Máster en

Experto enAvances
Ecografía
y Controversias
Obstétrica en Cirugía Pediátrica

Introducción a la ecografía obstétrica • MÓDULO 1

Protocolo de estudio de la ecografía

del segundo trimestre de la gestación
4
J. Sancho Saúco, E. Cabezas López e I. Pelayo Delgado

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Conocer los objetivos de la ecografía del segundo trimestre concretados por las diferentes sociedades científicas
como la ISUOG (The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) o la SEGO (Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia).
• Comprender la importancia de la ecografía del segundo trimestre en esas semanas de la gestación, para poder
ofrecer aún a la paciente la posibilidad de interrumpir el embarazo tras proporcionarle una información adecuada
de acuerdo a la legislación vigente en este país.
• Profundizar en las posibilidades que ofrece esta ecografía para la detección de un gran número de anomalías
y malformaciones, así como en la posibilidad de poder iniciar los estudios y pruebas complementarias para
establecer su etiología, estimar un pronóstico y poder tener acceso a la opción de tratamiento intrauterino en
determinados casos.
• Analizar los diferentes marcadores ecográficos o sonograma genético con el fin de detectar marcadores de rescate
en aquellas pacientes que no se han realizado el cribado de cromosomopatías del primer trimestre de la gestación.
• Incorporar progresivamente a la ecografía del segundo trimestre aquellos parámetros que actúan como predic-
tores precoces de complicaciones posteriores a lo largo de la gestación, como la medición de la longitud cervical
como predictor de parto prematuro o el cálculo del índice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas como
predictor de preeclampsia.

INTRODUCCIÓN El motivo de que sea así es porque este período permite

detectar gran cantidad de anomalías y malformaciones, y se
La ecografía del segundo trimestre es la segunda de las tres pueden iniciar los estudios y pruebas complementarias para
ecografías mínimas recomendadas para el control adecuado establecer su etiología, estimar un pronóstico y poder tener
de la gestación, de acuerdo con las diferentes sociedades, entre acceso a la opción de tratamiento intrauterino en determina-
ellas la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obste- dos casos. Por último, también se puede ofrecera la paciente
tricia). A esta edad gestacional, el feto está prácticamente for- la interrupción del embarazo tras una información adecuada
mado, por lo que se puede estudiar su anatomía detectando según la legislación vigente en este país.
la mayor parte de las anomalías estructurales. Además, en los
últimos años esta ecografía ha servido de base para realizar Vía de exploración o abordaje
determinados cribados ecográficos de patologías maternas en
la gestación, como el cribado de parto prematuro, mediante la Al contrario que en la ecografía del primer trimestre, donde
medición de la longitud cervical, o el cribado de preeclamp- es habitual la combinación de las vías abdominal y vaginal,
sia, mediante el cálculo del índice medio de pulsatilidad de las habitualmente esta ecografía se realizaba sólo por vía abdomi-
arterias uterinas. Hay que explicar a la gestante la importancia nal. Sin embargo, en los últimos años, y gracias a la introduc-
de esta ecografía y sus limitaciones, para lo que se le entregará ción del cribado del parto pretérmino mediante la longitud
un consentimiento informado, que deberá firmar antes de la cervical, se ha empezado a usar también la vía vaginal en la
exploración ecográfica. ecografía del segundo trimestre. Además, gracias a ello se
ha podido demostrar la utilidad de la ecografía vaginal en
Edad gestacional el estudio de la anatomía fetal (estudio del cerebro fetal en
caso de presentación cefálica, de la columna vertebral en caso
La edad gestacional a la que se realiza esta ecografía es entre de presentación de nalgas, etc.) y de la placenta (útil para el
las 18 y las 22 semanas. diagnóstico de placenta previa, marginal, etc.).

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Tema 4: Protocolo de estudio de la ecografía del segundo trimestre de la gestación

Tiempo asignado que el cerebro fetal va evolucionando a lo largo de la gestación,

por lo que la evaluación del cerebro fetal en la semana 20 no
El tiempo asignado para la realización de esta ecografía depen- será comparable a la que se realice en el tercer trimestre. Ade-
derá de los protocolos de cada centro, y variará en función más, la normalidad en la semana 20 no descarta que aparezcan
de la información que se desee obtener IpmAut (índice de alteraciones más adelante en la gestación. Si se sospecha pato-
pulsatilidad medio de las arterias uterinas, cervicometría). logía, estará indicado realizar una neurosonografía avanzada,
Antiguamente, se consideraba que unos 20 min era suficiente, una ecografía 3Do incluso una resonancia magnética.
pero en la actualidad, y debido a la valiosa información que
aporta esta ecografía, se considera razonable un tiempo de
30 min. Cada centro adaptará el tiempo en función de sus
posibilidades de organización del trabajo, la carga asistencial,
! Las malformaciones del SNC son, después de las mal-
formaciones cardíacas, los hallazgos morfológicos más
habituales, aunque muchas veces no se puede esta-
la calidad de los equipos ecográficos y la experiencia del eco- blecer el pronóstico de estas lesiones ni predecir su
grafista, oscilando entre 20 min y 30 min. En cualquier caso, evolución.
se debe contemplar la posibilidad de poder recitar la ecografía
en caso de que el estudio no haya sido óptimo.
Cráneo

Seguridad de los ultrasonidos Lo primero que hay que confirmar es que el cráneo se encuen-
tra íntegro, descartando la existencia de defectos óseos, así
Este apartado es similar a lo comentado en la ecografía del pri- como las protrusiones de tejido cerebral. En segundo lugar,
mer trimestre, aunque aquí parece menos importante debido habrá que visualizar el cráneo correctamente osificado, obser-
al mayor tamaño fetal, el menor efecto térmico sobre los teji- vándose como una línea hiperecogénica (de forma similar al
dos fetales o el menor efecto mecánico de la compresión-des- resto de estructuras óseas) de forma continua (sólo interrum-
compresión. En cualquier caso, habrá que seguir igualmente pida por las suturas craneales) y no deformable al presionar
las recomendaciones de las guías según el principio ALARA sobre el abdomen materno con el transductor, descartando
(As Low As Reasonably Achievable). de ese modo la existencia de defectos en la mineralización.
En tercer lugar, hay que fijarse en la morfología craneal con
Objetivos de la ecografía tendencia a ser ovalado, de modo que se puedan asociar alte-
raciones en la morfología craneal a determinadas patologías
Al igual que en la ecografía del primer trimestre, la ISUOG o síndromes. Finalmente, habrá que evaluar el tamaño cra-
(en 2011), y diferentes sociedades internaciones y nacionales neal normal, lo que se pude realizar mediante las biometrías
han establecido los objetivos de la ecografía del segundo tri- cefálicas (diámetro biparietal [DBP] y circunferencia cefá-
mestre, que se desarrollan, a continuación, punto por punto: lica [CC]). También se pueden complementar las biometrías
cefálicas con el índice cefálico (IC), o el cociente DBP/DFO
! • Valoración de los anejos ovulares: cantidad de líquido
amniótico, placenta (localización y ecoestructura),
(diámetro frontooccipital).

cordón umbilical (tres vasos).

