Atención Primaria.
Vol. 25. Núm. 7. 30 de abril 2000 R. Altisent Trota et al.–Sobre bioética y medicina de familia (V)
distribuimos un bien común: unos La solución prudente está en el me- mos que no, pues la ética no aporta
medicamentos financiados por la so- dio virtus. En la paciente labor de la recetas, pero sí genera un impulso en
ciedad. La exigencia específica de la educación sanitaria, en el diálogo, en el ámbito de los valores; de la pru-
justicia distributiva es imparcialidad el convencer más que en el vencer, en dencia, de la sobriedad, del trabajo
y la parcialidad su específica corrup- el conceder sin ceder. bien hecho, de la calidad, de ver per-
ción. Descendamos a una experiencia pro- sonas con dignidad en lugar de pato-
Resulta muy difícil normativizar fesional concreta: los preparados tó- logías con precio.
esa imparcialidad. En la práctica, se picos de AINE, medicamento cuya La perversa herencia del positivismo
puede recurrir a pautas secuencia- utilidad terapéutica reconocida es es considerar sólo los hechos y desde-
les: el primer criterio sería optar por baja. Son frecuentes los pacientes ñar los valores.
el bien del paciente, en segundo lu- que acuden por contracturas, tendi-
gar por el bien de la sociedad y en nitis, contusiones... leves y autolimi-
último lugar por el bien para el pro- tadas. El tratamiento, previo diag-
fesional. Aunque este análisis ético nóstico correcto, es no medicamento- Bibliografía
es bastante más complejo y requeri- so: reposo, tratamiento postural, 1. Castillo Pérez P. Promoción y publicidad
ría dedicar más espacio en otro mo- calor local... Al ser cuadros leves, se farmacéutica: quo vadis? Med Clin
mento. considera poco racional la prescrip- (Barc) 1992; 99: 305-309.
ción de AINE sistémicos o miorrela- 2. Oliva Fanlo B. Ética en la prescripción
Uso racional del medicamento jantes o analgésicos. Se podrán pau- del médico de atención primaria: fuen-
tar AINE tópicos de bajo coste reco- tes de información y relación con la in-
La noción y necesidad del uso racio- mendando una revisión a los pocos dustria farmacéutica. II Encuentro Na-
nal del medicamento (URM) va ca- días. Ya sea por el efecto masaje, por cional de Bioética en Atención Primaria.
Zaragoza, 29-30 de marzo de 1996.
lando progresivamente en los facul- el efecto rubefactor sobre la zona
3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley
tativos de AP. afectada, por placebo o simplemente del Medicamento. BOE 22 de diciembre
Sin embargo, siempre es prudente por la propia evolución autolimitada de 1990, n.º 306. Real Decreto 1.416/
pararnos y pensar: ¿por qué hay que del proceso, la mayoría de las veces 1994.
usar racionalmente el medicamento? se resuelve satisfactoriamente el 4. Sociedad Española de Medicina Rural y
La respuesta parece evidente: el me- problema del paciente. Generalista. Valoración de nuevos medi-
dicamento no es un «bien de consu- Las alternativas a este tratamiento camentos. Madrid: Ministerio de Sani-
mo» y su utilización debe responder a serían: o despachar al paciente sin dad y Consumo, 1994.
criterios científicos racionales. Pero un medicamento (en el fondo éste ha 5. Dirección General de Aseguramiento y
Planificación Sanitaria. Agencia de Eva-
el URM no es un fin sino un medio acudido al médico a que le recetemos
luación de Tecnologías Sanitarias. Mi-
para intentar conseguir la finalidad algo para su dolencia, por lo que sale nisterio de Sanidad y Consumo. Informe
que nos demanda la sociedad, de in- defraudado y es posible que acuda a sobre resistencia microbiana: ¿qué ha-
tentar preservar la salud de los ciu- otro facultativo) o pautarle medica- cer? Med Clin (Barc) 1995; 106: 267-279.
dadanos. mentos de utilidad terapéutica alta, 6. Romera Baures M, Madridejos Mora R.
