ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA RODILLA

• Generalidades:
- La rodilla es una articulación sinovial de tipo troclear, modi-
cada, con seis grados de libertad de movimiento, tres de los
cuales son predominantes:
• Flexión-extensión. Ligamento
• Rotación interna-externa. colateral
lateral
• Traslación anterior-posterior.
- El resto de los movimientos (abducción-aducción, traslación Ligamento
colateral
medial-lateral y varo-valgo) pueden ocurrir, pero son poco mediano
relevantes.
- Existen dos pares de superficies articulares diferenciadas: tibio-
femoral y patelofemoral. El platillo tibial interno es más grande
y casi plano, pero el menisco interno se encuentra firmemente
anclado a la tibia, otorgando una forma global cóncava que
permite que el cóndilo femoral medial (más convexo que el
lateral) se sitúe cerca del centro de la concavidad durante
todo el balance del movimiento. Por otro lado, el platillo tibial
externo es convexo, lo que, junto con la laxitud del menisco Figura 58-1. Ligamentos colaterales.
externo, permite una traslación anterior y posterior del fémur
a medida que la tibia rota. Ambos presentan una inclinación • Morfología acintada con engrosamiento capsular.
posterior, con respecto a la diá sis de la tibia, de unos 7-10° • Se extiende desde el epicóndilo femoral interno hasta
- La rodilla posee escasa estabilidad intrínseca debido a su for- el extremo superior de la tibia, con dirección oblicua,
ma. Su estabilidad depende de la integridad de sus ligamentos hacia abajo y hacia delante.
y de la musculatura circundante. • Se describen habitualmente dos capas:
• Capa superficial: su porción principal se dispone lon-
La rodilla presenta su máxima estabilidad en extensión gitudinalmente entre el epicóndilo medial y la cara
! completa, ya que pierde su capacidad de rotación. medial de la tibia (se inserta, aproximadamente, a
6 cm por debajo de la interlínea articular), pasando
• Estructuras anatómicas: profundamente respecto a los tendones de la pata de
- Cápsula articular: es una membrana fibrosa de espesor varia- ganso; tiene también una porción oblicua, que se di-
ble, que envuelve el extremo inferior del fémur y el extremo rige desde el epicóndilo medial hacia la parte postero-
superior de la tibia. En su cara profunda está recubierta por medial de la tibia: ligamento posterior oblicuo (POL).
la sinovial. Presenta un orificio posteroexterno para la salida • Capa profunda: es un engrosamiento capsular que
del tendón del músculo poplíteo. va de fémur a menisco (ligamento meniscofemoral) y
- Membrana sinovial: de éste a la tibia (ligamento meniscotibial o coronal).
• Recubre la rodilla y se extiende superiormente hacia la • Ligamento colateral lateral (LCL):
bolsa suprarrotuliana unos tres traveses de dedo por encima • Morfología cordonal: es independiente de la cápsula
de la rótula. La bolsa suprarrotuliana está separada de la articular y más fuerte que el medial.
cara anterior del fémur por una capa de tejido adiposo y • Se extiende desde el epicóndilo lateral hasta la cabeza del
en su límite superior se inserta el músculo tensor sinovial peroné, con dirección oblicua hacia abajo y hacia atrás.
de la rodilla (articularis genus), que evita la invaginación • Se distingue de la cápsula en todo su trayecto. El LCL se se-
de la bolsa por debajo de la rótula. para del borde periférico del menisco en el hiato poplíteo.
• La sinovial recubre los ligamentos cruzados (son ligamentos • El tendón del poplíteo se inserta, parcialmente, en el
intraarticulares, pero extrasinoviales) y el tendón del poplí- menisco externo y discurre profundo al ligamento, man-
teo. También recubre los recesos coronales, ubicados debajo teniéndolo separado del menisco externo.
de los meniscos, y, por delante, recubre el panículo adiposo. • Forma parte del complejo posterolateral o PAPE (Point
• A nivel posterior se comunica (aproximadamente, en un d'Angle Postéro-Externe).
50 % de los pacientes) con la bolsa serosa poplítea, ubi- • Su función principal es la estabilidad en varo y rotación
cada entre el tendón del semimembranoso y el gemelo externa de la rodilla.
interno. La bolsa puede agrandarse y dar lugar a un quiste • Lateralmente, se encuentra la banda iliotibial, refuerzo de
poplíteo en casos de sinovitis crónica. la fascia lata que se inserta en el tubérculo de Gerdy de la
• El pequeño músculo articularis genus está en la parte an- tibia y que desempeña cierto papel en la estabilidad de
terior y distal del fémur; se une al receso superior de la la rodilla. La fascia lata y la banda (o bandeleta) iliotibial
membrana sinovial, evitando que ésta se "pellizque" con pueden disminuir la tensión en la cortical femoral, sobre
la rótula en la extensión de la rodilla. todo, en deportistas. De hecho, se han descrito fracturas
- Ligamentos extracapsulares (Fig. 58-1): femorales de estrés tras cirugía por cadera en resorte que
• Ligamento colateral medial (LCM) (©Vídeo 58-1): implique sección parcial o total de la bandeleta.
fi
fi
 Epicóndilo femoral lateral Visión lateral
Epicóndilo femoral lateral

Ligamento
colateral
lateral
Ligamento
colateral
lateral Ligamento Ligamento
anterolateral colateral
Tendón poplíteo Tendón
popliteo lateral
Ligamento Ligamento
anterolateral anterolateral
Ligamento
Ligamento poplíteo
poplíteo peroneo
peroneo

Figura 58-2. Ligamento anterolateral.

• Ligamento anterolateral (LAL) (Fig. 58-2, • Vídeo 58-2): de limitar la traslación anterior y el posterolateral (PL), de
• Está presente en el 97 % de las rodillas, totalmente dife- controlar la rotación interna (Fig. 58-3). Este concepto ha
renciado de la cintilla iliotibial y situado por delante del sido recientemente cuestionado por varios autores, que,
LCL. Podría ser el responsable de la fractura de Segond tras minuciosos estudios en cadáver, de nen el LCA como
en las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) y acintado (plano), sin fascículos independientes y sin la
de la inestabilidad rotacional (pivot-shift) que persiste presencia de una inserción PL en la tibia.
tras la cirugía de pacientes intervenidos con plastia de • EI LCA limita principalmente el desplazamiento anterior
LCA. En estudios recientes se ha evidenciado una me- de la tibia y la rotación interna en los últimos grados de
nor incidencia de pivot-shift residual y menores tasas extensión.
de rerrotura en pacientes con reconstrucción de LCA +
reconstrucción de LAL.
- Ligamentos intracapsulares (ligamentos cruzados):
• Ligamento cruzado anterior (LCA) (Fig. 58-3, O Vídeo 58-3):
! El ligamento cruzado anterior tiene dos haces, anteromedial
(tenso durante todo el recorrido) y posterolateral (tenso solo
en extensión).
• Inserción distal (tibia): en la fosa intercondílea, lugar
en el que se insertan, de anterior a posterior, el cuerno
anterior del menisco interno, el LCA y el cuerno anterior • Ligamento cruzado posterior (LCP) (Fig. 58-4):
del menisco externo, el cuerno posterior del menisco o Inserción distal (tibia): fosa intercondílea posterior de la
externo (CPME), el cuerno posterior del menisco interno tibia, por detrás de las inserciones de los cuernos poste-
(CPMI) y el LCP. riores de los meniscos.
• Inserción proximal (fémur): se inserta en la pared medial o Inserción proximal (fémur): se dirige superior, anterior y
del cóndilo femoral externo en una disposición lineal medialmente, y termina, siguiendo una línea de inser-
como continuación de la cortical posterior del fémur. ción horizontal, en la parte anterior de la cara lateral del
• Se ha descrito como bifascicular con un fascículo antero- cóndilo medial del fémur.
medial y otro, posterolateral, de nidos por su inserción en • Es más grueso, corto y resistente que el LCA, y la mayor
la tibia. El fascículo anteromedial (AM) será el responsable parte de sus bras se tensan en exión.