Cerebro
• Estudio exhaustivo y protocolizado de la anatomía
fetal: cabeza, cara, cuello, columna, tórax, corazón, Para la evaluación correcta del cerebro fetal en una ecografía
abdomen, pared y extremidades. básica del SNC del segundo trimestre, será preciso realizar
• Evaluación del crecimiento fetal (biometría fetal) y al menos tres cortes axiales, que van a permitir confirmar la
evaluación de la estática fetal. normalidad de las estructuras (especialmente el cavum del
• Identificación de patología uterina y de los anejos. septum pellucidum, el atrio ventricular y la cisterna magna).
• Si no se hubiera realizado la ecografía del primer tri-
mestre, habría que añadir: identificación del número
de fetos (corionicidad y amnionicidad, si múltiple) y
estimación de la edad gestacional.
! Los tres cortes axiales propuestos por la ISUOG para el
cribado de malformaciones del sistema nervioso cen-
tral son: plano transventricular, plano transtalámico y
• En los últimos años, se ha añadido de forma opcio- plano transcerebeloso.
nal, el estudio Doppler de las arterias uterinas y la
cervicometría.
Plano transventricular
EXPLORACIÓN ANATÓMICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE Este plano (Fig. 4-1) se obtiene visualizando la línea media
DE LA GESTACIÓN de la cabeza, que separa los dos hemisferios cerebrales y que
contiene un pliegue vertical de duramadre denominado hoz
Cabeza del cerebro. La línea media se encuentra interrumpida en este
plano por una estructura denominada cavum del septum pellu-
En la cabeza, habrá que evaluar tanto el cráneo como las cidum (CSP). Se trata de una cavidad econegativa llena de
estructuras encefálicas de su interior. Esto, junto con el estu- líquido entre dos membranas finas, que separa medialmente
dio de la columna vertebral, permitirá completar el estudio las astas anteriores de los ventrículos laterales y que inte-
básico del sistema nervioso central. Hay que tener en cuenta rrumpe la línea media. No se debe confundir con el fórnix.

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más ecogénico que los hemisferios. A veces, el vermis no acaba

su desarrollo hasta la semana 20-22, por lo que, si se realiza la
ecografía morfológica muy precozmente o se bascula mucho
la sonda, puede parecer que existe una comunicación entre el
cuarto ventrículo y la cisterna magna. En este plano se puede
medir el diámetro transverso del cerebelo (DTC) (desde el
límite externo de un hemisferio cerebeloso al otro). La medida
del DTC se correlaciona muy bien con la edad gestacional,
y no se ve muy afectado por retrasos del crecimiento intrau-
terino (el valor expresado en milímetros es similar a la edad
gestacional). La cisterna magna normalmente es econegativa,
Figura 4-1. Corte axial del cráneo: plano transventricular. aunque a veces pueden existir unos tractos lineales finos (es
la membrana aracnoidea, y no es patológica; no hay que con-
También se visualizaránlos ventrículos laterales (con las astas fundirlo con estructuras vasculares o quísticas).
anteriores y posteriores) y los plexos coroideos en su interior. Además, en cualquiera de estos planos se visualizará la
Las astas anteriores son unas estructuras en forma de coma y cisura de Silvio, que delimita el lóbulo de la ínsula y que, al
llenas de líquido, separadas medialmente por el CSP. En este igual que la cisura parietooccipital, permite evaluar el desarro-
plano, habrá que medir las astas posteriores de los ventrículos llo cerebral normal fetal y el grado de maduración cortical. Si
laterales (el denominado atrio o atrium ventricular, que se existen dudas diagnósticas, estos tres cortes básicos se podrán
continúa con el cuerno occipital). La cisura parietooccipital completar con cortes accesorios (cortes sagitales, cortes coro-
es de las primeras cisuras en aparecer a esta edad gestacional, nales o el polígono de Willis con Doppler color alrededor del
lo que permitirá evaluar el desarrollo cerebral normal fetal y el quiasma óptico).
grado de maduración cortical. Además, sirve como referencia
para la medición del atrio ventricular.
Plano transtalámico Para la evaluación correcta del cerebro fetal en una
Es un plano (Fig. 4-2) paralelo al anterior en sentido cau- ecografía básica del SNC del segundo trimestre, será
preciso realizar al menos tres cortes axiales (trans-
dal. En él se visualizará, al igual que en el plano previo, las ventricular, transtalámico y transcerebeloso), que van
astas frontales de los ventrículos laterales y el CSP, pero tam- a permitir confirmar la normalidad de las estructuras.
bién los tálamos y la circunvolución del hipocampo. No se
debe visualizar el cerebelo. Los tálamos ocupan una posición
central a ambos lados de la línea media y del tercer ventrículo, Cara
de forma triangular, anecoicos, simétricos y no fusionados.
Este plano no añade información anatómica importante al La exploración ecográfica de la cara merece una atención espe-
anterior, pero es el plano adecuado para la medición de las cial, puesto, que aparte de descartar malformaciones propias
biometrías craneales: el diámetro biparietal (DBP) y la cir- de la cara, va a permitir sospechar determinados síndromes
cunferencia cefálica (CC). El DBP es el parámetro biométrico genéticos y cromosomopatías que presenten alteraciones del
más fiable del segundo trimestre. perfil fetal y pueden estar asociados a otras malformaciones
Plano transcerebeloso fetales.
Es un plano (Fig. 4-3) paralelo al anterior en sentido cau- Por tanto, habrá que evaluar el perfil fetal en un plano
dal, pero con una cierta angulación posterior. En él se visuali- sagital, de forma similar a la ecografía del primer trimestre.
zan nuevamente las astas frontales de los ventrículos laterales, A igual que en esa ecografía, se valorará el contorno de la
el CSP y los tálamos, pero también el cerebelo, la cisterna frente (descartando prominencias frontales), la presencia y el
magna y el hueso occipital. El cerebelo está formado por dos desarrollo del hueso nasal, las mandíbulas superior e inferior,
hemisferios y un vermis (forma de mariposa). Ambos hemis- y la lengua, pero también la relación entre ambos maxilares
ferios son simétricos, y tienen una morfología redondeada y y la posición correcta de la nariz y de la lengua, visualizando
una disposición similar. El vermis se localiza entre ellos, y es de esa forma un perfil fetal correcto (Fig. 4-4). Además, en
un plano parasagital se podrán visualizar las orejas.

