Capítulo 2

Anestesia II. Bloqueo locorregionales periféricos

Autora: S​ heyla Lozano Calvé.

Para poder realizar una anestesia adecuada y segura de nues- Las diferentes capas del cuero cabelludo se pueden recordar si-
tros pacientes es crucial tener no solo un adecuado y profundo guiendo una regla mnemotécnica basada en su nombre en inglés
conocimiento sobre la farmacología de los medicamentos que “SCALP”. Así pues éstas se dividen en un total de 5 capas
vamos a emplear, sino que además debemos tener un adecuado (encontrándose las 3 primeras conectadas íntimamente haciendo
conocimiento de la anatomía que conforma la región sobre la que se comporten como una única unidad de movimiento):
que vamos a trabajar; así como del trayecto y función de las
• Piel (Skin): capa de piel gruesa y al igual que sucede con las
estructuras sobre las que vamos a incidir o bloquear.
capas de la piel de la cara presenta músculos insertados en ella.
Esto es crucial para poder reconocer las complicaciones que
puedan ser derivadas de nuestra intervención, intentar preve- • Tejido Conectivo (tejido celular subcutáneo): se encuen-
nirlas y en el caso de que aparezcan, que sean reconocidas a tra justo por debajo de la piel. En el caso del cuero cabe-
tiempo y manejadas adecuadamente para ser solucionadas de lludo ésta capa de tejido celular subcutáneo es especialmente
la mejor y mas eficiente manera. gruesa y densa. Contiene una amplia red capilar y nerviosa
inmersa en ella la cual se encuentra estrechamente relacio-
Es por ello que en este capítulo nos centraremos inicialmente
nada con el tejido de alrededor, lo que hace que ante una
en comprender la anatomía, para posteriormente entender que
lesión de alguno de éstos vasos su capacidad de contracción
bloqueos son los mas adecuados según el área a tratar y la
este limitada. Éste hecho hace que las heridas en el cuero
manera de realizarlos.
cabelludo sangren abundantemente.
• Aponeurosis epicraneal (epicráneo): capa compuesta por
2.1. Anatomía facial y del cuero cabelludo dos porciones histológicamente diferentes. Éstas son:
- Músculo occipito-frontal (denominado por algunos auto-
2.1.1. Introducción a las capas res como “epicráneo” per se): compuesto por dos vientres
del cuero cabelludo musculares; uno occipital y otro frontal; los cuales “conec-
tan” a través de una lámina tendinosa (galea).

Para comprender mejor este capítulo vamos a iniciarlo con - Galea: lámina tendinosa y fuerte que actúa como punto de
una pequeña introducción sobre las capas que conforman el inserción para los músculos citados anteriormente y tam-
cuero cabelludo. bién a nivel lateral para los músculos temporo-parietal y
auricular superior.

Figura 2. Músculos superficiales de la cabeza (Vista Lateral). Fuente: Eduardo,A.Pró.

Anatomía Clínica.1º ed.digital. Editorial Médica Panamericana 2012, pp 231-416.

Figura 1. Capas del cuero cabelludo de exterior a interior (SCALP). Fuente: Jorge • Tejido areolar Laxo (subepicráneo): se trata de un tejido de
Gallardo N; Diego Pessa T. Bloqueo del cuero cabelludo. Rev Chil Anest 2013; aspecto esponjoso y delgado, cuyos espacios pueden a su vez
42: 294-298. ser susceptibles de distensión por acúmulo de líquido (sangre,

26
 Capítulo 2 · Anestesia II

pus, etc.). Ésta capa se une de una manera mucho mas laxa Éstos unidos a través de una lámina firme y resistente causante
con las capas que se encuentran por encima de ella. Éste hecho de la falta de distensibilidad/tensión cuando ambos vientres se
es el que permite el libre desplazamiento de las tres capas ante- contraen al mismo tiempo. Mientras que a nivel temporal se
riores (moviéndose como unidad) sobre el cráneo subyacente. encuentra fusionado con la fascia temporal (ver figura 4).
• Pericráneo (periostio): se trata de una capa de tejido conec- Así pues de anterior a posterior encontraríamos:
tivo denso. Se encuentra íntimamente unida al cráneo y con-
tiene una rica red vascular, lo que la hace proclive a la Vientre frontal (músculo occipito-frontal)
aparición de hematomas bajo ésta, los cuales quedan confi-
nados por los puntos de unión de la presente capa al cráneo.
• Limitaciones anatómicas (ver figura 5 en la página si-
guiente):
- Origen: músculos que conforman la región gabelar, es
decir, el músculo orbicular, prócer , corrugador y piel de la
región de las cejas.
- Inserción: galea aponeurótica.
• Función: la acción de éste puede variar en función de si se
contrae de manera única o lo hace conjuntamente con el vien-
tre occipital. De manera individual sus funciones consisten en:
- Elevación de las cejas (función principal).
- Arrugamiento horizontal de la piel de la frente.
(Ver figura 6 en la página siguiente)
• Inervación sensitiva: la inervación sensitiva corre a cargo del
nervio supraorbitario (rama terminal del nervio trigémino o v
Figura 3. Capas del cuero cabelludo (Corte coronal).Fuente: Moore KL, Dalley par craneal como explicaremos mas adelante).
AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Paname- • Inervación motora: la inervación motora corre a cargo de la
ricana 2017.
rama temporal del nervio facial o VII par craneal. Dicha rama
temporal sale de la profundidad de la glándula parotídea y como
2.1.2. Componentes musculares se puede intuir en la figura 7 (en las páginas siguientes) por
del cuero cabelludo la distribución de dichas ramas motoras, éstas se encuentran
distribuidas de manera más o menos similar a la de las termi-
naciones sensitivas procedentes del nervio trigémino.
Como mencionábamos anteriormente el músculo occipito-fron-
tal es un músculo plano que se encuentra constituido por dos • Vascularización: la vascularización corre a cargo principalmente
vientres musculares; uno anterior (vientre frontal) que se encuen- de la rama frontal de la arteria temporal superficial (procedente
tra insertado a nivel del reborde supraorbitario; y otro posterior de la arteria carótida externa) y de las arterias supraorbitaria y
(vientre occipital) insertado a nivel de la línea superior occipital. supratroclear (procedentes de la arteria carótida interna).

Figura 4. Músculos de la cara y cuero cabelludo (vista lateral). Fuente: Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Panamericana 2017.

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 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

Figura 5. Músculos de la cara y cuero cabelludo (vista frontal). Fuente: Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Panameri-
cana 2017

Aponeurosis epicraneal o galea

Figura 8. Aponeurosis epicraneal o galea. G: galea; F: Vientre frontal; O: vientre

occipital; nl: Línea nucal, M: Mastoides. Fuente: https://jlfisios.com/músculo-
occipitofrontal/.

La galea es una firme y resistente banda tendinosa que se ex-

tiende desde la región supraorbitaria a lo largo y ancho de la
superficie craneal (casi hasta el arco cigomático) conectando los
vientres musculares que conforman el músculo occipito-frontal.
De manera natural, debido a su composición, tiene tendencia a
mantener a tensión y retraerse.
A su vez esta banda se encuentra conectada al hueso en la
porción mas posterior del cráneo (es decir a nivel de la línea
Figura 6. Contracción del vientre Frontal del músculo occipito-frontal. Fuente: nucal superior), lo que permite que actúe como pilar principal
Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial de sujeción.
Médica Panamericana 2017.

28
 Capítulo 2 · Anestesia II

A B

Figura 7. A (Superior). Ramas del Nervio Facial en visión Lateral. B (inferior). Disección de la porción lateral derecha de a cabeza en la que se aprecian las diferentes ramas
del nervio facial. T: Temporal; Z: Cigomático; B: Bucal; M: Marginal de la mandíbula; C: Cervical. Fuente: Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed.
México: Editorial Médica Panamericana 2017.

Vientre occipital (músculo occipito-frontal) Músculo temporal

Figura 9. Vientre occipital del músculo occipito-frontal. G: galea; O: vientre occipi-

tal; línea verde: línea nucal. Fuente: https://jlfisios.com/músculo-occipitofrontal/.

• Limitaciones anatómicas:
- Origen: las fibras musculares del vientre occipital se originan
Figura 10. Fosa temporal con el músculo temporal sobre ella y su fascia recu-
a partir de los dos tercios laterales de la línea nucal superior. briéndolo (vista lateral). Fuente: Eduardo, A. Pró. Anatomía Clínica. 1º ed. digital.
- Inserción: tras su recorrido ascendente, las fibras anterior- Editorial Médica Panamericana 2012, pp 231-416.
mente mencionadas se insertan en la porción posterior de
la aponeurosis epicraneal.
Se trata de un músculo que debido a su función suele ser expli-
• Función: la función principal de éste músculo cuando actúa
cado dentro del conglomerado de músculos relacionados con
solo es la de desplazar la piel del cuero cabelludo en direc-
la masticación. El motivo pues de que decidamos mencionarlo
ción posterior. Pero, cuando actúa conjuntamente con el
en este tema radica en su localización, ya que en su recorrido o
vientre frontal se comporta de manera sinérgica con éste,
en su vecindad se encuentran algunos de los principales nervios
potenciando el movimiento de elevación de las cejas. Esto
responsables de la inervación sensitiva de la zona, los cuales
es posible ya que el vientre occipital presenta inserciones a
deberemos bloquear para poder proceder a realizar las inter-
nivel óseo, las cuales actúan como pilares y retraen el vientre
venciones necesarias sobre le cuero cabelludo.
frontal, el cual carece de dichas inserciones.
• Limitaciones anatómicas:
• Inervación sensitiva: la inervación sensitiva corre a cargo de los
nervio occipital mayor (principalmente) y nervio occipital menor. - Origen: las fibras del músculo temporal emergen de la
porción superficial del hueso de la fosa temporal y porción
• Inervación motora: a cargo del nervio auricular posterior,
profunda de la fascia temporal.
rama del nervio facial o VII par craneal.
- Inserción: tras el descenso ligeramente anterior de las fi-
• Vascularización: la vascularización del vientre muscular corre
bras anteriormente citadas éstas terminan insertándose a
a cargo de la arteria occipital, rama de la carótida externa.
nivel de la apófisis coroides y de la porción anterior del
arco cigomático.
(Ver figura 11 en la página siguiente)
• Función: el músculo temporal desempeña dos funciones
principalmente:

29
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

Dado que a nivel anestésico nuestra objetivo principal será el de

producir una inhibición a nivel de aquellas raíces encargadas de
conducir la sensibilidad dolorosa nos centraremos en éste tema
en aquellas procedentes del nervio trigémino (ver figura 13),
pero no hay que olvidar que las fibras motoras siguen trayectos
similares a las sensitivas (ver figura 14 en la página siguiente)
y que pueden tanto bloquearse por vecindad al AL como lesio-
narse por la acción sobre ellas de objetos punzantes.

