HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No.
10502408
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 07/04/2025 8:50:00 PM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
1084251051
IDENTIFICACION
Paciente : YULY SULEIDY ORTIZ PUJIMUY Identificación No.: CC No. 1084251051
Entidad: ASMET SALUD EPS S.A.S. Fecha Nacimiento: 27 - oct. - 2004
Pais: COLOMBIA Departamento: HUILA Ciudad: ISNOS Edad: 20 Años Sexo F
Dirección: VEREDA IDOLOS (RURAL) Teléfonos: 3227111567
LLEGADA DEL PACIENTE
Fecha: lunes, 7 de abril de 2025 Hora: 20:44 Triage: Tipo III Paciente Llega por sus propios medios?
Acompañante: Sí Cual
Dirección: Tel. Estado:
En caso de accidente, intoxicación o violencia
Fecha: Hora:
Causa Básica que origina la atención Sitio
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta Antecedentes
"TENGO DOLORES"
PERSONALES
Historia Enfermedad Actual - Enfermedades Geneticas NO REFIERE
PACIENTE FEMENINA DE 20 AÑOS DE EDAD G1P0V0 CON EMBARAZO DE 39.4 SEMANAS POR ECOGRAFIA, - Alergicos NO REFIERE
ACUDE POR CLINICA DE 12 HORAS DE EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO INTENSO ASOCIADO - Hipertensión NO REFIERE
A EXPULSION DE TAPON MUCOSO, NO PERDIDAS VAGINALES, REFIERE PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES.
- Reacción a Medicamentos NO REFIERE
- Hemofilia NO REFIERE
- Cancer NO REFIERE
- Malformaciones NO REFIERE
- Cardiopatias NO REFIERE
- Quirúrgicos APENDICECTOMIA
FAMILIARES
- Hipertension MADRE
- Diabetes NO REFIERE
- Tuberculosis NO REFIERE
- Cardiopatias NO REFIERE
- Cancer NO REFIERE
- Anemia NO REFIERE
- Cancer de seno NO REFIERE
PATOLOGICOS
- NIEGA
FARMACOLOGICOS
- NIEGA
HOSPITALARIOS
- NIEGA
QUIRURGICOS
- APENDICECTOMIA
TRAUMATICOS
- NIEGA
OBSTETRICOS
- Nacidos Muertos > 1a Sem 0
- Fin Gestación Anterior NO APLICA
- Nacidos Muertos 1a Sem 0
- Número de Gestas 1
- Nacivos Vivos 0
- Número de Partos Vaginales 0
- Anovulatorios orales SI
- Ultima Menstruación NO PLANIFICABA
- Nacidos Muertos 0
- ¿Reemplazo Hormonal y cual? NO
- Ultimo Previo > 4000 Gr NO APLICA
- Anovulatorios parenterales SI
- Ultimo Previo < 2500 Gr NO APLICA
- Gemelos 0
- Abortos expontaneo consecutivo NO
- Cuantos Viven NO APLICA
- Número de Cesareas 0
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 1 de 5
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- Número de Abortos 0
- ¿Lactó a sus hijos.? no aplica
- Norplan 0
TOXICOS
- NIEGA
ALERGICOS
- NIEGA
ODONTOLOGICOS
- Usa Seda dental
- Placa Calcificada
- Supernumerarios
- Abrasion
- Concepto
- Previa FLUOR y SELLANTES
- Diabetes Tipo I
- Estado periodontal
- Ultima Visita
- Tratamiento Recibido
- Frecuencia Cepillado
- Patologia Pulpar
- Placa Blanda
- Aparatos en Boca
- Manchas
OTROS
- Concepto VACUNACIÓN COVID 19 : SI.
DOSIS 2
Antecedentes Ginecológicos: menarca a los 14
años, ciclos menstruales regulares, fecha 2
últimas menstruaciones: 05/07/2024 y
7/06/2024 , planificación familiar con pastillas
desde hace 2 meses hasta hace 12 meses;
sexarca a los 16 años, número de compañeros
sexuales #1, uso irregular de métodos de
barrera, no antecedente de infecciones de
transmisión sexual, no antecedente de patología
cervical/VPH, última citología cervico-vaginal
niega , niega tratamiento para infertilidad
Antecedentes familiares negativos para
trastornos hipertensivos gestacionales,
cardiopatías, Diabetes Mellitus, enfermedades
metabólicas, autoinmunes
(hiper/hipotiroidismo), infecto-contagiosas,
malformaciones congénitas, epilepsia,
trastornos mentales, embarazos múltiples,
tuberculosis y neoplasias. Madre HTA crónica.