Figura 4-2. Corte axial del cráneo: plano transtalámico. Figura 4-3. Corte axial del cráneo: plano transcerebeloso.

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En segundo lugar, habrá que visualizar la presencia de cartar la presencia de masas o de colecciones líquidas. En un
ambas órbitas, de morfología y contorno normales, ocupadas plano sagital, se observa la columna vertebral en la región
en su interior por los cristalinos en un plano coronal. Los cris- posterior, y la faringe en la región anterior, que se continúa
talinos se visualizan como unas estructuras con realce perifé- con la laringe y la tráquea. El esófago no se observa ecográfi-
rico hiperecogénico y contenido econegativo (su visualización camente salvo que, por cualquier motivo, se encuentre lleno
normal permite descartar cataratas congénitas). Deben tener de líquido. Con el Doppler color se pueden ver los vasos
un tamaño adecuado, ya que si éste es pequeño, habrá que del cuello, pero también el paso de líquido amniótico por la
descartar la presencia de una microftalmia. Además, habrá boca y la nariz (movimientos de deglución y de inspiración).
que valorar la distancia interorbitaria al menos de forma sub- Además, hay que valorar la presencia o no de edema nucal
jetiva (debe ser similar al diámetro de la órbita) (Fig. 4-5). (normal ≤ 6 mm), que es un indicador importante de trisomía
Por último, se estudiará en profundidad el labio supe- 21, al igual que la translucencia nucal en el primer trimestre.
rior. Esto se realizará a través de un corte coronal superficial,
donde habrá que visualizar la nariz con sus orificios nasa- Columna vertebral
les, así como el labio superior, el labio inferior y el mentón
(Fig. 4-6). Se puede complementar, además, con un corte Como ya se ha mencionado en el apartado sobre la cabeza,
coronal del maxilar superior, donde se podrá identificar la para realizar el estudio básico del SNC, aparte del cráneo y las
arcada dentaria. La valoración correcta del labio superior estructuras encefálicas de su interior, habrá que evaluar un ter-
permitirá descartar la presencia de una fisura labiopalatina cer elemento, la columna vertebral, que contiene en su inte-
(malformación craneofacial más frecuente). Si existen dudas, rior la médula espinal. Para ello, habrá que estudiarla en toda
la ecografía 3D puede ser de ayuda. En este plano coronal, su longitud, y se deben valorar los tres planos, axial, coronal y
también se puede estudiar el nivel de implantación de las sagital. En el plano sagital, se confirmará la alineación verte-
orejas y su relación con el hueso temporal (una implantación bral correcta: dos líneas paralelas que convergen caudalmente
baja se asocia a determinados síndromes). hacia el sacro y se abren hacia la columna cervical, y entre
ambas, la médula hipoecogénica con el cono medular entre
Habrá que realiza un plano sagital para valorar el perfil L2 y L3; las meninges son hiperecogénicas. De este modo,
fetal, un plano coronal para valorar las órbitas y un se podrá descartar la escoliosis vertebral. En el plano coro-
plano coronal superficial para valorar el labio superior. nal, se comprobará la integridad de la columna (2 o 3 líneas
paralelas), y se descartarán posibles desviaciones (Fig. 4-7).
Cuello En el plano axial, se podrá comprobar la existencia de los
cuerpos vertebrales y el cierre de las apófisis espinosas laterales
En el cuello, habrá que estudiar la región occipital, la columna de todas las vértebras, así como diagnosticar la presencia de
cervical, la orofaringe y los vasos del cuello para poder des- hemivértebras (comprobando los tres centros de osificación

Figura 4-5. Corte coronal con visualización de las órbitas y los cris-
Figura 4-4. Corte sagital del perfil fetal. talinos.

Figura 4-6. Corte coronal incisional con visualización de la nariz, los

labios y el mentón. Figura 4-7. Corte coronal de la columna vertebral.

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de la columna en forma de V invertida).También habrá que Antes de valorar la anatomía del corazón fetal, hay que
comprobar la integridad de la piel que recubre la columna en valorar que la frecuencia cardíaca fetal (FCF) sea correcta
todos los planos, pero en especial en el plano sagital, sobre (entre 120 lpm y 160 lpm) y rítmica (aunque las extrasístoles
todo en la zona dorsolumbar o raquis, para poder objetivar aisladas pueden ser fisiológicas). Además, habrá que com-
un mielomeningocele (Fig. 4-8). Es importante observar una probar que el corazón tiene un tamaño adecuado (ocupando
pequeña cantidad de líquido amniótico por detrás de la piel, aproximadamente la tercera parte del tórax) y un eje cardíaco
para poder asegurar que no aparece solución de continuidad apropiado (aproximadamente, unos 45° a la izquierda, for-
ni tumoración alguna. mado entre la línea que une el cuerpo vertebral y el punto
medio del esternón, y la línea que prolonga el tabique inter-
ventricular hacia el ápex cardíaco).Además, como se expone
Habrá que estudiar la columna vertebral en toda su lon-
gitud, y se deben valorar los tres planos, axial, coronal
en el apartado siguiente sobre el abdomen, habrá que definir
y sagital, así como comprobar la integridad de la piel. el situs, es decir, el corazón situado en el hemitórax izquierdo
(levocardia y levoápex), alineado con el estómago, también
situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, con
Tórax la aorta a la izquierda de la columna vertebral y la vena cava
inferior a la derecha y algo más anterior(situs solitus).Si ambos
En el estudio del tórax fetal, se valorará por un lado el corazón están situados a la derecha, se trata de un situs inversus (cora-
(que se comentará en el siguiente apartado) y sus estructuras zón en dextrocardia), y si se localizan en partes opuestas es un
circundantes. situs ambiguous (síndromes de heteroataxia o isomerismos).
En primer lugar, hay que visualizar los pulmones, que son
simétricos, ecogénicos (con una ecogenicidad similar al intes-
tino y mayor que el hígado) y homogéneos. Hay que descartar
la presencia de cualquier patología pulmonar, como masas,
! En una exploración básica anatómica correcta del cora-
zón para efectuar un cribado de cardiopatías congéni-
tas, será fundamental la adquisición de los denomi-
quistes o derrames. nados cinco cortes de Yagel, ampliamente aceptados
Aparte de los pulmones, hay que fijarse en las costillasa luego por la ISUOG y otras sociedades científicas. Se
este nivel. Todas ellas tienen que presentar una curvatura y trata de cinco cortes axiales contiguos que, de inferior
un tamaño normales, y no deben presentar deformidades. a superior, son: abdomen superior, cuatro cámaras,
tracto de salida del ventrículo izquierdo o de las cinco
Por último, se debe valorar la existencia de una separa- cámaras, tracto de salida del ventrículo derecho, tres
ción correcta entre el tórax y el abdomen, es decir, que el vasos-tráquea o mediastínico alto.
diafragma esté íntegro. Para ello, se debe visualizar una línea
hipoecogénica, delgada, con una ligera curvatura de convexi-
dad superior, y sin solución de continuidad entre el tórax y Primer corte: abdomen superior
el abdomen; de este modo, se podrá confirmar la ubicación Es el mismo corte axial que se explicará posteriormente en
intraabdominal normal del estómago y el hígado. Aunque el el apartado sobre el abdomen. En él se visualiza el estómago
diafragma puede valorarse en diversos cortes, parece que el a la izquierda, la vena umbilical a la derecha del estómago,
corte sagital/parasagitales el más apropiado para valorarlo en hacia la zona más central, la aorta abdominal por delante de
toda su extensión. Si se visualiza una solución de continuidad, la vértebra, y la vena cava inferiorpor delante y a la derecha
puede tratarse de una hernia diafragmática congénita, con de la aorta. Este corte será fundamental para establecer el
herniación de vísceras abdominalesal tórax. situs, visualizando el estómago alineado con el corazón en el
plano superior.
Segundo corte: cuatro cámaras
En el tórax habrá que evaluar los pulmones, las costi- En este corte axial y más apical, aproximadamente a la
llas y el diafragma, así como el corazón. altura de la cuarta costilla, se visualizarán las cuatro cámaras
cardiacas (dos aurículas y dos ventrículos) (Fig. 4-9). Las dos
aurículas tienen un tamaño similar, y están separadas entre sí
Corazón
Es fundamental efectuar una valoración completa del corazón
para poder descartar la presencia de cardiopatías congénitas,
que afectan al 1 % de los fetos en la ecografía del segundo tri-
mestre; el 90 % se producen en gestantes sin factor de riesgo
alguno. Un diagnóstico precoz de las cardiopatías congénitas
permite una atención neonatal mejor en colaboración con el
cardiólogo pediátrico. Es durante las semanas 18-22 cuando
la ecocardiografía ofrece un rendimiento mejor (que puede
llegar hasta un 80 %-90 %), ya que se puede valorar el cora-
zón de un modo más correcto que en edades gestacionales
más precoces y, además, aún es posible la interrupción legal Figura 4-8. Corte axial de la columna vertebral con visualización del
del embarazo. raquis y la piel que lo recubre.