Figura 11. Proyección Lateral de los huesos del cráneo y parte de la musculatura
del cuero cabelludo. Fuente: Eduardo,A.Pró. Anatomía Clínica.1º ed.digital. Edi-
torial Médica Panamericana 2012, pp 231-416.

- Elevación y cierre de la mandíbula debido a la contracción

de las fibras dispuestas verticalmente en el lecho muscular.
(Ver figura 12).
- Retropulsión mandibular, consecuencia de la contracción
de las fibras dispuestas horizontalmente en el músculo tem-
poral, las cuales conducen a desplazamiento posterior del
maxilar inferior. Figura 13. Relación anatómica en la disposición de los trayectos del nervio trigé-
mino (naranja) y el facial (amarillo). Fuente: Eduardo, A. Pró. Anatomía Clínica.1º
ed.digital. Editorial Médica Panamericana 2012, pp 231-416.

Una excepción a lo descrito anteriormente es la inervación sen-

sitiva de la porción posterior del cuero cabelludo, la cual surge a
partir de ramas nerviosas procedentes del plexo cervical.

Nervio trigémino o v par

Como mencionamos anteriormente la inervación sensitiva de

la mitad anterior de la cara corre a cargo principalmente del
nervio trigémino o V par. El nervio trigémino es un nervio mixto
pero que a nivel facial se comporta principalmente como nervio
Figura 12. Elevación mandibular consecuencia de la contracción de las fibras ver- sensitivo, con la excepción de los músculos masticadores a los
ticales del músculo temporal. Fuente: https://jlfisios.com/músculo-occipitofrontal/. que llegan las fibras motoras que conforman este par craneal.
El nervio trigémino emite sus 3 ramas principales a partir del
• Inervación sensitiva: la inervación sensitiva procede de las ganglio con el mismo nombre (ver figura 15 en la página si-
fibras sensitivas que se originan a partir del nervio mandibular guiente). Éstas son:
para dar lugar al nervio auriculotemporal. • Primera rama: nervio oftálmico.
• Inervación motora: corre a cargo de la porción motora del • Segunda rama: nervio maxilar.
nervio mandibular procedente del v par craneal, la cual da
lugar a las fibras que constituyen el n temporal profundo, • Tercera rama: nervio mandibular.
encargado de la motricidad de éste músculo.
• Vascularización: la vascularización a éste nivel se produce Rama oftálmica
principalmente gracias a la arteria temporal superficial (rama
El nervio oftálmico (NC V1) constituye la primera y mas superior
terminal de la arteria carótida externa).
división del V par una vez abandona el ganglio trigémino, tam-
bién denominado por algunos autores ganglio de Gasser (ver
2.1.3. Inervación figura 15 y 16 en la página siguiente).
Se trata de un nervio completamente sensitivo. Además es la
rama más pequeña a la que da lugar éste par craneal y por ende
La inervación de la cara y cuero cabelludo en lo que a la sen- la mas susceptible a la acción de los AL, así como a la compre-
sibilidad se refiere corre a cargo principalmente de ramas pro- sión y posible lesión consecuente. De su función también se ex-
cedentes del nervio trigémino o V par craneal; mientras que a traer que ante una lesión de este nervio no se generan parálisis
nivel motor proviene de ramas del nervio facial o VII par craneal. faciales o alteraciones en la funcionalidad de los músculos de la

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 Capítulo 2 · Anestesia II

Figura 14. Topografía de las regiones faciales inervadas por las diferentes ramas nerviosas procedentes del V par craneal y del plexo cervical. Fuente: Moore KL, Dalley
AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Panamericana 2017.

Figura 16. Trayecto intraorbitario de los nervios de la región orbitaria. Fuente:

Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial
Médica Panamericana 2017.

- Nervio supraorbitario: tras su ramificación del nervio fron-

tal queda ubicado en la porción medial de la pared superior
de la órbita (ver figuras 17 y 18 en la página siguiente).
Figura 15. Distribución del nervio trigémino a nivel facial. en verde: nervio oftál- Desde allí avanza hasta salir por el foramen supraorbitario
mico y ramificaciones; en naranja: nervio maxilar y ramificaciones; en amarillo: (más o menos localizado a 1,5 cm por encima del reborde
nervio mandibular y sus ramificaciones. Fuente: Moore KL, Dalley AF.Anatomía
superior orbitario aproximadamente en la línea medio pu-
con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Panamericana 2017.

mímica, sino simplemente alteraciones en la sensibilidad, tales

como parestesias, etc.
Una vez abandona su ganglio penetra en la órbita a través de la
fisura orbitaria superior (ver figuras 16 y 17) para dar lugar a
sus tres ramificaciones principales. A saber: nervio frontal, ner-
vio nasociliar y Nervio Lagrimal.
Para la cirugía capilar nos centraremos únicamente en las ramas
derivadas del nervio frontal, ya que son las encargadas de la
inervación de la piel del cuero cabelludo en la región frontal,
frente y párpado superior.
• Nervio frontal: el nervio frontal discurre a lo largo del techo Figura 17. Nervios cutáneos de la región orbitaria y periorbitaria.. Fuente: Moore
de la orbita, produciendo hacia la mitad de éste recorrido la KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica
bifurcación que da lugar a: Panamericana 2017.

31
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

pilar). Desde ahí asciende verticalmente y lateral al nervio

Supratroclear para alcanzar el vértice del cuero cabelludo.

Figura 20. Ramificación y recorrido centrado en el nervio cigomático. Fuente:

Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial
Médica Panamericana 2017.

Figura 18. Ramas cutáneas del nervio Frontal: Nervios Supraorbitario y Supra-
troclear en su trayecto hacia el vértice del cuero cabelludo Fuente: Moore KL,
Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Pa-
namericana 2017.

Se encarga de la inervación de la porción anterolateral

de la frente, párpado superior y piel del cuero cabelludo
frontal hasta el vértice.
- Nervio supratroclear: rama menor del nervio frontal que
dentro de la órbita sigue un recorrido similar al nervio Su-
praorbitario aunque ligeramente medial al éste, pasando en
su porción mas distal lateralmente y superior a la tróclea.
Posteriormente avanza con el nervio Supraorbitario y as-
cienden por la frente. (Ver figuras 17 y 18). Figura 19. Recorrido del N.Maxilar a través de la órbita. Fuente: Moore KL, Dalley
Se encarga de la inervación de la porción medial del párpado AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Paname-
ricana 2017.
superior y la región anteromedial de la piel de la frente.

• Nervio cigomático: éste nervio discurre por la pared lateral

¡Atención! de la órbita dando lugar a dos ramas terminales.
Aunque el nervio supratroclear acompaña al nervio - Nervio cigomáticotemporal: posee un recorrido similar a
supraorbitario en gran parte de su recorrido no se encarga la rama facial. En éste caso con salida de la órbita a través
de la inervación de la piel del cuero cabelludo, a diferencia del conducto cigomaticotemporal que se encuentra en el
del nervio supraobitario; por lo que su bloqueo aunque hueso cigomático.
puede mejora la calidad del bloqueo del cuero cabelludo
no es necesario realizarlo para cirugías capilares. Una vez fuera de la órbita discurre verticalmente (ver fi-
gura 21 en la página siguiente) hacia el músculo tempo-
ral, inervando la porción mas anterior de éste.

Rama maxilar - Nervio cigomáticofacial: de menor importancia a nivel del

cuero cabelludo pero puede ser relevante a nivel de injertos
El nervio Maxilar es la segunda rama con origen en el ganglio en regiones de barba. Discurre a través del agujero inferola-
trigémino. Al igual que el anterior, se trata de un nervio com- teral de la órbita. Inervando una porción del pómulo.
puesto por fibras exclusivamente sensitivas.
Se dispone siguiendo un trayecto completamente anterior y Rama mandibular
entre las ramas del nervio oftálmico y nervio mandibular (ver
figura 19). A medida que avanza sale del cráneo a través del El nervio mandibular constituye la ramificación mas inferior (NC
foramen redondo para discurrir por la base del hueso esfenoi- V3) del V par craneal. Se trata de la rama de mayor tamaño y
des, penetrando en la órbita a través de la fisura orbitaria infe- por ende menos susceptible de la acción de los AL. Tiene su
rior para dar inmediatamente sus ramas principales. origen a nivel de la fosa craneal media, penetrando en la fosa
Las principales ramas del nervio maxilar son: nervio cigomático infratemporal a través del foramen oval.
y el nervio infraorbitario (ver figura 17 en la página anterior). A diferencia de las otras ramificaciones procedentes del ner-
Nos centraremos únicamente en ésta primera rama ya que es la vio trigémino, el nervio Mandibular es un nervio mixto, con
encargada principal del la inervación sensitiva a nivel cabelludo.

32
 Capítulo 2 · Anestesia II

Produce inervación de la piel de la cara anterior de la

oreja, trago y hélix; y de los dos tercios restantes del mús-
culo temporal.

Figura 21. Recorrido cutáneo y zona de inervación del nervio cigomáticotemporal

en su ascenso hacia la fosa temporal. Fuente: Inés Clemente Sánchez(1), José Car-
los López Clemente(2), José Pardo et al. Anestesia locorregional de la cabeza en
cirugía dermatológica: generalidades.Enferm Dermatol. 2017. Disponible en: www.
anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/30/anestesia_en_cirugia.pdf.
Figura 23. Simulación del trayecto cutáneo de las diferentes terminaciones
nerviosas encargadas de la conducción de la sensibilidad de la piel del cuero
fibras sensitivas y fibras motoras para los músculos encarga- cabelludo y facial. Fuente: Jorge Gallardo N; Diego Pessa T. Bloqueo del cuero
cabelludo. Rev Chil Anest 2013; 42: 294-298.
dos de la masticación.
Nuevamente por la naturaleza de nuestro trabajo nos centrare-
mos solo en aquellas ramificaciones de carácter sensitivo, que
en éste caso corresponden a las procedentes del tronco pos- • Nervio mentoniano: rama terminal del nervio alveolar infe-
terior. Así pues dentro del tronco posterior nos encontramos: rior que emerge del conducto mandibular a través del fora-
men mentoniano, el cual se localiza en la cara anterolateral
• Nervio auriculotemporal: se origina en la fosa infratempo- de la mandíbula (ver figura 22).
ral y discurre habitualmente rodeando a la arteria meníngea
media en dirección posterior hacia la cara medial del cuello. Se encarga de trasportar la sensibilidad de la piel del mentón
Una vez a éste nivel se localiza posteriormente a la rama de la y mucosa del labio inferior (sin sobrepasar la línea media).
mandíbula y superior a la profundidad de la glándula paró-
tida. Allí emerge hacia la piel en posición posterior respecto a Y hasta aquí quedaría explicada toda la inervación sensitiva
la articulación temporomandibular; siguiendo el trayecto as- de la mitad anterior del cuero cabelludo. En lo que a la mitad
cendente de la arteria temporal superficial (por delante de posterior del cuero cabelludo se refiere debemos entrara en la
éste nervio) y limitado posteriormente por el pabellón auricu- disposición de nervios que surgen a partir de ramas cervica-
lar (es decir, justo por delante del trago). les nerviosas (ramas anteriores del plexo cervical y ramas
posteriores de los nervios espinales cervicales).