Ecografía obstétrica 01/03/2025 , feto único,
vivo, longitudinal , cefálico , dorso a la
izquierdo , ILA 13.8 , peso 2162 gr ,
placenta corporal anterior grado II/III,
gestación de 33.6 semanas , CA percentil 8.1
, correlacionar con ecogarfias previas
bienestar fetal al momento del examen .
REPORTE DE MONITORIA FETAL 21/03/2025
: FCF 138 , VARIABILIDD CONSERVADA ,
SIN ACELERACIONES , SIN
DESACELERACIONES . MOVIMIENTOS
FETALES PRESENTES , SIN ACTIVIDAD
UTERINA .
REPROTE DE ECOGRAFIA DE DETALLE
ANATOMICO 09/12/2024
UTERO GRAVIDO , CON FETO UNICO VIVO
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EN SITUACION LONGITUDINAL ,
PRESENTACION CEFALICA , CON DORSO
ANTERIOR , EN EL MOMENTO DEL
EXAMEN , PESO 483 GR , ILA 17 CM , LOS
MOVIMIENTOS ACTIVOS FCF DE 135 LPM ,
FETO CON BIOMETRIA PARA 22.0 SEMNAS ,
ECOGRAFIA OBSTETRICA DE DETALLE
ANATOMICO DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES , BIENESTAR FETAL
CONSERVADO AL MOMENTO DEL EXAMEN
FPP : 14/04/2025 POR DR JAVIER
RA,MIREZ , GINECOOBSTETRA ,ES TUDIO
LIMIATDO PRO PSOCION EN DORSO
ANTERIOR .
REPORTE DE ECOGRAFIA 11-13.6 SEMANAS
( GENETICA ) 05/10/2024
EMBARAZO DE 13.4 SEMNAS
CONCORDANTE CON FUR , TAMIZAJE
NEGATIVO PARA ANEUPLOIDIAS POR TN
MENOR DE P95PARA EG , BIENESTAR
FETAL CONSERVADO AL MOMENTO DEL
EXAMEN , FPP : 08/04/2024
Citología tomada el día 22/10/2024 cuello
congestivo, flujo amarillo , negativa para lesión
intraepitelial , con inflamación .
VALORACION POR GINECOLOGIA
DR EDILSON APAREDES 13/10/2024
PACIENTE DE 19 AÑOS DE EDAD, CON
EDAD GESTACIONAL DE 14.5 SEMNAS DE
GESTACION, CLASIFICADA COMO ARO
,SOLICITO ECO DE TALLE , HEMOGRAMA ,
Y CITO A CONTROL EN DOS MESES .
Ecografía transvaginal 30/08/2024 gestación
de 8.1 semanas , ILA normal , con embrión
único vivo , bienestar embrionario satisfactorio .
DATOS DEL PACIENTE SON DADOS DE
FORMA ESPONTANEA Y LIBRE VERSION:
ASISTE SOLA
DIRECCION RESIDENCIA: VEREDA: IDOLOS
ESCOLARIDAD: BACHILLER
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
DEPENDE ECONOMICAMENTE DE: ESPOSO
Y TRABAJA EN T5ABAJOS DE CAMPO
DISTANCIA PROMEDIO A SITIO DE
ATENCION POR URGENCIAS MAS
CERCANO: 30 MINUTOS
VIVE CON: SUEGRIS Y ESPOSO
SE DEDICA A: AMA DE CASA Y TRABAJOS
DEL CAMPO Y ESTUDIA AGRONOMIA
REALIZA ACTIVIDADES DEPORTIVAS DE
FORMA RUTINARIA? NO, REFIERE SE
DEDICA A CUIDADOS DE SU CASA.
DIETA: A BASE DE GRANOS, CEREALES,
HARINAS, CARNICOS DE RES, BAJO
CARNES BLANCAS Y POCO PESCADO,
ESCASA FRUTA Y MEDIANAMENTE
VERDURAS, CONSUMO DE AGUA
MODERADA, NO GARANTIZA QUE SEA
POTABLE.
INGESTA DE CAFEINA: SI
REFIERE INGESTA DE COMIDAS DE
ACUERDO A COSECHAS EN EL CAMPO.
