Modelo SC 2909 GOBIERNO DE PUERTO RICO

Rev. 30 jun 23 DEPARTAMENTO DE HACIENDA

AUTORIZACIÓN A ESPECIALISTAS EN PLANILLAS PARA LA RADICACIÓN ELECTRÓNICA

Y FIRMA DIGITAL DE LA PLANILLA DE CONTRIBUCIÓN SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOS

La Sección 1061.01 del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado, establece la obligación de rendir la Planilla de Contribución sobre Ingresos de
Individuos y permite que la misma sea autenticada mediante firma digital. El contribuyente que designe a un Especialista en Planillas, Declaraciones y Reclamaciones de
Reintegro (Especialista) para firmar de forma digital, en su representación, su planilla, deberá completar este modelo y entregarlo al Especialista junto con copia de su licencia de
conducir o pasaporte.
Parte I - Información del Contribuyente (Si rinde planilla conjunta, debe completar la información del cónyuge)
Nombre del Contribuyente Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Número de Seguro Social Contribuyente
EDWIN J TORRES MARRERO 597-10-0473
Nombre del Cónyuge Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Número de Seguro Social Cónyuge

Dirección Correo Electrónico Teléfono

ALTURAS DE FLAMBOYAN CALLE 6 B6
[email protected] (787) 948 - 3883
Bayamon PR 00959
Parte II - Información de la Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos

2024
1. Año Contributivo ..............................................................................................................................................

2. Ingreso Bruto Ajustado (Página 2, Encasillado 1, línea 5 de la planilla o Anejo CO Individuo, Parte I, línea 6, Columnas B
y C, según aplique) ................................................................................................................................................... $ 43,058

$ 2,905
3. Contribución Determinada (Página 3, Encasillado 3, líneas 22 y 23 de la planilla) ...............................................................

$ 3,697
4. Total de Contribución Retenida, Pagada y Créditos Reembolsables (Página 3, Encasillado 3, línea 27F de la planilla) ........

$ 792
5. Cantidad a Reintegrar (Página 1, línea 1D de la planilla) .........................................................................................

6. Cantidad Pagada con Planilla o Electrónicamente (Página 1, línea 3(a) de la planilla)......................................................... $ 0

7. Balance Pendiente de Pago (Página 1, línea 4 de la planilla) .................................................................................. $ 0

Parte III - Designación de Especialista

Nombre del Especialista (en letra de molde) Número de Seguro Social o Identificación Patronal
CPA Elizabeth A Pomales Arvelo
Nombre de la Firma o Negocio Número de Registro
0020348
Dirección Postal Correo Electrónico Teléfono
URBANIZACION MIRABELLA VILLAGE
E89 CALLE AMATISTA (787) 380 - 5039
Bayamon PR 00961
Actos Autorizados – El Especialita está autorizado a radicar electrónicamente y a firmar de forma digital la Planilla de Contribución sobre Ingresos de
Individuos del contribuyente para el año contributivo ________.
2024

Parte IV - Firma del Contribuyente - Si rinde planilla conjunta, tanto el contribuyente como el cónyuge, deben firmar esta Autorización.
Declaro bajo penalidad de perjurio que he examinado la copia electrónica de mi Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos, los anejos y documentos que se acompañan
para el año contributivo ________
2024 y que la misma es cierta, correcta y completa. Declaro que las cantidades de la Parte II, arriba indicados, son las mismas que se incluyeron
en la copia electrónica de mi Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos. Autorizo al Especialista a radicar por medios electrónicos y a firmar de forma digital mi Planilla
de Contribución sobre Ingresos de Individuos para el año contributivo indicado en esta Autorización.
Firma del Contribuyente Nombre (en letra de molde) Fecha
EDWIN J TORRES MARRERO

Firma del Cónyuge Nombre (en letra de molde) Fecha

Si esta Autorización no está firmada y fechada la misma no será válida.

