ENDOCARDITIS

Infecciosas: las mas frecuentes!!!

No infecciosas:
- Marántica: Tejido tumoral sobre válvulas cardiacas – CA pulmón, páncreas, próstata. Emboliza.
- Autoinmune: FR, AR, LES (endocarditis de Libman Sachs). No emboliza.
- Síndrome de Löeffler: Por parasitosis, produce IM e IC. Emboliza.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Inflamación e infección del endocardio que recubre las válvulas cardíacas.

Mortalidad del 23% - 3H:M1
3 picos de incidencia:
Jóvenes: asociada a drogas EV.
45 años: endocarditis subaguda, Estreptococo viridans.
Ancianos: enterococos y gram negativos.

Hay factores que predisponen la bacteremia y factores cardíacos predisponentes.

Factores predisponentes de la infección y bacteremia:
Procedimientos dentales recientes sin profilaxis antibiótica, ITU, consumo de drogas EV, infecciones
cutáneas, catéteres EV, hemodiálisis, cirugías, diabetes e inmunosupresión.
Factores cardíacos predisponentes:
FR (30%), prolapso de la válvula mitral (25%), valvulopatías previas, malformaciones cardíacas previas,
presencia de válvula aórtica bicúspide, presencia de prótesis valvular, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva.
Cuando sospecho endocarditis en una valvulopatía? Cuando cambia el soplo!
CLASIFICACION
Según tiempo de evolución:
Aguda
Estafilococcus aureus – evoluciona en pocos días a la destrucción valvular y a la insuficiencia cardiaca
severa, sepsis requiriendo cirugía de emergencia
Subaguda
Estreptococcus viridans – evolución mas tórpida a lo largo de semanas o meses.

Endocarditis de los adictos a drogas intravenosas:

Válvula tricúspide (a veces afecta válvulas izquierdas)
- Ag. Etiológicos: Estafilococo aureus y el E. epidermidis (50%), los gram negativos (15%), los hongos (5%) y
son polimicrobianas en 5% de los casos.
Embolizan a pulmón produciendo cuadro simil TEP pero con abscesos pulmonares múltiples.
Endocarditis nosocomial:
Luego de las 48hrs de internación o dentro de 1 mes de internación/procedimiento intrahospitalario.
- Ag. Etiológicos: el Estafilococo meticilino resistente, los gram negativos y el Enterococo resistente.
La mortalidad es del 43%.
CLINICA
Manifestaciones sépticas
Manifestaciones cardíacas
Manifestaciones inmunes
Manifestaciones embólicas

MANIFESTACIONES SEPTICAS
Fiebre y escalofríos
Broncoespasmo (cianosis e IR)
Taquicardia y taquipnea
Tendencia a la hipotensión
Puede evolucionar a sepsis

En casos mas crónicos:

FOD
Malestar general, perdida de peso, anorexia
Laboratorio:
Leucocitosis con desviación a la izquierda y neutrofilia
VSG aumentada (>100mm)

MANIFESTACIONES CARDIACAS
Válvulas izquierdas Mitral y Aórtica: mas frecuentes!!
Puede coexistir afección de válvulas derechas (drogas EV)
95% soplos de insuficiencia valvular
5% estenosis por vegetaciones gigantes
Ruptura de valvas cardíacas – EAP!
Invasión de tabique interventricular – soplo sistodiastolico continuo, bloqueo AV completo (compromiso
del haz de His) FC 40
Propagación de la infección produciendo absceso en el musculo cardíaco, pericarditis purulenta, empiema
pericárdico.

MANIFESTACIONES INMUNES
Artralgias y artritis
Esplenomegalia
Manchas de Roch en retina en FO
Glomerulonefritis – síndrome nefrítico (HTA, oliguria, edemas periorbitarios, hematuria, proteinuria) – IRA
Laboratorio:
FR por test directo o test de latex positivos en el 40%.
Acs contra Estafilococos (contra el acido teicoico de la pared).

MANIFESTACIONES EMBOLICAS
Bacterias en válvulas forman un tejido friable: vegetaciones, que pueden fragmentarse, desprenderse y
embolizar.

Endocarditis de válvulas izquierdas:

SNC: ACV isquémico que evoluciona a absceso cerebral, meningoencefalitis bacteriana, aneurisma micótico
y hemorragia cerebral (ocurre en la vasa vasorum de la pared vascular).
Piel: nódulos de Osler, manchas de Janeway en dedos, hemorragias en astilla en uñas, petequias en
paladar blando y conjuntivas.
Aneurismas micóticos en otras arterias periféricas o en aorta. Masas pulsátiles y dolorosas. En aorta da
lumbalgia, en intestino HDA y HDB.
Abscesos del bazo: 40% de infarto esplénico en endocarditis 5% desarrollan abscesos.
Embolismo a MMII y otros órganos riñón, hígado, intestino, corazón (IAM).