Haz Anterolat Haz Postmedial

Haz anteromed

Haz Post-
lat

Figura 58-3. Ligamento cruzado anterior en exión y extensión. Ob- Figura 58-4. Ligamento cruzado posterior en exión y extensión. Ob-
sérvense los dos haces: 1. Haz anteromedial. 2. Haz posterolateral. sérvense los dos haces: 1. Haz anterolateral. 2. Haz posteromedial.
fi
fi
fl
fi
fl
fl
 • Controla la flexión (evita la hiperflexión) y limita el • En la unión del cuerpo con el cuerno posterior existe un
desplazamiento posterior de la tibia en relación con el hiato por donde pasa el tendón del poplíteo.
fémur, así como la rotación externa con la rodilla en • El ligamento meniscofemoral es inconstante. Une el
flexión. cuerno posterior del menisco externo con el cóndilo
• También es bifascicular (Fig. 58-4). femoral interno. Hay dos, el ligamento de Humphrey
• El tipo de inserción superior de los ligamentos cruzados (discurre por la parte anterior del LCP) y el ligamento de
hace que, al adoptar una posición de flexión, las bandas Wrisberg (discurre por la parte posterior del LCP). Se ha
se retuerzan en torno a sus ejes longitudinales. Se retuer- llegado a llamar tercer ligamento cruzado.
cen en direcciones opuestas, dado que están insertadas • Menisco interno: tiene forma de una "C" muy abierta:
en superficies opuestas (v. Figs. 58-3 y 58-4). • El cuerno anterior del menisco interno se inserta justo
- Ángulo posterolateral (complejo posterolateral o PAPE) (Fig. por delante del LCA.
58-5). Es muy importante para la estabilidad de la rodilla a • Su cuerno posterior se fija en la fosa intercondílea, inme-
30° de flexión. Su lesión produce una inestabilidad de rodilla diatamente posterior a la superficie de inserción del me-
que es más evidente a 30° de flexión. Si además se lesiona el nisco externo y anterior al ligamento cruzado posterior.
LCP, se provoca una inestabilidad a los 30-90° de flexión de • Está fuertemente adherido al ligamento colateral medial
la rodilla. Está compuesto por: de la rodilla.
• Ligamento colateral lateral. • Biomecánica de la rodilla:
• Tendón del músculo poplíteo. - Cuando la rodilla está completamente extendida, los liga-
• Ligamento arcuato (fibulopoplíteo). mentos colaterales y cruzados están tensos y ambos menis-
• Cápsula posterolateral y ligamento coronario meniscal cos están firmemente sujetos entre los cóndilos de la tibia
(cápsula que une la tibia al menisco en toda su circunfe- y fémur.
rencia). - Roll-back: Al inicio de la flexión, la rodilla se libera y se pro-
• Ligamento fabeloperoneo (entre la fabela y la cabeza del duce una rotación externa de la tibia secundaria a la pendien-
peroné). te posterior de la meseta externa y al diferente diámetro de los
• Banda iliotibial. cóndilos femorales. A medida que la rodilla se flexiona, en los
• Inserciones del gemelo externo y del bíceps femoral. primeros 30° se produce un deslizamiento de las super cies
- Ángulo posteromedial (PAPI: del francés, Point d'Angle Pos- de la tibia sobre el fémur (giran), más pronunciado en el lado
téro-Interne). Con ere estabilidad rotatoria a la rodilla y está lateral (recordemos que el menisco interno es más cóncavo y
compuesto por: menos móvil). Después de los 30°, los cóndilos femorales se
• El ligamento colateral medial. desplazan hacia atrás (ruedan), pero lo hace más el externo,
• El ligamento oblicuo posterior, que es la expansión triple con lo que el eje mecánico rota lateralmente (rotación exter-
de la inserción del semimembranoso. na de la tibia). Durante la extensión sucede lo contrario; los
• Un engrosamiento de la cápsula posterior. cóndilos ruedan hacia delante y rueda más el externo que el
• Otros, menos importantes, como la inserción de la pata de interno, por lo que el eje bicondíleo se desplaza hacia delante
ganso, gemelo medial o aductor mayor. y rota medialmente (Fig. 58-6).
- Meniscos (• Vídeo 58-4): - Los meniscos (que se encuentran comprimidos en extensión),
• Formados por fibrocartílago, absorben los choques y mejo- se desplazan hacia atrás a medida que se va flexionando la
ran la congruencia articular entre fémur y tibia. rodilla, más el externo, que es arrastrado hacia atrás por la
• Menisco externo: tiene forma de una "C" muy cerrada, inserción del tendón del poplíteo que evita su atrapamiento
casi "O". a medida que la rodilla se exiona.
• El cuerno anterior se inserta en la fosa intercondílea, - El ligamento colateral medial es el estabilizador medial más
detrás del LCA. importante. La porción super cial del ligamento colateral
• El cuerno posterior se inserta posterior a la eminencia medial permanece tensa a lo largo de toda la exión, mien-
intercondílea. tras que el colateral externo está tenso solo en extensión y se
relaja en exión (facilitando la rotación).
- La estabilidad lateral está proporcionada por varias estructu-
ras que componen el PAPE (ver antes).
Tendón poplíteo - En la Tabla 58-1 se hace un resumen.

- Ligamento
colateral lateral
! Con la exión de la rodilla, los meniscos se desplazan
hacia detrás.

Extensión 0-30° de exión 30°-90° de exión

completa

Gira y se
desplaza
Gira
Punto de
• Ligamento contacto
Músculo poplíteo fíbulo- poplíteo
LCP

Figura 58-5. Principales estabilizadores estáticos posterolaterales

de la rodilla. Figura 58-6. Mecanismo de Roll-back de la rodilla.
fl
fl
fl
fl
fi
fl
fi
fl
fi
 Tabla 58-1. Estabilidad que proporciona cada ligamento de la rodilla

Ligamento Posición Con ere estabilidad a

Traslación anterior de la tibia respecto al fémur

LCA Anterior
Rotación interna en últimos grados de extensión (pivot-shift)

LCP Posterior Desplazamiento tibial posterior (95%)

LCM (LLI) Medial Angulación en valgo

CPM (PAPI) Posteromedial Angulación en valgo, estabilidad rotatoria

LCL (LLE) Lateral Angulación en varo

LAL Anterolateral Rotación interna en los últimos grados de extension (pivot-shift)

CPL (PAPE) Posterolateral Angulación en varo, estabilidad rotatoria (inestabilidad rotatoria posterolateral).