FUMA: NO
COCINA CON LEÑA: NO
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NIEGA INGESTA DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS. NO
NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS NO
DESEMPEÑA TRABAJOS AGRICOLAS O DE
ALTO RIESGO DE TRAUMA: NO
NIEGA TOMA DE BEBIDAS HERBOREAS
VIVIENDA CUENTA CON SERVICIOS
BASICOS
CONVIVENCIA CON SU PAREJA Y
FAMILIARES: SANA SIN CONFLICTOS
GRAVES
NIEGA QUE SU PAREJA O FAMILIARES
CONSUMAN SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
MENARQUIA: 14
CICLOS MENSTRUALES: REGULARES
INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 16
AÑOS
USO IRREGULAR DE MÉTODOS DE
BARRERA SI
HEMOCLASIFICACION: O +
NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES: 1
INICIO VIDA SEXUAL 16 AÑAOS
HETEROSEXUAL
NO HA TENIDO RELACION SEXUALES
HOMOSEXUALES
NIEGA RELACION SEXUAL ANAL U ORAL
NIEGA USO DE LUBRICANTES
NIEGA HABER SIDO VICTIMA DE ABUSO
SEXUAL
NIEGA RELACIONES EXTRAMATRIMONIALES
NIEGA PRACTICAS SEXUALES BAJO
EFECTOS DE ALCOHOL O SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
PLANFICACION FAMILIAR EN EL MOMENTO
DE EMBARAZO: NO
ENFERMEDAD DE TRASMISION SEXUAL
PREVIA: NIEGA
ULTIMA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
TOMADA: NIEGA .
NO ANTECEDENTE DE PATOLOGÍA
CERVICAL/VPH
NIEGA TRATAMIENTO PARA INFERTILIDAD
SU CONYUGUE LE AYUDA CON SUS
ACTIVIDADES Y ADEMAS APOYA Y ESTA
ATENTO DE SU EMBARAZO: SI.
TRANSTORNOS DEL SUEÑO: NIEGA
TRANSTORNOS ALIMENTARIOS: NIEGA
IDEACION O INTENTO SUICIDA: NIEGA
EMBARAZO NO PLANEADO PERO
DESEADO Y ACEPTADO
REVISION POR SISTEMAS
REVISION X SISTEMAS
Sintomas Generales: No refiere - Neurológico: No Refiere - Endocrino: No refiere - Respiratorio: No Refiere - Cardiovascular: No Refiere - Gastrointestinal:
No Refiere - Genitourinario: No Refiere - Locomotor: No refiere
EXAMEN FISICO
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Presión Arterial: 112 / 64 //Frecuencia Cardiaca: 78 //Temperatura: 36 //Frecuencia Respiratoria: 18 //Peso: 71 //Talla: 168 //I.M.C.: 25.16 //Saturacion
Oxigeno: 98 //PAM: 80
EXAMEN FÌSICO
*Estado General: Buenas condiciones generales *Cabeza y Cuello: Normal *Ocular: Normal *O.R.L.: Normal *Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos ritmicos
sin soplos, ruidos pulmonares sin agregados *Dorsolumbar: Normal y sin alteraciones *Abdominal: globoso por utero gravido au: 31cm feto unico vivo
longitudinal cefalico fetocardia audible fcf 141lpm *Extremidades: Simétricas, Eutróficas, no edemas con buena perfusión Distal *Piel y Faneras: Normal
*Genitourinario: genitales externos normoconfigurados, tv: vagina amplia normotermica, cuello central dilatado 7cm borrado 80% membranas integras
*Mamas: No Aplica *Tacto Rectal: No Aplica *Locomotor: Normal *Ganglionar: Normal *Neurológico: Sin deficit sensitivo ni motor, ROT normales, fuerza
muscular conservada *Psiquiátrico: Normal
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Escala Glasgow
Espontanea Converasción orientada Obedece ordenes 15/ 15
Causa externa de la consulta: Enfermedad general
IMPRESION DIAGNOSTICA
- Principal (Z321) EMBARAZO CONFIRMADO
Analisis Dx PACIENTE GESTANTE CON 39.4 SEMANAS ARO SEGÚN CONTROLES PRENATALES, PRIMIGESTANTE, EN TRABAJO DE PARTO FASE
ACTIVA, MONITORIA ACOG I, ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR, SE INGRESA Y SE REMITE A MANEJO POR GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA, SE EXPLICA, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Conducta a seguir: REMISION GINECOLOGIA
SSN 0.9% A 80CC HORA
CSV-AC
SE ASIGNAN LAS SIGUIENTES ORDENES:
133184 - BELCY LORENA ORDOÑEZ MONCAYO ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 07/04/2025 Hora: 20:56
1 - MONITORIA FETAL ANTEPARTO - SESION
2 - CLORURO DE SODIO 0.9% X 500ML SOLUCION INYECTABLE 0.9 BOLSA 500 ML Solución inyectable 80CC HORA
BELCY ORDOÑEZ MONCAYO BELCY LORENA ORDOÑEZ MONCAYO
MEDICO MEDICO
Registro Medico No. 1082779661 Registro Medico No. 1082779661
Firma profesional que da ingreso al paciente Firma profesional que da salida al paciente
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