Nervios cervicales

Los nervios cervicales dan lugar ramas anteriores y posteriores

que serán las encargadas de la inervación sensitiva de la piel del
cuero cabelludo (entre otras localizaciones).
Dentro de estas ramificaciones cobran especial interés para la
cirugía capilar las siguientes ramas (ver figuras 24 y 25 en la
página siguiente):
• Rama anterior: surge del arco formado por las ramas ante-
riores de C2 y C3. Da lugar al plexo cervical, el cual se ramifica
en las siguientes terminaciones nerviosas:
- Nervio occipital menor: éste nervio emerge por el borde
posterior del esternocleidomastoideo para posteriormente
ascender por detrás de la oreja, inervando el cuero cabe-
Figura 22. Recorrido del N.Auriculotemporal desde su origen en el N.Mandibular.
Fuente: Eduardo,A.Pró. Anatomía Clínica.1º ed.digital. Editorial Médica Paname- lludo localizado por detrás del pabellón auricular y la pro-
ricana 2012, pp 231-416. tuberancia occipital externa.
- Nervio auricular mayor: sin relevancia para la realización de
injertos capilares de cuero cabelludo. Encargado de la inerva-
ción del ángulo de la mandíbula y región retro e infraauricular.

33
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

Figura 24. Ramas del plexo cervical. Fuente: Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Panamericana 2017.

El punto de Arnold es un punto localizado en el

lugar de unión entre la segunda porción y la primera
medial de una línea imaginaria trazada desde la
apófisis mastoidea hacia la tuberosidad occipital.

Figura 25. Recorrido superficial de las ramas de los nervios cervicales. Fuente:
http://elrincondeunachiari.com/salud/neuralgia-de-arnold/.

• Rama posterior: de la rama posterior de los nervios espi- Figura 26. Recorrido superficial del Nervio Occipital Mayor (enverde). Fuente:
nales cervicales surge el nervio occipital mayor, que es el http://elrincondeunachiari.com/salud/neuralgia-de-arnold/.
encargado principal de trasportar la sensibilidad del cuero
cabelludo de la región occipital. (Ver figuras 26 y 27 en la
página siguiente).
2.1.4. Vasculariación
- Nervio occipital mayor: se localiza medial respecto al ner-
vio occipital menor. Discurre verticalmente hacia la región
dorsal del cuero cabelludo, encontrándose ubicado entre los Vascularización arterial
músculos oblicuo inferior y semiespinoso (ver figura 26). A
nivel de Axis emerge hacia la superficie atravesando el Tra- La piel del cuero cabelludo se encuentra ricamente vascularizada
pecio (ver figura 25) dirigiéndose hacia el vértice del cuero gracias a las numerosas arterias dispuestas a través del Tejido
cabelludo desde la región occipital (a la cual inerva). Éste conectivo subcutáneo (segunda capa del cuero cabelludo). Éstas
nervio discurre siempre medial respecto a la arteria occipital, a su vez se anastomosan las unas con las otras (incluyendo anas-
la cual puede sernos de ayuda para localizar dicho nervio en tomosis con sus homólogas contralaterales) dando lugar a una
el punto de Arnold y al mismo tiempo evitar lesiones. especie de red (ver figura 28 en la página siguiente) al igual
que ocurre con las venas del cuero cabelludo.

34
 Capítulo 2 · Anestesia II

Figura 29. Contenido arterial de la fosa infratemporal izquierda. Fuente:

Eduardo,A.Pró. Anatomía Clínica.1º ed.digital. Editorial Médica Panamericana
2012, pp 231-416.

Se encarga de la irrigación de la piel de región frontal la-

teral y región temporal, además de algún músculo facial.
- Arteria maxilar interna: forma parte del sistema de irriga-
ción profundo. Se encarga de la irrigación del m. Temporal
en su cara interna (entre otros).
• 2 Ramas colaterales (ver figura 30):
Figura 27. Distribución de los nervios sensitivos cervicales. Fuente: Moore KL, - Arteria occipital: dispuesta a nivel medial de la apófisis
Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Pa- mastoides, acompañando al nervio occipital menor en su
namericana 2017. trayecto e irrigando la porción dorsal del cuero cabelludo
hasta su vértice.
- Arteria auricular posterior: discurre posteriormente
hasta el proceso estiloides quedando localizada entre el
proceso mastoides y el pabellón auricular. Se encarga de la
irrigación de la oreja y de la piel que se encuentra inmedia-
tamente posterior a ésta.

Figura 28. Trama Arterial a nivel del cuero cabelludo. Fuente: Moore KL, Dalley
AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Paname-
ricana 2017.

La irrigación facial superficial corre a cargo de 4 ramas prin-

cipalmente, las cuales poseen como origen común la arteria
carótida externa.
Figura 30. Arterias superficiales de la cara y cuero cabelludo. Fuente: Moore
A conocer : KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica
Panamericana 2017.
• 2 ramas terminales: las cuales surgen a partir de una bifur-
cación 4 cm por encima del ángulo mandibular (aproximada-
mente a nivel del cóndilo) (ver figura 29). Como se deduce, la mayor parte de la irrigación del cuero cabe-
- Arteria temporal superficial: sale de la glándula parotídea, lludo corre a cargo de ramas de la carótida externa, con la ex-
ascendiendo por delante de la oreja (íntimamente relacio- cepción de la región frontal, cuya irrigación depende de ramas
nada con el trayecto del nervio auriculotemporal el cual se de la arteria carótida interna, éstas son:
encuentra posterior a ésta) para cruzar la región temporal • Arteria supratroclear: se trata de una rama arterial terminal
bajo la fascia temporal y terminar el la piel de ésta zona. de la arteria oftálmica la cual emerge a través de la incisura

35
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

supratroclear (a nivel del canto interno ocular localizado a unos 2.1.5. Sistema linfático
1,5 cm del reborde orbitario) y atraviesa el músculo corrugador
y orbicular. Se encarga al igual que la arteria supraorbitaria de
irrigar la piel de la frente y cuero cabelludo frontal. El drenaje del cuero cabelludo a diferencia de lo que sucede con
otras partes del organismo carece de nódulos linfáticos. Es por
• Arteria supraorbitaria: posee un recorrido similar a la ante- ello que la linfa procedente del cuero cabelludo drena en los nó-
rior, pero en este caso emerge a través del foramen supraor- dulos localizados en la unión de la cabeza y cuello (el conjunto
bitario (localizado a unos 15 mm del borde supraorbitario a de dichos nódulos recibe el nombre de anillo superficial o collar
nivel de la línea media pupilar). Al igual que la anterior se pericervical). Éstos nódulos conforman el sistema de drenaje
encarga de irrigar la frente y la piel del cuero cabelludo hasta superficial, el cual drenará en los nódulos cervicales profundos,
el vértice (ver figura 28 en la página anterior). que a su vez conducirán la linfa hacia el tronco linfático yugular
el cual se unirá con el conducto torácico en el lado izquierdo, y
con la vena yugular interna en la porción derecha.
¡Atención!
Una lesión arterial a nivel del cuero cabelludo implica general-
mente sangrados abundantes ya que éstas arterias al anasto- 2.2. Anestesia local vs sedación
mosar con sus homologas contralaterales presentan dos puntos
orígenes de sangrado, lo que unido a su limitación contráctil por
encontrarse “parcialmente fijadas” al tejido en el que discurren Definición
da lugar a dichos sangrados profusos.
Aunque ya se definieron en el tema anterior a modo de intro-
ducción repasaremos estos brevemente éstos dos conceptos.
Vascularización venosa • Anestesia locorregional: es una modalidad anestésica que
consiste en provocar un bloqueo reversible de la conducción
Dada su menor riesgo de efectos adversos por su lesión el sis- nerviosa de uno o varios nervios/raíces con la finalidad de
tema venoso lo explicaremos de manera mas superficial. impedir la trasmisión del impulso nervioso, produciendo una
analgesia y/o anestesia de la zona inervada por las termina-
El drenaje venoso del cuero cabelludo se suele producir en las
ciones nerviosas bloqueadas.
venas que generalmente acompañan a las arterias, proporcio-
nando un drenaje superficial. Pero a su vez éstas anastomosan • Sedación: se trata de una depresión farmacológica del snc que
con sistemas de drenaje profundo correspondientes a dos siste- atenúa la respuesta emocional, motora y vegetativa a estímulos
mas principalmente: Por un lado la vena yugular externa, hacia estresantes o dolorosos, produciendo una mínima pérdida de
la que drenan la mayoría de las venas. Y por el otro lado hacia la consciencia (aunque ésta dependerá en última instancia del
la yugular interna a través del seno cavernoso. grado de sedación) así como de los reflejos protectores.
Este sistema de drenaje presenta un peligro, y es que las venas
también se anastomosan con el plexo venoso pterigoideo y
Ventajas y contraindicaciones
senos de la duramadre, lo cual lo convierte en una potencial
fuente de diseminación de las infecciones.
Como todas las técnicas a realizar, poseen unas características
especiales que les otorgan ventajas respecto a un tipo de pa-
ciente u otro, haciendo que la idoneidad de cada una de ellas
varíe en función del paciente ante el que nos encontremos, o
incluso haciendo que la mejor indicación para nuestro paciente
sea la combinación de ambas técnicas.

Ventajas de la anestesia locorregional y de la sedación

En lo que a las ventajas de la anestesia locorregional se
refiere nos encontraríamos:
• Fácil administración: no suele requerir de un entrena-
miento exhaustivo ya que existen diversas técnicas que se
pueden adaptar a los conocimientos y experiencia de cada
uno de los operadores.
• Necesidad mínima de equipos para su utilización: a dife-
rencia de la sedación (en especial de las sedaciones grado III)
donde se produce una depresión del SNC en la a Anestesia
locorregional no se actúa de manera directa sobre el SNC
Figura 31. Esquema del sistema venoso de la cara y cuero cabelludo . Fuente: (excepto en casos de toxicidad severa por AL), por lo que no
Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial suelen ser necesarios materiales de monitorización más avan-
Médica Panamericana 2017. zados (ECG, capnometria, etc.) ni material para el manejo de
complicaciones de la vía aérea consecuencia de una depresión
respiratoria a nivel central, lo cual además se traduce en un
menor coste por procedimiento a realizar.

