Pág.

1
CUIP: 01571030010000000000000000000798285400000000000100000000000004-1000003302910000033029010012

Emitida en TRES ARROYOS el día 16 de Enero de 2025

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00 Hs. del 09/02/2025
AUTOMOTORES 7982854 3112590
Hasta las 12:00 Hs. del 09/05/2025

ASEGURADO: LABORDE JUAN ROBERTO Cod. Aseg.: 163504

Domicilio : 70 2225 Tel.: 226215367888
Localidad : (7630) NECOCHEA DNI : 17051285
Provincia : BUENOS AIRES Condición de IVA de la Operación
: : CONSUMIDOR FINAL

PRODUCTOR: 35 DI CROCHE NELSON M. MATRÍCULA N°SSN 33029 CASILLERO 37

MODO DE FACTURACIÓN: ANUAL CON REFACTURACION TRIMESTRAL OPERACIÓN: REFACTURACION

FRENTE DE PÓLIZA
DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO ASEGURADO:
TIPO: AUTOS MARCA/MODELO: FORD KA 1.5 S L/18
AÑO: 2018 PATENTE: AC867YG
MOTOR: UEKAJ8174441 CHASIS: 9BFZH55K9J8174441
AUTOMOVIL NACIONAL PARTICULAR (1-1-1) USO DEL VEHÍCULO: PARTICULAR
SUMA ASEGURADA: 17083000,00

COBERTURA: C2 LPS TOTAL -

CLAUSULA DE AJUSTE AUTOMATICO : 25 %
RESPONSABILIDAD CIVIL HASTA..................................................... $ 80.000.000,00
DAÑO TOTAL POR ACCIDENTE........................................................ $ 17.083.000,00
INCENDIO TOTAL O PARCIAL........................................................ $ 17.083.000,00
ROBO TOTAL O PARCIAL............................................................ $ 17.083.000,00
CERRADURAS...................................................................... $ 854.150,00
CRISTALES LATERALES............................................................. $ 1.708.300,00
PARABRISAS, LUNETA Y TECHO SOLAR................................................ $ 2.562.450,00
GRANIZO......................................................................... $ 3.416.600,00

MONEDA PRIMA REC. FINANCIERO SUB TOTAL

$ 138.486,88 13.848,69 152.335,57

T.SUP. + S.S. INT. + SELL. I.V.A. (*) R.G. 3337 IVA RFI (*) I.BRUTOS Ley 26363 PREMIO

1.675,69 2.404,47 29.082,25 0,00 2.908,22 0,00 1.523,36 189.929,56

(*) Se indica al solo efecto informativo, no constituyendo crédito fiscal.