Período de Conservación: Diez (10) años.
Reproducido por CEGsoft (www.cegsoft.com)
Formulario 482 Rev. 20 may 24
Liquidador Revisor GOBIERNO DE PUERTO RICO Número de Control
2024 DEPARTAMENTO DE HACIENDA 2024
PLANILLA DE CONTRIBUCIÓN SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOS PLANILLA ENMENDADA
AÑO CONTRIBUTIVO 2024 O AÑO COMENZADO EL FALLECIDO DURANTE EL AÑO: ______/______/______
R G RO V1 V2 P1 P2 N D1 D2 E A M Día Mes Año
CONTRIBUYENTE CÓNYUGE

ÓN
01 de ___________
______ ene. 2024 TERMINADO EL ______
de ______Y 31 de____________
dic. 2024
de ______ CÓNYUGE SUPÉRSTITE SE VOLVIÓ A CASAR DURANTE
Nombre del Contribuyente Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Número de Seguro Social Contribuyente EL AÑO CONTRIBUTIVO (Si marcó esta opción, indique
seguro social y fecha de defunción del cónyuge fallecido:
EDWIN J TORRES MARRERO 597-10-0473 ________-______-__________; Día____ Mes____ Año____)
Dirección Postal Fecha de Nacimiento Sexo Sello de Recibido

CI
ALTURAS DE FLAMBOYAN CALLE 6 B6 30/01/1972 X M
Día Mes Año F
Número de Seguro Social Cónyuge

UA
Bayamon PR Código Postal 00959
Nombre del Cónyuge Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento del Sexo
Cónyuge M
Dirección Residencial Completa (Barrio o Urbanización, Número, Calle) Día Mes Año F

AL
ALTURAS DE FLAMBOYAN CALLE 6 B6
Teléfono Residencia
( 787 ) 948 - 3883
Bayamon PR Código Postal 00959 Teléfono del Trabajo
Ocupacióncontribuyente Otros Oficios y Profesiones8110

EV
( ) -
Correo Electrónico (E-Mail) [email protected] Ocupación cónyuge
SÍ NO
A. X ¿Ciudadano de Estados Unidos? (Véanse instrucciones) G. FUENTE DE MAYOR INGRESO:
B. X ¿Residente de Puerto Rico durante todo el año? 1. Empleado del Gobierno, Municipios o Corporaciones Públicas

DE
Si contestó “No”, indique la información correspondiente: 2. Empleado del Gobierno Federal
1. Fecha de mudanza a P.R. (Día____ Mes____ Año_______) 3. X Empleado de Empresa Privada
2. Fecha de mudanza fuera de P.R. (Día____ Mes____ Año_______) 4. Retirado/Pensionado
3. No residente durante todo el año (Véanse instrucciones) 5. Trabajo Cuenta Propia (Indique la industria o negocio principal)
C. X ¿Generó ingresos fuera del período de residencia en P.R. que no se 6. Otro _______________________________________________
incluyen en esta planilla? (Si contestó “Sí”, indique la cantidad):
1. Atribuible al contribuyente $____________________
S
H. ESTADO PERSONAL AL FINALIZAR EL AÑO CONTRIBUTIVO:
1. Casado
TO
2. Atribuible al cónyuge $____________________ (Ennegrezca aquí si se acoge al cómputo opcional y pase al
D. X ¿Cambió de dirección? Anejo CO Individuo)
E. X ¿Solicitó prórroga? 2. X Contribuyente individual
F. X ¿Contrato con el Gobierno? (Ennegrezca e indique nombre y seguro social del cónyuge si es:
SI

1. Contribuyente Casado con capitulaciones de total separación de bienes

2. Cónyuge Casado que no vivía con su cónyuge)
3. Casado que rinde por separado
PO

(Indique nombre y seguro social del cónyuge arriba)

DETERMINE SU REINTEGRO O PAGO EN LA PÁGINA 3.