• Arterias, venas y nervios (Figs. 58-7A y 58-7B):

- Arteria poplítea: entra en la fosa poplítea por su vértice Nervio ciático
superior, a nivel de la unión del tercio medio y distal del _poplíteo interno
fémur. En el borde inferior del tendón poplíteo se divide Nervio ciático
en las arterias tibiales anterior y posterior. La arteria posee Vena poplítea
poplíteo externo
numerosas ramas musculares y cinco ramas articulares. Las (nervio peroreo
Arteria poplítea común)
más importantes son:
Arteria articular Arteria articular
• La arteria articular media, que se origina en la porción lateral superior
medial superior
anterior, atraviesa el ligamento oblicuo posterior para (Arteria
irrigar las estructuras intracapsulares y los ligamentos geniculada
Arteria articular superoexterna)
cruzados. media
• Las arterias geniculadas medial y lateral (cuatro: articulares
inferiores y superiores, interna y externa).
- Vena poplítea: entra en la fosa poplítea, lateral a la arteria,
Arteria articular
cruza superficialmente a ésta y se ubica sobre el lado medial, medial inferior
•Arteria articular
en la parte inferior del espacio (Fig. 58-7A). En su totalidad lateral inferior
está interpuesta entre la arteria y el nervio poplíteo medial Nervio ciático
*Nervio ciático
poplíteo externo
(ciático poplíteo interno). Regla nemotécnica: en el triángulo poplíteo interno
femoral VAN (vena, arteria, nervio) de medial a lateral; en (nervio tibial)
el vértice superior de la fosa poplítea AVN (arteria medial a
la vena).
- La inervación de la rodilla proviene del nervio femoral (L2,
L3, L4), del nervio obturador (L2, L3, L4) y del nervio ciático Figura 58-7A. Anatomía vasculo-nerviosa posterior de la rodi-
(Tabla 58-2). lla. Principales estabilizadores estáticos posterolaterales de la
rodilla.

Tabla 58-2. Músculos de la articulación de la rodilla

Músculos de la articulación de la rodilla Nervios cutáneos

del muslo
Músculo Acción Inervación Arteria articular
Cuádriceps femoral Extensión Nervio femoral desencente
Rama descendente
(rama articular)
Bíceps femoral Flexión + Nervio ciático de la arteria femoral Arteria articular
rotación circun eja lateral medial superior
externa Arteria articular
Arteria articular "desencente
lateral superior
Semimembranoso Nervio ciático (rama safena)
(arteria geniculada
superoexterna) Nervio safeno
Semitendinoso Nervio ciático interno (rama
Arteria articular infrarrotuliana)
Sartorio Pata de Flexión + Nervio femoral lateral inferior
Arteria articular
ganso rotación interna Arteria recurente medial inferior
Recto interno Nervio tibial anterior
(gracilis) obturador Nervio safeno
interno
Arteria tibial anterior
Poplíteo Nervio tibial
Vena safena
mayor
Gemelos Flexión Nervio tibial
(sin apenas
Plantar rotación) Nervio tibial
Figura 58-7B. Anatomía vasculo-nerviosa anterior de la rodilla.
fi
fl
 Capitulo

61
Lesiones de los ligamentos
y meniscos de la rodilla
D. García-Germán Vázquez, A. D. Delgado Martínez y J. A. Hernández Hermoso

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA nes meniscales en su zona vascularizada. Las fracturas
osteocondrales causan hemartrosis con grasa.
• Las lesiones de las partes blandas de la rodilla han adquirido • La instauración lenta y el hidrartros suelen corresponder
una importancia creciente por: a lesiones de la zona avascular de los meniscos, sín-
- Aumento de la práctica deportiva recreativa y/o de competi- dromes femoropatelares, inestabilidades ligamentosas
ción: es la articulación que se lesiona con mayor frecuencia. inveteradas y lesiones condrales.
- Complejidad biomecánica: al movimiento de exoextensión • Mecanismo lesional:
se añade un movimiento de rotación. • Los impactos en cara anterior suelen causar fractura de
- La limitada estabilidad ofrecida por las super cies articulares, rótula o una lesión del LCP.
que está reforzada por: • Los traumatismos indirectos, forzando valgo o varo pro-
• Meniscos. vocan lesiones del ligamento colateral medial y lateral
• Sistema ligamentoso extracapsular: ligamentos colaterales respectivamente.
y refuerzos capsulares. o Traumatismo indirecto en valgo y rotación externa o
• Sistema ligamentoso intracapsular: ligamentos cruzados. varo, rotación interna e hiperextensión implican lesiones
• Anatomía y biomecánica (v. cap. 58): asociadas del LCA con el ligamento lateral medial o el
- Para cada movimiento de la rodilla el control recae en una complejo posterolateral, respectivamente.
estructura ligamentosa especi ca (estabilizador primario), • Crujidos:
cuya acción es reforzada por elementos adicionales (estabi- • La sensación de chasquido sordo más derrame de instau-
lizadores secundarios) (Tabla 61-1). ración rápida puede ser indicativa de lesión del LCA, so-
bre todo, aunque no se puede descartar lesión periférica
meniscal, cuerpo libre intraarticular o luxación rotuliana.
Tabla 61-1. Estabilizadores de cada movimiento de la rodilla • Fallos:
• Son más frecuentes en las lesiones crónicas. Parece
Desplazamiento Estabilizador que las super cies articulares de la rodilla se desplazan
primario estabilaridor ("algo se va"). Indican lesión ligamentosa grave o lesio-
Traslación tibial LCA (85 %) Ligamento colateral nes meniscales inestables.
anterior medial • Dolor:
Cápsula posteromedial • Su ausencia no excluye lesión, ya que una ruptura capsu-
Traslación tibial LCP (95 %) Ligamento colateral loligamentosa extensa impide la acumulación de líquido
posterior. lateral intraarticular.
Cápsula posterolateral • Edad:
• En los niños son más resistentes los ligamentos que las
Varo. En exión: ligamento Cápsula posterolateral placas sarias, siendo más frecuentes las fracturas-avul-
colateral lateral (70 %) Ligamentos cruzados
En extensión: banda
siones de la espina tibial que las lesiones intrasustancia
iliotibial del LCA.
- Exploración. (• Vídeo 61-1) Pruebas de estabilidad liga-
Valgo L. Colateral medial Ligamentos cruzados, mentaria:
super cial y profundo especialmente, LCA • Las más significativas son:
(80%)
• Prueba de estrés en valgo:
Rotación tibial LCM, ligamento LCA • Se explora con la rodilla en extensión y a 30° de
interna anterolateral flexión. Se efectúa llevando la rodilla al valgo, con
una mano en la cara lateral de la rodilla. Cuantifica,
Rotación tibial Ligamento colateral LCP
clasi ca y registra el grado de apertura medial:
externa lateral y cápsula
posterolateral • Si ocurre en extensión: ambos fascículos del LCM
y el LCA.
• Si ocurre en exión de 30°: sólo el fascículo pro-
• Diagnóstico de las lesiones ligamentosas de la rodilla: fundo del LCM.
- Exploración física: las maniobras que someten a tensión las • Prueba de estrés en varo:
estructuras responsables de la estabilidad de la rodilla es la • Se explora también en extensión completa y a 30°
base del diagnóstico (80-90 %). El empleo de RM y artrosco- de exión. Se efectúa llevando al varo la rodilla con
pia permite confirmar el diagnóstico. contrapresión en la cara medial. Cuanti ca, clasi ca
- Anamnesis. Se deben valorar los siguientes antecedentes:
• Antecedente traumático previo.
• Presencia y ritmo de instauración del derrame: • Si ocurre sólo en exión: lesión aislada del LCL.
o Si se ha instaurado en menos de 24 horas, la única • Signo del cajón anterior:
sustancia capaz de llenar la rodilla en pocos minutos • Con la rodilla exionada en 80-90°, cadera a 45° de
es la sangre. En muchos casos de hemartrosis sin sobre- flexión y rotación neutra de la pierna.
nadante graso se trata de una lesión ligamentosa grave • Se realiza tracción de la parte superior de la tibia de
(LCA), luxaciones de rótula, plica sinovial o desinsercio- atrás a delante.
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fl
fl
fl
fi
fi
fi
fl
fi
 704 Parte 3. Miembro inferior • Sección XIV. Rodilla