36
 Capítulo 2 · Anestesia II

Figura 32. Esquema del drenaje linfático de cara y cuero cabelludo . Fuente: Moore KL, Dalley AF.Anatomía con orientación clínica. 8ª Ed. México: Editorial Médica Pa-
namericana 2017.

• Bajo coste técnico. Contraindicaciones de la anestesia

locorregional y de la sedación
• Se puede utilizar en pacientes con estómago lleno y
pacientes ambulatorios: Al no existir alteraciones de los En lo que a las contraindicaciones se refiere existen múltiples
reflejos protectores de la Vía aérea no existe un aumento del para cada una de las técnicas en particular. Por ello lo mas im-
peligro de aspiración, etc. portante antes del desarrollo de cualquier procedimiento es
tener un profundo conocimiento de las características de éste,
• Suele generar menor número de efectos indeseados (con-
así como de las contraindicaciones particulares de cada uno de
secuencia de las ausencia de acción directa sobre el SNC).
ellos. No obstante en las siguientes líneas mencionaremos algu-
• Suele requerir de menor numero de cuidados posto- nas de las mas frecuentes y/o relevantes.
peratorios. Contraindicaciones relacionadas con el empleo de anestesia
locorregional:
Mientras que entre las ventajas derivadas de la sedación po- • Falta de aceptación de la técnica por parte del paciente:
demos encontrar: como para poder realizar cualquier otro procedimiento, el
• Disminución de la ansiedad del paciente: esto ayuda a consentimiento por parte del paciente es crucial para poder
mejorar la experiencia personal, así como a un mejor desem- llevar a cabo cualquier técnica anestésica.
peño de las tareas a realizar por parte del profesional a no • Falta de colaboración del paciente.
contar con factores estresantes externos que puedan conlle-
var una distracción. • Dificultad para bloquear determinadas localizaciones
del cuero cabelludo: más que una contraindicación se trata
• Mayor comfort para el paciente en de desarrollo de de una recomendación Si tenemos una región en la que la
procedimientos largos: al disminuir la ansiedad, el paciente que se prevea que el acceso va a ser complejo o no tene-
suele encontrarse relajado y con un estado de alarma dismi- mos experiencia en la realización de tal abordaje quizás sea
nuido, lo que le permite tener una mejor tolerancia hacia las mas conveniente la elección de otra técnica mas optima de
sesiones de macro-injertos y a las posiciones poco anatómicas acuerdo a la situación ante la que nos encontremos.
que determinadas intervenciones pueden llegar a requerir.
• Soluciones de continuidad (heridas, abrasiones, etc.) en
• Mejor experiencia personal y mejor postoperatorio. la región sobre la que debemos desarrollar nuestra técnica
• Disminución del dolor en la inyección del AL: al verse anestésica.
alterado en mayor o menor medida el estado de consciencia • Situación clínica personal que se pueda ver agravada por
suelen tolerarse mejor las técnicas dolorosas. Es por ello que el uso de determinados agentes anestésicos o por la téc-
en muchas ocasiones ante procedimientos doloroso o técni- nica en si misma: existen ciertas patologías que contraindican
cas anestesias mas o menos molestas éstas suelan combinarse el empleo de determinados AL u otros fármacos y que pueden
con sedaciones ligeras para mejorar la experiencia personal. hacer que nos veamos obligados a decantarnos por otra téc-
• Amnesia del procedimiento (lo que se traduce en mejor nica anestésica mas segura y adecuada para el paciente.
experiencia subjetiva).

37
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

Por otro lado en lo que a las contraindicaciones de la seda-

ción se refiere nos encontraríamos con:
• Falta de aceptación de la técnica por el paciente: al igual
que en el punto anterior se necesita consentimiento previo.
• Estado clínico que pueda agravarse: especialmente en
condiciones que representan un estado basal pulmonar dete-
riorado (EPOC, SAOS, etc.), ya que al verse afectado el estado
de alarma y deprimido el SNC se puede llegar a comprometer
la vía aérea. Es por ello por lo que ésta técnica se desaconseja
en aquellos pacientes con dichas condiciones, prefiriéndose
el empleo de una anestesia locorregional.
• Estómago lleno: contraindicado (especialmente en caso de
sedaciones profundas) debido al efecto de los fármacos admi-
nistrados sobre el SNC y los reflejos protectores.
• Ausencia de personal especializado y entrenado (anes- Figura 33. Inervación sensitiva del cuero cabelludo . Fuente: Inés Clemente Sánchez
tesistas): al administrarse fármacos cuyo lugar de acción es (1), José Carlos López Clemente (2), José Pardo et al. Anestesia locorregional de la
el SNC (especialmente en aquellos casos en los que se realizan cabeza en cirugía dermatológica: generalidades.Enferm Dermatol. 2017. Disponible
administraciones por vía intravenosa) existe el riesgo de una en: https://bit.ly/2KwizJN.
sobredosificación inadvertida o bien una mayor sensibilidad
hacía los fármacos administrado de la esperada. Es por ello
que ante la ausencia de personal especialista esta totalmente
prohibida la realización de técnicas de sedación profundas. • Aguja: 25-30 G.
No obstante también debe de estar presente en la mente de • Jeringuilla: 5-10 ml (ésta ultima especialmente si quere-
todo médico que dichas complicaciones (como es el compro- mos realizar un bloqueo bilateral sin cambiar de jeringuilla).
miso de la vía aérea) puede surgen ante cualquier grado de
sedación, por lo que se debe estar preparado y entrenado en • Volumen: 2-5 ml del AL de elección es suficiente (aunque
el manejo de dichas situaciones. esto puede variar en función de la potencia del AL em-
pleado y sus coadyuvantes, duración del procedimiento
quirúrgico, así como de la concentración de dicho AL).
Anestesia locorregional: bloqueos periféricos
- Técnica de bloqueo:
La técnica de bloqueo o anestesia locorregional periférica se • Técnica proximal: aproximación técnica menos em-
trata de una técnica anestésica más eficiente y que lleva implí- pleada para los bloqueos a nivel de medicina estética (su
cita una mayor calidad técnica ya que no solo es más concreta indicación mas habitual suele centrarse en el manejo del
en la fibra nerviosa a la que bloqueamos, sino que además, en dolor crónico). La base de ésta radica en intentar blo-
el caso de realizar una buena técnica la calidad de la analgesia/ quear el nervio occipital en el punto por el que emerge
anestesia percibida por nuestros pacientes es también mayor hacia la superficie (entre las inserciones del trapecio y
(menor número de punciones, posibilidad de bloqueo anal- semiespinal) Ésta técnica suele realizarse con el paciente
gésico postoperatorio, menor riesgo de compromiso vascular, sentado dando la espalda al operador, dejando pues así
etc.). Además se trata de un procedimiento que nos permite expuesta la región dorsal del cuero cabelludo donde tra-
trabajar con el paciente despierto, lo cual en ciertas circunstan- bajaremos y flexionando la cabeza. No obstante tam-
cias resulta ventajoso (paciente ambulatorio, etc.). bién puede llevarse a cabo con el paciente en decúbito
Puesto que anteriormente ya se ha explicado tanto la anatomía prono y una almohada en el tórax que le permita flexio-
y recorrido de los nervios que inervan el cuero cabelludo, así nar el cuello para exponer el área de trabajo.
como las regiones a las que aportan sensibilidad, en este apar- Una vez posicionado el paciente, localizamos la protu-
tado nos centraremos únicamente en la parte técnica del blo- berancia occipital y trazamos una línea con origen 3 cm
queo anestésico, aunque dejamos en las siguientes líneas una por debajo de dicha protuberancia y 1.5 cm en dirección
imagen para que nos sirva como referencia sobre los territorios lateral desde el punto inicial (ver figura 26 en las pági-
inervados por cada terminación nerviosa (ver figura 33). nas anteriores y figura 34 en la página siguiente).
En el punto medio de ésta línea podremos palpar a Ar-
Occipital teria Occipital, la cual nos servirá como referencia para
localizar el nervio que la acompaña, así como para evitar
• Bloqueo occipital mayor: se trata del bloqueo principal para lesionarla.
conseguir la anestesia de toda la región dorsal del cuero ca-
belludo. Especialmente indicado cuando vayamos a realizar la Una vez localizados los puntos, desinfectamos la zona y
extracción de las UF de la región donante. mediante una técnica estéril (en algunos lugares se
acepta la realización mediante técnica aséptica) realizare-
- Material necesario: el material necesario citado en los si- mos la punción. Para ello insertamos la guja en dirección
guientes puntos es una guía basado en lo recomendado vertical hasta tocar hueso (o si no tenemos un buen ma-
según las “guías de consenso sobre técnicas de infiltración“. nejo de la técnica hasta nivel subcutáneo, a unos 2 cm
No obstante no son mas que una recomendación a seguir y para evitar lesionar nervios y arterias profundas), y previa
para nada una doctrina estricta (es decir, en caso de no contar aspiración negativa, inyectaremos 1/3 del volumen.
con esos materiales o que por diferentes razones decidamos Posteriormente retiraremos la aguja hasta salir del tejido
emplear diferentes volúmenes, tamaños etc.; no estaríamos Subcutáneo (para intentar evitar lesionar la arteria) y la
por ello incurriendo en una mala técnica o peores resultados). redirigiremos la aguja en dirección craneal y angulada

38
 Capítulo 2 · Anestesia II

Aunque se ha explicado anteriormente lo repasaremos, el

punto de Arnold se localiza mediante el trazado de una
línea imaginaria que une la apófisis mastoides (extremo
lateral de la línea de la figura 35) con la tuberosidad
occipital localizada medialmente respecto a la mastoides
(ver figura 36).
Una vez tenemos la línea trazada, la dividimos en tres par-
tes. Así pues, el punto de Arnold coincide con el punto de
unión entre en tercio mas proximal a la protuberancia oc-
cipital y el tercio medial de la línea.

Figura 34. Bloqueo del nervio occipital mayor en su abordaje proximal. Rojo:
Arteria; Amarillo: Nervio. Fuente: Jorge Gallardo N; Diego Pessa T. Bloqueo del
cuero cabelludo. Rev Chil Anest 2013; 42: 294-298.

unos 30º hacia cada uno de los lados. Sobre ésta locali-
zación administraremos los 2/3 restantes del AL (siempre
previo aspiración negativa) para así conseguir cubrir una
difusión del anestésico de unos 60º.

