Viernes, 9 de septiembre del 2022

DIARREA

AGUDA PERSISTENTE/PROLONGADA CRÓNICA

● < 2 semanas ● De 2 - 4 semanas ● > 4 semanas

● Predomina ser infecciosa (90%) ● Aguda que se prolongó ● Predomina la no infecciosa

DIARREA AGUDA

Definiciones:
● La diarrea aguda es el aumento de frecuencia y volúmen y la disminución de la consistencia de las heces, que
tenga menos de 2 semanas de duración.
● Se define a la diarrea como cualquier variación significativa de las características de las deposiciones, respecto al
hábito deposicional previo del paciente, tanto: aumento de volúmen o de la frecuencia de las heces y la
disminución de su consistencia
● Según la OMS: 200 gr en 24 horas

Para entender un poquito diarrea:

● Al intestino llegan 10 litros de líquido de la secreción del tubo digestivo y de los alimentos. El intestino tiene el
trabajo de regular el volumen de agua y electrolitos, mediante su mecanismo de absorción y secreción.
● El intestino delgado absorbe 90% de los líquidos
● El intestino grueso absorbe 10% de los líquidos
● En las heces apenas llegará 0,1% de lo que llega inicialmente al intestino delgado.

Cuando llega un paciente con diarrea, debemos preguntarnos ¿esta diarrea viene del intestino delgado o grueso?

Si la diarrea viene del intestino delgado: Si la diarrea viene del intestino grueso:

● Son abundantes y voluminosas ● Volumen no tan abundante, variable

● Acuosas (si el intestino delgado no absorbió lo que le ● Dolor del lado izquierdo y se puede acompañar
corresponde, este líquido llegará al intestino grueso y de ? no se escucha
no podrá absorberlo porque es demasiado, entonces se
irá a las heces)
● Dolor del lado derecho o periumbilical

FISIOPATOLOGÍA:

Alteración de la secreción Alteración de la absorción Alteración de la motilidad

Diarrea

Explicación: 3 componentes
● Cuando se altera la secreción aumenta la cantidad de líquido y electrolitos que llega al tracto digestivo
● Entonces ocurre aumento de secreción y disminución de absorción.
● Ese aumento de secreción causa un aumento del peristaltismo y un aumento de motilidad
● Esto causa aumento de la frecuencia con disminución de la consistencia de las heces.

TIPOS DE DIARREA
 Tipo Definición Causas Imágen

● Diarrea causada por aumento de la ● Solutos no digeribles en el

presión oncótica intraluminal, que lumen (lactosa)
se genera por la presencia de ● Sobrecrecimiento
Osmótica
solutos no absorbidos bacteriano
osmóticamente activos ● Alteración en la absorción
● Cede con el ayuno de nutrientes
● Gap osmolar de heces es >100

● Se producen por alteraciones en el ● Infecciosas: rotavirus

transporte de los líquidos y ● Drogas y fármacos:
electrolitos a través de la mucosa colchicina
intestinal (secreta iones y lleva ● Secretagogos luminales o
Secretora
agua) sistémicos: Síndrome
● Voluminosa con pérdida de agua y Zollinger Ellison
electrolitos
● No cede con el ayuno
● Gap osmolar es <100

● Alteración en el control coordinado ● Alteraciones endocrinas

de la propulsión intestinal, ○ Hipertiroidismo
Diarrea por generando tránsito intestinal ○ Diabetes
motilidad
acelerado ● Patologías neurológicas:
alterada
○ Parkinson
● Fármacos
○ ATB, losartán,
antagonista H2
● Alteraciones funcionales

● Diarrea producida por inflamación, ● Infecciones bacterianas

necrosis y desprendimiento de las ● Infecciones parasitarias
células de la mucosa del colon. Se ● Enfermedad inflamatoria
Diarrea
puede incluir en su fisiopatología intestinal
inflamatoria
un componente secretor por ● Isquemia intestinal
liberación de prostaglandinas
● La diarrea puede presentar sangre
y moco

CLASIFICACIÓN
No inflamatoria Inflamatoria

Sangre o pus ● No sangre ● Sangre

● No pus ● Moco o pus

Afectación ● Intestino delgado ● Colónica

Fisiopatología ● Secretora/osmótica ● Disrupción de la mucosa, invasión tisular

Frecuencia ● Heces líquidas ● Alta frecuencia

● Volúmen variable ● Poco volumen

Síntomas ● No pujo ● Pujo

● No tenesmo rectal ● Tenesmo rectal

Dolor ● Escaso dolor abdominal ● Dolor abdominal

Fiebre ● Fiebre poco frecuente ● Fiebre

● Rotavirus ● Shigella
 ● Norovirus ● Salmonella species (especies no Typhi)
Etiología ● Escherichia coli enterotoxígena ● Campylobacter sp
● Clostridium perfringens ● E. coli (enteroinvasiva y especies productoras
● Bacillus cereus de toxina Shiga)
● Estafilococo aureus ● Clostridium difficile
● Vibrio cholerae ● Entamoeba histolytica
● Giardia ● Yersinia sp
● Cryptosporidium