• Explora la traslación anterior de la tibia con respecto vamente hasta los 90o. Hacia los 30° se siente un
al fémur. desplazamiento posterior y súbito de la tibia sobre el
• Es la exploración menos sensible y especí ca en las fémur, que se mani esta por un resalte. Este desplaza-
lesiones del LCA. Estará condicionada por la integri- miento es causado por la reducción de la subluxación
dad del menisco interno, que limita la traslación tibial anterior de la tibia.
anterior en caso de insu ciencia del LCA. Si existe una • Jerk-test:
traslación anterior importante con un resalte (signo • Evalúa la rotura del cruzado anterior, igual al pivot-
de Finoschietto), suele deberse a una rotura en asa de shift pero pasando de exión a extensión.
cubo del menisco interno. - Clasi cación de la lesión según la intensidad de la inesta-
• Signo del cajón posterior: bilidad:
• En la misma posición que en el cajón anterior, pero se • Desde el punto de vista clínico, en las lesiones en las que
realiza tracción posterior. Informa del estado del LCP. se aprecia inestabilidad se ha utilizado el término esguince,
Existen variantes que ayudan si el resultado es dudoso: que es una lesión de un ligamento particular en el que se
dinámico y pasivo. estiran o desgarran sus bras ligamentarias. Se pueden cla-
• Test de Lachman (Fig. 61-1): si car en tres grados. En el caso del LCA, lo más importante
• Es una variante de la prueba del cajón anterior, que es la presencia o no de inestabilidad rotacional que asocia
se realiza con la rodilla a 20-30° de exión. Evalúa el un pivot-shift positivo (Tabla 61-2).
grado de laxitud anterior de la rodilla. Lo importante • Como la valoración clínica está sujeta a variables subje-
es comparar con la rodilla sana y la presencia de un tivas, se han introducido unos dispositivos denominados
tope rme. Es más sensible y especí co que el cajón artrómetros (KT-1000 o Genucom) para aportar objetividad
anterior. Es la exploración más útil en la lesión aguda. a la clasi cación y gradación lesional.
• Prueba de resalte lateral o pivot shift: - Radiología simple:
• Reproduce la inestabilidad rotacional, subluxando la • Se debe realizar radiografía (Rx) anteroposterior (AP), la-
meseta tibial externa con respecto al cóndilo femoral teral (L) y axial de la rodilla para descartar lesiones óseas
externo. asociadas. Suele ser normal. En pacientes esqueléticamente
• Es patognomónico de lesión del LCA. inmaduros es frecuente la avulsión de la espina tibial. La
• Realización: con la rodilla en los últimos grados de fractura de Segond es una avulsión de la cápsula articular
extensión, se realiza rotación interna de la pierna, anteroexterna de la tibia en el lugar de la inserción del
mientras se aplica valgo a la rodilla. Esto provoca que
ligamento anterolateral, que se produce en el episodio
la tibia se subluxe hacia delante en rotación interna. de subluxación de la meseta tibial externa. Se considera
Se exiona despacio la rodilla mientras se mantiene patognomónica de rotura del LCA (se verá más adelante).
el valgo y la rotación interna. Se exiona progresi- - Resonancia magnética (RM):
• Nos muestra las lesiones ligamentarias, meniscales y/o
cartilaginosas.
• Es la prueba de elección, con sensibilidad y especificidad
alta.
• Lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA):
- Epidemiología:
• La incidencia de roturas de LCA es de aproximadamente
1/3.000 y en la población comprendida entre 15 y 45 años
es de 1/1.750. En Estados Unidos se realizan aproximada-
mente 100.000 reconstrucciones de LCA anuales.
• Suelen ocurrir durante el deporte.
• El 70 % de los pacientes sienten un "pop" en el momento
de la lesión.
• Las mujeres tienen un riesgo mayor (X2-4) que los hom-
bres del mismo nivel deportivo. Pare explicar esto se han
propuesto factores hormonales, anatómicos, de control
Figura 61-1. Prueba de Lachman. neuromuscular y alineación axial.

Tabla 61-2. Gradación del esguince de rodilla

Anatomía patológica Síntomas Dolor a la palpación Tumefacción Inestabilidad Evolución
Grado I. Rotura de Dolor Puntual Leve No Tendencia moderada a
Leve algunas bras Abre ‹ 5 mm recidivar
Grado Il. Dolor e Difuso Moderada, Ninguna o leve Recidiva frecuente
Moderado Rotundida y parcial incapacidad con equimosis Abre 5-10 mm
en la periferia moderada circunscrita y
derrame articular

