Modelo de Planilla de VALORACIÓN

Aplicación del Modelo propuesto por Virginia Henderson

Datos Personales o biográficos:

Nombres……………………………………….Apellidos………….........................................…

Edad:…………..… Sexo……………

Domicilio……………………………………….................................................................................…

Partido……………………Barrio………………………………………………………………………

Estado Civil………………………………….Otro dato

importante………………………………………………………………………………..

Específico para enfermería materno infantil y pediatría:

Nombre de los padres……………………..……Edad:………….…Peso al

nacer…………………………………………………………………..

Semanas de gestación…………. Apgar al

nacer……../……………………………..............................................................................…

Control prenatal…Si No Número de

controles………………………………....................................................................................…

Número de personas convivientes y relaciones parentales…………………………..

………………………………………………………………

Escolaridad alcanzada del sujeto de atención y familia conviviente:

………………………………………………………………………………….

Actividad laboral que desarrolla………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Tipo de vivienda: Material Precaria Propia Alquilada Prestada

Con agua de red: SI NO Bomba Pozo

Con gas de red: SI NO Garrafa Fuego

1
Disponibilidad de patio SI NO

Medios de transporte de traslado a la Institución de Salud, cerca SI NO

Tipo más utilizado: tren colectivo bicicleta auto

Otros: (describir………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….

Motivo de ingreso o de consulta……………..……………………...

…………………………………………………………………………………..

1.- Necesidad de respirar / oxigenación:

Frecuencia Respiratoria:……Tipo…………Ritmo………Usa músculos

accesorios...................................................................................................

Respira con la boca abierta…….Ruidos respiratorios………….Otro

dato…………………………………………………………………………….

Presencia de secreciones.……………..….Tos……………………
Productiva…….Seca……………………………………………………………….

Dolor asociado a la respiración…………..Agitación…………….Otro

dato……………………………………………………………………………

Tiene oxigeno suplementario: SI NO FiO2 % :

…………………....Método………………………………………………

Cuando está nervioso se altera su respiración: SI NO

Coloración de mucosas……………Tolerancia a la actividad

física…..............................................................................................................................

Tuvo alguna sangrado

nasal…………………………………………………………….....................................................
.............................................

Antecedentes
cardiorrespiratorio………………………………………………………………………………
………………………………………..

2
Frecuencia cardiaca: Pulso apical:……………….Pulso radial:…..………………………Ritmo:
……………….Simetría:…………………………

Otros pulsos palpados con sus características:

……………………………………………………………………………………………………
…….

Referencias antecedentes de dolor

torácico……………………………………………………………………………………………
………………..

Tensión Arterial:…………………………Miembro que se tomo:

………………………………..¿Conocía el valor habitual?......................................

Posición que se tomo la

T/A………………………………………………………………………………………………
……………………………..

Ronca cuando duerme? SI NO No sabe

Habito de fumar: SI NO Cantidad por día

Fuma desde los (años)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………..

Tuvo periodos que no

fumo?.................causa……………………………………………………………………………
………………………………

Datos de Independencia /
Dependencia………………………………………………………………………………………
………………………..

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
...........................................................

2.-Necesidad de beber y comer/Nutrición e Hidratación:

Características de las vías digestivas (si refiere alguna particularidad especificar)

Alimentos y líquidos ingeridos habitualmente en cada comida

3
 (Cantidad y características y
frecuencia).......................................................................................................................................
....................................

Comidas que comparte con la

familia?............................................................................................................................................
................................

Hábitos durante las comidas, desayuno, almuerzo, merienda y

cena?.............................................................................................................................

Cuando está nervioso o preocupado come: menos más igual

Comidas preferidas………………………………
Masticación……………………………...Digestión……………………………………………
…..

Tiene aportes de / nutrientes suplementario………………………………

Vía…………………………………………………………………………

Peso……………..Talla………..Aumento…………Bajo……………….
………………………...................................................................................

Especifico para Enfermería materno infantil y enfermería pediátrica

Recién Nacido: Perímetro cefálico………..Perímetro abdominal……………

Talla……………………………………………………………………

Estado de la piel………………………color……………….temperatura…………Peso al
nacer:…………………..Peso actual:……………… ….

.Apgar……………………Porcentaje de peso perdido:……………..Porcentaje de peso

ganado………………………………………………………

Tipo de alimentación:…………………Frecuencia……………….....................Característica de
la Succión……………Deglución………………….