CASILLERO 37

FORMA DE PAGO CÓD. PAGOS LINK/BANELCO VENCIMIENTO 1° CUOTA

DEBITO AUTOMATICO : C.B.U. 0002001705128500 09/02/2025
Las condiciones generales anexas y las cláusulas especiales que seguidamente se mencionan forman parte de esta póliza. PÓLIZA RENOVADA
SO-RC.6.1 CG-RC.1.1 CG-RC.2.1 CG-RC.3.1 CG-RC.4.1 CG-RC.5.1 CG-DA.1.1 CG-DA.2.1 CG-DA.4.2 CG-IN.1.1 CG-IN.2.1 CG-IN.3.2 CG-IN.4.2 CG-RH.1.1 CG-RH.2.1
CG-RH.3.2 CG-RH.4.2 CG-CO.1.2 CG-CO.3.1 CG-CO.4.1 CG-CO.5.1 CG-CO.6.2 CG-CO.7.1 CG-CO.8.1 CG-CO.9.1 CG-CO.10.1 CG-CO.11.1 CG-CO.12.1 CG-CO.13.1
*************
CG-CO.14.1 CG-CO.15.1 CG-CO.16.1 CG-CO.17.1 CG-CO.18.1 CA-RC.5.1 CA-RC.5.2 CA-DA.1.1 CA-DI.8.2 CA-DI.9.1 CA-DI.12.1 CA-DI.13.1 CA-DI.18.1 CA-RH.1.1***
CA-CC.4.2 CA-CC.9.1 CA-CC.11.1 CA-CO.1.1 CA-CO.6.1 CA-CO.9.1 CA-CO.14.1 CA-CO.15.1 CO-EX.2.1 CO-EX.9.1************************************************
******************************************************************************************************************************************************
"Si Usted ha recibido electrónicamente la presente documentación, podrá solicitar en cualquier momento a la aseguradora un ejemplar en original".
(*) ARTICULO 2°-Res. 21600 SSN: En las pólizas, endosos y certificados de cobertura emitidos a partir de la fecha apuntada, deberán consignarse la duración de su vigencia pero no el comienzo de la misma,
que sólo tendrá lugar a la cero (0) hora del día siguiente a la fecha de pago. Ello sólo quedará acreditado con el recibo oficial correspondiente.
ADVERTENCIA AL ASEGURADO: Los sistemas habilitados para la cancelación de premios son los establecidos por las Resoluciones N°429/2000, 90/2001 y 407/2001 del Ministerio de Economía que se
detallan a continuación:
a)Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos habilitados por la SSN. b)Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley N°21.526. c)Tarjetas de
crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley N°25.065. d)Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la SSN a cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios,
puntos de venta o cobranza. En este caso, el pago deberá ser realizado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio Ley N°25.345 o cheque no a la orden
librado por el Asegurado o Tomador a favor de la entidad aseguradora.
Los PAS Ley N°22.400 deberán ingresar el producido de la cobranza de premios a través de los sistemas previstos.
ADVERTENCIA: Cuando el texto de esta póliza difiera del contenido de la propuesta, la diferencia se considera aprobada por el Asegurado si no reclama dentro de un mes de haber recibido la póliza.
IMPORTANTE: "La entidad Aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Asegurado. Por reclamos que no hayan sido solucionados previamente por las vías de atención al público de la entidad, podrán
comunicarse con este Servicio al teléfono 02983-430780 int 277/286/224. Los datos de los Responsables del Servicio de Atención al Asegurado se encuentran disponibles en la página web www.lps.com.ar.
En caso de que existiera un reclamo ante la entidad aseguradora y que el mismo no haya sido resuelto o desestimado, total o parcialmente, o que haya sido denegada su admisión, podrá comunicarse con la
Superintendencia de Seguros de la Nación por teléfono al 0-800-666-8400 , por correo electrónico a [email protected].”.
IMPORTANTE: Los vocablos ASEGURADO y TOMADOR o CONTRATANTES se usan indistintamente en esta póliza, por lo que debe dárseles el significado que corresponda según las circunstancias del caso.
Se aclara que cuando el texto de la póliza difiera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Asegurado si no reclama dentro de un mes de recibida la póliza.

ESTÁ PÓLIZA HA SIDO APROBADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN POR RESOLUCION Nº 5403
 Pág. 2

Emitida en TRES ARROYOS el día 16 de Enero de 2025

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00 Hs. del 09/02/2025
AUTOMOTORES 7982854 3112590
Hasta las 12:00 Hs. del 09/05/2025

CONTINUACIÓN FRENTE DE PÓLIZA

DAÑO PARCIAL AL AMP. DEL ROBO TOTAL............................................. $ 1.708.300,00
GASTOS DE GESTORÍA POR BAJA DE VEHÍCULO......................................... $ 14.000,00

CERRADURAS: HASTA EL 5% DE LA SUMA ASEGURADA POR AÑO DE VIGENCIA.

CRISTALES LATERALES: HASTA EL 10% DE LA SUMA ASEGURADA POR AÑO DE VIGENCIA.
PARABRISAS, LUNETAS Y TECHO SOLAR: HASTA EL 15% DE LA SUMA ASEGURADA POR AÑO DE VIGENCIA.
GRANIZO: HASTA EL 20% DE LA SUMA ASEGURADA POR AÑO DE VIGENCIA.
DAÑO PARCIAL AL AMPARO DEL ROBO TOTAL: HASTA EL 10% DE LA SUMA ASEGURADA
GASTOS DE GESTORIA POR BAJA DE VEHICULO HASTA LA SUMA DE $ 14.000,00.-
REPOSICION DE UN VEHICULO 0KM SEGUN CLAUSULA CA-CC 11.1