Endocarditis de válvulas derechas:

Embolización en el pulmón cuadro de TEP (disnea súbita, tos, hemoptisis), infarto pulmonar, abscesos
pulmonares múltiples.

CRITERIOS DE DUKE
Criterios mayores
Microorganismo usual en dos frascos de hemocultivo
Microorganismo compatible aislado en forma reiterada
Ecocardiograma compatible
Nuevo soplo de insuficiencia valvular

Criterios menores
Enfermedad cardiaca previa
Consumo de drogas EV
Fiebre >38º
Manifestaciones embolicas
Manifestaciones inmunes
Serologías compatibles

Diagnóstico con:
Dos mayores
Un mayor y 3 menores
5 menores

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Laboratorio general y serologías: Anemia de trastornos crónicos/inflamatorios, leucocitosis con desviación a la izquierda y
neutrofilia, VSG aumentada
Sedimento urinario: Cilindros leucocitarios y hemáticos (Sme nefrítico por GMN AI)
Hemocultivos x2: cultivo y antibiograma
Ecocardiograma transesofágico o ecocardiograma transtorácico: vegetaciones (25% no visualizables), grado de insuficiencia
valvular y malformaciones cardíacas.
Ecografía o TAC de abdomen: abscesos del bazo
TAC, RNM, angiografía/angioresonancia: lesiones de SNC.

TTO
Antibióticos EV por 4-6 semanas y eventualmente cirugía cardíaca de urgencia.
Aguda:
- Estafilococo aureus (cuadros agresivos con MTS infecciosas, compromiso cardíaco severo)
Vancomicina 2g/día + Rifampicina 600mg/día

Subaguda:
- Estreptococo viridans (proveniente de boca – procesos infecciosos dentarios, ttos odontologicos en los últimos meses)
Penicilina 16.000.000 UI/día + Gentamicina 80mg/8hrs o Vancomicina 2g/día

- Estafilococos aureus o epidermidis

MS: Cefalotina 1g/6hrs + Gentamicina 80mg/8hrs
MR: Vancomicina 2g/día + Rifampicina 600mg/día
Enterococo faecalis: Ampicilina 14g/día + amikacina 500mg/12hrs o Vancomicina 2g/día
Neumococo: Ceftriaxona 1g/8hrs o Vancomicina 2g/día
Gram negativos: Ceftazidime 1g/8hrs + amikacina 500mg/12hrs
Pseudomona aeruginosa (muy agresiva, destruye válvulas) - Ademas de ATB siempre Cx!
Corynebacterium: Vancomicina 2g/día + Gentamicina 80/8hrs

Brucellas sp.: Doxiciclina 100mg VO cada 12hrs + estreptomicina 15mk/kg/ IM + cirugía de recambio valvular.

SIGNOS DE BUENA EVOLUCION

 Mejoria sintomatica
 Negativizacion del cultivo
 Disminucion de la fiebre

LA PERSISTENCIA DE LA FIEBRE PUEDE DEBERSE HA:

 Embolismo sistémico o pulmonar.
 Hipersensibilidad al ATB.
 Extensión del proceso infeccioso a los anillos valvulares o estructuras adyacentes.

ENDOCARDITIS HEMOCULTIVO NEGATIVO

Ampicilina 12g EV + Gentamicina 80mg/8hrs o VANCOMICINA 2G/DÍA.

Causas mas frecuentes:

Administración previa de ATB
Gérmenes de lento crecimiento o que requieren medios de cultivo especiales (grupo HACEK)
Organismos intracelulares obligados
Hongos (Cándida, Aspergilus)
No infecciosas

ENDOCARDITIS POR HONGOS

1,2-2,5% de las endocarditis.

- FR: POP cirugía cardíaca, post tto ATB de amplio espectro, inmunocomprometidos, consumo de drogas EV.
- Agente etiológico: CANDIDA SPP.

Vegetaciones de gran tamaño baja cc de antifúngico en su interior.

Tratamiento:
Anfotericina B por 8 semanas y tratamiento quirúrgico intra tto antifúngico. Seguimiento por varios meses por recidiva.

TTO QUIRURGICO

Se recomienda cirugía en la fase activa de la infección cuando:

Insuficiencia cardíaca progresiva y grave

Endocarditis aórticas y endocarditis protésicas
Infección por gérmenes difíciles de tratar o sepsis (hongos, Brucellas, C. burnetti, C. psittaci)
Abscesos o complicaciones supurativas intracardiacas
Múltiples episodios embólicos – vegetaciones gigantes
Dehiscencia u obstrucción de una válvula protésica
Endocarditis por marcapaso infectados

PROFILAXIS ATB

A qué pacientes?