Grado III. Rotura completa en Dolor e Extenso Intensa, con Importante, Inestabilidad, lesiones
Grave profundad y en la incapacidad hematoma con bostezo articulares secundarias
periferia intensa difuso y derrame radiológico y en super cies
articular variable deformidad
Abre > 10 mm tros siga meniscos, y
fi
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fl
fl
fi
fi
 - Anatomía y biomecánica:
• El LCA tiene 33 mm de longitud media y 11 mm de diá-
metro. Se inserta en la parte externa de la escotadura in-
tercondílea, en la cara posterointerna del cóndilo femoral
externo y en la parte anterior de la meseta tibial, entre las
espinas tibiales, ligeramente medial.
• Su anatomía se ha descrito como dos fascículos definidos
por su inserción tibial, uno anteromedial, más vertical,
y otro posterolateral, más horizontal. El fascículo ante-
romedial se tensa en flexión y limita, principalmente, la
traslación anterior. El posterolateral se tensa en extensión
y en rotación interna, limitando la rotación tibial interna.
• Este concepto ha sido recientemente cuestionado por
estudios que definen su anatomía como plana o acintada
("ribbon-like") sin fascículos independientes.
• EL LCA es estabilizador primario de la traslación anterior
de la tibia y estabilizador secundario de la rotación tibial
interna; también limita el varo-valgo con la rodilla en
extensión. Figura 61-2. Edema óseo ( echas) en la RM tras una lesión aguda
- Anatomía patológica: del LCA.
• El tipo de rotura más frecuente del LCA es:
ha producido la subluxación de la meseta tibial externa
• En adultos, la desinserción femoral o intrasustancia. En por insu ciencia del LCA.
la RM se observa un LCA "tumbado" en los cortes sagi-
• Otros signos indirectos de lesión del LCA (se observan en
tales y con falta de continuidad en sus fibras. la RM) son la presencia de una traslación anterior de la
• En niños es más frecuente la avulsión ósea en tibia tibia en los cortes sagitales y el acodamiento del LCP por
(espinas tibiales). pérdida de tensión, al desplazarse la tibia anteriormente.
- Tratamiento:
En adultos, la rotura del LCA suele ocurrir en la zona de • El tratamiento inicial son las medidas de control del dolor y
inserción femoral. En niños es más frecuente la avulsión de la tumefacción, así como la recuperación temprana del
ósea en tibia. rango de movimiento: carga precoz y activación muscular
(la recuperación de la extensión completa es fundamental
• La rotura parcial es un concepto controvertido clínico- antes del tratamiento quirúrgico).
radiológico. De ne una lesión parcial del ligamento en la • Dado el escaso poder de cicatrización del LCA, lo habitual
RM con mantenimiento de la estabilidad de la rodilla. La suele ser su reconstrucción quirúrgica mediante injerto
presencia de un pivot shift positivo excluye la rotura par- tendinoso. Para establecer la indicación quirúrgica se debe
cial. Habitualmente, se lesiona uno de los fascículos (más considerar:
el anteromedial), pudiendo producirse una deformidad • Edad y madurez ósea:
plástica del otro fascículo. En caso de duda se debe valorar • Estudios recientes han demostrado resultados similares
la necesidad de realizar una exploración bajo anestesia y grados aceptables de satisfacción en mayores de 50
para determinar la presencia de inestabilidad rotacional años comparados con los jóvenes.
(pivot shift). • En el adolescente que se encuentra en la pubertad
• La fractura de Segond es una avulsión de la cápsula arti- llegando al nal del crecimiento no existe contraindi-
cular anteroexterna, inserción del ligamento anterolateral, cación para realizar tratamiento quirúrgico (técnicas
que se produce en el episodio de subluxación de la meseta trans sarias o no trans sarias).
tibial externa. Se considera patognomónica de rotura del • La evolución con tratamiento no quirúrgico en niños
LCA. con roturas de LCA y rodillas inestables es mala, con
alta incidencia de lesiones intraarticulares, especial-
mente roturas de menisco interno y lesiones condrales.
La fractura de Segond es la fractura-avulsión del
borde anterolateral de la meseta tibial, y se considera
• Nivel de actividad física, necesidades funcionales y
patognomónica de rotura del LCA. expectativas. Si está dispuesto a eliminar las actividades
de salto y giro (cambiar de actividad), se puede plantear
tratamiento no quirúrgico siempre que no exista inesta-
- Exploración física (véase el apartado "exploración"): bilidad en las actividades de la vida diaria.
• Pruebas del cajón anterior, poco específicas (apartado o Motivación y colaboración.
anterior). • Lesiones acompañantes: meniscales y/o ligamentosas.
• Prueba de Lachman: es la más específica pero difícil de • La relación entre rotura del LCA y la gonartrosis a largo
realizar (apartado anterior). plazo sigue siendo controvertida. No hay evidencia de
• Pivot-shift. que la reconstrucción del LCA claramente prevenga el
- Pruebas de imagen: desarrollo de cambios degenerativos. El traumatismo
• La RM es la prueba de referencia actualmente: condral inicial y la situación proin amatoria intraarticu-
• En un 50 % de los casos se apreciará una zona de edema lar pueden ser factores fundamentales para el desarrollo
óseo en la parte anterior del cóndilo femoral externo de artrosis.
y la parte posterior de la meseta tibial externa en las • Parece ser que el factor más importante para el desarrollo
secuencias potenciadas en T2 (Fig. 61-2). Para que este de artrosis en estos pacientes es la meniscectomía, no la
edema óseo aparezca es necesario que se haya produci- reconstrucción o no del LCA. Hay una estrecha relación
do un contacto entre estas dos zonas, sólo posible si se entre la pérdida de la función meniscal y el desarrollo
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fl
 de cambios degenerativos articulares. Es fundamental
preservar el menisco en la reconstrucción del LCA. La
demora en el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo
de lesión meniscal, especialmente, del menisco interno,
y los pacientes que presentaban lesiones meniscales
en el diagnóstico empeorarán en el tipo de rotura y la
posibilidad de reparación.
• Rotura parcial: es un concepto controvertido clínico-
radiológico. Define una lesión parcial del ligamento en
la RM con mantenimiento de la estabilidad de la rodilla
(se comentó antes).
• Tratamiento no quirúrgico:
• Indicaciones: Figura 61-3. Reconstrucción de LCA mediante plastia semitendino-
• Se realiza en pacientes de mediana-avanzada edad, so/recto interno. Obtención del autoinjerto.
que no tienen sintomatología en su vida diaria y que
no realizan (o están dispuestos a dejar de realizar) con una pastilla ósea proximal y distal, de la
actividades de salto o giro y que tienen escasa laxitud misma rodilla lesionada.
clínica (< 10 mm). - Plastia de isquiotibiales (IT): semitendinoso y
recto interno, obtenidos de la misma rodilla (Fig.
o Consiste en la rehabilitación del cuádriceps e isquio-
61-3). Es la más utilizada actualmente:
tibiales, con entrenamiento propioceptivo. Se pueden
• El HTH se incorpora más rápidamente, da ma-
usar rodilleras simples en los deportes, lo que aumenta
yor estabilidad objetiva (KT-1000) y tiene me-
la propiocepción y da la sensación de mayor seguridad
nos incidencia de pivot shift residual.
a los pacientes.
• La pérdida de extensión y el dolor femoropate-
• El tratamiento no quirúrgico en pacientes con roturas de
lar al arrodillarse son mayores con HTH pero
LCA se asocia a un riesgo elevado de roturas meniscales
con los isquiotibiales hay baja morbilidad en
secundarias y un 70% de los pacientes necesitarán una
la zona donante. Ambas técnicas tienen resul-
meniscectomía posterior.
tados clínicos equiparables.
- Otros (mucho menos usados): tendón cuadricipi-

