Biomédica 2018;38:19-23 Toxoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente

doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.4087

PRESENTACIÓN DE CASO

Toxoplasmosis aguda diseminada fatal en una paciente adulta

inmunocompetente proveniente del Pacífico colombiano
Armando Daniel Cortés1, Natalia Aguirre2
1
Facultad de Salud, Departamento de Patología, Universidad del Valle, Cali, Colombia
2
Programa de Anatomía Patológica y Patología Clínica, Universidad del Valle, Cali, Colombia

Se presenta el caso de una paciente inmunocompetente de 72 años de edad, proveniente del

departamento del Chocó, con un cuadro clínico de 12 días de fiebre, cefalea, deterioro neurológico
progresivo y rápida evolución a falla orgánica múltiple y muerte.
En el estudio histopatológico de los tejidos obtenidos en la necropsia, se identificaron quistes tisulares
morfológicamente sugestivos de ser bradizoítos de Toxoplasma gondii, lo que se confirmó mediante
inmunohistoquímica en corazón, cerebro y músculo estriado.
Palabras clave: Toxoplasma; toxoplasmosis; miocarditis; Colombia.
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Severe disseminated acute toxoplasmosis in an adult immunocompetent patient from the
Colombian Pacific
We present the case of a 72-year-old immunocompetent patient from Chocó, Colombia, with a 12-day
course of fever, headache, progressive neurological deterioration, and rapid evolution to multiorgan
failure and death.
In the histopathological study of tissues obtained at necropsy, tissue cysts morphologically suggestive
of being bradyzoites of Toxoplasma gondii were identified and confirmed by immunohistochemistry in
heart, brain, and striated muscle.
Key words: Toxoplasma; toxoplasmosis; myocarditis; Colombia.
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La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria de Se presenta el caso de una paciente inmunocom-

distribución mundial. Los seres humanos general- petente con un cuadro de deterioro neurológico
mente se infectan por el consumo de carne o de progresivo y rápida evolución a falla orgánica múl-
verduras poco cocidas, o de agua contaminada tiple y muerte.
por heces de gatos. Habitualmente, se presenta
Reporte de caso
de forma asintomática en huéspedes sanos, o pro-
duce una enfermedad similar a la mononucleosis Se trata de una paciente de 72 años de edad
infecciosa con adenopatía cervical en el 10 % de que fue llevada por sus familiares al servicio de
los sujetos (1). Los casos graves de toxoplasmosis urgencias de un hospital de tercer nivel en Cali
y las manifestaciones clínicas, como la miocarditis (Colombia), por un cuadro clínico de 12 días de
y la encefalitis, son raras y se desarrollan con fre- evolución consistente en elevación no cuantificada
cuencia en pacientes inmunocomprometidos (2,3), de la temperatura, asociada con cefalea intensa y
especialmente en aquellos con sida. deterioro neurológico progresivo.
En el momento del ingreso, la paciente no res-
Correspondencia:
Natalia Aguirre, Carrera 60 N° 10-31, apartamento 502 D, Unidad
pondía al llamado, estaba febril (38,4 °C), con
Santa Anita, Cali, Colombia taquicardia (112 latidos por minuto), taquipnea (28
Teléfono: (300) 231 2381 respiraciones por minuto), saturación arterial de
[email protected] oxígeno (SaO2) de 86 %, movimientos tónicos de
Recibido: 26/10/17; aceptado: 30/05/18 los miembros superiores e incontinencia urinaria.

Contribución de los autores:

Natalia Aguirre: elaboración del informe definitivo de la necropsia clínica de la paciente
Armando Cortés: revisión y dirección de los residentes en el proceso de la realización de las necropsias, revisión de los informes y
dictamen del diagnóstico definitivo

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Cortés AD, Aguirre N Biomédica 2018;38:19-23

