTO)
AGO MENARCA 13 AÑOS, CICLOS 30X4, EUMENORREICA, SANGRADO ABUNDANTE, IVS
27, G3, C3, MPF. OTB. FUR 28/03/24, PAP DICIEMBRE 2023 NEGATIVO, MASTOGRAFIA NO
SE HA REALIZADA
SV TA 127/85, FC 94X´, FR 19X´, TEMP 36.5, SAT O2 95%, DXTX 134
PA. POST OPERADA DE HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL/ PLASTIA ABDOMINAL/
ADHERENSIOLISIS (11/07/24)
POR EL MOMENTO SE REFIERE ASINTOMATICA
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACIÓN DE PIEL, CARDIOPULMONAR
SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN CON HERIDA QUIRÚRGICA CON BORDES
LIMPIOS, NO SE VISUALIZA HEMATOMAS, NI DEHISCENCIAS, NI SECESIONES,
PRESENCIA DE DRENOVACK DRENANDO 5CC MATERIAL SEROSO, ABDOMEN CON
LIGERA RESISTENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE INTEGRAN DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL AL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA. GENITALES EXTERNOS
NORMALES SALIDA DE ESCASO SANGRADO TRANSVAGINAL, SE OMITE EXPLORACIÓN
VAGINAL. EXTREMIDADES NORMALES. SE RETIRA DRENAJE SIN COMPLICACIONES
IDX. POST OPERADA DE HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL/ PLASTIA ABDOMINAL/
ADHERENSIOLISIS (11/07/24)
PLAN:
ALTA DE URGENCIAS
DIETA BAJA EN AZÚCAR, GRASAS Y SIN IRRITANTES
CITA ABIERTA A URGENCIAS
LAVAR HERIDA CON AGUA Y CON JABÓN DIARIO, MANTENERLA SECA Y LIMPIA
RETIRO DE SUTURA 31 JULIO 2024 EN URGENCIAS CON DR CERVANTES
SACAR CITA A CONSULTA EXTERNA DE NUTRICION
EVITAR REALIZAR ESFUERZOS
ACUDIR A SU CONSULTA DE GINECOLOGIA
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ.
GINECOOBSTETRA.
CP 8631552
DR CERVANTES LOZADA CIRUJANO
06-08-2024 VALORACIÓN URGENCIAS GYO
08:50 HRS
Paciente53 años con Dx Miomatosis uterina + Engrosamiento endometrial
Acude a biopsia de endometrio
EF: Conciente, orientada, cooperadora, cardiopulmonar sin compromiso aparente,
abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis presente, útero intrapélvico, se realiza
especuloscopia con cérvix eutrófico, central, se realiza asepsia, se tracciona cérvix con Pozzi, se
introduce cánula de Pipelle, se toma biopsia sin complicaciones, se retira Pozzi y espejo vaginal,
extremidades sin compromiso aparente.
Se toma biopsia de endometrio sin complicaciones aparentes, se envía muestra a
patología. Seguimiento en consulta externa para resultado
Idx: Miomatosis uterina + Engrosamiento endometrial + Toma de Biopsia d endometrio
Plan: Alta del servicio; Ketorolaco 30 mg IM dosis única; Se dan datos de alarma y cita
abierta a urgencias; Cita a consulta externa GyO ya agendada.
Pronóstico reservado a evolución.
Rogelio Cortés Velásquez GyO 7605440
HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACION URGENCIAS
12/08/24 11:00
1. MARISOL LOPEZ HERNANDEZ 40 AÑOS FN 30/03/84
ACUDE POR SANGRADO TRANSAVGINAL
AHF: MAMA DM, HAS, ABUELA MATERNA Y PATERNA DM
APP: ALERGICA TRAMADOL, NIEGA QUIRURGICOS, NO TRASNFUSIONALES, NIEGA
CRONICO DEGENERATIVOS
APNP: SOLTERA, LIC EN DERECHO, CATOLICA, TABAQUISMO OCASIONAL
ALCOHOLISMO NEGADO
AGO MENARCA 11 AÑOS, CICLOS 30X3-4, DISMENORREA SECUNDARIA, SANGRADO
ABUNDANTCE 4 DIAS, IVS 29, G0, MPF. NO. FUR 6/08/2024, PAP 2023 NEGATIVO
MASTOGRAFIA NO SE HA REALIZADA
SV TA 130/70, FC 88X´, FR 20X´, TEMP 36.8, SAT O2 95%
PA. INICIA CON SANGRADO UTERINO ABUNDANTE EN SU CICLO DESDE HACE TRES
AÑOS, EN TRATAMIENTO CON HIERRO (CARBOXIMALTOSA FERRICA) EN DOS
OCASIONES, APLICACION DE MEDROXIPROGESTERONA E INGESTA DE ETAMSILATO
DESDE MIERCOLES 7/08/24
LABS 10/08/24 GLUC 96, HB 12.6, HTO 38, PLAQ 295
CUENTA CON USG REALIZADO POR GINECO DE HACE UN AÑO SIN REPORTE, SOLO
MEDIDAS DE UTERO Y FIBROMAS
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACION DE PIEL, CARDIOPULMONAR
SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA
PALPACIÓN MEDIA, NO SE INTEGRAN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL AL
MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA, NO SE DELIMITAN MASAS PALPABLES.