! El tratamiento no quirúrgico de las roturas del LCA

está indicado en pacientes mayores, que no tengan
sintomatología con las actividades cotidianas y que estén
tal (está aumentando su uso), cintilla iliotibial y
tendones peroneos.
• Aloinjertos criopreservados. Se obtiene un injerto
dispuestos a evitar los deportes de contacto. de cadáver:
- Tiene menos morbilidad quirúrgica y menos tiem-
• Tratamiento quirúrgico: po quirúrgico.
• Objetivos del tratamiento: - Dan peores resultados en pacientes jóvenes con
• Conseguir una rodilla estable: eliminar la inestabili- mayores tasas de rerrotura.
dad anterior y rotacional. - Es necesario un banco de tejidos.
• Proteger meniscos y cartílago. - Tiene cierto riesgo (muy bajo) de transmisión de
• Mantener el arco de movilidad completo. enfermedades.
• Favorecer el retorno a la actividad deportiva. - Coste elevado y problemas logísticos.
- El proceso de remodelación es más lento.
• Indicaciones: siempre que exista inestabilidad franca,
- Malos resultados con injertos liofilizados e irra-
en pacientes jóvenes y activos, cuando hay lesiones in-
diados.
traarticulares asociadas, en pacientes que quieran seguir
• Ligamentos artificiales: actualmente, abandonados,
realizando actividad física fuerte.
aunque persisten los estudios sobre todo como mé-
• Momento de la intervención: tras una lesión aguda no todo de aumentación de plastias biológicas.
es aconsejable intervenir hasta que se haya controlado • Técnica quirúrgica meticulosa: el factor pronóstico
completamente la in amación y se haya recuperado más importante es que la técnica elegida se realice
todo el rango de movimiento y la función del cuádriceps correctamente, más que la elección de una u otra
con una marcha adecuada. Si se operan antes de este
técnica. Es muy importante conseguir:
momento, tienen alto riesgo de rigidez (artrofibrosis). • Fijación primaria rme del injerto, mediante sus-
o Técnica quirúrgica: si hay una avulsión ósea (raro), el pensión cortical, tornillos interferenciales, agujas
tratamiento consiste en la reinserción de la pastilla ósea cruzadas, grapas, etcétera.
con reinserción transósea o tornillos. Si hay rotura intra- • Aplicar una tensión adecuada al injerto.
sustancia o desinserción ligamentosa (más frecuente), • Colocación anatómica de los túneles óseos (Fig.
el ligamento no puede reparase por sí sólo y la sutura 61-4) • Vídeo 61-2): la reconstrucción con un
directa de los cabos no da buenos resultados, por lo que único fascículo en posición vertical no reproduce la
todas las técnicas consisten en sustituir los restos de LCA compleja anatomía del LCA. El interés por la estabi-
por un injerto ligamentoso (reconstrucción). lidad rotacional ha llevado al desarrollo de técnicas
• Vía de abordaje: artroscópica. de reconstrucción bifasciculares con túneles inde-
• Selección del material a emplear. Hay tres opciones: pendientes para los fascículos anteromedial (AM)
• Autoinjerto tendinoso: obtener un ligamento (injer- y posterolateral (PL) (Fig. 61-5) e, incluso, recons-
to o plastia) del propio paciente. Es lo más usado trucciones de un solo fascículo cuando el otro está
actualmente. Dos opciones: íntegro (Fig. 61-6). Estas técnicas han demostrado
- Plastia hueso-tendón-hueso (HTH). El injerto se mejor estabilidad rotacional en cadáver, pero no
obtiene del tercio central del tendón rotuliano, han demostrado su superioridad en estudios clíni-
fi
fl
 pico anteromedial o volver a las técnicas de dos
incisiones, tunelizando el fémur desde proximal.

! El tratamiento quirúrgico consiste en la sustitución del

ligamento lesionado por una plastia, generalmente, un
autoinjerto tendinoso de la propia rodilla del paciente por
vía artroscópica.

• El ligamento anterolateral y las estructuras anterolatera-

les desempeñan un papel importante en la estabilidad
rotacional de la rodilla. La incidencia de pivot-shift resi-
dual disminuye, si se reconstruye también este ligamento
durante la cirugía del LCA o se realizan refuerzos extra-
articulares (Fig. 61-7) (© Vídeo 61-3). Las indicaciones
se están ampliando y puede ser una buena opción en
Fior este algo horizontaizado atómica. Obsérvese que el túnel fe- casos de cirugía de revisión, pivot-shift de alto grado,
hiperlaxitud o cronicidad de la lesión:
• La reconstrucción simultánea de los ligamentos cola-
terales está indicada si:
• Medial: valgo mayor de 5 mm, tras tratamiento no
Extensión Flexión quirúrgico.
• Lateral: cualquier inestabilidad.
Proximal Anterior • La rehabilitación posterior, con sioterapia acelerada,
es esencial:
• Los protocolos de rehabilitación son variables en
función de la técnica empleada y las preferencias
del cirujano.
Posterior Anterior + Distal
Proximal • No hay evidencias sobre la utilización de ortesis
postoperatorias.
• Limitar la extensión durante el postoperatorio inme-
diato se relaciona con aumento de rigidez y pérdida
Distal Posterior de extensión posterior.
• Se debe enfatizar la recuperación del rango de mo-
Figura 61-5. Obsérvese la distinta posición de las zonas de inser- vimiento, especialmente, la extensión, y la poten-
ción del LCA en fémur según se coloque la rodilla en extensión o ciación muscular con ejercicios de cadena cerrada.
exión. • La vuelta a la actividad deportiva intensa se sitúa
en torno a los 6-9 meses. Los plazos se están am-
pliando, especialmente, en población pediátrica y
en personas que realizan deportes de alta demanda.
• La rehabilitación precoz demasiado agresiva puede
ser un factor de fallo de la plastia.
• Complicaciones de la cirugía. En general, son raras:
• Fallo de la plastia (injerto). La plastia se rompe de
nuevo o no se integra. Puede deberse a varios factores:
• Técnicos: es la causa más frecuente (77-90 %).
En este apartado se incluye la jación y tensión

cieuro poster laterastre CiA A Fasciculo antertume diat inte deo a 8.

Reconstrucción de fascículo posterolateral ( echa).