Figura 36. Bloqueo del nervio occipital mayor en su abordaje distal. Fuente:
S. Santos Lasaosaa. Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de
nervios pericraneales. Revista Neurología Elsevier.Jun 2017; Vol. 32. Núm. 5
páginas 316-330 Disponible en: https://bit.ly/2xasDoW.

Ahora que ya tenemos el punto localizado procederemos

a la desinfección de la zona y mediante técnica estéril y
previo a aspiración negativa, inyectaremos el volumen de
AL deseado (2-3 ml suele ser suficiente ya que en esta
localización el Nervio se encuentra mas superficial).

¡Importante!
No olvidar que la arteria se encuentra en posición lateral
al nervio occipital, por lo que como medida de seguridad
Figura 35. Bloqueo del nervio occipital mayor en su abordaje proximal. Fuente: podemos realizar una palpación a ése nivel para localizarla
S. Santos Lasaosaa. Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de y así evitarla. Especialmente si vamos a realizar un bloqueo
nervios pericraneales. Revista Neurología Elsevier.Jun 2017; Vol. 32. Núm. 5 del nervio occipital menor desde éste punto de inserción (la
páginas 316-330. arteria occipital se encuentra entre medio de ambos nervios).

• Técnica distal: considerada la técnica de elección por

su mayor facilidad y menor riesgo de lesiones graves - Complicaciones: en lo que a las complicaciones se re-
cuando deseamos realizar una anestesia simple para un fiere son pocas y muy infrecuentes. Entre las principales:
procedimiento quirúrgico. Además desde esta localiza-
ción podemos realizar mediante una única punción el • Inyección intravascular inadvertida: a través de
bloqueo tanto del nervio occipital mayor, como del ner- la arteria occipital la cual se encuentra en vecindad
vio occipital menor. del nervio occipital mayor. Para prevenirlo se reco-
mienda realizar aspiración negativa y localización del
La posición de la cabeza del paciente es la misma que la pulso de la arteria.
descrita para su abordaje proximal.
• Alopecia: como consecuencia de la infiltración re-
Para la localización del punto de punción usaremos como petida de corticoides en esta región (prácticamente
referencia el punto de Arnold (lugar de punción propia- inexistente en bloqueos únicos para procedimien-
mente dicho). tos estéticos).

39
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

• Bloqueo occipital menor: la técnica de bloqueo del

nervio occipital menor se puede hacer a dos niveles como
podréis imaginar después de conocer su disposición ana-
tómica. Bien a nivel distal cuya técnica seria exacta a la
descrita para el abordaje proximal del nervio occipital
mayor (modificando bien el ángulo de la aguja y direc-
ción; o desplazando el punto de inyección lateralmente
sobre esa misma línea imaginada). O bien a nivel proxi-
mal desde la región retroauricular.
Por una mayor rapidez y comodidad dado que en la ma-
yoría de casos de debe de realizar bloqueo del nervio
occipital mayor se elige el abordaje distal del nervio oc-
cipital menor como técnica preferente, por lo que es en
ella en la que nos centraremos en éste punto.
Si partimos de la inserción de la aguja en el punto de
Arnold, el siguiente paso consistirá en retirar la aguja
para intentar evitar la arteria occipital. Redirigimos la
aguja hacia lateral y craneal. Con dicha dirección avanza-
mos un par de centímetros y tras aspiración negativa pro- Figura 38. Acceso para el bloqueo del nervio supraorbitario. Fuente: S. Santos
cederíamos a la inyección del AL. Lasaosaa. Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios peri-
craneales. Revista Neurología Elsevier.Jun 2017; Vol. 32. Núm. 5 páginas 316-330.
El peligro de realizar el bloqueo desde ésta localización es
que se puede llegar a lesionar la arteria. Para evitar esto
algunos profesionales prefieren realizar la inserción di- • Jeringuilla: 2-5 ml es suficiente (pueden emplearse otros
rectamente desde la porción lateral. Es decir, en base calibres), además de que permiten ejercer una menor
a la línea ya descrita, localizaríamos el punto que une el presión sobre la zona y con ello un menor riesgo de com-
tercio lateral del la línea con el medial. Éste coincide como presión y lesión nerviosa/arterial.
se aprecia en la figura 37 con el paso de dicho nervio a • Volumen: 1-2 ml del AL de elección es suficiente.
éste nivel (para mayor seguridad podemos como siempre
localizar el pulso de la arteria occipital, que en este caso - Técnica de bloqueo: comenzaríamos colocando al pa-
discurre medialmente respecto al nervio occipital menor). ciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra.
Una vez posicionado, comenzaríamos palpando toda la
Cuando ya tenemos el punto localizado se realizara la in- longitud del arco orbitario, desde la raíz de la nariz. A me-
serción de la aguja e inyección del AL de la misma manera dida que nos deslizamos hacia el lateral (generalmente a
a la descrita para el bloqueo del nervio occipital mayor. nivel de la línea medio pupilar) se percibe una depresión en
el trayecto. Dicha depresión coincide con el punto de salida
del nervio supraorbitario.

Figura 37. Bloqueo del nervio occipital menor. Fuente: S. Santos Lasaosaa. Guía Figura 39. Localización de las salidas del nervio supraorbitario y supratroclear.
consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales. Re- Fuente: sciencedirect.com
vista Neurología Elsevier.Jun 2017; Vol. 32. Núm. 5 páginas 316-330.

Una vez localizado nos desplazamos ligeramente hacia

Frontal arriba (para evitar inyectar el anestésico directamente en
el foramen y también para evitar producir un hematoma
• Bloqueo supraorbitario: se trata del bloqueo principal para
periorbitario, especialmente en el caso del bloqueo del
conseguir la anestesia de la mayor parte de la región frontal
nervio suptratroclear) e insertaríamos la aguja inicialmente
del cuero cabelludo (ver figura 38).
perpendicular a la piel (así disminuimos la sensación do-
- Material necesario: lorosa) y posteriormente redirigiríamos en sentido craneal
(dejando la aguja a unos 45º). Al encontrarse éstos nervios
• Aguja: 25-30 G.
a nivel muy superficial no es necesario profundizar mucho

40
 Capítulo 2 · Anestesia II

(aunque algunos autores prefieren chocar contra el hueso - Complicaciones: comunes tanto para el bloqueo Supratro-
y posteriormente retirar ligeramente la aguja). clear como para el supraorbitario. Aunque poco frecuentes
destacan:
Cuando ya tenemos la aguja introducida, avanzamos en
torno a un centímetro, aspiramos para comprobar la ausen- • Infección del lugar de punción.
cia de inserción accidental en un vaso e introducimos el AL.
• Inyección iv del AL.
• Bloqueo supratroclear: para una mayor eficiencia en la
• Hematoma periorbitario.
practica clínica éste bloqueo suele realizarse (al igual que pa-
saba con el del nervio occipital menor) desde el mismo punto • Bloqueo aurículo-temporal: su principal uso va en relación
de inserción que el que se realiza para el bloqueo del nervio con los procedimiento quirúrgicos que involucran al pabellón
supraorbitario. auricular. En el caso de los injerto capilares este bloqueo cobra
especial importancia cuando trabajamos sobre la región tem-
Así, una vez que tenemos la aguja insertada a nivel del orificio
poral, tanto si es en forma de región donante como receptora.
supraorbitario retiraremos ligeramente esta y la redirigiremos
hacia la base de la nariz, avanzando en torno a un centímetro. - Material:
Desde este punto inyectaremos el AL deseado siguiendo los
• Aguja: 25-30 G.
mismos pasos que en el punto anterior.
• Jeringuilla: 2-5 ml
• Volumen: 2-3 ml del AL de elección es suficiente.
- Técnica: nuevamente para el bloqueo del nervio auriculo-
temporal existen múltiples abordajes en función del lugar
de punción (superior e inferior).

Figura 40. Relación de Nervios y Arterias en la región orbitaria. Fuente: Scien-

cedirect.com

¡Atención!
No olvidar que en esta localización las respectivas arterias que
acompañan a cada nervio quedan dispuestas medialmente Figura 41. Bloqueo del nervio auriculotemporal. Abordaje antero-inferior. Fuente:
respecto a dichos nervios (ver figura 40). Por ello cuando S. Santos Lasaosaa. Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de
vayamos a realizar el bloqueo del nervio supratroclear desde nervios pericraneales. Revista Neurología Elsevier.Jun 2017; Vol. 32. Núm. 5
páginas 316-330. Disponible en: https://bit.ly/2xasDoW.
el acceso Supraorbitario es recomendable retirar un poco la
aguja y reintroducir en dirección al nervio supratroclear para
intentar evitar lesionar la arteria supraorbitaria a nuestro Nosotros nos vamos a detener mas en profundidad en el
paso y disminuir la incidencia de hematomas en la zona. abordaje superior ya que presenta un menor riesgo de
lesión del nervio facial (con la consecuente parálisis facial;
Otro aspecto importante a tener en cuenta tanto en este blo- aunque poco frecuente por encontrarse mucho mas pro-
queo como en cualquier otro es que, si ante la inyección del fundo que el nervio auriculotemporal), o bloqueo (más fre-
AL el paciente percibe una sensación extraña en forma de cuente que la lesión, sobre todo con el empleo de grandes
parestesias o calambre se deberá retirar y redirigir ligera- volúmenes de AL; ya que recordemos se encuentra próximo
mente la aguja del lugar e inyectar desde ahí el anestésico. a la arteria temporal superficial). Además desde dicho abor-
No debe continuarse la administración de AL si persisten daje superior puede también accederse al bloqueo del ner-
las parestesias ya que podría producirse lesión nerviosa. vio occipital menor en su porción mas proximal (en caso de
que fuera necesario).

Aunque éstas sean las técnicas preferenciales para el bloqueo Otro aspecto al que prestar especial atención en éste blo-
del cuero cabelludo, en el caso de precisar un bloqueo com- queo es la proximidad de la arteria temporal superficial
pleto de la ceja (y especialmente en aquellas personas con poca que discurre paralela al nervio auriculotemporal y queda
experiencia) puede también realizarse mediante la infiltración a dispuesta anterior al éste. Para evitar su lesión es conve-
nivel subcutáneo de AL realizando una punción a nivel de la cola niente al igual que en otras localizaciones ubicar el latido
de la ceja y desde ahí progresar hasta la base de ésta. Tras la de ésta e intentar pinchar pos detrás de ésta.
aspiración negativa comenzaríamos a inyectar el AL en retirada.