Se valorara el estado de la boca de la mamá y del Recién nacido

Estado de la boca: cuidado SI NO

Higiene bucal, por día: nunca 1 2 3o+

4
Prótesis dental: parcial (puentes) Total (especificar, sup. /inf.)
………………………………………………………

Faltan piezas dentales Superior Inferior Ninguna

Deglución………………Regurgitación………Ardor……………………..
……………………………………………………………………………

Estuvo realizando dieta últimamente…….

Tipo………….Causa……………………………...........................................................................
............

Datos de Independencia /
Dependencia………………………………………………………………………………………
…………………………

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
...........................................................

3.-Necesidades de eliminación:

Eliminación vesical: ………………………Dolor referido al acto

miccional……………………………………………………………

Características de eliminación:

Sin dificultad Al baño: va solo con ayuda no va

Orina frecuentemente de noche:SINOIncontinenteUsa sonda permanente

Pequeños pérdidas involuntarias Usa pañales Usa sonda intermitente

Color de la orina……………………Presencia de sangre………….. Hábito de evacuación

intestinal…………………Ingesta de laxantes/

enemas…………………….Dolor………………………………
Otros………………………………………………………………………………….

Características, color, cantidad…………………………………….……… Frecuencia

diaria…………………………………………………………

Características de la menstruación:…………………………Presencia de dolor………………..

5
Frecuencia………………………..…Cantidad………………………………
Duración…………………………………………Menarca…………

Estado del abdomen y periné…………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Método de
anticoncepción……………………………………………….........................................................
................................................................

Hábitos en relación a la transpiración…………………………..

……………………………….....................................................................................

Cuando está nervioso transpira más:

……………………………………………………………….........................................................
.......................

Hábitos de higiene en relación a la eliminación………………….

………………………………....................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
........................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
...........................................................

Especifico en enfermería de cuidados maternales

Horas o días de puerperio…………Control de loquios:…………Características:……………

Color:……………………Episiotomía……………..

Otros datos
relevantes……………………….....................................................................................................
..............................................................

Orina del RN………

Meconio……………..Regurgitación……………………………………………………………
………………………………..

Datos de Independencia /
Dependencia………………………………………………………………………………………
………………………….

6
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
...........................................................

4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Características de las capacidades motrices:

…………………………………………………….........................................................................
.........

Dificultades………………………………Diestro:…… Zurdo:…… Postura durante la

marcha……….…sentado…………..decúbito………….

Temblores……………….…..coordinación de movimientos………………..
………………………………………………………………………….

Coloración y temperatura de las extremidades…………………………..

………………………………………………………………………………

Presencia de edemas: SI NO Varices SI NO (especificar)

………………………………………………………………

Realiza actividad física? (frecuencia, y tipo )………………………………….

………………………………………………………………………..

Datos de Independencia /
Dependencia………………………………………………………………………………………
…………………………

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………………………
……………………………………….

5.-Necesidades de dormir y descansar

Características del sueño y del descanso……….

……………………………………………………………………………………………………
…

Horas de descanso nocturno…………………………

siesta…………………………………………………………………………………………..

Horario habitual de irse a dormir.......................Horario habitual que se

levanta……………………………………………………………………..

7
Cuando está nervioso se le altera el
sueño?..............................................................................................................................................
........................

Toma habitualmente medicación para

dormir?.............................................................................................................................................
...................

Por indicación
médica?............................................................................................................................................
.........................................................

Se despierta
fácilmente?.......................................................................................................................................
............................................................

Condiciones del entorno que ayuden/impidan la satisfacción……………………..

………………................................................................................

Hábitos para inducir el

descanso/sueño…………………………………………………………........................................
..........................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

6.-Necesidades de vestirse y desvestirse

Características del vestir y aspecto personal……………………………Creencias /

cultura……..................................................................................

Desinterés………exhibicionismo………..incompleto…………………..
………………………...................................................................................

Descuidado……………..……. Accesorios…………………Calzado
adecuado………………...................................................................................

8
Capacidades para vestirse /
calzarse…………….Dificultades……………………………………............................................
....................................

Condiciones del entorno acomodar/lavar la

ropa…………………………………………………......................................................................
...........

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

7.- Necesidades de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites de la normalidad,
Termorregulación

Características de la temperatura corporal………………………………..

…………………….................................................................................

Temperatura en grados: Axilar………Bucal….…..... Rectal………………….

………………................................................................................

Tolerancia al frió y al calor………………………………Objetos

significativos……………................................................................................