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por el septum primum, el foramen oval y el septum secundum. (Fig. 4-10). Para observar un tracto de salida adecuado, ade-
El foramen oval permeable ocupa aproximadamente un tercio más de la aorta saliendo del ventrículo izquierdo, habrá que
del tabique, y presenta una válvula que aletea hacia la aurícula visualizar que se continúa por detrás de la mitral y por delante
izquierda (cortocircuito o shunt de derecha a izquierda). En la del tabique, demostrando la continuidad septoaórtica (para
aurícula izquierda es donde se visualiza la entrada de las cuatro descartar una aorta acablagada), y que sigue un trayecto cru-
venas pulmonares, aunque será suficiente con visualizar dos zado con respecto a la arteria pulmonar. La aorta cuenta con
de ellas para descartar un drenaje venoso pulmonar anómalo una válvula, que debe tener una apertura normal (desapare-
total. Los dos ventrículos también presentan un tamaño y una ciendo durante la sístole, pudiéndonos ayudar del cineloop)
contractilidad similares, y están separados por el tabique inter- y un flujo anterógrado adecuado. El calibre de la aorta debe
ventricular (que tiene una porción muscular y una porción ser adecuado, y es similar o algo menor al de la arteria pul-
membranosa). Los ventrículos tienen unas paredes de grosor monar. De la aorta, saldrán los vasos del cuello y la cabeza,
similar (a excepción de la banda moderadora o trabécula sep- en disposición más distal respecto a la salida del corazón.
tomarginal en el ventrículo derecho, que se encuentra más Se trata de los troncos supraaórticos (tronco braquiocefálico
anterior en el tórax, en contacto con el esternón y el izquierdo derecho, carótida común izquierda y subclavia izquierda). El
más posterior, ocupando el ápex cardíaco), y de grosor similar arco aórtico siempre se localiza craneal al arco ductal.
también al tabique interventricular, que debe aparecer íntegro. Cuarto corte: tracto de salida del ventrículo derecho
A veces, puede existir una ligera dominancia de las cavidades Desde el ventrículo derecho (el de la banda moderadora y
derechas, que es fisiológica. Si en lugar de un abordaje apical más anterior), se observa la salida de la arteria pulmonar, cuya
se realiza una visión subcostal complementaria,donde el haz de dirección, al contrario que la aorta, va de derecha a izquierda
ultrasonidos sea perpendicular al eje del tabique interventri- y sigue igualmente un trayecto cruzado con la aorta, situán-
cular, se podrá valorar mejor el tabique interventricular, sobre dose más anterior que ésta (Fig. 4-11). La arteria pulmonar
todo en la porción membranosa, y de este modo descartar con presenta una válvula, que debe tener una apertura normal
más seguridad la presencia de comunicaciones interventricula- (al igual que en la aorta, desaparece durante la sístole, ayu-
res.Ambas aurículas y ventrículos están separadas entre sí por el dándonos del cineloop) y un flujo anterógrado adecuado. El
anillo auriculoventricular, que está formado por las dos válvulas calibre de la válvula pulmonar debe ser adecuado, y es similar
auriculoventriculares independientes (mitral, que acompaña al o algo mayor al de la aorta. Siempre se va a bifurcar en dos
ventrículo izquierdo, y tricúspide, que acompaña al ventrículo ramas: izquierda y derecha (lo que permite distinguirla de la
derecho), que se tienen que abrir y cerrar de forma completa y aorta y de, este modo, que no se trate de una transposición de
sincrónica (apertura completa en diástole y cierre en sístole,para grandes vasos). La rama izquierda se continúa con el ductus
lo cual nos puede ayudar el cine-loop), con los anillos valvulares arterioso, mientras que la derecha cruza la aorta ascendente.
de tamaño similar y la inserción de la válvula tricúspide (con Quinto corte: tres vasos-tráquea (3VT) o mediastínico alto
anclajes en la pared libre y la septal), algo más apical que la En él se visualizarán tres vasos, que deben tener un número,
mitral (con anclajes sólo en la pared libre). Ambas válvulas, tamaño, alineación y disposición correctos. De izquierda a
junto a ambos tabiques, forman la denominada crux cordis derecha y de anterior a posterior, bien alineados y de calibre
(cruz del corazón) característica. Puede existir una pequeña decreciente, aparecen la arteria pulmonar (a nivel del ductus
cantidad de líquido pericárdico, que se considera fisiológico arterioso), la aorta (ascendente, a nivel del istmo) y la vena
cuando el derrame no supera los 4 mm y no sobrepasa el plano cava superior. Los vasos adoptan una morfología en V (debido
del anillo auriculoventricular. Por detrás del corazón y por a la conexión de la arteria pulmonar con la aorta descendente
delante del cuerpo vertebral, se observa la aorta descendente. a nivel del ductus arterial). La tráquea se visualiza como una
Tercer corte: tracto de salida del ventrículo izquierdo o de las
cinco cámaras
Se tiene que observar la salida de la arteria aorta, en la
zona central del tórax y con dirección izquierda-derecha

Figura 4-10. Corte axial del corazón: tracto de salida del ventrículo iz-
Figura 4-9. Corte axial del corazón: cuatro cámaras. quierdo.