41
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

Bien, para la realización de ésta técnica se recomienda colo-

car al paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada
hacia el lado contrario sobre el que se desea realizar el blo-
queo. Localizaremos el trago auricular y desde ahí ascende-
remos en torno a un centímetro (mas menos este punto
coincide con el punto de inserción del cartílago auricular).
Sobre este y previo haber localizado la arteria temporal su-
perficial (palpando el pulso) insertaremos la aguja (a unos
25º) en dirección anterior y la desplazaremos ligeramente
hacia el arco cigomático, inyectando el AL en retirada tras
aspiración negativa.

Figura 43. Esquema de la región inervada por el nervio mentoniano derecho.

Fuente: Shawn Allen; Anatomic danger zones for facial injection of soft tissue fillers.

• Jeringuilla: 2-5 ml
• Volumen: 2-3 ml del AL de elección es suficiente.
- Técnica: se coloca al paciente en decúbito supino con la
cabeza ligeramente ladeada para optimizar la exposición de
la zona a infiltrar. Desde ésta posición localizamos el borde
de la comisura bucal (que suele coincidir a nivel interno con
el espacio entre el primer y segundo premolar) y a nivel in-
traoral justo por delante del segundo premolar insertaremos
nuestra aguja a unos 25º. Avanzaremos en dirección de pos-
terior hacia anterior (lo mas común) y ligeramente inclinados
como si se fuera a “chocar” contra el Maxilar para aproxi-
Figura 42. Bloqueo del nervio auriculotemporal. Abordaje antero-superior. Iz- marnos al foramen mentoniano (ver figura 44 y 45 en la
quierda: acceso hacia el nervio occipital menor. Derecha: acceso anterior hacia página siguiente). Tras la aspiración negativa, inyectare-
el nervio auriculotemporal. Fuente: Inés Clemente Sánchez(1), José Carlos López mos el AL.
Clemente(2), José Pardo et al. Anestesia locorregional de la cabeza en cirugía
dermatológica: generalidades.Enferm Dermatol. 2017. Disponible en: www.
anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/30/anestesia_en_cirugia.pdf.

De ésta manera la inyección del anestésico se realiza mas ale-

jada del nervio facial respecto a lo que se haría con el abordaje
antero-inferior (ver figura 41 en la página anterior).
• Complicaciones: al igual que sucede con el resto de
bloqueos superficiales las complicaciones son poco fre-
cuentes. En este caso:
- Inyección intravascular: debido a la proximidad de la
arteria temporal superficial.
- Hematoma.
- Lesión del nervio facial: bien por traumatismo di-
recto o indirecto (compresión). Aunque es mas fre-
cuente el bloqueo anestésico de éste que la lesión por
nuestra técnica anestésica.

Facial Figura 44. Bloqueo del nervio mentoniano derecho.

• Bloqueo mentoniano: útil en los injertos a nivel de la barba,

especialmente en aquellas localizaciones mas mediales. Por el - Complicaciones: son escasas, generalmente en forma
contrario en las localizaciones mas laterales aunque puede con- de hematomas o parestesias –éstas ultimas por realizar
seguirse una adecuada anestesia mediante el bloqueo de otras la infiltración de anestésico muy próximo a la salida del
terminaciones nerviosas, suele preferirse el uso de infiltraciones nervio por el foramen mentoniano–, (ver figura 46 en
del tejido celular subcutáneo aunque esto conlleve una menor la página siguiente).
especificidad y el uso de mayores cantidades de AL.
- Material:
• Aguja: 25-27 G.

42
 Capítulo 2 · Anestesia II

se quieren tratar grandes áreas de tejido sin realizar bloqueos

locorregionales específicos o bien como rescate de un bloqueo
locorregional insuficiente.
Consiste en la administración de pequeños volúmenes locales
(generalmente a baja concentración o directamente obtenidos
desde la solución de Klein) en todo el perímetro que rodea la
zona sobre la que queremos trabajar (lo cual constituye final-
mente un volumen total mas o menos grande. Sobre los 15-20
ml dependiendo del área a cubrir). Posteriormente el lecho suele
infiltrarse con solución de Klein para optimizar resultados y ob-
tener una mejor y mas prolongada anestesia (es por esto que
explicaremos en qué consiste la solución de Klein dentro de éste
apartado pese a que no necesariamente puede emplearse ex-
clusivamente cuando hacemos una anestesia por infiltración del
tejido celular subcutáneo) (ver figura 47).

Figura 45. Representación en color de los diferentes dientes que componen la

arcada dentaria. Fuente: sciencedirect.com

Figura 47. Técnicas de administración del AL en el tejido celular subcutáneo. Su-

Figura 46. Resumen de la inervación del cuero cabelludo y puntos de inserción perior: técnica “en rueda” continua. Inferior: Técnica en retirada Fuente: Walter
para los bloqueos locorregionales. Fuente: Inés Clemente Sánchez(1), José Carlos P Unger, Ronald Shapiro, Robin Unger, Mark Unger. Hair Transplantation. Fifth
López Clemente(2), José Pardo et al. Anestesia locorregional de la cabeza en ciru- Edition, Informa Healthcare 2011. Pp: 227-238.
gía dermatológica: generalidades.Enferm Dermatol. 2017. Disponible en: www.
anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/30/anestesia_en_cirugia.pdf.
Definición
Anestesia locorregional: infiltración del tejido Como mencionaba anteriormente ésta técnica (en ingles deno-
subcutáneo (field block) y tumescencia de Klein minada “Field Block”) consiste en la realización de múltiples in-
filtraciones (bien por inyección continua o en técnica de retirada)
La infiltración de las terminaciones nerviosas libres a nivel de AL a baja concentración a nivel subcutáneo para conseguir
del tejido celular subcutáneo es unas de las técnicas mas el bloqueo de las terminaciones nerviosas ubicadas a ese nivel.
empleadas en la medicina estética (especialmente en personal
no entrenado o ausencia de anestesista), sobre todo cuando

43
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

Ventajas y desventajas
• Ventajas:
- Técnica sencilla: no suele precisar de grandes conocimien-
tos anestésicos y es sencilla de llevar a cabo.
- Puede ser realizada por personal con mínimo entrenamiento.
- Menor numero de complicaciones graves, aunque no
exenta: el principal problema de ésta es la mayor necesidad
de rescates y los largos volúmenes con al a veces a concen-
traciones no demasiado bajas lo que puede conducirnos a
sobrepasar las dosis toxicas de manera inadvertida (una de
las complicaciones mas habituales de ésta técnica). Figura 48. Puntos de referencia para la realización del bloqueo de las termina-
ciones nerviosas mediante la infiltración del tejido subcutáneo del total del cuero
• Desventajas: cabelludo. Fuente: Jorge Gallardo N; Diego Pessa T. Bloqueo del cuero cabelludo.
Rev Chil Anest 2013; 42: 294-298.
- Peor calidad de bloqueo (existen regiones como la occipi-
tal y temporal cuyas terminaciones se encuentran a nivel
de requerirse sectorización de zonas sobre las que trabajar o
mas profundo por lo que puede que mediante ésta técnica
intervenciones en varios tiempos).
única hubieran terminaciones nerviosas sin quedar cubier-
tas por el AL). Una vez determinado el trazado, realizaremos infiltraciones
de AL (generalmente de AL en el formato que tengamos para
- Mayor downtime (mas en relación con su asociación con
la tumescencia; aunque algunos autores para prologar el
tumescencia): El liquido administrado debe de ser reabsor-
efecto del bloqueo a éste nivel optan por el uso de Lidocaína
bido posteriormente, por lo que hay mas riesgo de edema
1% con adrenalina 1:100000 sola o combinada con bupiva-
post-intervención, así como mayor alteración estética del
caína 0.25% para una mayor duración en aquellos casos con
cuero cabelludo mantenida en el tiempo).
inicio del procedimiento diferido) hasta haber rodeado todo
- Pérdida de referencias anatómicas. el perímetro (se recomienda el empleo de agujas de pequeño
calibre e inserción según se aprecia en la figura 47 (ver en
- Mayor volumen final (especialmente si se asocia a tumes-
la página anterior) ya que éstos accesos permiten que dis-
cencia): a mayor volumen por cm2 mayor presión y con ello
minuya el dolor al incidir sobre piel ya infiltrada previamente).
mayor interferencia con algunas técnicas como podría ser
la expulsión de las UF injertadas.
- Mayor tasa de intoxicación por AL (relacionada con la falta
de control del AL , especialmente de la cantidad total ad-
ministrada tras cada rescate).
- Mayor volumen de AL absorbido por la circulación (espe-
cialmente en tumescencia): cuanto mayor dosis total de AL
administrada, junto a un mayor volumen sobre una locali-
zación en la que se van a realizar múltiples incisiones; habrá
una mayor cantidad de fármaco que será absorbido por la
circulación sistémica.

Técnica
• Materiales:
- Jeringuilla: 1-5 ml.
- Aguja: 25-30 G.
- Volumen: habón.
• Procedimiento: dado que la mayoría de autores realizan una
combinación de técnicas (Field block + Tumescencia) nos centra-
remos directamente en la explicación del procedimiento desde
dicha perspectiva en base a la anestesia del total del cuero cabe-
lludo –para localizaciones menos extensas simplemente los pun- Figura 49. Puntos de referencia para la infiltración del tejido subcutáneo en una
tos de referencia serian aquellos coincidentes con el perímetro lesión localizada del scalp. Fuente: Jorge Gallardo N; Diego Pessa T. Bloqueo del
de la lesión–, (ver figura 46 en la página anterior). cuero cabelludo. Rev Chil Anest 2013; 42: 294-298.