¿Qué nos demanda la sociedad en el inadecuados para patologías meno- ¿Qué aportan los nuevos AINE? Aten
cotidiano ejercicio de la profesión?: res, más caros y con posibles efectos Primaria 1993; 12: 48-51.
intentar resolver los problemas de secundarios. 7. Agustí A. Los inhibidores de la enzima
salud por los cuales acuden nuestros En el fondo es el encuentro entre la convertidora de la angiotensina. Forma-
ción Continuada en AP 1995; 2 (3): 164-
pacientes. ¿Cuáles son estos proble- racionalidad del paciente y la racio-
171.
mas?, o más explícitamente, ¿son ra- nalidad del prescriptor: el acuerdo 8. Felices F. Una propuesta de decálogo de-
cionales los problemas que nos plan- puede solucionar el problema. ontológico. Med Clin (Barc) 1992; 98:
tean?, ¿las patologías y demandas Por otra parte, el uso adecuado de la 789-799.
que atendemos son solucionables prescripción de medicamentos des- 9. Real Decreto 1416/1994.
desde una óptica científico-racional? cansa en la racionalidad de unos 10. Córdoba García R. Gasto farmacéutico y
Muchas veces sí, y como tales están principios científicos, que en teoría eficiencia en la prescripción. II Encuen-
recogidos en los tratados de medici- nos demuestran la indicación de un tro Nacional de Bioética en Atención
na. Pero es amplia la experiencia de fármaco. Sin embargo, cada vez que Primaria. Zaragoza, 29-30 de marzo de
1996.
los profesionales de AP en patologías avanzamos más en este enfoque
menores, indefinidas y subjetivas. Al científico positivista también crece la
fin y al cabo, atendemos a personas, confusión.
no a enfermedades. Por ejemplo, un problema tan inves- Formación en ética clínica para
Parece ser que es inevitable el movi- tigado como el tratamiento farmaco- médicos de atención primaria
miento pendular: podemos pasar del lógico de la HTA moderada: las op-
extremo de una prescripción alegre e ciones de grupos de medicamentos M.N. Martín Espíldora
irracional al opuesto de un manejo son múltiples. Acudimos a la ciencia
de los fármacos estrecho y racionado. positiva y consultamos estudios de A lo largo de este documento se han
Contamos con instrumentos para eficacia, de eficiencia, de coste-efecti- tratado diversos problemas éticos
medir la calidad de un médico pres- vidad, coste-beneficio, coste-utilidad, que pueden presentarse al médico de
criptor y a ello nos podemos dedicar análisis CH, DAP10, y como respues- atención primaria. Para considerar-
con empeño, buscando índices cada ta nos encontramos confusos entre los como tales, es necesario poseer:
vez más sensibles y específicos, pero una avalancha de datos y cifras.
podemos caer en la falacia de tomar ¿Puede la ética solucionarnos auto- – Sensibilidad suficiente para cap-
un medio como fin. máticamente este problema? Pensa- tarlos.
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– Preparación adecuada para resol- TABLA 4. Formación en ética clínica para residentes de medicina de familia
verlos. Módulo I
A continuación comentaremos algu- Fundamentos de bioética (8 horas)
nos aspectos generales de la docencia Desarrollo histórico de la bioética
en este campo, pasando después Fundamentos filosóficos de las diversas posturas éticas
a formular una propuesta más con- Problemas éticos relacionados con el origen de la vida
creta.
Problemas éticos relacionados con el final de la vida
La formación en ética clínica se ha
incorporado a los programas docen- Ética de la investigación y de la publicación científica
tes de distintos hospitales europeos y Comités de bioética clínica
norteamericanos en los últimos años, Metodología para el análisis de casos en bioética clínica
prefiriendo impartirla –en muchos Modulo II
casos– durante el período de especia-
lización1. Mediante distintos módu- Análisis de casos prácticos (12 horas)
los de aprendizaje se pretende cubrir Caso de confidencialidad
los tres tipos de objetivos pedagógi- Caso de consentimiento informado
cos clásicos que también están pre- Caso de intervención sobre el estilo de vida
sentes en esta materia:
Caso con dilemas en cuidados paliativos
1. Conocimientos (saber), mediante Caso de relación con el paciente difícil
el estudio de autores, escuelas y teo- Caso con problema de autonomía disminuida
rías de ética y humanidades. Caso con dilemas en la distribución de recursos
2. Habilidades (saber hacer), con el Análisis sobre eficiencia y responsabilidad en la prescripción
entrenamiento en el estudio y resolu-
ción de casos.