1. CONTRIBUCIÓN PAGADA EN EXCESO (Encasillado 3, línea 31. Indique distribución en las líneas A, B, C y D) ................................................ (1) 792 00
Reintegro

0 00
O

A) Acreditar a la contribución estimada 2025 ...................................................................................................................................... (1A)

B) Aportación al Fondo Especial para el Estuario de la Bahía de San Juan ............................................................................................ (1B) 0 00
PR

C) Aportación al Fondo Especial para la Universidad de Puerto Rico ................................................................................................... (1C) 0 00

D) A REINTEGRAR (Si desea que se le deposite el reintegro directamente en una cuenta, complete el Encasillado de Depósito) ............ (1D) 792 00

2. TOTAL NO PAGADO DE LA CONTRIBUCIÓN (Encasillado 3, línea 31) ................................................................................................. (2) 0 00

3. Menos: Cantidad pagada (a) Con Planilla o Electrónicamente a través de un Programa Certificado ............................................... (3a) 0 00
A
Pago

(b) Intereses .................................................................................................. (3b) 0 00

0 0 0 00
R

(c) Recargos ___________________ y Penalidades ___________________ ........... (3c)

4. BALANCE PENDIENTE DE PAGO (Línea 2 menos línea 3(a) más líneas 3(b) y 3(c)) ................................................................................ (4) 0 00
PA

AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO DIRECTO DE REINTEGRO

Tipo de cuenta
Depósito

Número de ruta/tránsito Número de su cuenta

X Cheques Ahorros 2 2 1 5 7 1 4 1 5 1 4 5 0 4 4 1 9 2 6

EDWIN J TORRES MARRERO

Cuenta a nombre de: _______________________________________________________________ y ________________________________________________________________
LO

(Nombre completo en letra de molde según aparece en su cuenta. Si es casado y rinde planilla conjunta, incluya el nombre del cónyuge)
Declaro bajo penalidad de perjurio que he examinado la información incluida en esta planilla, anejos y documentos que se acompañan, y que la misma es cierta, correcta y completa.
La declaración de la persona que prepara la planilla (excepto el contribuyente) es con respecto a la información disponible y dicha información ha sido verificada.
Firma del Contribuyente Fecha Firma del Cónyuge Fecha
SO

x x
Nombre del Especialista (Letra de Molde) Nombre de la Firma o Negocio
CPA Elizabeth A Pomales Arvelo
Firma del Especialista Fecha Especialista por cuenta Número de Registro
propia (ennegrezca aquí) 0020348
x
NOTA AL CONTRIBUYENTE: Indique si hizo pagos por la preparación de su planilla: Sí X No. Si contestó "Sí", exija la firma y el número de registro del Especialista.
Período de Conservación: Diez (10) años

Reproducido por CEGsoft (www.cegsoft.com)

Rev. 20 may 24 EDWIN J TORRES MARRERO 597-10-0473 Formulario 482 - Página 2

Si se acoge al cómputo opcional de la contribución en el caso de personas casadas que viven juntas y rinden planilla conjunta, no complete los Enc. 1 y 2, ni las líneas 14 a la 21 del Enc. 3, y pase al
Anejo CO Ind. Por otro lado, si se acoge a la contribución opcional (Sec. 1021.06 del Código), no complete el Enc. 2, ni las líneas 14 a la 22 del Enc. 3, y complete los Anejos X y CO Ind., según aplique.

1. Sueldos, Comisiones, Concesiones y Propinas (Suministre los Formularios 499R-2/W-2PR, 499R-2c/W-2cPR o

W-2, según aplique). A-Contribución Retenida B-Sueldos,Comisiones,
Concesiones y Propinas
1 3,697 00 43,058 00

ÓN
(i) Total de comprobantes con esta planilla...........................................................................
0 0 00 0 00
(ii) Total de comprobantes con esta planilla bajo decreto de médico cualificado ...............................
(iii) Total ........................................................................................................................................ (1A) 3,697 00 (1B) 43,058 00
Salarios Exentos
C- Salarios reportados en un Formulario W-2 Federal Sec. 1031.02(a)(37) del Código Contribución Retenida Salarios Federales

CI
(i) Total de Formularios W-2 con esta planilla ................................ 0 0 00 0 00 0 00
(ii) Total de Formularios W-2 con esta planilla bajo decreto de médico cualificado 0 0 00 0 00 0 00

UA
2. Otros Ingresos (o Pérdidas):
A) Distribuciones totales de planes de retiro cualificados (Anejo D Individuo, Parte IV, línea 25) ................................................................. (2A) 0 00
0 00