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pequeña estructura econegativa a la derecha de la rama aórtica Abdomen

de la V y por detrás de la vena cava superior (arco aórtico
izquierdo) (Fig. 4-12). Si se visualiza una forma de U en lugar Desde el punto de vista de la biometría fetal, en el abdomen
de V, se trata de un arco aórtico derecho, con la tráquea entre se realizará la medición de la circunferencia abdominal (CA).
ambos troncos arteriales. En caso de que, en lugar de tres, Al contrario de lo que se ha mencionado en el corazón, la
se visualice otro vaso a la izquierda de la V (cuarto vaso), se presencia de líquido libre intraabdominal (ascitis) siempre
tratará de una persistencia de la vena cava superior izquierda. es patológica.
Además, en este corte se podrá visualizar el timo en la parte Entre las estructuras que se deben visualizar en el abdo-
más anterior del tórax, por delante de la V y limitado por el men, se encuentra en primer lugar el estómago que, situado
esternón. Al desplazarse algo más craneal en el mediastino, en el cuadrante superior izquierdo, se visualiza como una
se puede ver la arteria subclavia derecha (que se observa con imagen econegativa característica, y de un tamaño adecuado
ayuda del Doppler color), que sale del tronco braquiocefálico y variable, dependiendo de su repleción y del tiempo que haya
y se dirige al brazo derecho, pasando por delante de la tráquea; pasado desde la deglución. Se sitúa, por tanto, en el mismo
se descarta de ese modo la arteria subclavia derecha aberrante lado del corazón, con el ápex (punta) de éste orientado hacia
(ARSA) que, aunque es una variante de la normalidad, es más el estómago y separados ambos por el diafragma (Fig. 4-13).
frecuente en fetos con trisomía 21. Se puede observar también En algunas ocasiones, se puede ver la parte más distal del esó-
la vena innominada. fago en un plano coronal, inmediatamente anterior a la aorta.
El Doppler se puede usar en cualquiera de los cinco cor- Otra estructura que se debe estudiar en el abdomen es la
tes, lo que va a permitir ayudar a identificar las diferentes vesícula biliar, que se sitúa en el cuadrante superior derecho,
estructuras y objetivar la dirección de los flujos a través de y se observa como una imagen hipoecogénica con paredes
las válvulas auriculoventriculares, valorando el llenado de los algo hiperecogénicas, ovoide, en forma de lágrima, por debajo
ventrículos y descartando regurgitaciones, del cortocircuito del hígado, y a la derecha y por debajo de porción intrahepá-
(shunt) a través del foramen oval, que no exista flujo a tra- tica de la vena umbilical, aproximadamente a la misma altura
vés del tabique interventricular (descartar comunicaciones que el estómago.
interventruclares [CIV]), de los tractos de salida a nivel val- El hígado se muestra como una estructura de mayor
vular y de la «V», que debe ser anterógrado y unidireccional tamaño, y ocupa la mayor parte del abdomen superior, con
en ambos vasos; es decir, deben codificar ambos vasos en el predominio del lóbulo izquierdo y con una ecogenicidad
mismo color y sin regurgitación, y localizar vasos pequeños mixta homogénea de límites algo imprecisos. En ocasiones, se
como el ductus venoso. pueden visualizar calcificaciones como áreas hiperecogénicas
Se puede valorar la realización de otros cortes comple- en la zona hepática, únicas o múltiples, aisladas o asociadas
mentarios que, en casos dudosos o de sospecha de patología, a otras alteraciones. El bazo se encuentra por detrás y a la
permiten mejorar el rendimiento diagnóstico de las cardio- izquierda del estómago.
patías congénitas. La aorta se objetiva por delante del cuerpo vertebral, y
la vena cava inferior se sitúa por delante y a la derecha de
ella. Esta disposición de ambos vasos junto con la posición
Para una exploración anatómica básica correcta del correcta del estómago a la izquierda alineado con el corazón,
corazón, se realizarán cinco cortes axiales contiguos:
abdomen superior, cuatro cámaras, tracto de salida
permite redefinir el situs visceral.
del ventrículo izquierdo, tracto de salida del ventrículo En un plano ligeramente inferior al estómago y a su dere-
derecho y tres vasos-tráquea (3VT). cha, ocupando una posición central, se visualiza la vena umbi-
lical. Se observa como una imagen elongada econegativa, y

Figura 4-11. Corte axial del corazón: tracto de salida del ventrículo de- Figura 4-12. Corte axial del corazón: 3 vasos tráquea (3VT) con apli-
recho. Se observa la división de la arteria pulmonar en sus dos ramas. cación de Doppler color.

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Tema 4: Protocolo de estudio de la ecografía del segundo trimestre de la gestación