Pacientes con válvulas protésicas o biológicas

Antecedentes de endocarditis previa
Cardiopatías congénitas
Presencia de material protésico a nivel cardiaco o vascular
Secuela de FR
Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del VI
Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia o valvas engrosadas
Trasplante cardíaco

PROFILAXIS ATB

Cuando?

Extracciones dentarias y procedimiento de conducto

Procedimientos periodontales o con sangrado de encías
Implantes odontologicos y colocacion de ortodoncia
Amigdalectomia y adenoidectomia
Intervención sobre mucosa respiratoria
Broncoscopia
Cirugia intestinal o biliar
Escleroterapia o dilatación esofágica
Colangiografia retrograda con via biliar obliterada
VEDA/VCC
Cirugia prostática
Citoscopia y dilatacion uretral
Parto con corionamnionitis
Aborto
Incisiones o drenajes de abscesos en piel

Oral/dental, respiratoria:
Amoxicilina 2g VO 1hra antes

Genitourinario o gastrointestinal:
Ampicilina 2g+gentamicina 80mg EV 30m antes o vancomicina 1g+ gentamicina 80mg EV

Incisiones o drenajes en piel:

Cefalexina 1g VO 1hra antes o clindamicina 600mg VO o vancomicina 1g EV

RESUMEN

Endocarditis - Origen no infeccioso (Marántica, AI, Löeffler) e infeccioso (fact que producen bacteremia y ant. de cardiopatía)

- Manifestaciones clínicas:
Sépticas: fiebre, escalofríos, broncoespasmo, taquicardia/taquipnea, neutrofilia >VSG.
Cardíacas: insuficiencia valvular, estenosis (por veg.), ruptura de válvulas, invasión de tabique, bloqueo AV completo, abscesos
intramiocardio, pericarditis y empiema.
Inmunes: artralgias, artritis, esplenomegalia, manchas de Roch, GMN. (FR 40%, Acs contra Estafilo)
Embólicas: IZQ.: ACV y absceso cerebral, anerismas micóticos y hemorragia intraparenquimatosa, meningoencefalitis, nódulos
de Osler, manchas de Janeway, hemorragias en astillas, petequias en paladar y conjuntivas, embolias en bazo (40%), y otros
órganos. DER.: Simil TEP y abscesos pulmonares. (Son émbolos microbianos! Necrosis y absceso)

- Diagnóstico laboratorio (neutrofilia, >VGS), serologías, sedimento (cilindros leucocitarios y hemáticos), hemocultivos x2,
ecocardiograma transesofágico, estudios de imagen para buscar impacto séptico en otros órganos.
Criterios diagnósticos de Duke (> 1.mismo germen en 2 HMC2 - 2.mismo germen de forma reiterada 3.ecocardio comp - 4.nuevo
soplo. Menores: 1.enf cardiaca previa - 2.fiebre – 3.drogas ev – 4.síntomas inmunes – 5.síntomas embólicos - 6.serologías. Dx:
2>, 1> más 3< o 5<)

- Tratamiento: siempre iniciar un tto ATB empírico luego de la toma de HMCx2, luego ajustar a antibiograma, dura entre 4-6
semanas y eventualmente se realiza cirugía (insuficiencia grave, prótesis valvulares, abscesos, gérmenes de difícil tto como
hongos)
Aguda: Estafilococo aureus MR - Vancomicina 2g/dia + rifampicina 600mg/día
Subaguda: Estreptococo viridans - Penicilina 16millones + gentamicina 80mg/8hrs
Drogas EV – afecta mas válvulas derechas (tricúspidea) da clínica de TEP con abscesos pulmonares.
Hongos: Candida spp. ATB prolongados, inmunodep, drogas EV, POP de cirugía cardiaca. Anfotericina B por 8 semanas + cirugía
de reemplazo valvular.
HMC -: causa no infecciosa, gérmenes de difícil crecimiento, org intracelulares, hongos, ATB previo. Ampicilina12g/dia +
Gentamicina 80mg/8hrs.

- Profilaxis ATB – pacientes con válvulas protésicas, insuficiencia valvulares moderadas/severas, cardiopatías congénitas,
antecedentes de endocarditis que son sometidos a procedimientos que pueden generar bacteremia (intervenciones
odontológicas, de mucosa respiratoria, TGI, genitourinario y piel) se adm el ATB entre 30-60m antes del procedimiento.

) Paciente de 78 años sin antecedentes, consulta por astenia y disnea de 3 meses de evolución, que ha progresado hasta clase
funcional IV en los últimos días. Además, refiere dolor torácico de características anginosas con pequeños esfuerzos. En la
exploración destaca presión arterial de 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto y auscultación con un soplo
sistólico áspero en segundo espacio intercostal derecho y crepitantes en ambas bases pulmonares. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

Insuficiencia mitral
Insuficiencia aórtica
Estenosis aórtica
Estenosis mitral