Para establecer el trayecto de punción a seguir para conseguir

el bloqueo del cuero cabelludo trazaremos una línea imagina-
ria alrededor del perímetro de la cabeza del paciente. Como
¡Atención!
puntos de origen y destino se establece la región gabelar y
La infiltración suele ser mejor tolerada en aquellos
la protuberancia occipital. Desde estos puntos se realizar el
pacientes ligeramente sedados, por lo que suele
trazado que lleva a la unión de ambos (ver figura 48). A su
ser conveniente la administración de alguna BZD
vez esta línea podría dividirse en cuadrantes con las líneas
30 minutos antes para mejorar el comfort.
que la intersectan en los planos coronal y sagital (en caso

44
 Capítulo 2 · Anestesia II

Como desventajas principales (además de las ya mencionadas

Sugerencias en el punto anterior) nos encontramos con que al infiltrar gran-
Entre los ejemplos de las mezclas utilizadas por algunos profesio- des cantidades de volumen sobre el lecho a trabajar se produce
nales podemos encontrar: una distorsión de la anatomía de la zona, además de un enlente-
• 7 ml de bupivacaina 0.25% + Lidocaina 1% o 2% con adrena- cimiento o bloqueo de la circulación linfática (hasta que el volu-
lina (1:100,000) hasta un volumen total de 10ml. men es drenado finalmente por ésta) lo que lleva a aun aumento
- Personalmente menos recomendado por la dificultad para de la dificultad técnica (eyección de las UF insertadas y peores
realizar una aproximación real a las dosis toxicas. referencias en caso de reajuste intraoperatorio del diseño de la
• 40 ml de Lidocaína 0.2% + adrenalina (1: 500,000) : para ello se línea frontal) y reabsorción de una proporción nada despreciable
mezcla 2ml de “Lidocaína 1% + adrenalina (1: 100,000) +/- 1 ml del AL debido al aumento del tiempo de exposición.
bicarbonato (disminuye el dolor a la infusión de Lidocaína) “con Para la realización de la mezcla existen múltiples variantes en
8 ml de SSF. función de las preferencias de cada profesional, área total sobre
- Dentro de éste protocolo posteriormente se suele administra la que trabajar etc. La formula original se basa en una dilución
tumescencia sobre el lecho a trabajar. de Lidocaína al 0.05% (aunque esta concentración en el injerto
- En caso de mucho sangrado se pueden realizar rescates con capilar suele estar significativamente aumentada hasta cifras en
SSF y adrenalina diluida (vigilando no superar las dosis máxi- torno 0.1%) con epinefrina a una concentración final de 1:
mas de adrenalina recomendadas). 1,000,000 (es decir, 0.001 mg/ml). Como guía de preparación
os dejamos en los siguientes recuadros las fórmulas en base a la
A recordar que todos estos protocolos son sugerencias. Cada profe- solución de Klein original, sobre la cual se pueden realizar mo-
sional puede realizar el uso del AL según sus preferencias, disponibili- dificaciones en la concentración de AL según preferencias (sin
dad y conocimientos de la farmacología que resulten mas adecuados olvidar no sobrepasar las dosis tóxicas).
a sus pacientes, NO por ello obteniendo un peor resultado.

Tumescencia de Klein Formula para menores Fórmula original:

superficies: • 1000 ml de suero
La tumescencia de Klein surge originariamente en el contexto de • 50 ml SSF al 0,9%. fisiológico al 0,9%.
las intervenciones de liposucción donde se precisa de la admi- • 250 mg de lidocaína • 500 mg de lidocaína
nistración de grandes volúmenes de liquido en e tejido subcutá- 1% (25 ml o 12 ml si 1% (50 ml, o 25 ml si
neo para obtener rigidez y además analgesia y disminución del es lidocaína al 2%). es lidocaína 2%).
sangrado no gracias solo a la compresión local por el volumen • 0,5 mg de adrenalina • 1 mg de Adrenalina
administrado en si mismo, sino por la presencia en dicha solu- 1:1000 (0.5 ml). 1:1000 (1 ml).
ción de AL y epinefrina ambos a bajas concentraciones (diluidos). • 5 ml de bicarbonato • 10 ml de bicarbonato
Así pues consiste en la infusión de una gran cantidad de volu- 1 Molar. 1 Molar.
men por cm2 de una solución (solución de Klein) que contiene
AL y epinefrina en su formulación a muy bajas concentraciones,
disminuyendo teóricamente su toxicidad y admitiéndose dosis ¡Atención!
de AL por encima de lo recomendado como dosis máxima toxica En caso de pacientes con elevada sensibilidad a
(debido a las consideraciones farmacodinámicas que posee esta catecolaminas o HTA se debe disminuir la dosis a la mitad.
mezcla y el tejido sobre el que se administra).
Como ventajas nos aporta (si nos basamos teóricamente en la
farmacología básica descrita para sus efectos en procedimientos
de liposucción, aunque no demasiado fiables para el scalp por Un vez se obtiene la mezcla la solución es administrada por todo
poseer características tisulares completamente diferentes): el área sobre el que se realiza la intervención (en el caso de los
injertos capilares puede realizarse en todo el área o bien solo en
• Un aumento del tiempo de duración del efecto anesté-
la donante, en función de las preferencias del operador).
sico, así como un menor sangrado (tanto por compresión
como por la presencia de vasoconstrictor) sobre cirugías en
las que se trabaje sobre grandes áreas. 2.2.1. Anestésicos locales. Dosis y precauciones
• Disminución del pico de absorción del AL por la circulación sis-
témica, con el consecuente descenso de la toxicidad del AL: Orientación hacia la dosificación
Discutible, ya que al encontrarse un gran volumen sobre una
región donde se realizaran múltiples incisiones éste liquido tiene
vía libre para acceder a la circulación sistémica como múltiples En lo que a dosificación de AL se refiere no existe una can-
publicaciones han demostrado. Además el scalp carece apenas tidad definida a administrar para un determinado bloqueo,
de tejido adiposo (a diferencia de lo descrito para las cirugías de ya que el AL se ve influenciado por diferentes factores que
liposucción) por lo que hay menos secuestro de lidocaína a éste vimos en el tema anterior, todos los cuales deben de tenerse
nivel y por lo tanto mayor disposición para su absorción sisté- en cuenta para ajustar las dosis de la manera mas precisa.
mica. Y por ultimo recordar que en la cirugía capilar no se realiza Teniendo esto en mente podemos deducir que no es tan im-
un drenaje posterior del volumen de tumescencia administrado portante la dosis administrada como lo que no sobrepasar la
como sí se produce en otras intervenciones una vez abierto el dosis máxima tóxica.
lecho de la intervención, por lo que la pérdida de AL es menor. De manera general decir que dado que el cuero cabelludo es
una zona muy vascularizada, con terminaciones nerviosas de pe-
• Menor dolor a la inyección del AL ya que se encuentra a muy
queño calibre y relativamente superficiales (por lo que el AL suele
bajas concentraciones.
depositarse relativamente cerca de éstas), no se suelen requerir
grandes cantidades de AL para conseguir un bloqueo sensitivo.
Por ello con el anestésico adecuado, siguiendo las indicaciones

45
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

descritas anteriormente (a modo de orientación) y no superando La administración del AL de manera lenta y con poca pre-
las dosis tóxicas suelen realizarse adecuados bloqueos. sión (de ahí la importancia de evitar el empleo de jeringuillas
En cuanto a los AL mas utilizados en medicina estética se de demasiado volumen) es otro de los factores que contribuye
encuentran: lidocaína 1-2%, Mepivacaína 1-2% y Bupiva- a disminuir la sensación dolorosa.
caína 0.25%. No obstante cualquier AL es apto para el uso Y por ultimo otra de las técnicas es la inserción de la aguja e
teniendo en cuenta sus diferencias en cuanto a potencia, inyección inicial desde regiones ya anestesiadas.
vida media etc.

Precauciones en el uso de anestésicos locales

Consideraciones anestésicas
De manera muy sintética los principales puntos clave con los
• En relación a la zona a anestesiar: en función del área total que debemos quedarnos son:
a abarcar, así como la importancia de las referencias anatómi-
cas para un adecuado resultado estético, o la necesidad de no • Es clave una adecuada anamnesis del paciente así como
generar grandes tensiones (zona receptora, lugares próximos exploración de las características de la zona a anestesiar.
a suturas, etc.) el volumen de AL debe ajustarse. Así pues en • Es preferible el uso de soluciones diluidas para poder tener
el caso de grandes áreas se suele optar por soluciones con siempre un volumen de reserva en caso de precisar rescates.
grandes volúmenes pero baja concentración; mientras que
en localizaciones como la ceja donde el área a cubrir es muy • No sobrepasar dosis tóxica y Aspirar siempre antes de in-
pequeña y las referencias anatómicas muy relevantes se suele yectar para evitar la inyección intravascular accidental.
preferir el uso de pequeños volúmenes con mayores concen- • Las mezclas de AL de diferentes vidas medias pueden ser ven-
traciones (lidocaína 1-2% en un total de 1-2 ml). tajosas para obtener la anestesia deseada, pero pueden actuar
• En relación con el tiempo total del procedimiento (así de manera sinérgica en lo que a las dosis máximas admitidas.
como el tiempo que trascurra desde el bloqueo anestésico y • Es crucial conocer las peculiaridades de cada AL y realizar un
el inicio de la intervención): buen plan de acción acorde a la técnica de bloqueo, así como
Esto es algo muy operador dependiente. Por ello al inicio de tener en mente las principales complicaciones derivadas
la practica clínica se suele optar por AL de mas larga duración, y su manejo.
intentando así disminuir la necesidad de rescates o incluso • Conocer la anatomía para prever posibles complicaciones.
de sedación. Además los AL de largar duración aportan otra
ventaja y es que pueden actuar a modo de analgesia durante
el postoperatorio. 2.2.2. Sedación
• Adición a la mezcla de VSC y bicarbonato: veréis que
en la cirugía capilar esto es muy habitual. Por un lado el Como ya se mencionó al inicio del capitulo la sedación consti-
empleo de VSC nos permite trabajar sobre un mejor lecho tuye una gran opción tanto para su uso en procedimientos de
al disminuir el sangrado, pero es que además con ellos larga duración; o bien como coadyuvante a la anestesia locorre-
conseguimos prologar la duración del efecto del AL y su gional para mejorar la experiencia del paciente (mejor comfort,
absorción hacia la circulación sistémica con las consecuen- diminución de la ansiedad, ligera amnesia).
tes ventajas.
Ésta opción resulta de echo tan relevante que en la mayoría de
Por otro lado al adición de bicarbonato entre otras cosas per- clínicas se aplica prácticamente a todos sus pacientes de manera
mite que aquellos AL con tiempo de onset más prolongado protocolaria (variando el grado de sedación en función de los
puedan comenzar su efecto en menor tiempo, optimizando recursos materiales, profesionales y características basales de
así los tiempos entre paciente y paciente. los pacientes).
• En relación con la mejora del bienestar del paciente: la prin- Debido a que en la mayoría de clínicas no se cuenta con la
cipal preocupación de los pacientes en una consulta es el dolor presencia de anestesistas, los grados de sedación que pueden
que puedan producirse por las diferentes punciones. Una de las ejercerse legalmente se limitan al Grado I (preferentemente) y
medidas que se pueden llevar a cabo para disminuir el dolor de Grado II (aunque en este se suele recomendar la presencia de
las infiltraciones de AL (especialmente de aquellas con pH mas especialistas debido a la dificultad de titular las dosis para no
ácido como la lidocaína o las mezclas comerciales con adrena- producir una sedación grado III, la cual podría requerir de un
lina) es la adición de bicarbonato a la mezcla. manejo de la vía aérea mas complejo). (Ver tabla 1 en la pá-
gina siguiente).
Algunas publicaciones también sugieren el empleo de AL
En lo que a la monitorización básica durante una sedación
templados o calientes (temperatura corporal) ya que han
suele recomendarse la medición de: presión arterial, pulsio-
demostrado disminuir la sensación dolorosa que acompaña a
ximetria y monitorización cardiaca básica (ECG); aunque no
la infiltración inicia de AL.
siempre disponible en todas las clínicas. Además suele ser
El uso de calibres de aguja pequeños (27-30 G) y su inser- aconsejable la canalización de un acceso venosos periférico
ción inicial en un ángulo de 90º respecto a la piel (posterior- que permita una administración rápida de medicación o flui-
mente se redirige evitando así las terminaciones nerviosas dos en caso de emergencia.
libres) también es otra medida a llevas a cabo para disminuir En general existen pocas contraindicaciones absolutas para el
el dolor; así como la aplicación de presión o vibración en empleo de ésta modalidad anestésica, no obstante se requiere
la vecindad de las regiones (debido a un proceso de “cruces unas constantes basales dentro de la normalidad y estables así
de información” que hace que disminuya la percepción a como un estado basal de consciencia adecuado.
nivel doloroso).