3. Actitudes (saber ser), fomentando
las disposiciones personales necesa- ejemplos sensacionales para el análi- paración y exposición un médico con
rias en la práctica clínica, a través sis de casos. Es mucho más útil refle- experiencia en bioética.
del contacto con los profesionales y xionar sobre los problemas plantea- Sabemos que este objetivo es difícil
con los mismos pacientes. dos en la práctica diaria4 que exijan de conseguir, puesto que no en todos
una respuesta de carácter ético, a ve- los centros hay profesionales con for-
El bloque principal de la enseñanza ces disfrazada bajo la apariencia de mación para impartir docencia sobre
se dedica al análisis y discusión de decisiones estrictamente médicas o estas cuestiones. En caso de que esto
casos, enseñando a razonar para to- técnicas. no sea posible, las sesiones tendrían
mar decisiones que sean éticamente Basándonos en estas reflexiones, lugar en la unidad docente de medi-
correctas, sin soluciones prefabrica- pensamos que sería beneficioso in- cina de familia en cada área, siendo
das. El debate sin referencia a los corporar la formación ética clínica en conducidas por el mencionado exper-
principios éticos tiende a ser vacío el período de residencia, además de to en bioética. No obstante, nos pare-
y superficial, por lo que se debe in- continuar, de otro modo, durante to- ce deseable intentar lo propuesto por
tegrar la teoría filosófica con mate- da la vida profesional. La propuesta varias razones:
rial de casos prácticos, a ser posible reflejada en la tabla 4 podría llevar-
reales. se a cabo durante el segundo y el ter- 1. La formación de los residentes se-
Otro método docente que resulta útil cer año de especialización, con la si- ría más práctica al estar basada en
para adquirir habilidades y actitu- guiente distribución: situaciones reales, pudiendo conocer
des utiliza el procedimiento narrati- las reacciones de los profesionales
vo, sirviéndose de relatos o películas – El módulo I, de carácter básico, que las viven. Además, al estar tra-
para comentar determinadas situa- puede impartirse en el hospital de bajando en el mismo centro de salud,
ciones y actitudes de los personajes2. forma común a residentes de otras les es más fácil sentirse implicados
Nos parece especialmente interesan- especialidades, ya que va dirigido a en aquellos problemas.
te para los residentes, ya que suple proporcionar fundamentos de bioéti- 2. Este método incluye la participa-
su falta de experiencia y, bien lleva- ca y a desarrollar la sensibilidad pa- ción de los médicos del centro, pro-
do, es ameno y eficaz. ra captar este tipo de problemas. porcionándoles un motivo para refle-
En uno de los escasos artículos refe- - El módulo II, con temas referidos a xionar sobre los problemas éticos de
ridos a la enseñanza de ética clínica atención primaria, puede desarro- su consulta que, habitualmente, no
desde la perspectiva de la medicina llarse durante el tercer año, cuando constituyen tema de sesión por su di-
familiar3, los autores señalan que los el residente está en un centro de sa- ficultad.
problemas éticos que se plantean en lud. Se tratan problemas específicos
este ámbito son de gran interés para de este ámbito, implicando a los mé- De este modo enlazamos con la for-
los estudiantes y residentes. La ma- dicos de familia y a otros profesiona- mación en ética clínica de los profe-
yor parte de los médicos se encuen- les a través de sesiones clínicas. Los sionales en ejercicio que, en muchas
tran raramente con casos dramáticos casos se obtienen –preferentemente– ocasiones, sólo pueden consultar sus
durante su ejercicio profesional, y sin en las consultas del centro, y pueden problemas con colegas de cierta ex-
embargo en la mayoría de activida- ser presentados por cada residente periencia. Sería útil ofrecer un curso
des docentes de bioética se usan con su tutor, interviniendo en su pre- básico a los médicos generales y pe-
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diatras interesados (y a enfermería, parte en la Facultad de Medicina de Za- En castellano
en temas comunes). Éstos, a su vez, ragoza la proyección de películas ha si-
do una experiencia muy positiva que ha Beauchamp TL, Chidress JF. Principios de
pueden tratar temas de interés con ética biomédica. Barcelona: Masson,
facilitado la participación y motivación
otros profesionales y trabajadores 1999.