en ocasiones, para distinguirla de la vesícula biliar, ya que de los huesos largos, como el húmero, la tibia, el peroné, el
se trata de un vaso, se puede usar el Doppler color. En su cúbito y el radio, para poder descartar determinados síndro-
trayecto intrahepático, se bifurca en el ductus venoso y en la mes y cromosomopatías. También es importante valorar la
rama para el lóbulo hepático izquierdo. Algo más craneal se curvatura de los huesos largos y su osificación para detectar
visualizan las venas suprahepáticas. posibles anomalías.
Los intestinos delgado y grueso se presentan en la parte
restante de la cavidad abdominal, en el abdomen medio,
ocupando la mayor parte de la misma. Muestran una ecoge-
nicidad intermedia, y deben presentar un aspecto normal sin
detectarse colecciones en su interior, que podrían correspon-
der a vólvulos u otras patologías. En ocasiones, en el abdomen
se pueden observar otras formaciones sonoluscentes (quistes)
de distinta naturaleza.
En un plano más inferior del abdomen, se pueden visualizar
los riñones en las fosas renales, que aparecen más hiperecogé-
nicos, diferenciándose de las estructuras adyacentes (hígado
y asas intestinales), tanto en un corte transverso (como dos
áreas circulares a ambos lados de la columna), como en un
corte coronal (áreas elípticas). En el corte transverso, se puede
realizar una medición anteroposterior de las pelvis renales. En
el corte coronal, también pueden visualizarse los riñones y su Figura 4-13. Corte axial del abdomen: estómago, vesícula biliar y
vascularización (a través de las dos arterias renales) aplicando vena umbilical.
el Doppler color (Fig. 4-14). Normalmente, los uréteres no
se objetivan salvo cuando existe alguna patología. Justo por
encima de los riñones, aparecen las glándulas suprarrenales
como unas estructuras ovaladas y algo más hipoecoicas que
los riñones, con imagen central ecogénica y situadas en el
polo superior renal.
En la parte más inferior y central en la pelvis, se observa la
vejiga como una estructura ecogénica de tamaño adecuado,
aunque variable en función del llenado o vaciado. Al aplicar
el Doppler color o Power Doppler, se visualizan a su alrededor
las dos arterias umbilicales (Fig. 4-15).

Dentro del abdomen se podrán evaluar diversas vísce-

ras, como el estómago, la vesícula biliar, el hígado, el
bazo, los riñones, la vejiga, las glándulas suprarrenales
o los intestinos delgado y grueso.

Figura 4-14. Corte coronal del abdomen: dos riñones con visualiza-
Pared abdominal ción de las dos arterias renales con aplicación de Doppler color.

Es fundamental comprobar la integridad de la pared abdomi-

nal. Para ello, tanto en cortes axiales como en cortes sagitales,
se observará a nivel de la entrada del cordón, donde habrá
que visualizar la continuidad del cordón con la piel fetal y, de
este modo, demostrar la integridad de la pared abdominal.
En la entrada del abdomen fetal, las arterias umbilicales se
visualizan como tres líneas refringentes casi rectas, que luego
se dirigen a ambos lados de la vejiga. Sin embargo, la vena
umbilical se visualiza como una solución de continuidad eco-
negativa en la pared abdominal que enseguida se continúa
con la vena porta y el conducto venoso.

Extremidades
Desde el punto de vista de la biometría fetal, forma parte de
ésta la longitud del fémur (LF) (Fig. 4-16). Si se visualiza un Figura 4-15. Corte axial de la pelvis: vejiga con visualización de las
fémur corto para la edad gestacional, se debe valorar el resto dos arterias umbilicales con aplicación de Doppler color.

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Tema 4: Protocolo de estudio de la ecografía del segundo trimestre de la gestación

Para evitar valorar de forma continua la misma extremi- Placenta

dad, hay que comprobar que el feto tiene dos extremidades
superiores y dos inferiores. En cada una de ellas, hay que valo- Lo primero que hay que estudiar en la placenta es su locali-
rar que esté formada por tres segmentos alineados e íntegros zación. La placenta puede localizarse en cualquier cara de la
(sin ausencias parciales), con la presencia de todos los huesos cavidad uterina. Puede tener predominio en la cara anterior,
largos en su interior con su adecuada morfología y ecogenici- en la cara posterior o en el fondo; sin embargo, también
dad (Figs.4-17 y 4-18). En la extremidad superior, el cúbito puede encontrarse baja, cuando la implantación se sitúa en
se diferencia del radio en que es más grande, largo y algo más el segmento uterino inferior, cercana o incluso cubriendo el
caudal. En la extremidad inferior, la tibia se diferencia en que orificio cervical interno. En este tipo de placentas será fun-
es más grande, más medial y más refringente, y el peroné es damental realiza una ecografía vaginal para poder determinar
más largo, más fino, más lateral y menos refringente. mejor su localización, pues de ello va a depender en muchos
Con respecto a las manos, si es posible, debe visualizarse casos el tipo de parto y la evolución del embarazo. Si la pla-
la mano abierta. Sin embargo, no será obligatorio contar los centa sobrepasa el orificio cervical interno (OCI), se tratará
dedos. Con respecto a los pies, habrá que valorar su alineación de una placenta previa, y se deberá valorar nuevamente más
correcta con respecto a la extremidad inferior a la que perte- adelante en el embarazo para confirmar si sigue siendo pre-
nece, pudiendo descartar de esa forma el pie equinovaro, que via y poder planificar la vía del parto. La placenta previa es
puede asociarse a otras alteraciones congénitas y síndromes, total o completa si cubre totalmente el OCI, o parcial si sólo
pero también puede ser postural. También habrá que valorar cubre parte del OCI. La placenta se considerará marginal
la proporción de las manos y de los pies con respecto al resto cuando el borde placentario llega al límite del OCI, pero sin
de la extremidad. sobrepasarlo. Si no llega al límite del OCI pero se encuentra
Por último, también es importante controlar la movili- a una distancia próxima a éste (< 2 cm), se denomina pla-
dad de las extremidades, sobre todo los movimientos de fle- centa de inserción baja. En caso de visualizar cerca del margen
xión-extensión, no sólo de los miembros, sino también de placentario un área sonoluscente (que corresponde a sangre
las manos y los pies. materna), se tratará de un seno marginal previo, que habrá
que diferenciar de una placenta previa.
Aparte de la localización de la placenta, hay que visuali-
Genitales
zar el denominado complejo subplacentario, que se presenta
Se debe observar el aspecto anatómico normal de los geni- como una línea ecogénica que separa la placenta del miome-
tales externos para descartar patología. Aunque en el primer trio. Si esta línea se encuentra interrumpida en alguno de
trimestre se ha podido intuir el sexo fetal, en función de sus puntos, se puede sospechar que se trata de un acretismo
la orientación del tubérculo genital, será en la ecografía del placentario. Habrá que prestar especial atención a las pla-
segundo trimestre cuando se podrán visualizar los genitales
más claramente (aunque a veces el cordón umbilical se intro-
duce entre los muslos del feto, impidiendo la visualización
del sexo fetal). El mejor plano para visualizarlos parece ser un
plano sagital. En los fetos de sexo masculino, se observan el
pene y los testículos. Habrá que fijarse también en la direc-
ción del pene, puesto que a veces se encuentra incurvado o
puede presentar hipospadias. En los fetos de sexo femenino
se observarán los labios mayores y los labios menores. Nor-
malmente, en condiciones normales se diagnostica el sexo
fetal en un 95 % de las exploraciones.

Figura 4-17. Extremidad superior con sus tres segmentos y la mano.

Figura 4-16. Corte para la medición de la longitud del fémur. Figura 4-18. Extremidad inferior con sus tres segmentos y el pie.