Disconfort………….……..Condiciones del entorno…………Estética/

gustos………………................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

8.-Necesidad de estar limpio, aseado y proteger los tegumentos:

9
Características del estado de la piel, pelo y uñas. Limpias, integras,
rosadas……………………..................................................................................

Manchas……Verrugas…….Lunares……..Cicatríceses (especificar)
…………………………….................................................................................

Hábitos de higiene (frecuencia de baño, y lavado de cabeza)……………………..

……………..................................................................................

Mucosas, limpias / Integras/

Húmedas……………………………………………………………..............................................
...................................

Vellos, escasos/ Medios/ Abundantes (especificar la zona)

……………………………………….................................................................................

Especifico en cuidados neonatales

Higiene parcial:……………..Higiene umbilical………………Características del cordón

umbilical………………....................................................

Características de la piel y
mucosas………...............................................................................................................................
....................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………...

9.-Necesidad de evitar peligros:

Características de las medidas de prevención y protección…………………...

……......................................................................................................

Medidas individuales utilizadas para la seguridad física y

psíquica……………………………...................................................................................

Inquietudes descriptas (enfermedad, trabajo, familia)…………………………..

……………….................................................................................

Hábitos…………………………Identifica
peligros………………………………………………....................................................................
............

10
Condiciones del entorno……………………Referencia de entornos
familiares………………….................................................................................

Mantiene entornos saludables/ iluminados/

ventilados…………………………………………….....................................................................
...........

Identifica la importancia de las barandas en las camas/

cunas……………………………………................................................................................

Referencia a riesgos/ agresiones/ accidentes/

infecciones………………………………………...........................................................................
.......

Plan de vacunación, Completo /

Incompleto/……………………………………………………......................................................
..........................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

10.-Necesidad de comunicarse con otros:

Característica de la comunicación:…………………………….….
………………………………................................................................................

Expresión Verbal:……Expresión no verbal…………….Audición……….

….Visión…………..................................................................................

Personas significativa………………………………………..………..
……………...................................................................................................

Preferencias para que lo acompañen…………………………………...

………………………................................................................................

Capacidades (comprende las preguntas, colabora en la Entrevista)

………………………………................................................................................

11
Capacidades de comunicación / Dificultades /
Voluntad…………………………………………..........................................................................
.......

Medios de expresión de sus sentimientos………….Solicita Información sobre su

salud……….................................................................................

Mecanismos de defensa: agresividad…...…………….…negación………….

……………………................................................................................

Refiere conflictos familiares……………………Manifiesta ideas /

opiniones……………………................................................................................

Sexualidad (satisfacción/ interés, perdida de interés)………….

………………………………….................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Características de las prácticas religiosas…………………………………….

…………................................................................................................

Escala de valores ………………………………………………………………..

………………...................................................................................

Hábitos………………………….Muestra imágenes significativas

religiosas/culturales…………................................................................................

Condiciones del entorno que limitan o favorecen sus prácticas

Religiosas………………………………………………………….
……………………………................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

12
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

12.-Necesidad de trabajar y realizarse:

Características de la actividad laboral…………………………………………….…...

………..................................................................................

Actividades sociales…………………………………………………………………....
…………................................................................................

Roles sociales……………………………Práctica
Hobbies………………………………………................................................................................

Trabajo Autónomo/ Relación de dependencia /

Jornalero………………………………………..............................................................................
....

Inquietudes en relación a su futuro…………………………………………….

…………………..................................................................................

Conciencia de sus
capacidades/limitación……………………………………………….............................................
.................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

13.-Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:

Características de las actividades recreativas………………………………….

…………………................................................................................

Afición individual………………………………………………………………..……..
……….................................................................................

13
Interés por participar en actividades recreativas………………………………...
……….............................................................................................

Respuesta no verbal ante el

tema……………………………………………………………….................................................
...............................

Condiciones del entorno

ayuden/limiten……………………………………………….........................................................
........................................

Capacidades / Dificultad para la

recreación……………………………………………………….....................................................
............................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................
......................................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
.........................................................

14.-Necesidad de aprendizaje:

Características y medios de aprendizaje…………………………………………….

……………………………………………………………………

Interés por
aprender…………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

Situación que altera la capacidad de aprendizaje……………………………..

…………………………………………………………………………

Comportamientos indicativos de interés en el aprendizaje…………………………..

…..................................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia………………………………………………………………………………………
…………………………

14
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................
...........................................................

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