SERVICIO DE REMOLQUE: De acuerdo a la cláusula CA-CO 15.1 se otorga el servicio de asistencia al vehiculo con un radio de 300
kms. y con un máximo de 8 servicios anuales y los servicios mensules no podran ser superiores a 1 por mes
Cláusula CA-CC 9.1 Aplicación de Tasas Diferenciales por Lugar de Residencia del Asegurado. Zona de Bajo riesgo. Cambio de
Domicilio
Advertencia al asegurado: Cuando se tratare de pólizas contratadas con tarifa diferencial, en razón del domicilio del
asegurado, o la guarda normal del vehículo, éste deberá acreditarlo con documentación fehaciente en el momento de la
contratación, o cuando el Asegurador lo requiera, el cual debe figurar en el Frente de Póliza. La falsa declaración o
reticencia en dicha declaración produce la nulidad del contrato de acuerdo con lo establecido en el Art. 5º de la Ley de
Seguros. Si durante la vigencia del seguro, el Asegurado cambiare de domicilio y/o lugar de la guarda normal habitual
trasladándolo a una zona de mayor riesgo (según se detalla a continuación) deberá comunicarlo al Asegurador en forma
fehaciente antes de producido el cambio, a los fines de que éste proceda a reajustar el premio. La omisión de esta
comunicación, producirá en forma automática la suspensión de la cobertura del casco del vehículo asegurado, hasta que se
diere cumplimiento a esta exigencia.

CA-CO 1.1 Titularidad del dominio

"Advertencia al asegurado: La cobertura de casco (Daños, Incendio, Robo o Hurto) del vehículo no se hará efectiva si el
vehículo no se encuentra registrado a nombre del asegurado, hasta tanto se acredite la transferencia registral a su favor o
se obtenga expresa conformidad del titular del dominio del vehículo asegurado, manifestada ante escribano público, para que
perciba la indemnización el asegurado."

CA-CO 15.1 Servicio de Remolques

“Advertencia al asegurado: La Asistencia se halla integrada por los servicios de a) Operaciones Mecánicas de Emergencia: que
puedan ser realizadas en la vía pública, a fin de permitir la continuidad del viaje del vehículo (los repuestos y otros
elementos que se proporcionen son a cargo del solicitante y deben ser pagados al momento de ser asistido) y Servicio de
remolque: hasta el taller más cercano con infraestructura necesaria para reparar el tipo de avería en tanto el taller esté
ubicado dentro del radio en kilómetros indicado en la Cláusula CA-CO 15.1 Servicio de Remolques o el solicitante abone la
diferencia en kilómetros al precio que cada asegurado acuerde con la prestadora, en caso de no poder solucionar el
inconveniente. Los costos correspondientes a peajes serán a cargo del solicitante.

En cualquiera de sus modalidades, se otorgan un total de servicios de Asistencia anuales y mensuales ambos indicados en el
Frente de Póliza sin cargo (dicho plazo se empezará a contar desde el inicio de la vigencia de la Póliza en cuestión). Una
vez superada la cantidad de servicios anuales del punto anterior, los costos de la Asistencia serán a cargo del solicitante
no existiendo responsabilidad alguna por parte de la aseguradora en la determinación del mismo. De ser necesario el remolque
del vehículo, no podrá viajar en su habitáculo persona alguna durante el traslado. Asimismo será necesario que acompañe el
servicio al menos una persona responsable y no más de la cantidad que permita el límite de ocupantes establecido por las
normas del fabricante del vehículo con el que se realice el traslado.”

NOTA (1): La cantidad de kilómetros de ida y de vuelta para el servicio de remolques no podrán ser inferiores a 100
kilómetros.

NOTA (2): Los servicios anuales no podrán ser inferiores 6 servicios y los servicios mensuales no podrán ser superiores a 1
 Pág. 3

Emitida en TRES ARROYOS el día 16 de Enero de 2025

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00 Hs. del 09/02/2025
AUTOMOTORES 7982854 3112590
Hasta las 12:00 Hs. del 09/05/2025

CONTINUACIÓN FRENTE DE PÓLIZA

servicio por mes.