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centas bajas o previas con antecedentes de cesárea anterior, dolo subjetivamente. Únicamente en casos dudosos, tanto
puesto que el riesgo de acretismo placentario está aumentado. por defecto como por exceso, se podrá realizar de forma
En los casos de acretismo, la placenta puede ser acreta vera cuantitativa/semicuantitativa. La cuantificación del líquido
(adherida al miometrio sin invasión muscular), increta (inva- amniótico puede realizarse de dos formas: la columna vertical
sión hasta el miometrio sin penetrarlo) y percreta (invasión máxima (CVM) (también llamada ventana vertical máxima, y
hasta la serosa uterina con posible invasión de estructuras que es la distancia vertical de la columna máxima de líquido
vecinas como la vejiga). Aparte de la visualización directa amniótico que no contenga cordón umbilical o extremida-
del defecto, se pueden identificar otros signos indirectos de des fetales) y el índice de líquido amniótico (ILA) (que es el
acretismo placentario. resultado de la suma de las columnas verticales máximas de
También hay que valorar si existen despegamientos pla- los cuatro cuadrantes).
centarios o hematomas, aunque esto es menos frecuente que
en la ecografía del primer trimestre. Estos despegamientos se Cordón umbilical
pueden visualizar como zonas hipoecogénicas, hiperecogén-
cias o anecoicas. El cordón umbilical tiene una longitud de 35-70 cm. No se
En tercer lugar, habrá que valorar que la ecoestructura de puede medir mediante ecografía, pero se puede valorar sub-
la placenta sea adecuada. No se deben visualizar formaciones jetivamente, ya que un cordón demasiado corto (< 25 cm) o
quísticas múltiples, que sugieran triploidías, ni masas, que demasiado largo (> 75 cm) se puede asociar a determinadas
pueden corresponder a corioangiomas, ni hemorragias. Tam- complicaciones gestacionales (nudos verdaderos, circulares o
bién es preciso descartar la presencia de lóbulos accesorios vueltas de cordón). A veces, en la entrada del cordón en el
placentarios o bien un lóbulo succenturiato, que se produce abdomen se puede encontrar una variz del cordón (dilatación
cuando uno o más lóbulos placentarios accesorios aparecen vascular ≥ 9 mm o > 50 % del diámetro de la vena umbilical).
separados de la placenta principal, conectados por membra- Asimismo, se puede observar en ocasiones la presencia de
nas y vasos fetales submembranosos. Los estadios placentarios quistes verdaderos de cordón, también cerca de la inserción
de Granum, en función de unos patrones característicos, se fetal del cordón, o seudoquistes del cordón (de la gelatina de
encuentran en desuso actualmente. El grosor placentario es Wharton), así como hematomas, tumores o trombosis de los
de unos 2 cm en la ecografía de la semana 20. vasos umbilicales.
Por último, habrá que visualizar la entrada del cordón Normalmente, el cordón umbilical está formado por dos
umbilical en la placenta, que debiera encontrarse al menos arterias y una vena, rodeados por la gelatina de Wharton (el
a 2 cm desde el borde placentario. Si está a menos de 2 cm, grosor suele ser > 1 cm), y presenta una rotación en espiral,
se tratará de una inserción marginal de cordón o placenta habitualmente a la izquierda. La presencia de las dos arterias
en raqueta. Si el cordón se inserta directamente en las mem- umbilicales se puede confirmar tanto en cortes transversos
branas sin el envoltorio de la gelatina de Wharton, se tratará como sagitales del cordón umbilical, sobre todo con ayuda del
de una inserción velamentosa de cordón. El Doppler color Doppler color, donde se pueden observar los vasos enrollados
puede ser de gran ayuda en su diagnóstico (mangrove sign o sobre sí mismos. Sin embargo, el mejor modo de asegurar
signo del manglar), que es importante por las complicacio- la presencia de las dos arterias umbilicales es en un corte
nes asociadas al mismo (CIR, desprendimiento prematuro de axial de la vejiga, donde se visualizan rodeando a ésta con la
placenta, rotura de cordón), así como vasa previa (presencia ayuda del Doppler color. En ocasiones, se puede encontrar
de vasos fetales submembranosos sobre el OCI), cuyo diag- una arteria umbilical única, generalmente por ausencia de la
nóstico también se facilita con el Doppler color (se observa arteria umbilical izquierda, que puede ser un hallazgo aislado
una estructura tubular que capta color sobre el OCI). Tam- o asociarse a otras malformaciones o alteraciones cromosómi-
bién se puede visualizar una entidad denominada placenta cas. En otros casos, la vena umbilical derecha no se atrofia y,
circunvalada o extracorial, que se produce cuando las mem- por tanto, se tratará de una persistencia de la vena umbilical
branas de la superficie fetal de la placenta se repliegan desde derecha (PVUD). Se objetivará en un corte axial abdominal,
el margen de la placenta hacia la inserción del cordón. Se donde se verá la vesícula biliar medialmente y la vena porta
visualiza como un tejido ecogénico contiguo con la placenta fetal curvándose hacia el estómago, en lugar de paralela, y la
que protruye en la cavidad uterina, o bien como una banda vena umbilical se conectará al sistema portal derecho.
que une placenta-placenta.
BIOMETRÍAS
Dentro de la placenta habrá que valorar su localiza-
ción, el complejo subplacentario, su ecoestructura y
A través de las biometrías, la ecografía del segundo trimes-
la entrada del cordón umbilical. tre permite valorar si el crecimiento fetal va siendo acorde y
detectar retrasos de crecimiento intrauterinos (CIR) precoces
(aunque esto suele ser más importante en la ecografía del
Líquido amniótico tercer trimestre). Además, en las gestaciones de seguimiento
tardío, y cuando no se dispone de una ecografía del primer
El estudio del líquido amniótico (LA)se podrá realizar en trimestre o de datación precoz, la ecografía del segundo tri-
la mayor parte de los casos de forma cualitativa o subjetiva, mestre permitirá datar la gestación, aunque con un margen
efectuando un barrido ecográfico en tiempo real de todo el de error de 7-10 días y, por tanto, un mayor margen de error
útero, observando el líquido que rodea el feto y estimán- que el de la ecografía del primer trimestre. Como ya se ha