GENITALES EXTERNOS NORMALES TACTO VAGINAL CERVIX POSTERIOR, SE PALPA
UTERO AUMENTADO DE VOLUMEN , LIGERAMENTE DOLOROSO A LA
LATERALIZACION. EXTREMIDADES NORMALES
IDX. MIOMATOSIS UTERINA SINTOMATICA
PLAN:
ALTA DE URGENCIAS
CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL
DICLOFENACO 100MG VO CADA 12 HRS X 2 DIAS
USG PELVICO
LABS DE CONTROL
PAPANICOLAOU
RADIOGRAFIA TELE DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA
HEMATINICOS
INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
VALORACION POR ANESTESIOLOGIA
ABRIR EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ. GINECOOBSTETRA. CP 8631552
HOSPITAL DE LA MUJER TLAXCALA
NOTA DE VALORACION URGENCIAS
6/09/24 10:37
SUNEY CASTILLO SALAZAR 25 AÑOS
PA. ACUDE POR SANGRADO TRANSVAGINAL DE 15 DIAS
AHF: SIN INTERES
APNP: SOLTERA, ENFERMERA, CATOLICA, NIEGA TOXICOMANIAS, ORH +
APP: NIEGA ALERGIAS, NO QUIRURGICOS, NO TRANSFUSIONALES, NO CRONICO
DEGENERATIVOS
AGO MENARCA 13 AÑOS, CICLOS 30X3-4, EUMENORREICA, IVS 17, G0, MPF: IMPLANTE SE LO
RETIRO HACE DOS AÑOS, FUR 31/08/24 ( AUN PERSISTE CON SANGRADO), PAP NO SE HA
REALIZADO
SV TA 116/79, FC 87X´, FR 20X´, TEMP 36.8, SAT O2 95%
PA. INICIA CON SANGRADO UTERINO DESDE 31/08/24 ABUNDANTE
LABS 3/09/24 GLUC 100, HB 14.3, HTO 39.3 PLAQ 295, PIE NEGATIVO
CUENTA CON USG 4/09/24 UTERO 62X42X35MM, EME 14 MM ENGROSADO, OVARIO
IZQUIERDO 29X22X23MM, OVIZQ 42X32X43MM IMAGEN QUISTICA 32X30X21MM, IDX
QUISTE SIMPLE OVARIO DERECHO/ HIPERPLASIA ENDOMETRIO MODERADA A
IMPORTANTE
EF TRANQUILA, CONSCIENTE, ADECUADA COLORACION DE PIEL, CARDIOPULMONAR
SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA
PALPACIÓN MEDIA, NO SE INTEGRAN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL AL
MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA, NO SE DELIMITAN MASAS PALPABLES.
GENITALES EXTERNOS NORMALES TACTO VAGINAL CERVIX POSTERIOR, DEHISCENTE,
SALIDA DE ESCASO SANGRADO TRANSVAGINAL ROJO RUTILANTE. EXTREMIDADES
NORMALES. PACIENTE QUE NO ESTA EN AYUNO, SE SUGIERE BIOPSIA LEGRADO
HEMOSTATICO EL DIA DE MAÑANA EN AYUNO
IDX. SANGRADO UTERINO ANORMAL
ENGROSAMIENTO ENDOMETRIO
QUISTE SIMPLE OVARIO DERECHO
PLAN:
CITA ABIERTA A URGENCIAS
AYUNO A PARTIR 22 HRS
MAÑANA BH, TP, TTP
ACUDIR MAÑANA A URGENCIAS PARA VALORAR PASAR A LEGRADO BIOPSIA
HEMOSTATICO
DRA ANAHI LOPEZ ENRIQUEZ. GINECOOBSTETRA. CP 8631552