AL
B) Ganancia (o pérdida) en la venta o permuta de activos de capital (Anejo D Individuo, Parte V, línea 35 o 36, según aplique) ............................ (2B)
0 ............................................................................. (2C)
C) Intereses (Anejo FF Individuo, Parte I, línea 5) (Total $___________________) 0 00

0 ................................................. (2D)
D) Dividendos de corporaciones (Anejo FF Individuo, Parte II, línea 4) (Total $___________________) 0 00

EV
E) Distribuciones de Planes Gubernamentales (Anejo F Individuo, Parte II, línea 3) .................................................................................. (2E) 0 00
Encasillado 1

F) Distribuciones de Cuentas de Retiro Individual y Cuentas de Aportación Educativa (Anejo F Individuo, Parte I, línea 2) ............................. (2F) 0 00

0 ................. (2G)
G) Otros ingresos (Anejo F Individuo, Parte V, línea 5 y Anejo FF Individuo, Parte III, línea 4) (Total $____________________) 0 00

H) Ingresos de anualidades y pensiones (Anejo H Individuo, Parte II, línea 12) ........................................................................................ (2H) 0 00

DE
I) Dividendos de Fondo de Capital de Inversión o de Turismo (Véanse instrucciones) ............................................................................. (2I) 0 00

J) Ganancia neta de capital a largo plazo en Fondos de Inversión (Véanse instrucciones) ........................................................................ (2J) 0 00
0 ................... (2K)
K) Participación distribuible en beneficios de entidades conducto (Someta Anejo R Individuo) (Total $____________________) 0 00
S
L) Distribuciones de planes de compensación diferida o distribuciones parciales o totales de planes de retiro cualificados y anualidades fijas
o variables no sujetas a tasa preferencial (Anejo F Individuo, Parte III o IV, línea 1, según aplique) ................................................... (2L) 0 00
TO
M) Ingreso de salarios, jornales, compensaciones o espectáculos públicos recibidos por un individuo no residente (Formulario 480.6C) .... (2M) 0 00

N) Pensión recibida por divorcio o separación (Núm. seguro social del que paga: ____________________________) ............................ (2N) 0 00
0 00
SI

O) Distribuciones por razón de un desastre declarado por el Gobernador de Puerto Rico (Véanse inst.) (Anejo F Ind., Parte VI, línea 3 o 5, según aplique) (2O)
0 ............................ (2P)
P) Ganancia (o pérdida) atribuible a manufactura (Anejo J Individuo, Parte IV, línea 9) (Total $____________________) 0 00
0 00
PO

0 ................... (2Q)
Q) Ganancia (o pérdida) atribuible a la venta de bienes (Anejo K Individuo, Parte IV, línea 9) (Total $____________________)
0 ............................ (2R)
R) Ganancia (o pérdida) atribuible a la agricultura (Anejo L Individuo, Parte IV, línea 9) (Total $____________________) 0 00

0 .................. (2S)
S) Ganancia (o pérdida) atribuible a servicios prestados (Anejo M Individuo, Parte IV, línea 9) (Total $____________________) 0 00

0 ................................... (2T) 0 00
O

T) Ganancia (o pérdida) atribuible a alquiler (Anejo N Individuo, Parte IV, línea 9) (Total $____________________)
3. Total de Ingresos (Sume líneas 1B, 1C y 2A a la 2T) ................................................................................................................... (3) 43,058 00
PR

4. Pensión Pagada por Divorcio o Separación (Núm. seg. soc. del que la recibe: _______________________ ) (Núm. sentencia ___________________) (4) 0 00

5. Ingreso Bruto Ajustado (Línea 3 menos línea 4) .......................................................................................................................... (5) 43,058 00

6. Total de Deducciones (Anejo A Individuo, Parte I, línea 11 o Parte II, línea 6) ........................................................................................... (6) 0 00
7. Exención Personal (Casado - $7,000; Contribuyente individual - $3,500; Casado que rinde separado - $3,500) ........................................... (7) 3,500 00
A