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Tema 4: Protocolo de estudio de la ecografía del segundo trimestre de la gestación

mencionadoa lo largo del texto en los diferentes apartados, sencillo hacerlo por vía transabdominal (Fig. 4-19). Si existe
las biometrías básicas que hay que valorar son: el diámetro un índice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas por
biparietal (DBP), la circunferencia cefálica (CC) (ambas se encima del percentil 95, habrá que realizar ecografías perió-
obtendrán en el plano transtalámico, visualizando la línea dicas para valorar si se normaliza y, en caso de no hacerlo,
media, las astas frontales de los ventrículos laterales, el CSP para efectuar controles de crecimiento fetal y poder detectar
y los tálamos; v. Fig. 4-2),la circunferencia abdominal (CA) un CIR de forma precoz.
(en el corte transverso del abdomen, lo más circular posible, El estudio Doppler de otros vasos, como la arteria umbi-
visualizando el estómago y la vena umbilical a la altura del lical, que han demostrado su utilidad en la clasificación de la
seno portal, y en ningún caso visualizando los riñones ni el gravedad de los tipos de CIR en el tercer trimestre, no tiene
ápex cardíaco; (v. Fig. 4-13) y la longitud femoral (LF) (en sin embargo en esta ecografía un impacto importante sobre
un corte longitudinal, procurando medirlo en toda su longi- la morbimortalidad fetal en gestaciones de bajo riesgo, por lo
tud; v. Fig. 4-16). Existen otras biometrías complementarias, que no se recomienda su realización sistemática en el cribado
que solo se obtendrán en casos dudosos o con sospecha de de gestantes de bajo riesgo.
patologías.
CERVICOMETRÍA
MARCADORES DEL SEGUNDO TRIMESTRE
La medición de la longitud cervical mediante ecografía vagi-
El estudio de los marcadores de segundo trimestre,o sono- nal ha demostrado su utilidad para el cribado de parto pre-
grama genético, con el fin de detectar marcadores de cro- maturocomo método para seleccionar un grupo de pacientes
mosomopatías en este trimestre está perdiendo cada vez más dentro de la población general, en las que una actuación a
relevancia como marcadores de trisomía 21, puesto que la partir de estas semanas con determinados tratamientos (pro-
mayoría de las pacientes se realiza el cribado de cromoso- gesterona vaginal o pesario cervical) puede resultar útil como
mopatías en el primer trimestre, que ha demostrado un gran estrategia preventiva del parto prematuro. Aunque depen-
rendimiento en la detección de T21 con una buena sensibi- diendo de los diversos protocolos existen diferentes puntos de
lidad (tasa de detección del 90 %), pero sobre todo tras la corte (variables en función de si la gestación es única o geme-
introducción del test no invasivo de ADN fetal en sangre lar, antecedente de conización, etc.), en la mayoría de ellos
materna. En algunos casos, se pueden usar estos marcadores se considera un punto de corte de 25 mm en la ecografía del
para modificar el índice de riesgo de cromosomopatías del segundo trimestre. Las gestaciones gemelares tienen mayor
primer trimestre en función de los diferentes LikeliHood ratio riesgo de parto prematuro, por lo que en estas gestaciones la
(LHR) positivos y negativos. cervicometría tendrá un mayor valor, aunque los puntos de
Estos marcadores pueden agruparse en defectos mayores o corte pueden ser distintos a los de la gestación única. También
anomalías estructurales o defectos menores o softmarkers. Los se valorará la presencia de «embudización» o funneling. Aun-
defectos mayores suelen estar claramente relacionados con que se puede estudiar el cuello por vía abdominal, se nece-
cromosomopatías, y su sola presencia puede justificar la rea- sita una repleción vesical adecuada, lo que produce un falso
lización de una prueba invasiva para el estudio del cariotipo. alargamiento. Por ello, es más adecuada la vía transvaginal
Los defectos menores pueden ser variantes de la normalidad, (Fig. 4-20). Su forma de medición se realizará visualizando
por lo que pueden observarse en cromosomopatías, pero tam- el cuello uterino en toda su longitud, y midiendo la distancia
bién en población general de bajo riesgo. entre el orificio cervical externo (OCE) y el interno (OCI),
Entre estos marcadoresdel segundo trimestre, se encuen- sin incluir el segmento uterino inferior.
tran:la arteria subclavia derecha aberrante (ARSA), la ausen-
cia/hipoplasia de hueso nasal, la ventriculomegalia o el edema
nucal. Éste último se considera el mejor marcador ecográ-
fico de cromosomopatía del segundo trimestre, con el mayor
LHR. Otros marcadores son la microcefalia, la micrognatia,
los quistes de los plexos coroideos, el foco hiperecogénico
cardíaco sobre todo izquierdo, el intestino hiperecogénico,
la ectasia piélica bilateral, etc.

ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS

La medición del índice de pulsatilidad medio de las arte-
rias uterinas ha demostrado ser útil para el cribado de pree-
clampsia. Parece que tiene un mayor rendimiento cuando se
realiza durante la ecografía del primer trimestre y, además, el
tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) debiera iniciarse
antes de las 16 semanas y, por tanto, por debajo de la semana
gestacional a la que se realiza esta ecografía. Así como en el
primer trimestre es más fácil localizar las arterias uterinas por Figura 4-19. Onda de pulsatilidad de la arteria uterina con aplicación
vía transvaginal, en la ecografía del segundo trimestre es más de Doppler color.

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Tema 4: Protocolo de estudio de la ecografía del segundo trimestre de la gestación

GESTACIÓN GEMELAR
Aunque el diagnóstico del tipo de gestación múltiple se realiza
precozmente o en la ecografía del primer trimestre, en las
gestaciones de control tardío, por encima de las 14 semanas,
va a ser más complicado. Si los fetos son de distinto sexo, el
diagnóstico será más sencillo, pero si los fetos son del mismo
sexo y las placentas están fusionadas, el diagnóstico es más
dudoso. El signo lambda, tan útil en el primer trimestre,
va desapareciendo, por lo que puede que no sea visible en
esta ecografía, y en este caso hay que fijarse en el grosor de
la membrana interfetal. Si es muy fina y no mensurable, lo
más probable es que sea monocorial. Si tiene un grosor de
Figura 4-20. Medición de la longitud del cuello uterino.
2 mm o superior, lo más seguro es que sea bicorial. También
se puede valorar la localización de las placentas, de forma que APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA 3D
si están separadas, se tratará de una gestación bicorial. Sin
embargo, si las placentas están fusionadas, habrá que fijarse en Aunque no se recomienda su uso sistemático en la ecografía
las inserciones de los cordones, y suele ser menor la distancia del segundo trimestre, adquiere su importancia en el diagnós-
en las monocoriales. En caso de que persistan las dudas, la tico de ciertas anomalías, como por ejemplo en las anomalías
gestación se tratará como si fuera monocorial. de la cara, alteraciones del tubo neural, malformaciones de la
columna, genitales ambiguos, etc.

CONCLUSIONES
La ecografía del segundo trimestre permite estudiar la anatomía fetal detectando la mayor parte de las anomalías estruc-
turales. Además, en los últimos años, esta ecografía ha servido de base para realizar determinados cribados ecográficos
de patologías maternas en la gestación.

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