Diagnóstico ● Solo en caso de deshidratación ● Siempre

o en casos especiales

● Virus
Infecciosa ● Bacterias
● Parásitos
● Hongos

● Fármacos
No infecciosa ● Tóxicos
● Otros

Detalles de la historia del Causas de diarrea aguda

paciente

Brote de infección Salmonella E. coli Shiga toxigénica Yersinia Cyclospora

transmitida por alimentos

Transmisión hídrica Vibrios Giardia intestinalis Cryptosporidium

Mariscos, crustáceos Vibrio Norovirus Salmonella

Aves de corral Campylobacter Salmonella

Carne vacuna; brotes de E. coli productora de E. coli enterohemorrágica

semillas crudos
toxina Shiga

Huevos Salmonella

Mayonesa y crema Estafilococo Clostridium perfringens? Salmonella

Tartas Salmonella Campylobacter jejuni Cryptosporidium Giardia intestinalis

Antibióticos, quimioterapia Clostridium difficile

De persona a persona Shigella Rotavirus

Enfoque diagnóstico
● Tiempo de evolución
● Características
● Asociación en tiempo a consumo de alimentos o fármacos
● Grado de deshidratación

Historia clínica

● Inicio
Assessment ● Duración
● Frecuencia
 ● Acuosa
Características ● Hemática
● Mucosa
● Purulenta

● Fiebre
Síntomas acompañantes ● Deposiciones sanguinolentas
● Vómitos, pujo, tenesmo, dolor abdominal

Severidad ● Estado de conciencia, SIRS, comorbilidades, edad

● Inmunocomprometidos (trasplantados, SIDA)

Relación con ● Alimentos, viajes, fármacos, conductas sexuales de riesgo

Síntomas de hidratación ● Sed, mareo, disminución del volúmen urinario, cefalea, fatiga

Exámen físico

Grado de deshidratación Mucosas, llenado capilar, frecuencia cardiaca, presión arterial, ortostatismo

Temperatura

Examen abdominal y rectal

TEST
La mayoría de las diarreas acuosas son autolimitadas, por lo tanto, los test diagnósticos no están indicados

¿En quienes sí están indicados?

¿Qué estudios tenemos disponibles?

 Enfoque terapéutico
Rehidratación: ● Agua, electrolitos

● Loperamida (no hay aquí ella dice) (preferible no usarlo en

Antidiarreicos: inflamatoria, o usarlo en ciclos cortos)
● Subsalicilato de bismuto (más seguro en diarrea inflamatoria y
no inflamatoria)

Sólo en algunos casos

Antimicrobianos ● Diarrea de viajero
● Diarrea de más de 3 días con fiebre, de acuerdo a sospecha
etiológica, hipotenso o con taquicardia

● Disminuyen el tiempo de evolución de la diarrea

Probióticos ● Solo se dan desde el inicio de diarrea hasta 2 semanas
después, 1-2 veces por día
● Saccharomyces boulardii y Lactobacillus

● En niños disminuye tiempo de evolución, en adultos no está

Suplementación con Zinc claro
● 20 mg (Hidraplus y pedialyte vienen con zinc)

● Comenzar alimentación lo antes posible

● Sopita, comidas cocidas, hervidas o al vapor
Reinicio temprano de alimentación ● Dieta BRAT
○ Bananas
○ Rice
○ Apple sauce
○ Toast
 Leer

CASOS CLÍNICOS

1. Diarreas con sangre posterior a ingesta de carnes como poca cocción se deben a:
a. Shigella
b. E. histolytica
c. Campylobacter jejuni
d. E coli 0157 H7
 2. Paciente de 40 años acude a consulta por presentar 4 deposiciones diarreicas, posterior a ingerir ensalada con
mayonesa en una fiesta de cumpleaños, los síntomas iniciaron 6 horas después acompañados de náuseas y
vómitos
a. Rotavirus
b. Toxina por Staphylococcus
c. Campylobacter jejuni
d. E.coli