cos. La tendencia actual es realizar el túnel femoral

más horizontal, para intentar reproducir la anatomía
normal y mejorar la estabilidad rotacional.
• Todo esto ha permitido popularizar las técnicas de Figura 61-7. Plastia de refuerzo extraarticular siguiendo la direc-
fresado del túnel femoral desde el portal artroscó- ción del ligamento anterolateral.
fl
fi
fi
fl
 insu ciente y, sobre todo, la mala posición de los de los túneles óseos. La pérdida de extensión de la
túneles óseos (colocación anterior de los túneles rodilla, con frecuencia, se debe a la presencia de teji-
tibial y femoral y verticalización del túnel femoral, do cicatricial anterior al túnel tibial que se interpone
que no controlará la estabilidad rotacional). La co- en la escotadura intercondílea (lesión en cíclope u ojo
locación adecuada de los túneles óseos es el factor de cíclope). Puede estar causada por la utilización de
más importante en la cirugía de reconstrucción rodilleras postoperatorias con limitación para la exten-
del LCA. El error más frecuente es colocar el túnel sión. Se suele resolver con una nueva artroscopia para
femoral vertical, que no controlará adecuadamente resecar la cicatriz (• Vídeo 61-5).
la rotación interna de la tibia. • Fractura de rótula y rotura del tendón rotuliano, se
presenta en menos de 1 % de los casos (si se utiliza
El factor pronóstico más importante en la cirugía del LCA es hueso-tendón-hueso).
la colocación correcta de los túneles óseos para la plastia. • Lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP):
- Epidemiología:
• Biológicos: falta de ligamentización (sustitución • La mayoría de las lesiones del LCP no se diagnostican.
• El 5-20 % de las lesiones ligamentosas de rodilla afectan
pel servación de los o mante vis de le aylatir a la al LCP.
integración y parece mejorar la propiocepción (Fig. • Suelen ocurrir junto a lesiones de otros ligamentos. Si se
61-8) (• Vídeo 61-4). afecta sólo el LCP, la clínica (inestabilidad) puede ser muy
• Nuevo episodio traumático. escasa e incluso ausente.
• No realizar el diagnóstico y la reconstrucción de
lesiones de estabilizadores secundarios, sobre todo, ! La mayoría de las lesiones del LCP no se diagnostican.
el complejo posterolateral (CPL).
• Segunda complicación más frecuente (tras las del - Diagnóstico:
injerto): dolor anterior de la rodilla, que se presenta • Habitualmente, por exploración clínica (véase el apartado
tanto con la plastia de HTH como con la de isquio- "exploración").
tibiales. El dolor al arrodillarse y la pérdida de los • Cajón posterior.
últimos grados de exión o extensión es más frecuente • Debe explorarse también la integridad del complejo
con la plastia de HTH autólogo. posterolateral. La rotación externa estará aumentada a
• Lesión nerviosa: rama infrapatelar del nervio safeno 30° y 90° de flexión si hay lesión de ambas estructuras
interno. Se puede lesionar en la obtención de la plastia (dial test, más adelante).
de isquiotibiales. Ocasiona muy poca morbilidad. • RM: si el LCP está intacto, la tibia siempre está situada más
• Infección: su incidencia es baja (< 1 %), pero puede anterior que los cóndilos femorales.
tener consecuencias desastrosas para la articulación. - Tratamiento:
Ante la sospecha se debe realizar una artroscopia de • No quirúrgico: puede hacerse en lesiones aisladas del LCP
lavado con toma de cultivos e instauración de trata- y en avulsiones óseas con desplazamiento pequeño (menor
miento antibiótico intravenoso. El mantenimiento de de 10 mm) en la prueba del cajón posterior. En estos casos
la plastia y el material de jación es controvertido, si se ha descrito la cicatrización del ligamento (al contrario
en un primer lavado el aspecto de la plastia es bueno que el LCA) con inmovilización inicial y rehabilitación
se podría conservar, siendo necesario retirarlo si hay temprana para el fortalecimiento del cuádriceps. Se debe
que hacer nuevos lavados. Se ha descrito una dismi- retrasar el ejercicio de los isquiotibiales.
nución muy significativa de la infección, empapando • Quirúrgico:
la plastia en una compresa con vancomicina desde su
extracción hasta su implantación. Esta actitud se está
convirtiendo en un estándar.
• Rigidez: suele mejorar con el tratamiento rehabilita-
dor, pero puede ser secundaria a una mala posición

Figura 61-8. Plastia de LCA con preservación de remanentes liga- Figura 61-9. Reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado
mentosos. posterior (LCP).
fi
fl
fi
 • Está indicado en avulsiones óseas desplazadas, en lesio- te 6-8 semanas, recuperar el rango de movimiento, la
nes aisladas que presentan signos de inestabilidad tras propiocepción y la fuerza muscular antes de reconstruir
el tratamiento conservador o en lesiones ligamentosas el LCA.
combinadas.
• Las técnicas quirúrgicas son similares a las empleadas en
!
En general, el tratamiento de las lesiones del LCM es
el LCA (• Vídeo 61-6) (Fig. 61-9). Si hay avulsión ósea conservador, mediante descarga parcial y sioterapia 3-6
se puede realizar una reinserción artroscópica o abierta. semanas.
o Las técnicas de doble fascículo con dos túneles femora-
les (anterolateral y posteromedial) pueden dar mejores • Quirúrgico:
resultados biomecánicos y clínicos. • Está indicado en lesiones grado III, que, además:
• Complicaciones del tratamiento:
• Han fallado con tratamiento conservador.
o Si fracasa el tratamiento conservador o fracasa el qui-
• Presenten una avulsión tibial del LCM con una lesión
rúrgico: dolor femoropatelar y artrosis femoropatelar
de Stener por interposición de los tendones isquioti-
a largo plazo, por la sobrecarga del cuádriceps para
estabilizar la tibia. biales.
• Si se realiza tratamiento quirúrgico: lesión neurovascular
• Tenga interposición intraarticular del ligamento.
por la proximidad de los túneles al paquete vasculoner- • Se combinen con lesiones de otros ligamentos (sobre
vioso poplíteo. todo, del LCP).
• Resultados: en general, la inestabilidad clínicamente rele- • Las técnicas quirúrgicas incluyen:
vante ocurre con menos frecuencia en las lesiones del LCP • Reparación directa y reinserción en casos agudos y
que en las del LCA. • Avance de la inserción o reconstrucción con plastia
en casos crónicos.
• Lesiones del ligamento colateral medial (LCM):
- Epidemiología: • Lesiones del complejo posterolateral de la rodilla:
• EI LCM es el ligamento más frecuentemente lesionado de - Anatomía y biomecánica:
la rodilla. • Estabilizadores dinámicos del compartimento lateral: ban-
• Puede haber lesiones ligamentosas añadidas. La más fre- da iliotibial, bíceps femoral, músculo poplíteo y gemelo
cuente es la del LCA (95 % de los casos). lateral.
- Mecanismo: suele lesionarse en traumatismos en valgo de • Estabilizadores estáticos (Fig. 61-10). Complejo postero-
la rodilla. El paciente nota un chasquido ("pop") en la cara lateral: ligamento colateral lateral, tendón del poplíteo
interna. y ligamento arcuato ( bulopoplíteo). Estos ligamentos
- Exploración: se debe explorar la estabilidad de la rodilla en son los estabilizadores primarios del varo de la rodilla.
valgo a 0° y a 30° de flexión. En extensión completa, el valgo También son estabilizadores de la traslación posterior de
de la rodilla está también limitado por el LCA. Si existe un la tibia y de la rotación externa de la tibia.
bostezo articular en extensión, se trata de una lesión grado - Epidemiología:
III (>10 mm de apertura, sin tope rme) que suele asociarse • Son menos frecuentes que las lesiones de la región medial
a rotura de LCA o LCP. (7-16% de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla).
- Técnicas de imagen: • Suele lesionarse en traumatismos de alta energía.
• La Rx suele ser normal, pudiendo mostrar una lesión de • El nervio ciático poplíteo externo (CPE) puede lesionarse en
Pellegrini-Stieda (calci cación de la inserción femoral del el traumatismo en varo y se asocia al 29 % de las lesiones
LCM) en casos crónicos. del complejo posterolateral.
• Las Rx de estrés pueden estar indicadas para valorar la - Exploración:
competencia del LCM. • Exploración neurovascular, prestando especial atención
• La RM puede ayudar a diagnosticar lesiones asociadas y al CPE.
confirmar el grado y localización de la lesión del LCM.