*****************************************************************************************************************************
*****************************************

ACLARACIONES AL SERVICIO

Servicios Excluidos:
Cuando el vehículo esté ubicado en zonas inundadas, caminos que no estén autorizados o no habilitados al tránsito, zonas de
arenas blandas o movedizas.
Cuando el vehículo asegurado se hubiese averiado o accidentado como consecuencia de haber participado en picadas y/o
cualquier otro tipo de práctica o competencia prohibida por las leyes de transito vigentes y/o haber intervenido en
actividades delictivas.
Cuando el vehículo no tenga neumáticos y/o cuando por un accidente sus neumáticos estén imposibilitados de rodar (en este
último caso el servicio será prestado con demora condicional).
Remolques de vehículos que tuviesen elementos fuera de las normas del fabricante, que por sus características (peso, altura,
ancho, etc.), no puedan ser transportados por vehículos de traslados convencionales
Traslados de comisaría a comisaría.
Traslados de comisaría a depósito.
Traslados de taller a taller.
Traslados de taller a domicilio

*****************************************************************************************************************************
******************************************
CA-RC 5.1 Limitación de la Cobertura de Responsabilidad Civil Hacia Terceros Transportados y no Transportados de Vehiculos
Automotores que Ingresen a Aeródromos o Aeropuertos:
Cobertura para vehículos que ingresan y circulen por aeródromos y/o aeropuertos hasta el límite máximo indicado en el frente
de póliza
CA-RC 5.2 Limitación de la Cobertura de Responsabilidad Civil Hacia Terceros Transportados y no Transportados de Vehículos
Automotores que Ingresen a Campos Petrolíferos:
Cobertura para vehículos que ingresan y circulen por campos petrolíferos, hasta el límite máximo indicado en el frente de
póliza

ACREEDOR PRENDARIO : No posee

*********** Las condiciones de póliza están a disposición de los asegurados en www.lps.com.ar ***********

El vehículo asegurado deberá contar con el respectivo grabado indeleble del dominio en determinadas partes de la carrocería
conforme lo disponga la normativa de aquellas jurisdicciones en las que el mismo sea obligatorio. Resolución SSN 40691/2017
DEBITO AUTOMATICO : C.B.U.
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
 Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos

Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES

Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590 Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590
RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500 RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500
70 2225 70 2225
FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
CONTADO 09/02/2025 09/02/2025 09/05/2025 176.080,87 P
R
CONTADO 09/02/2025 09/02/2025 09/05/2025 176.080,87 A
S
O E

(9YÇAÊÞå92I0XÝàãX0106)
0941571760808709022500407982854000010006
D
U
C
T
O
(9YÇAÊÞå92I0XÝàãX0106)
0941571760808709022500407982854000010006
G
U
R
A
D
DEBITO AUTOMATICO : C.B.U. DEBITO AUTOMATICO : C.B.U.
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos

Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES

Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590 Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590
RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500 RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500
70 2225 70 2225
FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
01 de 03 09/02/2025 09/02/2025 09/03/2025 63.303,56 P
R
01 de 03 09/02/2025 09/02/2025 09/03/2025 63.303,56 A
S
O E

(9YÇ6Q3Æ92I0XÝàãX010C)
0941570633035609022500407982854000010019
D
U
C
T
O
(9YÇ6Q3Æ92I0XÝàãX010C)
0941570633035609022500407982854000010019
G
U
R
A
D
DEBITO AUTOMATICO : C.B.U. DEBITO AUTOMATICO : C.B.U.
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos

Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES

Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590 Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590
RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500 RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500
70 2225 70 2225
FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
02 de 03 09/03/2025 09/03/2025 09/04/2025 63.313,00 P
R
02 de 03 09/03/2025 09/03/2025 09/04/2025 63.313,00 A
S
O E

(9YÇ6Q=093I0XÝàãX010H)
0941570633130009032500407982854000010024
D
U
C
T
O
(9YÇ6Q=093I0XÝàãX010H)
0941570633130009032500407982854000010024
G
U
R
A
D
DEBITO AUTOMATICO : C.B.U. DEBITO AUTOMATICO : C.B.U.
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos

Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES Organizador 810 SECC. 04 AUTOMOTORES

Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590 Productor 35 POLIZA 07982854 ENDOSO 03112590
RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500 RECIBIMOS DE LABORDE JUAN ROBERTO Pago Elec. 0002001705128500
70 2225 70 2225
FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG FORD-KA 1.5 S L/18 2018 AC867YG
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
03 de 03 09/04/2025 09/04/2025 09/05/2025 63.313,00 P
R
03 de 03 09/04/2025 09/04/2025 09/05/2025 63.313,00 A
S
O E

(9YÇ6Q=094I0XÝàãX010V)
0941570633130009042500407982854000010038
D
U
C
T
O
(9YÇ6Q=094I0XÝàãX010V)
0941570633130009042500407982854000010038
G
U
R
A
D
DEBITO AUTOMATICO : C.B.U. DEBITO AUTOMATICO : C.B.U.
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.