0
8. Exención por Dependientes (Complete el Anejo A1 Ind., véanse instrucciones): A) _________ x $2,500 ........... (8A) 0 00
Encasillado 2

Custodia compartida o casado que rinde separado 0

B) _________ x $1,250 ........... (8B) 0 00

C) Total Exención por Dependientes (Sume líneas 8A y 8B).. (8C) 0 00

PA

9. Exención Personal Adicional para Veteranos ($1,500 por veterano. Si ambos cónyuges son veteranos, $3,000) …............................................. (9) 0 00

10. Total Deducciones y Exenciones (Sume líneas 6 a la 9) ........................................................................................................................ (10) 3,500 00

11. Ingreso neto antes de la deducción por inversión de Capital Privado (Línea 5 menos línea 10. Si la línea 10 es mayor que la línea 5, anote cero) (11) 39,558 00
LO

12. Deducción por inversión de Capital Privado admisible (Véanse instrucciones) ............................................................................................. (12) 0 00

13. INGRESO NETO SUJETO A CONTRIBUCIÓN (Línea 11 menos línea 12. Si la línea 12 es mayor que la línea 11, anote cero) ….....……........ (13) 39,558 00
Período de Conservación: Diez (10) años
SO

Reproducido por CEGsoft (www.cegsoft.com)

Rev. 20 may 24 EDWIN J TORRES MARRERO 597-10-0473 Formulario 482 - Página 3

14. CONTRIBUCIÓN: X 1 Según Tabla 2 Tasas preferenciales (Anejo A2 Individuo) 3 Extranjero no residente
4 Modelo SC 2668 5 Contribución Opcional (Anejo X Individuo) (14) 3,158 00
15. Cantidad de Ajuste Gradual (Determine este ajuste si la cantidad reflejada en línea 13 o en Anejo A2 Ind., línea 11 es mayor de $500,000) (Anejo P Ind., línea 7) (15) 0 00
16. Total de Contribución Normal (Sume líneas 14 y 15) ........................................................................................................................... (16) 3,158 00
2,905 00

ÓN
17. CONTRIBUCIÓN REGULAR ANTES DEL CRÉDITO (Multiplique línea 16 por 1 95% o X 2 92%) (Véanse instrucciones) ........................... (17)
18. Crédito por contribuciones pagadas a países extranjeros, los Estados Unidos, sus estados, territorios y posesiones (Someta Anejo C Individuo) (Véanse inst.)...... (18) 0 00

19. CONTRIBUCIÓN REGULAR NETA (Línea 17 menos línea 18) ..................................................................................................................... (19) 2,905 00
20. Exceso de la Contribución Básica Alterna Neta sobre la Contribución Regular Neta (Anejo O Individuo, Parte II, línea 7) (Véanse instrucciones) ...... (20) 0 00

CI
21. Crédito por contribución básica alterna (Anejo O Individuo, Parte III, línea 4) ....................................................................................................................... (21) 0 00

22. TOTAL CONTRIBUCIÓN DETERMINADA (Sume líneas 19 y 20 menos línea 21 o anote la cantidad del Anejo CO Individuo, Parte III, línea 10, según aplique) (22) 2,905 00

UA
23. Contribución Opcional (Anejo X Individuo, Parte II, línea 6) ................................................................................................................................. (23) 0 00
24. Recobro de crédito reclamado en exceso (Anejo B Individuo, Parte I, línea 3) ................................................................................................... (24) 0 00
Encasillado 3

25. Créditos contributivos (Anejo B Individuo, Parte II, línea 28) ................................................................................................................................ (25) 0 00

AL
26. RESPONSABILIDAD CONTRIBUTIVA (Sume líneas 22, 23 y 24 menos línea 25. Si es menos de cero, anote cero) ............................................ (26) 2,905 00

27. CONTRIBUCIÓN RETENIDA, PAGADA Y CRÉDITOS REEMBOLSABLES:

A) Mediante retención sobre salarios (Sume las líneas 1A y 1C del Encasillado 1 o líneas 1A y 2A, Parte I del Anejo CO Individuo) (27A) 3,697 00