Una hora después del ingreso, presentó falla

respiratoria, y requirió intubación orotraqueal y
asistencia respiratoria mecánica. Con la impre-
sión diagnóstica de infección del sistema nervioso
central, se inició el tratamiento antibiótico con
cefepime, vancomicina y ampicilina.
En los exámenes de ingreso se encontró trombo-
citopenia (29.000/mm3), elevación de la creatinina
(3 mg/dl), la deshidrogenasa láctica (985 UI/l) y
la creatina-fosfocinasa (CPK) (1.176 UI/L). Los
estudios para leptospirosis, malaria, HIV y dengue,
fueron negativos, así como la punción lumbar con
presión de apertura de 13 cm H2O y pleocitosis a Figura 1. Tomografía computadorizada de cerebro: se observan
hidrocefalia e hipodensidades periventriculares fronto-parietales.
expensas de los neutrófilos (12/mm3); los niveles
de proteínas eran de 106 mg/dl y, los de glucosa,
de 68 mg/dl.
En la tomografía computadorizada (TC) de cere-
bro, se observó hidrocefalia con ventriculomegalia
e hipodensidades periventriculares (figura 1) y en
la de tórax de alta resolución, un patrón en vidrio
esmerilado con atelectasia del lóbulo inferior pul-
monar izquierdo (figura 2).
Con base en los hallazgos de las imágenes diag-
nósticas y el cuadro clínico de la paciente, el grupo
de médicos tratantes consideró que se trataba
de un posible cuadro de tuberculosis pulmonar y
meníngea, por lo que se prescribió, además, el
tratamiento tetraconjugado para tuberculosis.
A pesar del tratamiento, la paciente evolucionó rápi-
damente a una falla orgánica múltiple y falleció Figura 2. Tomografía computadorizada de tórax: patrón en vidrio
a los diez días del ingreso. Se hizo la autopsia y esmerilado con atelectasia de lóbulo inferior pulmonar izquierdo
en el estudio histopatológico de tejido miocárdico,
cerebral y de músculo esquelético, se encontraron
quistes tisulares con formas sugestivas de bradi-
zoítos de Toxoplasma gondii (figuras 3-7). Estos
se sometieron al estudio de inmunohistoquímica
utilizando el anticuerpo monoclonal específico
para la proteína de membrana P30 de T. gondii
(Novocastra™, clon TP3), purificado a partir de
líquido ascítico de ratón y diluido en una solución
tampón de fosfato salino (PBS), pH 7,6, con albú-
mina de suero bovino (BSA) al 1 % y 0,09 % de azida
de sodio, cuyo resultado confirmó la presencia del
parásito en los tejidos evaluados (figuras 8-10).
Discusión
Toxoplasma gondii es un parásito protozoario
intracelular obligado, cuyos huéspedes definitivos
son los félidos domésticos y salvajes; en ellos se
Figura 3. Músculo cardiaco con extenso infiltrado inflamatorio
desarrollan las etapas sexuales y asexuales de mononuclear (flecha naranja) y un quiste en la fibra muscular con
su ciclo biológico (4). En el humano y en diver- formas sugestivas de bradizoítos (flecha negra). Hematoxilina y
sos huéspedes intermediarios que ingieren quistes eosina, 4X.

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Biomédica 2018;38:19-23 Toxoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente

con bradizoítos u ooquistes con esporozoítos, los

parásitos invaden las células de la mucosa de las
vías digestivas, donde se diferencian en taquizoítos
y se multiplican localmente antes de diseminarse
por vía sanguínea o linfática. Tienen la capacidad
de invadir todas las células nucleadas del cuerpo,
aunque los órganos preferidos son los ganglios lin-
fáticos, el cerebro, el corazón y los pulmones (5).
El diagnóstico puede hacerse mediante pruebas
serológicas, amplificación de secuencias específi-
cas de ácido nucleico (reacción en cadena de la
polimerasa, PCR), demostración histológica del
parásito o de sus antígenos (tinción con inmu-
noperoxidasa) o por aislamiento del organismo. Figura 4. Quiste en músculo cardiaco con formas sugestivas de
Otros métodos raramente usados incluyen la bradizoítos (flecha). Hematoxilina y eosina, 10X.
demostración de antigenemia y del antígeno en
suero y fluidos corporales, la prueba cutánea de
toxoplasmina y la transformación de linfocitos
específicos del antígeno (6).
La prevalencia de la infección por T. gondii en
Europa ha disminuido en las últimas cuatro déca-
das. En Francia, por ejemplo, la seroprevalencia
general de la infección en mujeres en edad fértil
disminuyó de 54 % en 1995 a 37 % en 2010;
en los Estados Unidos, es de 15,8 a 19,2 %; en
Suramérica, se presentan tasas mayores que
alcanzan el 73 % en Brasil y oscilan entre el 26 y
el 77 % en Colombia (7).
En la mayoría de los casos, la infección es asin-
tomática y solo el 10 % de las personas presen-
tan síntomas que, generalmente, corresponden a
una afección leve y de resolución espontánea. Los
cuadros diseminados y las complicaciones graves Figura 5. Quiste en músculo estriado con formas sugestivas de
de la infección con este parásito, usualmente se bradizoítos (flecha). Hematoxilina y eosina, 10X.
describen en personas inmunocomprometidas; sin
embargo, desde 1998 se vienen publicando repor-
tes de casos de pacientes inmunocompetentes con
cuadros graves.
El estudio de dichos casos ha permitido identificar
cepas silvestres de T. gondii cuya infección ha ori-
ginado tasas de mortalidad de hasta 27 % en una
de las series (8). Los casos reportados en Guyana
Francesa, Brasil y Surinam (2,8,9), evidenciaron
que las cepas atípicas podrían presentar una
mayor capacidad patógena y, en algunas aisladas
en Suramérica, se han identificado genotipos
atípicos y una mayor diversidad en comparación
con las descritas en Norteamérica y Europa, todas
ellas asociadas con cuadros clínicos más graves
en ratones y en seres humanos (10,11).
En el 2013, De la Torre A, et al., publicaron Figura 6. Tejido cerebral con necrosis focal y quiste con formas
un estudio en el que se evaluaron 19 casos de sugestivas de bradizoítos (flecha). Hematoxilina y eosina, 40X.