46
 Capítulo 2 · Anestesia II

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

(ANSIOLISIS) (SEDACIÓN CONSCIENTE) (SEDACIÓN PROFUNDA/ANALGESIA) (ANESTESIA GENERAL)

Respuesta normal Respuesta coordinada a Respuesta coordinada a estímulo No respuesta aún con
RESPUESTA a estímulo verbal. estímulo verbal o táctil. táctil repetido o doloroso. estímulo doloroso.

Usualmente requiere
VÍA AÉREA No se afecta. No requiere intervención. Puede requerir intervención.
intervención.

VENTILACIÓN No se afecta. Adecuada. Puede ser inadecuada.

Frecuentemente
ESPONTÁNEA inadecuada.

FUNCIÓN No se afecta. Se mantiene normal. Usualmente se mantiene. Puede afectarse.

CARDIOVASCULAR

Tabla 1. Diferentes grados de sedación.

Sedación consciente la intervención, suele preferirse administrarlo en la consulta por

el profesional a cargo (mientras inicia el efecto suele prepararse
el lecho quirúrgico, el quirófano, etc.).
Generalmente la sedación consciente suele realizarse por medio
de la vía oral (vo) ya que:
• Es bien aceptada por los pacientes. Sedación inconsciente
• Es de fácil administración y económica.
Para la realización de éste grado se sedación es imprescindible
• No precisa mucho equipo para su administración. la presencia de un anestesista.
• No suele precisar de entrenamiento especial. Para su desarrollo se suele utilizar la vía intravenosa (iv) de-
bido a su acción inmediata y mayor precisión a la hora de titu-
• Algunos medicamentos pueden ser tomados por el paciente
lar dosis o realizar perfusiones continuas. Además, nos permite
en su casa.
un mejor manejo en aquellos pacientes con un estado de salud
mas comprometido.
Fármacos Para este tipo de sedación además suele ser necesario poseer
En cuanto al tipo de fármacos administrados mas frecuente- materiales mas específicos, como son:
mente destacan las benzodiacepinas (BZD) debido a su perfil • Todo el equipo necesario para la administración parenteral,
del aumento del umbral anticonvulsivante, lo cual propor- incluyendo bombas de infusión si fueran necesarias.
ciona cierto margen de seguridad ante reacciones adversas de-
rivadas de lo efecto sistémicos de los anestésicos locales. • Los fármacos necesarios y sus antagonistas.
Por lo general suele tratarse de BZD de vida media corta ya que • Un aporte suplementario de Oxígeno durante la sedación.
poseen un inicio de acción rápido, sin dejar apenas al paciente
• Algún mecanismo que permita ventilar al paciente en caso de
con efectos residuales sedativos al terminar el procedimiento
emergencia (Bolsa autoinflable Tipo Ambú®, LMA).
que interfieran de manera significativa con el desarrollo de sus
actividades habituales. No obstante se suele recomendar estar
acompañado al alta, así como evitar conducir en las siguientes Todos estos requerimientos aunque la técnica tengas sus claras
12 horas (entre otras medidas de seguridad). ventajas lleva implícito un coste adicional que debe tenerse en
Otra de las ventajas del uso de BZD de vida media corta radica cuenta (anestesista, materiales de monitorización específicos y
en su escasa acumulación en el panículo adiposo, lo que las para el manejo de la vía aérea, etc.).
hace seguras para su utilización en pacientes con alteraciones
del metabolismo o añosos. Fármacos
Dependiendo del profesional existen diversos protocolos de pre-
medicación. En muchos casos se suele emplear el Diazepam En lo que a fármacos de elección se refiere son profundamente
como medicación preventiva (se la toma el paciente en su do- dependientes del profesional responsable. Por lo general suele
micilio en torno a 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento) emplearse midazolam iv y propofol iv; pero éstos pueden com-
en dosis variables según el tipo de paciente, preferencias del binarse con multitud de otros fármaco que los potencias o ac-
profesional y el uso o no de otras medicaciones concomitantes túan como coadyuvantes (fentanilo, remifentanilo, ketamina,
con efecto sedativos (10-15 mg vo en dosis única suele ser su- etomidato, etc.).
ficiente en todos los casos).
Además del diazepam otro fármaco ampliamente empleado es 2.3. Situaciones especiales
el Midazolam vía oral (a dosis entre los 0.5-0.75 mg/kg) o in-
travenosa en caso de poseer acceso (en este caso la dosis varia
sustancialmente entre pacientes, pero por lo general 2-3 mg iv Determinadas condiciones intrínsecas a cada paciente pueden
suele ser mas que suficiente para una sedación grado I o Grado llevar a la modificación de la farmacocinética y farmacodinámica
II superficial). En el caso del midazolam aunque puede ser ad- de los AL como se deduce de lo explicado en el tema anterior.
ministrado por el paciente en su domicilio 30 minutos antes de Es por esto que en este punto vamos a resumir las situaciones

47
 Módulo IV · Aspectos farmacológicos y de urgencias

mas frecuentes en la practica diaria y dar algunas recomenda- no realizar bloqueos de amplias regiones en un solo tiempo
ciones sobre fármacos que puedan considerarse mas o menos (bloqueos secuenciales) para así evitar una vasodilatación ge-
acertados a la hora de realizar un procedimiento anestésico, así neralizada que aumente el sangrado. Puede estar indicado el
como algunas precauciones a tener en mente. uso de Ropivacaína por su efecto vasoconstrictor o bien la
adición de VSC siempre y cuando no estemos ante pacientes
cardiópatas etc.
Alteraciones cardiovasculares

Alteraciones en el metabolismo
De manera generalizada en pacientes con problemas cardiovas-
de los anestesicos locales
culares se debe evitar el uso de Bupivacaína como AL ya que es
el que posee un perfil mas cardiotóxico respecto al resto de AL.
Insuficiencia renal y hepática
HTA Las alteraciones en el metabolismo (tales como alteraciones de
la metabolización y/o eliminación) pueden alterar la farmacodi-
A recordar que como se ha mencionado en temas anteriores
namica de los AL.
que en pacientes con HTA no controlada esta contraindicado el
empleo de VSC como aditivos al AL. Se debe recordar que el grupo de AL pertenecientes a las Ami-
das poseen un metabolismo hepático y eliminación posterior
Además se recomienda el uso de AL con bajo perfil vasodila-
a nivel renal. Esto hace que en aquellos pacientes con insufi-
tador para así disminuir el sangrado y la respuesta adrenér-
ciencias renales o hepáticas severas se deba disminuir la dosis
gica consecuente.
máxima a administrar de AL en un 50% (debido a la acumula-
ción de éstos en el organismo).
Fibrilación auricular (FA)
Se desaconseja el uso de bupivacaína o vsc ya que podría con- Edad
ducir a una descompensación cardiológica del paciente o reen-
En lo que a los pacientes añosos se refiere deberíamos de tener
trada en fibrilación auricular.
especial precaución ya que consecuencia de la edad el meta-
Para este tipo de paciente en particular puede considerarse el bolismo de los fármacos en general se be enlentecido. Por ello
empleo de lidocaína como al de elección debido a su perfil anti- en estos pacientes se recomienda también la disminución de
rrítmico (inotropo negativo), especialmente en aquellos pacien- las dosis máximas toleradas de AL (especialmente en aquellos
tes con fc elevadas. paciente polifarmacia donde puede darse lugar a interacciones
entre los diferentes fármacos que alteren la farmacodinamia).
Cardiopatia isquémica Otro aspecto a tener en cuenta es que dichos pacientes tener
una menor capacidad de compensación cardiaca, es por ello
Se seguirían las mismas recomendaciones en cuanto a los vsc que en también se recomienda con la intención de evitar sín-
y bupivacaína. copes o desestabilizaciones a nivel cardiaco, el uso de AL con
cierta acción vasoconstrictora o bien el limitar las zonas de blo-
Síncopes queo o que estos se hagan de una manera secuencial.

En aquellos con tendencia natural a los sincopes se recomienda

evitar aquellos anestésicos con acción “vasodilatadora” (espe- Alteraciones en la respuesta del
cialmente si se van a bloquear grandes superficies corporales) sistema autoinmune: alergias
como la lidocaína.
En estos pacientes puede resultar interesante el empleo de Ropi-
En los pacientes alérgicos que no han desarrollado ninguna de
vacaína al poseer una acción vasoconstrictora intrínseca.
las situaciones mencionadas mas abajo se recomienda el em-
pleo de AL pertenecientes al grupo de las amidas. Además
Alteraciones en la hemostasia: debe de recomendarse el estudio por parte de un alergólogo
anticoagulación y antiagragación para realizar un estudio mas adecuado en caso de que no exis-
tan pruebas previas y descartar alergias a excipientes (mayoría
de los pacientes).
Lo primero a averiguar en este tipo de paciente es la causa
de dicha anticoagulación/agregación, ya que dependiendo de
la patología de base las recomendaciones o contraindicaciones Urticaria generalizada o anafilaxia
pueden variar. En estas dos situaciones esta contraindicado el empleo de
De manera general estos pacientes tienen una mayor inci- AL. Por lo que en estos pacientes la única opción viable que
dencia de sangrados profusos, es por ello que se debe evi- reporta cierta seguridad es la sedación (generalmente incons-
tar aquellos AL con un perfil vasodilatador o bien intentar ciente en presencia de un anestesista).

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