EV
B) Otros pagos y retenciones (Anejo B Individuo, Parte III, línea 22) ...................................................................... (27B) 0 00

C) Crédito por trabajo (Véanse instrucciones) ..................................................................................................... (27C) 0 00

D) Créditos reembolsables del Gobierno Federal (Véanse instrucciones) ............................................................................. (27D) 0 00

DE
E) Cantidad pagada con prórroga automática ........................................................................................... (27E) 0 00

F) Total Contribución Retenida, Pagada y Créditos Reembolsables (Sume líneas 27A a la 27E) ................................................................(27F) 3,697 00

28. TOTAL NO PAGADO DE LA CONTRIBUCIÓN (Si la línea 27F es menor que la línea 26, anote la diferencia aquí, de lo contrario en la línea 29) ..... (28) 0 00
29. Exceso de Contribución Retenida, Pagada y Créditos Reembolsables ........................................................................................ (29) 792 00
S
30. Adición a la Contribución por Falta de Pago de la Contribución Estimada (Anejo T Individuo, Parte II, línea 21) ................................. (30) 0 00
. Si línea 29 es mayor que la suma de líneas 28 y 30, usted tiene un sobrepago. Anote diferencia aquí y en línea 1 de página 1.
TO
31. BALANCE:
. Si línea 29 es menor que la suma de líneas 28 y 30, usted tiene un balance pendiente de pago. Anote diferencia aquí y en línea 2 de la página 1.
. Si diferencia entre línea 29 y la suma de líneas 28 y 30 es igual a cero, anote cero aquí y pase a firmar su planilla en la página 1. (31) 792 00
SI

LA CANTIDAD REFLEJADA EN LA LÍNEA 31 DEBERÁ TRASLADARSE A LA LÍNEA CORRESPONDIENTE DE LA PÁGINA 1.

SÍ NO
1. En cualquier momento durante el año, (a) ¿compró, recibió o de otra manera adquirió (como recompensa, premio o compensación); o (b) vendió, intercambió, regaló
PO

o de otra manera dispuso de un activo digital (o un interés financiero en un activo digital)? ……........................................................................................…. (1) X
2. ¿Otros ingresos excluidos o exentos de contribución? (Someta Anejo IE Individuo) …..................................................................................................……. (2) X
3. ¿Individuo residente inversionista? (Someta Anejo F1 Individuo) ……….............................................................................................................................. (3) X
O

(a) Contribuyente (Núm. decreto __________________________)

(b) Cónyuge (Núm. decreto __________________________)
PR

4. ¿Mantuvo cuentas financieras fuera de Puerto Rico o los Estados Unidos que tengan que ser reportadas bajo la Sección 1061.25 del Código? (Véanse instrucciones)
(Someta Anejo CFF Individuo) ….....................................................................................................................................................................……. (4) X
5. ¿Militar activo en zona de combate durante el año contributivo? ……............................................................................................................................…. (5) X
Cuestionario

Fecha en que cesó en el servicio: Día____ Mes____ Año_______

6. ¿Médico cualificado bajo la Ley 14-2017 o Ley 60-2019? …….....................................................................................................................................…. (6) X
R

(a) Contribuyente (Núm. decreto __________________________)

PA

(b) Cónyuge (Núm. decreto __________________________)

7. ¿Se acoge a la contribución opcional (Sección 1021.06 del Código)? (Someta Anejo X Individuo) ……................................................................................…. (7) X
8. ¿Reporta el resultado de las operaciones de una Entidad Ignorada ("Disregarded Entity")? (Véanse instrucciones) ……..........................................................…. (8) X

(a) Si está efectuando una elección con esta planilla para ser tratado como una Entidad Ignorada, ¿está incluyendo el Modelo SC 6045? ................................. (8a) X
LO

(b) ¿Tiene la Entidad Ignorada créditos contributivos registrados en el Manejador de Créditos Contributivos generados o adquiridos durante el año contributivo para
el cual fue efectiva la elección? Si contestó "Sí", someta detalle .................................................................................................................................. (8b) X
9. ¿Reporta salarios como Trabajador a Distancia? ……….................................................................................................................................................... (9) X
SO