La lesión de Pellegrini-Stieda es una calcificación en la

inserción femoral del LCM por lesiones crónicas del mismo.
Tendón poplíteo,
- Tratamiento:
• Conservador:
o Está indicado en los grados I y Il y en el grado Ill sin Ligamento
lesiones asociadas. colateral lateral
• Método:
• Carga parcial inicial con ayuda de muletas, frío, com-
presión, elevación y analgésicos.
• En los grados Il y Ill puede ser necesaria la utilización
de ortesis articuladas de control varo-valgo (no en
grado I). Ligamento
• Fisioterapia con fortalecimiento muscular tan pronto Músculo popliteo
fíbulo- poplíteo
como sea posible.

° Consegui in rango de movimienia empuede si dita).

En lesiones distales puede quedar algo de laxitud resi-
dual, casi siempre asintomática.
• En los casos de lesiones del LCM asociadas a roturas del Figura 61-10. Principales estabilizadores estáticos posterolatera-
LCA se deberá tratar conservadoramente el LCM duran- les de la rodilla.
fi
fi
fi
fi
 • Varo forzado: la presencia de bostezo en varo solo a 30° que es necesaria, se suele optar por aloinjerto de tendón
de exión de rodilla se asocia a lesión aislada del complejo de Aquiles. Es fundamental la correcta localización de
posterolateral. Si también ocurre a 0° se asocia a lesión del los túneles óseos y la isometría de la plastia. En el posto-
LCA o LCP. peratorio se debe proteger el varo y rotación externa
• Cajón posterolateral: debe realizarse a 30 y 90° de e- durante tres meses.
xión. Si es positivo sólo a 30° de exión, se asocia a lesión • Resultados: van a estar condicionados por las lesiones liga-
aislada del complejo posterolateral (CPL). Si es positivo y mentosas asociadas. La rigidez, la inestabilidad residual y
las lesiones neurológicas son secuelas probables.
• Dimenta explora el aumento de rotacion externa de la
pierna en decúbito prono. La lesión aislada del CPL pro- LESIONES DE LOS MENISCOS DE LA RODILLA
ducirá un aumento de la rotación externa a 30° de exión.
En caso de lesión combinada del LCP estará aumentada la • Generalidades:
rotación externa a 90°. - Los meniscos son dos brocartílagos semilunares que cu-
bren aproximadamente dos tercios de la super cie tibial,

! Para el diagnóstico de las lesiones del complejo

posterolateral es importante explorar el varo a 30°,
el cajón posterolateral a 30° y el aumento de rotación
aumentando la congruencia entre los cóndilos femorales y
la meseta tibial.
- Estas lesiones se deben, generalmente, a accidentes depor-
externa a 30 (dial test). tivos o de la vida diaria, que pueden ir asociados a lesiones
ligamentarias. Cuando se pierde la integridad meniscal, se
- Técnicas de imagen: producen alteraciones del área de contacto articular que
• En la Rx pueden aparecer avulsiones de la cabeza del conducen a un potencial incremento de desgaste del cartílago
peroné y fractura de Segond si se asocia a rotura del LCA. articular y a cambios degenerativos precoces.
• La RM es la prueba de imagen de elección: define la - Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de un des-
localización, la gravedad y el tipo de lesión ligamentosa. garro de menisco es mantener la mayor cantidad de tejido
- Clasi cación según el grado de inestabilidad en extensión meniscal sano.
(v. Tabla 61-1): • Anatomía (v. cap. 58):
• Grado I: 0-5 mm de apertura en varo. • Vascularización e inervación (v. cap. 20):
• Grado II: 5-10 mm. - Es uno de los elementos críticos en la curación de una repa-
• Grado III: > 10 mm sin tope rme. Suele asociarse a lesio- ración meniscal.
nes de LCA y/o LCP. - Al nacer todo el menisco es vascular, pero a los 9 meses, el
- Tratamiento no quirúrgico: tercio del borde libre es avascular. La reducción de la vascu-
• Está indicado sólo en lesiones de grado I y II. larización continúa hasta la edad de 10 años, momento en
• Método: inmovilización con rodilla en extensión durante que se parece a la del adulto.
2-3 semanas con carga parcial. Luego se puede ir aumen- - Del 20-30 % de la periferia del menisco interno y el 10-
tando el rango de movimiento y la fuerza muscular. 25 % de la del externo tiene una penetración vascular pare-
- Tratamiento quirúrgico: cida, que proviene de las ramas superiores e inferiores de la
• Está indicado en: arteria geniculada lateral y medial. Se le denomina zona roja
• Lesiones de grado III. y tiene gran poder de cicatrización.
• Lesiones con componente de inestabilidad rotacional. - El tercio interno es avascular y se denomina zona blanca,
• Lesiones asociadas a roturas de ligamentos cruzados. manteniéndose por difusión del líquido sinovial. Su poder
Es importante tratar adecuadamente las lesiones del de curación es escaso.
complejo posterolateral asociadas a roturas del LCA. Una - La unión de la zona vascular con la avascular se denomina
causa frecuente de fallo en la ligamentoplastia del LCA zona blanca-roja y tiene poder de cicatrización, especial-
es la presencia de una lesión del CPL no diagnosticada. mente, en jóvenes.
- La zona avascular tampoco tiene inervación. Sí existen ter-
Si se va a realizar una reparación del LCA es muy minaciones nerviosas en los dos tercios periféricos y en los
! importante reparar también la lesión del complejo cuernos.
posterolateral (PAPE) si éste está roto. • Funciones del menisco (v. cap. 20):
- Transmitir cargas: en extensión completa soporta un 50 %
• Técnica (• Vídeo 61-7): (menisco interno) y un 70 % (menisco externo) de la carga
• Se recomienda la reparación directa antes de dos sema- se transmite a través de la articulación. En exión de 90°,
nas para evitar que la anatomía se distorsione mucho. un 85 %.
Sin embargo, se han descrito fracasos en el 45 % de las - Absorber choques: por la viscoelasticidad.
reparaciones directas frente a sólo el 5-10 % con recons- - Contribuir a la estabilización pasiva de la rodilla: su pérdida
trucción, lo que ha llevado a algunos autores a recomen- no provoca problemas de estabilidad activa de la rodilla,
dar la reconstrucción diferida sin intento de reparación. aunque si se incrementa la laxitud cuando se asocia a una
• En casos crónicos se debe realizar reconstrucción con lesión del LCA.
aloinjertos (técnicas parecidas a las de reconstrucción - Incrementar la congruencia articular, aumentando el área
del LCA). Si existe, además, deformidad en varo (lo que de contacto y disminuyendo la presión, sobre todo, en el
sobrecarga más al complejo posterolateral), se debe compartimento externo, donde el cóndilo femoral convexo
considerar la realización de una osteotomía valguizante se articula con la meseta tibial externa, también convexa. Se
con cuña de adición/sustracción en tibia. ha demostrado una correlación entre la pérdida de menisco
• La reconstrucción debe reproducir las estructuras esen- y la incidencia de artrosis.
ciales para mantener la estabilidad: el ligamento co- - Lubricar las super cies articulares y contribuir a la nutrición
lateral lateral, el tendón del poplíteo y el ligamento del cartílago por difusión.
fibulopoplíteo (arcuato). Dada la longitud de la plastia - Actuar como estructura propioceptiva.
fl
fi
fi
fi
fi
fl
fl
fi
fl
fl