de los alumnos.
del centro de salud y, en algunos 3. Stevens NG, McCormick TR. Bringing Durand G. La bioética. Bilbao: Desclée de
asuntos (como la confidencialidad), the special perspective of the family Brouwer, 1992.
establecer normas sencillas que tam- physician to the teaching of clinical et- Elízari Basterra FJ. Bioética. Madrid:
bién sirvan para el personal de susti- hics. J Am Board Fam Pract 1994; 7: 38- Paulinas, 1991.
tuciones. 43. Gracia D. Fundamentos de bioética. Ma-
También resultaría conveniente para 4. Esta idea ha sido señalada por autores drid: EUDEMA, 1989.
destacados en bioética al recomendar un Gracia D. Procedimientos de decisión en
el médico práctico tener una figura ética clínica. Madrid: EUDEMA, 1991.
de referencia a quien consultar –no currículo básico de esta materia, aplica-
ble a la enseñanza pre y posgraduada. Herranz Rodríguez G. Comentarios al Có-
«traspasar»– estas cuestiones. Puede digo de Ética y Deontología Médica.
En: Culver CM, Clouser KD, Gert B,
tratarse de un consultor o un comité Brody H, Fletcher J, Jonsen A et al. Ba- Pamplona: EUNSA, 1992.
de ética pero, en todo caso, alguien sic curricular goals in medical ethics Polaino-Lorente A, editor. Manual de bio-
asequible y en contacto con la prácti- (special report). N Engl J Med 1985; ética general. Madrid: Rialp, 1994.
ca clínica de atención primaria. 312: 253-256. Sgreccia E. Manual de bioética. México
Podría desempeñar también funcio- DF: Diana, 1996.
nes docentes, interviniendo en sesio- Lecturas recomendadas
nes periódicas o jornadas sobre te-
mas concretos enfocados a lo profe- En este documento se hacen numero- Otros idiomas
sionales en ejercicio, e impartiendo sas referencias bibliográficas y suge-
Christie RJ, Hoffmaster CB. Ethical is-
temas y discusión de casos para los rencias para ampliar conocimientos. sues in family medicine. Nueva York:
médicos residentes (tabla 4). En el listado de libros sobre bioética Oxford University Press, 1986.
que se recoge a continuación no figuran Ellos WJ. Ethical practice in clinical medi-
todos los que existen, ni lo hemos pre- cine. Londres: Routledge, 1990.
Bibliografía y comentarios tendido. Se trata de libros interesantes Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clini-
y asequibles que aportan una visión ge- cal ethics. Nueva York: Mc Graw Hill,
1. Se considera que es entonces cuando la neral y, en algunos de ellos, una aproxi- 1992.
formación ética puede tener más impac- La Puma J, Schiedermayer D. Ethics con-
mación a los problemas de la práctica
to. Entre otros, Arnold RM, Forrow L, sultation. A practical guide. Nueva
Wartman SA, Teno J. Teaching clinical diaria. Resulta complejo recomendar
York: Jones and Bartlett, 1994.
medical ethics: a model programme for obras filosóficas sin comentarios adicio- Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues
primary care residency. J Med Ethics nales que ahora no podemos recoger in medical practice. Nueva York: Oxford
1988; 14: 91-96. aquí, pero debe constar la importancia University Press, 1993.
2. En el Curso de Doctorado en Ética Clí- de la formación filosófica personal para Veatch RM. Medical ethics. Londres-Bos-
nica para Médicos de Familia que se im- profundizar en la bioética. ton, 1997.
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