(a) Contribuyente
(b) Cónyuge
Período de Conservación: Diez (10) años

Reproducido por CEGsoft (www.cegsoft.com)

Formulario
Form 499R-2/W-2PR
GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO INFORMACIÓN PARA EL DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN PARA EL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY
Rev. 05.24 INFORMATION SOCIAL SECURITY INFORMATION

222 COMPROBANTE DE RETENCIÓN - WITHHOLDING STATEMENT 7. Sueldos - Wages

1. Nombre - First Name 3. Núm. Seguro Social 43,058.00 20. Total Sueldos Seguro Social
EDWIN J Social Security No. 8. Comisiones - Commissions Social Security Wages

597-10-0473 0.00
Apellido(s) - Last Name(s) 43,058.00

ÓN
TORRES MARRERO 4 . Núm. de Ident. Patronal 9. Concesiones - Allowances
Employer Ident. No. (EIN) 0.00
21. Seguro Social Retenido
Dirección Postal del Empleado - Employee's Mailing Address 47-3581810 10. Propinas - Tips Social Security Tax Withheld
0.00
ALTURAS DE FLAMBOYAN CALLE 6 B6 5. Costo de cubierta de salud auspiciada
por el patrono - Cost of employer- 11. Total = 7 + 8 + 9 + 10

CI
2,770.00
sponsored health coverage 43,058.00
4,453.00 12. Gastos Reemb. y Beneficios Marginales 22. Total Sueldos y Pro. Medicare
Bayamon PR 00959 Medicare Wages and Tips
6. Donativos Reimb. Expenses and Fringe Benefits

UA
Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Charitable Contributions 0.00
30
Day ______ 01
Month ______ 1972
Year ______
Date of Birth:
13. Cont. Retenida - Tax Withheld 43,058.00
2. Nombre y Dirección Postal del Patrono 0.00
Employer's Name and Mailing Address 3,697.00
ACI HERZOG A JOINT VENTURE Indique si la remuneración incluye pagos al 23. Contrib. Medicare Retenida

AL
empleado por: - Indicate if the remuneration 14. Fondo de Retiro Gubernamental Medicare Tax Withheld
1 LIBERTY SQUARE ATE 430 includes payments to the employee for: Governmental Retirement Fund
A- Médico cualificado (Ver instrucciones) 0.00 624.00
BOSTON MA 02109
15. Aportaciones a Planes Calificados
Número de Teléfono del Patrono B- Servicios domésticos Contributions to CODA PLANS 24. Propinas Seguro Social

EV
Employer's Telephone Number Domestic services Social Security Tips
0.00
Correo Electrónico del Patrono C- Trabajo agrícola Salarios Exentos (Ver instrucciones)
Employer's E-mail Agricultural labor Exempt Salaries (See instructions) 0.00
Código/Code
D- Ministro de una iglesia o miembro de una
Fecha Cese de Operaciones: Día Mes Año orden religiosa - Minister of a church or 16. 0.00 25. Seguro Social no Retenido

DE
Cease of Operations Date: Day ______ Month ______ Year ______ member of a religious order en Propinas - Uncollected
Código/Code
Social Security Tax on Tips
Número Confirmación de Radicación Electrónica E- Profesionales de la salud (Ver instrucciones) 17. 0.00
Electronic Filing Confirmation Number Health professionals (See instructions) 0.00
Código/Code
F1441131008 F- Empleo directo (Ver instrucciones)
18. 0.00 26. Contrib. Medicare no Retenida
Número Control - Control Number Direct employment (See instructions)
240231729 (i) Horas trabajadas S
Hours worked __________________
(ii) EIN ___________________________
19. Aportaciones al Programa Ahorra y
Duplica tu Dinero - Contributions to the
Save and Double your Money Program
en Propinas - Uncollected
Medicare Tax on Tips
TO
Fecha de radicación: 31 de enero
Filing date: January 31
Año:
Year: 2024 G- Otros - Others:______________________ 0.00
0.00
SI
O PO
PR
R A
PA
LO
SO

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