3. Paciente con antecedentes de SIDA, evacuaciones en gran cantidad sin sangre, se observan microorganismos
a la tinción ácido alcohol resistente
a. Herpes
b. CMV
c. Cryptosporidium
d. Tuberculosis

4. Paciente de 25 años, profesora de un jardín de infantes, acude por presentar heces líquidas en #8/24 horas
a. Norovirus
b. Rotavirus
c. Campylobacter jejuni
d. E. coli

5. Mujer de 65 años, presenta deposiciones diarreicas con moco, pujo y tenesmo. Tiene antecedentes de
consumo de antibióticos hace 2 semanas, específicamente fluoroquinolonas prescritos por infección de vías
respiratorias
a. Giardia lamblia
b. Clostridium difficile
c. Vibrio cholerae
d. Yersinia enterocolitica

DIARREA CRÓNICA

Definición:
La diarrea crónica es la disminución de la consistencia, aumento de frecuencia que tenga más de 4 semanas de duración.

CLASIFICACIÓN DE DIARREA CRÓNICA

Tipo Definición Causas

● Malabsorción
Malabsortiva o esteatorrea ● Maldigestión
● Funcional
No inflamatorias
Acuosa ● Osmótica
● Secretora
● Funcional

● Enfermedad inflamatoria intestinal

Inflamatorias Inflamatoria hemática ● Infecciones invasivas
● Neoplasias
● Radiación
 ETIOLOGÍA

No inflamatoria

Osmótica Secretora Malabsortiva Hipermotilidad

● Comida/Bebida ● Colitis microscópica (en ● Celiaquía ● Síndrome de intestino

○ Intolerancia a la lactosa ancianos, no se ve nada en ○ Sprue celiaco irritable
○ Endulzantes artificiales colonoscopía, se hace biopsia) ● Insuficiencia pancreática ● Hipertiroidismo
(sorbitol, fructosa) ● Medicaciones ○ Pancreatitis crónica
○ AINES ○ Fibrosis quística
● Medicaciones ○ Colchicina ● Esprue tropical
○ Acarbosa ● Tumores neuroendocrinos ● Medicaciones
○ Hidróxido de magnesio ○ Síndrome carcinoide ○ Enteropatía inducida
○ Lactulosa ○ Gastrinoma por drogas:
Olmesartan
● Abuso de laxantes

Inflamatoria

Infecciosa No infecciosa

● Viral ● Enfermedad inflamatoria intestinal

○ Enteritis por AINES ○ Colitis ulcerativa
○ CMV ○ Enfermedad de Crohn
● Mycobacterial ● Enteritis por radiación/proctitis
○ Tuberculosis
○ MAC (complejo de micobacterium avium)

Múltiples mecanismos

● Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en ID ● Infecciones específicas: Giardia, Cryptosporidium,

● Medicaciones: IBP, metformina, micofenolato, drogas Microsporidia, C. difficile, Enfermedad de Whipple (T.
antineoplásicas Whipplei)
● Consumo de alcohol ● Diarrea postcolecistectomía

Historia clínica

● Duración
Cronicidad ● Episódica o continua
● Episodios nocturnos (diarrea nocturna es signo de alarma: diarrea inflamatoria)

● Estrés
Gatillantes ● Medicamentos
● Alimentos

Respuesta al ayuno ● ¿Hay respuesta de la diarrea al ayuno? ¿Cesa con el ayuno o no?

● Neoplasias
Historia familiar ● Enfermedad inflamatoria intestinal
● Celiaquía

Cirugías previas ● Resecciones intestinales de ileon, colon

● Bypass gástrico o yeyunoileal
● Colecistectomía

● Tirotoxicosis
● DM2
Enfermedades sistémicas ● Hipoparatiroidismo
● Enfermedad adrenal
● Esclerosis sistémica

Antecedentes ● Enfermedad pancreática previa

Alcohol ● Consumo de alcohol

 Exposición ● Medicamentos
● Viajes recientes
● Factores de riesgo HIV

Banderas rojas

● Síntomas que inician después de los 50 años

● Sangrado rectal/melena
● Diarrea o dolor nocturno
● Dolor abdominal progresivo
● Pérdida de peso sin explicación, fiebre, u otro síntoma sistémico
● Anormalidades de laboratorio como anemia por deficiencia de hierro, elevado ESR/CRP, elevada calprotectina fecal,
o sangre oculta en heces
● Familiares de primer grado con cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal

Exámen físico

Signos vitales - FC, TA, Temp. FR

Examen abdominal y rectal ● Evaluar tono de esfínter (hacer exámen rectal)

DIAGNÓSTICO: Test diagnósticos:

● Hemograma ● PCR, VSG

● Electrolitos ● Anticuerpos antiendomisio (celiaquía)
● Urea, creatinina ● Transglutaminasa tisular (celiaquía)
● TGO, TGP ● VIH
● Bilirrubinas ● Coproparasitario/ toxina A y B Clostridium Difficile
● Tiempos de coagulación ● Sangre oculta en heces
● Proteínas séricas ● Test de Sudán (grasa en heces)

Diarrea de 4 semanas

Descartar diarrea relacionada a medicamentos o procedimientos quirúrgicos

Acuosa Inflamatoria o hemática Malabsortiva o esteatorrea

Signos de alarma Calprotectina (50) ● BHC

Lactoferrin fecal (7,2) ● PCR
● Perfil de hierro
No Si Descartar EII (E. Crohn, colitis ● Grasa fecal
ulcerativa) ● Test de guardia
● D xilosa,
SII-D / Diarrea Descartar lesiones estructurales, Colonoscopia/ Ileoscopia/ ● Transglutaminasas, Ac
Funcional (laxantes) colitis microscópica, Biopsia antiendomisio
enteropatías ● Biopsia duodenal
Colonoscopia/ Ileoscopia/
Biopsia/ Cápsula endoscopia /
TCE

Qué hacer en caso de:

Efectos adversos de medicamento ● Descontinuar o cambiar medicación

Condiciones quirúrgicas pre-existentes ● Tratamiento para diarrea por ácidos biliares, SIBO, o
 tránsito rápido

Diarrea postinfecciosa ● SIBO (rifaximina), esprue tropical (tetraciclina, ácido

fólico), PI-IBS (rifaximina, probióticos, colestiramina)

Síndrome de malabsorción/Enteropatías ● Budesonida, mesalamina, dieta, probióticos?

Insuficiencia pancreática exocrina ● Enzimas pancreáticas, dieta

Enfermedad inflamatoria intestinal ● Mesalamina, budesonida, esteroides, drogas

inmunosupresoras, agentes biológicos

Colitis eosinofílica/ microscópica ● Budesonida, esteroides, agentes inmunosupresores,

dieta

Diarrea por ácidos biliares ● Dieta, colestiramina

Inmunoterapia/Neoplasia ● Tratamiento por neoplasia primaria, considerar

terapia hacía diferente blanco, tratamiento para IBD

Diarrea funcional/ IBS-D ● Rifaximina, probiótico, loperamida, eluxadolina,

amitriptilina, imipramina, dieta

CASOS CLÍNICOS
1. Mujer de 72 años de edad evaluada después de 3 meses de diarrea de gran volúmen, líquida y no sanguinolenta
con moco que tiene lugar incluso cuando ayuna. Refiere que no sufre dolor abdominal ni presenta flushing,
pero que ha experimentado una pérdida de peso no intencionada de 3 kg. Nunca se ha hecho una
colonoscopía. En la exploración física, la presión arterial es de 200/50 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 95
latidos/minuto; las otras constantes vitales y hallazgos del examen son normales.
Las pruebas analíticas muestran unos niveles séricos de sodio de 130 mEq/l (130 mmol/l) y de potasio de 3,3
mEq/l (3,3 mmol/l). Los niveles de hemoglobina y creatinina sérica se encuentran dentro de los límites
normales. ¿Qué tipo de diarrea es más compatible con este paciente?
e. Infecciosa
f. Inflamatoria
g. Osmótica
h. Secretora

Mujer de 65 años de edad evaluada por una diarrea líquida no sanguinolenta de 8 meses de evolución. Refiere hasta 6
deposiciones al día con despertares nocturnos, pero sin dolor abdominal, sensación de plenitud, flatulencia ni pérdida
de peso. Su última colonoscopía de cribado a los 60 años de edad fue normal. No tiene antecedentes personales ni
familiares de cáncer de colon ni de pólipos. Además, sufre de artrosis y el único medicamento que toma es ibuprofeno
aproximadamente 3 veces por semana. La paciente no está en contacto con niños y no ha viajado recientemente ni ha
participado en actividades de ocio al aire libre.

En la exploración física, las constantes vitales son normales. El resto del examen físico, incluida la exploración
abdominal, es normal

Las pruebas analíticas ponen de manifiesto que los niveles de hemoglobina, albúmina sérica, IgA total y
transglutaminasa tisular IgA están dentro de los límites normales.

¿Cuál de los siguientes es el más probable?

a. Infección por Giardia lamblia
b. Colitis microscópica
c. Sobrecrecimiento bacteriano
d. Colitis ulcerosa