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Cortés AD, Aguirre N Biomédica 2018;38:19-23

pacientes franceses y 23 casos de colombianos

con toxoplasmosis ocular activa confirmada, cuyas
reacciones clínicas, parasitológicas e inmunológi-
cas se compararon y se relacionaron con las cepas.
Los autores encontraron que los pacientes colom-
bianos poseían serotipos atípicos heterogéneos,
en tanto que en los franceses la reacción a los
péptidos de la cepa de tipo II era uniforme y que,
en cambio, los patrones de proteína reconocidos
por los anticuerpos oculares y los de las citocinas
eran diferentes entre las dos poblaciones. En los
pacientes franceses, se observó una gran res-
puesta inflamatoria con incremento de los niveles
de IL-6, IL-1β, IL-8, MIP-1β, MCP-1 y G-CSF, en
tanto que en los pacientes colombianos se registró
una baja expresión de citocinas proinflamatorias
Figura 7. Corte histopatológico de cerebelo con quiste que incluidas las IFN-γ, IL-15, IL-17, IL-2, IL-10, MIP-
contiene formas sugestivas de bradizoítos (flecha). Hematoxilina 1β, GM-CSF y G-CSF, con la excepción de los
y eosina, 40X. niveles elevados de TNF-α e IL-6 (12).
En junio del 2009, Pino, et al., reportaron un brote
epidémico causado por T. gondii en personal mili-
tar que desarrollaba operaciones en el área de la
serranía de La Macarena (Meta). De los 19 casos
sospechosos, solo uno fue positivo para el HIV y
el resto no presentaba inmunodeficiencia. En estos
pacientes, predominó el compromiso del sistema
reticuloendotelial evidenciado por la presencia de
adenomegalias superficiales (100 % de los casos).
Debe anotarse que en dicho brote de toxoplasmo-
sis aguda hubo un alto porcentaje de compromiso
pulmonar, gastrointestinal e, incluso, un caso grave
de compromiso del miopericardio (13).
La paciente cuyo caso se presenta era una ama de
casa previamente sana de 72 años de edad, cuya
Figura 8. Estudio de inmunohistoquímica positivo para historia clínica, confirmada posteriormente por la
Toxoplasma gondii en músculo cardiaco (flecha), 40X
familia, no registraba antecedentes ni evidencia

Figura 9. Estudio de inmunohistoquímica positivo para Figura 10. Estudio de inmunohistoquímica positivo para
Toxoplasma gondii en cerebro (flecha). 40X Toxoplasma gondii en cerebro. 100X

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Biomédica 2018;38:19-23 Toxoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente

de infecciones recurrentes, como tampoco enfer- 2. Carme B, Bissuel F, Ajzenberg D, Bouyne R, Aznar
medades metabólicas ni exposición a tratamientos C, Demar M, et al. Severe acquired toxoplasmosis in
immunocompetent adult patients in French Guiana. J Clin
inmunosupresores u otros factores de riesgo para Microbiol. 2002;40:4037-44. https://doi.org/10.1128/JCM.40.
el desarrollo de una inmunodeficiencia secundaria 11.4037-4044.2002
que facilitara la infección y la progresión de la
3. Montoya J, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004;363:
enfermedad tal como sucedió (14). 1965-76. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16412-X
Provenía de la vereda de Fugiado, municipio de 4. Saadatnia G, Golkar M. A review on human toxoplasmosis.
Istmina, en el departamento del Chocó, región Scand J Infect Dis. 2012;44:805-14. https://doi.org/10.3109
selvática del Pacífico colombiano localizada sobre /00365548.2012.693197
la cuenca de los ríos Atrato y San Juan, de difícil 5. Nunura J, Endo S, Salazar D, Rodríguez A, Pereyra
acceso, donde no se cuenta con agua potable y no S, Solís H, et al. Disseminated toxoplasmosis in an
hay una adecuada manipulación y cocción de los immunocompetent patient from Peruvian Amazon. Rev
Inst Med Trop Sao Paulo. 2010;52:107-10. https://doi.
alimentos, aspectos que, sumados al consumo de org/10.1590/S0036-46652010000200008
carne de animales selváticos, podrían ser factores
de riesgo para la transmisión de este parásito y 6. Montoya J. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii
infection and toxoplasmosis. J Infect Dis. 2002;185(Suppl.1):
el desarrollo de una infección que terminó en la S73-82. https://doi.org/10.1086/338827
muerte de la paciente.
7. Petersen E, Ajzenberg D, Mandelbrot L, Gómez-Marín JE.
No se detectaron cuadros clínicos similares en los Protozoan diseases: Toxoplasmosis. International Encyclo-
familiares ni en otros miembros de la comunidad. pedia of Public Health. Second edition. Elsevier; 2017. p.
No obstante, sería importante estudiar el lugar para 114-32. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803678-5.00361-1
la eventual detección de otros casos, pues este 8. Demar M, Ajzenberg D, Maubon D, Djossou F, Panchoe
es el primero de toxoplasmosis aguda diseminada D, Punwasi W, et al. Fatal outbreak of human toxoplas-
mosis along the Maroni River: Epidemiological, clinical,
reportado en una paciente inmunocompetente en la
and parasitological aspects. Clin Infect Dis. 2007;45:88-95.
región del Pacífico colombiano, el cual se explicaría https://doi.org/10.1086/521246
por el desconocimiento de las nuevas cepas atípi-
9. Leal F, Cavazzana C, Franco De Andrade H, Galisteo
cas y su efecto en pacientes inmunocompetentes, AJ Jr, de Mendonça JS, Kallas EG. Toxoplasma gondii
así como por su rápida evolución y por el hecho pneumonia in immunocompetent subjects: Case report and
de que no se indagó suficientemente sobre los review. Clin Infect Dis. 2007;44:e62-6. https://doi.org/10.
factores de riesgo y ello impidió que los médicos 1086/511871
tratantes estuvieran alertas frente a la enfermedad. 10. Demar M, Hommel D, Djossou F, Peneau C, Boukhari R,
Louvel D, et al. Acute toxoplasmoses in immunocompetent
Por ello, es importante conocer y estudiar este tipo patients hospitalized in an intensive care unit in French
de casos, pues el parásito puede contarse entre los Guiana. Clin Microbiol Infect. 2012;18:E221-31. https://doi.
nuevos genotipos que se investigan actualmente, org/10.1111/j.1469-0691.2011.03648.x
y cuya diversidad y recombinación genética están 11. Pena HF, Gennari SM, Dubey JP, Su C. Population
generando nuevos mecanismos patogénicos (15). structure and mouse-virulence of Toxoplasma gondii in
Esto permitiría establecer medidas de detección Brazil. Int J Parasitol. 2008;38:561-9. https://doi.org/10.
y tratamiento oportunas, así como estrategias de 1016/j.ijpara.2007.09.004
prevención en estas zonas de alto riesgo. 12. De la Torre A, Sauer A, Bourcier T, Speeg-Schatz C,
Ballonzoli L, Ajzenberg D, et al. Severe South American
Consideraciones éticas ocular toxoplasmosis is associated with decreased IFN-
Se contó con la autorización de la familia de la gamma/IL-17A and increased IL-6/IL-13 intraocular levels.
PLoS Neglected Trop Dis. 2013;7:e2541. https://doi.org/10.
paciente para publicar el caso. 1371/journal.pntd.0002541
Conflicto de intereses 13. Pino L, Salinas J, López M. Description of an epidemic
outbreak of acute toxoplasmosis in immunocompetent
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
patients from Colombian Armed Forces during jungle
Financiación operations. Infectio. 2009;13:83-91. https://doi.org/10.1016/
S0123-9392(09)70729-5
No se recibió financiación alguna.
14. Zea F. Inmunocompentencia en adultos: más que VIH nega-
Referencias tivo. Colombia Médica. 2016;47:176. https://www.redalyc.
org/pdf/283/28348402007.pdf
1. Sobanski V, Ajzenberg D, Delhaes L, Bautin N, Just
N. Severe toxoplasmosis in immunocompetent hosts: Be 15. Darde ML. Toxoplasma gondii, “new” genotypes and viru-
aware of atypical strains. Am J Respir Crit Care Med. 2013; lence. Parasite. 2008;15:366-71. https://doi.org/10.1051/
187:1143-5. https://doi.org/10.1164/rccm.201209-1635LE parasite/2008153366

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